Клиническая и экспериментальная тиреоидология, 2014, том 10, № 2

Наверняка каждый из нас хоть раз в жизни говорил или по крайней мере думал: “Эх, мне бы твои
проблемы!” Однако, произнося эти слова, мы вовсе
не были готовы обменять чьито сложные и запутанные проблемы на понятные и легко решаемые. Скорее наоборот. Соединяя теорию с практикой, американские социологи Хорст Риттель и Мелвин Уэббер
в ставшей классической статье, опубликованной
в 1973 г., разделили проблемы человечества на два
типа: “злые” и “прирученные”1. 
“Злые” проблемы гораздо сложнее и запутаннее, чем могут показаться на первый взгляд. Подходы к их решению открыты для различного рода толкований, часто основанных на противоположных
точках зрения. Как, например, найти пути решения
таких проблем как бедность, ожирение, изменения
климата планеты или даже просто проложить новое
шоссе в уже плотно застроенном городском районе? 
В отличие от “злых”, для “прирученных” проблем существуют более или менее адекватные технические решения. Если таких решений не существует
сегодня, то, вполне вероятно, они появятся завтра.
Так, несмотря на все технические сложности, был
осуществлен полет на Луну и расшифрован геном
человека. А вот для “злых” проблем не существует
простых технических решений, а любой шаг вперед
осложняется поиском компромиссов. Решение
“злых” проблем никогда не бывает окончательным
и удовлетворяющим всех, а значит, неизбежны новые
дискуссии и поиски альтернативных путей. Более
того, “злые” проблемы иногда выплескиваются и мешают решению проблем вполне “прирученных”.
С моей точки зрения, профилактика дефицита йода
в питании путем массового йодирования пищевой
поваренной соли является классическим примером
“прирученной” проблемы. “Приручили” ее около
100 лет тому назад, и с тех пор большинство технических и организационных проблем, связанных с йодированием соли, были решены как в экономически
развитых, так и в самых бедных странах мира. Правильно организованная программа йодирования соли
стоит недорого (и почти полностью оплачивается самими потребителями), эффективна, безопасна для
здоровья и окружающей среды и имеет многократно
доказанный эффект на снижение заболеваемости
зобом и повышение интеллектуального потенциала
населения. 
Однако, по современным представлениям, потребление пищевой поваренной соли во всем мире
чрезмерно велико, что, по мнению ряда экспертов,
приводит к “кризису общественного здоровья, скрывающемуся в нашей еде”2. По их оценкам, только
в США избыточное потребление натрия приводит
к смерти от 40 до 90 тыс. жителей (вследствие инсульта и сердечной патологии) и стоит национальному
здравоохранению дополнительно 20 млрд долларов
в год. Поэтому ВОЗ считает снижение потребления
натрия (поваренной соли) одной из глобальных задач
здравоохранения в рамках политики профилактики
неинфекционных заболеваний. Вместе с тем, вопреки
расхожему мнению, снижение потребления натрия/
соли простыми техническими путями невозможно,
что переводит эту проблему из разряда “ручных”
в другую категорию. 
Для начала оценим масштаб проблемы. Средний житель США потребляет с пищей в среднем
3300 мг натрия3 в сутки (эквивалентно 8,25 г соли),
тогда как согласно рекомендациям ВОЗ безвредным
является потребление менее 2300 мг натрия (т.е. меньше 6 г соли). Для лиц старше 50 лет или уже имеюКЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ, 2014, том 10, №2

4

DOI: 10.14341/ket201420409

Редакционные материалы

De Gustibus 

POCO SALE, MA IODATE!

Г.А. Герасимов

De Gustibus 

POCO SALE, MA IODATE!

G.A. Gerasimov

2 http://www.nytimes.com/2014/04/21/opinion/thepublichealthcrisishidinginourfood.
3 Около 85% натрия в питании человека поступает с поваренной солью, в которой натрий составляет 39,3%. Для
перерасчета в массу соли массу натрия следует разделить
на 0,4. Например, 3 г соли примерно соответствуют 1200
мг натрия.

1 Horst R., Webber M.M. Dilemmas in a General Theory of
Planning. Policy Sciences. 1973;4:155169.

04-09_De gastibus (6).qxd  7/30/2014  2:23 PM  Page 4

щих гипертензию, диабет и заболевания почек рекомендованный порог потребления натрия составляет
всего 1500 мг (около 4 г соли). 
А как обстоит дело с потреблением натрия/поваренной соли в России? Тут ситуация лучше всего
описывается церковнославянским выражением
“темна вода в облацех воздушных”. При быстром
поиске в PubMed я нашел только одну статью, где
был изучен уровень потребления натрия в России
(у сравнительно небольшой группы жителей г. Новосибирска). Этот показатель составлял 5267 мг в день,
что соответствовало примерно 13 г поваренной соли4.
Возможно, существуют публикации на эту тему и на
русском языке, но возможности мои по их поиску
весьма ограничены. Впрочем, 13 г соли из одиночной статьи вполне укладываются в представления
о том, что в среднем потребление соли в странах Центральной и Восточной Европы составляет от 10 до 15 г
в сутки. 
По моему разумению, задача по снижению потребления соли в 2–3 раза является даже более сложной, чем ограничение потребления алкоголя. От водки, как и табака, можно в принципе совсем отказаться, не меняя в целом характер питания. Уменьшение
потребления соли потребует кардинального пересмотра каждодневного меню и отказа от многих
привычных и привлекательных по вкусу продуктов.
Действительно, за сравнительно короткий в историческом плане период человечество приобрело вкус
к солененькому. Сторонники радикального снижения потребления натрия/соли с пищей приводят весомый (с их точки зрения) аргумент: в первобытные
времена человек практически обходился без соли.
Примерно такие же аргументы выдвигают сторонники
палеодиеты, о которой я писал в своей прошлой колонке. Даже сегодня масаи, племя восточноафриканских кочевниковскотоводов, удовлетворяют свою
потребность в натрии, когда пускают кровь крупному
рогатому скоту и пьют ее, смешивая с молоком. 
Однако все исторические документы указывают
на то, что по мере перехода от скотоводства к оседлому земледелию люди начинали добывать соль и добавлять ее в пищу, так как вегетарианский рацион
относительно богат калием, но натрия в нем очевидно не хватает. Одомашненным животным также нужна соль: лошади ее нужно в 5 раз больше, чем человеку, а корове – так и вовсе в 10 раз. Северные олени
приходили к стоянкам человека, привлеченные источником соли – человеческой мочой. Какимто образом древние люди поняли, что если у них будет
соль, то олени к ним будут приходить постоянно, их

можно будет приручить и иметь постоянный источник пищи прямо под боком. 
Однако в течение многих тысячелетий истории
соль оставалась редким и дорогим лакомством. Римским легионерам часто платили жалованье солью,
откуда много веков спустя произошло английское
слово salary – зарплата, а в средневековой Франции
на пиршественный стол короля водружали огромный золотой неф – “корабль”, а по сути – огромную
солонку, украшенную драгоценными камнями, которая являлась символом здоровья и благополучия
государя5. 
Сегодня соль, наверное, самый дешевый пищевой продукт, который можно найти на полках продовольственных магазинов. При этом ничто кроме соли не может радикально улучшить вкус пищи и сделать привлекательным практически любое блюдо.
Недаром солонка перестала быть принадлежностью
только королевского стола. Однако если раньше
соль на пиршественный стол сыпала монаршая рука,
то сейчас количество соли в еде часто определяется
технологами пищевой промышленности, которые,
по мнению ряда экспертов, явно пересаливают свою
продукцию. Так или иначе, но 70–80% натрия/соли
жители экономически развитых стран получают с готовыми пищевыми продуктами. Мы еще вернемся
к этой теме дальше в этой статье. 
Хотя у соли давно уже существует плохой имидж
“белой смерти”, было бы наивным полагать, что уговорить потребителей отказаться от солененького будет простой задачей. Если сегодняшнее потребление
натрия/соли следует считать избыточным, в том числе и потому, что многие массовые продукты, включая
хлеб, сыр, ветчину, колбасу и сосиски, не говоря уже
о консервах, просто насыщены солью, то разумно
было бы ожидать осторожных и постепенных шагов
по изменению ситуации. Но, полагая необходимым
быстро переломить тенденцию к росту сердечнососудистой заболеваемости и смертности, было решено пойти революционным путем и методом “большого скачка” резко (на 30%) снизить потребление
натрия/соли в мировом масштабе. 
От сюрреализма6 существующих нынче рекомендаций по оптимальному потреблению натрия с пищей
у непосвященного наблюдателя возникает легкое
головокружение. Напомню, что оптимальным считается потребление менее 6 г соли (2300 мг натрия)
в день всеми жителями Земли, тогда как представиDe Gustibus POCO SALE, MA IODATE!
Г.А. Герасимов

5

5 Курлански М. Всеобщая история соли. М.: Колибри,
2007. 
6 Сюрреализм (фр. surrйalisme – сверхреализм) – направление в искусстве, отличающееся использованием иллюзий и парадоксальных сочетаний форм (Википедия).
4 J. of Hypertension. 2004;22(2):287295.

04-09_De gastibus (6).qxd  7/30/2014  2:23 PM  Page 5

КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ, 2014, том 10, №2

6

DOI: 10.14341/ket201420409

телям черной расы (которая считается генетически
более приверженной к гипертонии), лицам старше
50 лет и уже страдающим гипертонией или почечными заболеваниями независимо от возраста следует
вкушать не более 3,75 г соли (1500 мг натрия)7в день.
По словам одного из апологетов радикального снижения потребления натрия канадского профессора
Н. Кэмпбелла, “следует признать, что усилия по
снижению потребления соли не основаны на 100%
достоверной информации из множества рандомизированных исследований, как того можно было
ожидать при испытании лекарственных препаратов.
Кроме того, поскольку в окружающей нас среде так
много соли, мы не имеем достаточного количества
исследований, в которых бы люди потребляли 2300 мг
натрия в день”8.
Действительно, согласно докладу ВОЗ “Sodium
intake around the globe” во всех странах мира потребление натрия намного выше рекомендованных 2300 мг.
Только у аляскинских эскимосов, сохраняющих
первобытный образ питания, потребление натрия составляет искомые 1560 мг (около 4 г соли). В реальном мире суточное потребление натрия в пересчете
на соль колеблется в пределах от 8 до 15 г. 
В последние годы несколько крупных исследований, включая Prospective Urban Rural Epidemiology
(PURE), в котором приняли участие более 100 тыс.
человек, поставили под сомнение чрезмерно строгие
ограничения по потреблению соли. По данным этого
исследования, лица, потреблявшие от 3000 до 6000 мг
натрия в день (от 7,5 до 15 г соли в день), имели наименьший риск смерти от сердечнососудистых заболеваний. При более низких или высоких показателях
потребления натрия смертность возрастала. Среднее
потребление натрия участниками исследования составляло 4900 мг в день (эквивалентно примерно 12 г
соли), и ни один из обследованных пациентов не потреблял менее 2300 мг натрия в день. При этом у лиц,
потреблявших менее 3000 мг натрия, риск смерти от
сердечнососудистых заболеваний возрастал на 25%,
у потреблявших более 7000 мг в день – на 15%9.
Однако достоверность этих данных ставится под сомнение группой авторитетных профессоров (Graham
McGregor, Normal Campbell и рядом других), которые критикуют методологию всех исследований,
противоречащих их воззрениям о необходимости
резкого ограничения потребления натрия. Например, результаты PURE не признаются на том основании, что для исследования экскреции натрия были

использованы разовые, а не суточные порции мочи.
Мне трудно спорить с мировыми светилами о методологии определения экскреции натрия, но я хорошо
помню, как в начале 1990х гг. некоторые специалисты также категорически не хотели признавать надежность оценки экскреции йода при его анализе в разовых пробах мочи. Однако последующие исследования
показали достаточно высокую точность такой оценки
(при правильной рандомизации и сборе достаточного
количества образцов мочи), несмотря на высокую вариабельность экскреции йода. Без этой упрощенной
методики сбора мочи невозможно было бы получить
тот огромный массив сведений по уровню потребления йода в десятках стран мира, которым мы сегодня
обладаем и который используем для оценки эффективности профилактических программ. 
К сожалению, иногда дискуссия об ограничении
потребления соли выходит за академические рамки:
скептиков обвиняют в финансовой заинтересованности или тайной финансовой подпитке от пищевой
промышленности, а соль, как главную убийцу человечества, стали уже приравнивать по своему разрушительному для здоровья действию к табаку.
По мнению сторонников ограничения соли, ее
высокое потребление обусловлено тем, что именно
пищевая промышленность произвольно решает,
сколько соли следует добавить в тот или иной продукт, чтобы он лучше продавался. Сравните два блюда
на картинке: справа вы видите чизбургер с картошкой фри из какогото предприятия быстрого питания, а слева – приготовленный дома кусок жареного
мяса с той же картошкой и маленьким салатом.
В первом блюде содержится 1242 мг натрия (больше
3 г соли), а во втором – всего ничего: 92 мг10.
По мнению американского журналиста Майкла
Мосса11, пищевая промышленность манипулирует
содержанием сахара, жира и соли в своей продукции, чтобы создавать максимально соблазнительные
продукты, к которым у потребителя возникает своего рода привыкание. Впрочем, высоко оценивая
журналистский талант автора, один из критиков
этой книги утверждает, что никаких достоверных научных доказательств того, что люди начинают больше вкушать определенный продукт, "подсаживаясь"
на соль, сахар или жир, не существует. Все новые успешные продуктовые бренды (газированные напитки, чипсы, соусы и т.д.), выведенные на рынок за последние годы, не отличались от предшественников
по содержанию этих трех зловредных ингредиентов.

7 2010 Dietary Guidelines from USDA and HHS и аналогичные рекомендации ВОЗ. 
8 http://www.medscape.com/viewarticle/826970
9 http://www.medscape.com/viewarticle/824749

10 Картинки и данные по содержанию натрия заимствованы из обзора “Sodium intake around the globe”. WHO, 2006. 
11Moss M. Salt, sugar, fat: how the food giants hooked us.
Random House, 2013.

04-09_De gastibus (6).qxd  7/30/2014  2:23 PM  Page 6

Причиной успеха была мастерски проведенная рекламная кампания, использующая все достижения
маркетинга, брендинга и продвижения продукции12. 
Если прошлый опыт еще может чемуто научить
нас сегодня, то было бы большой ошибкой, с моей
точки зрения, близоруко сфокусироваться на вреде
только одного из многих ингредиентов пищи, каким
бы потенциально вредным он нам ни казался13.
Как соль сегодня, около 40 лет тому назад главным
врагом здоровья человечества был объявлен жир.
Огромные усилия были направлены на то, чтобы
резко сократить потребление жиров, особенно животного происхождения. Яйца и сливочное масло
были объявлены вне закона, на стейки была наложения епитимья, а цельное молоко стали заменять на
снятое или с пониженной жирностью. Появился целый новый класс “легких”, или обезжиренных, продуктов, подвергшихся глубокой переработке, чтобы
уменьшить в них содержание “вредного” жира. 
Однако итоги величайшего в истории эксперимента по изменению характера питания сотен миллионов людей оказались неутешительными. Распространенность сахарного диабета типа 2 в США с 1980
по 2012 г. выросла на 166%. Практически каждый десятый житель страны уже болен диабетом, что стоит
национальной системе здравоохранения 245 млрд
долларов в год. При этом уже больше одной трети
населения страны имеет ожирение или избыточный
вес. Смертность от сердечнососудистых заболеваний
в развитых странах мира действительно заметно снизилась, но многие эксперты объясняют этот положительный тренд улучшением скорой медицинской помощи при инфарктах и инсультах, уменьшением
числа курильщиков и использованием препаратов,
снижающих уровень холестерина (статинов). 

В основу существующих диетических рекомендаций легло представление о том, что, ограничив
в питании объем продуктов, содержащих животные
жиры (масло, сыр, говядину), потребитель заменит
их полезными и здоровыми овощами и фруктами.
Однако такое представление оказалось весьма наивным: количество калорий, получаемых из овощей,
за последние 40 лет в США даже снизилось на 3%,
тогда как доля калорий от мучных и прочих зерновых
продуктов выросла на 42%. Место животных жиров
в питании населения многих стран мира заняли легкоусвояемые углеводы, сахар и другие подсластители, что стало одним из главных факторов роста ожирения и диабета типа 2 среди населения. Например,
потребление содержащего фруктозу кукурузного сиропа в США, который в огромном объеме идет на
производство газированных напитков, с 1970 по
2012 г. выросло на 8853%! Так на место одного "зловредного" компонента питания пришел другой, а суточное количество калорий на душу населения даже
выросло с 2109 в 1970м до 2586 в 2010 г. 
Попутно сделаю одно существенное замечание.
Я понимаю, что читателям этой колонки, скорее всего, более интересны не американские, а российские
статистические данные, нормативные документы
и другие сведения по трендам в питании населения.
Сказать, что они не существуют, было бы ошибкой.
Такие документы, конечно, существуют, но написаны
они шершавым бюрократическим языком и предназначены скорее для служебного пользования, так как
мало кто из врачей, не говоря уже о простых обывателях, с ними знаком. И не потому, что эти сведения никому не интересны. Просто никто не озаботился
представить их в доступной для понимания форме. 
Вопросы питания на государственном уровне
в России регламентируют два основных документа:
“Доктрина продовольственной безопасности Российской Федерации”, утвержденная президентом
страны 30 января 2010 г., и “Основы государственной политики Российской Федерации в области здоDe Gustibus POCO SALE, MA IODATE!
Г.А. Герасимов

7

12 Salt, sugar and fat or branding, marketing, and promotion?
Lancet. 2013;382:13221323.
13 Don't blame fact by Bryan Walsh. Time. 2014;183(24):2935.

04-09_De gastibus (6).qxd  7/30/2014  2:23 PM  Page 7

рового питания населения на период до 2020 года”,
утвержденные председателем правительства страны
25 октября того же года. Оба документа чрезвычайно
лапидарны – всего 6–8 страниц “машинописью” –
и после прочтения оставляют впечатление, что написавшие их чиновники просто пытались побыстрее
отделаться от навязанной им президентом и главой
правительства скучной задачи. 
Нельзя назвать занимательным чтивом и рожденный в недрах Роспотребнадзора документ “Нормы
физиологических потребностей в энергии и пищевых
веществах для различных групп населения Российской Федерации”, утвержденный в 2008 г. Без шуток –
этот документ содержит массу сведений, потенциально интересных для врачей всех специальностей и передовых представителей российской общественности. Но как не каждая птица долетит до середины Днепра, так и мало кто способен прочесть этот документ,
который, как таблица умножения, насыщен цифровым материалом без всяких комментариев.
Вот, допустим, я хочу получить официальные
отечественные рекомендации о том, какое количество натрия/соли в день я могу потреблять, не подорвав своего драгоценного здоровья. Смотрим официальный сайт Министерства здравоохранения: там
есть портреты министра и его заместителей и раздел
“Банк документов”, но найти в нем нужный источник может только человек, имеющий доступ к секретной информации, для простого пользователя это
крайне затруднительно. Нет доступной информации
по здоровому питанию и на сайте ФГБУ “НИИ питания” РАМН, если не считать, конечно, базы данных по наноматериалам и химическому составу продуктов питания РФ14. Разумеется, есть интернет,
но можно ли ему доверять в таком деликатном деле?
Вот по запросу “норма потребления соли” Google уже
на первой странице выдал 10 ссылок с диапазоном рекомендаций от 0,5 г (nauka21vek.ru/archives/2421) до
15 г (www.aif.ru/health/food/39452). Официальных
российских рекомендаций при перелистывании
страниц мне найти так и не удалось. 
В общем, открою вам секрет, скрывающийся
в таблицах 5.1 и 5.2 “Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах” (как раздевалки в бане – отдельные для взрослых женщин
и мужчин) упомянутого выше документа “Нормы

физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации”. Итак, норма потребления натрия в Российской Федерации для взрослых лиц
обоего пола составляет всего 1300 мг в день,
или 3,25 г в пересчете на соль, т.е. даже на 200 мг
меньше, чем в США рекомендуют афроамериканцам
и лицам, страдающим сердечнососудистыми и почечными заболеваниями. Для сведения: примерно такое количество соли содержится всего в 300 г хлеба.
Неужели вся остальная еда, кроме этой крошечной
пайки, должна быть совсем пресной? Знаете, может
быть, даже хорошо, что такого рода рекомендации
хранятся в сугубо служебных документах, далеких от
взора соотечественников.
С моей точки зрения, наиболее взвешенной
в обсуждаемом вопросе является позиция Института
медицины США (экспертной организации, подготавливающей национальные рекомендации, в том
числе и для правительства страны). В мае 2013 г. был
опубликован доклад группы экспертов этой организации, подготовленный по запросу государственных
Центров по профилактике заболеваний (CDC)15.
Выводы доклада сводятся к следующему:
• Существуют достаточные доказательства того,
что в целом снижение потребления натрия/соли
оказывает положительный эффект на снижение заболеваемости и смертности от сердечнососудистых
заболеваний.
• Вместе с тем нет надежных доказательств того,
что снижение потребления натрия ниже 2300 мг повышает или понижает риск сердечных заболеваний,
инсульта и общую смертность населения.
• Более того, эксперты не нашли доказательств
пользы и даже некоторые сведения, свидетельствующие о повышенном риске снижения потребления натрия до 1500–2300 мг в день у пациентов с диабетом,
сердечнососудистыми и почечными заболеваниями. Не найдено твердых доказательств того, что этим
группам населения должно быть рекомендовано
радикальное снижение потребления натрия до или
даже ниже 1500 мг в день. Иными словами, в отношении потребления натрия диетические рекомендации
этим пациентам не должны отличаться от всего населения, включая здоровых лиц.
С моей точки зрения, нереалистичные рекомендации по здоровому уровню потребления натрия/соли приносят немало вреда, в том числе и потому, что
ставят под угрозу эффективно работающие программы массового йодирования соли. Было время, когда
лидеры радикального снижения потребления натрия

КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ, 2014, том 10, №2

8

DOI: 10.14341/ket201420409

14 Рассказывают, что Корней Чуковский не мог примириться с появившимся после революции названием магазинов съестных припасов – “Продукты”. “Продукты
не бывают сами по себе! – возмущался он. – Продукты –
они всегда продукты чегото! Чего продукты эти "Продукты"?” – “Продукты питания”, – объясняли ему. – “Но
продукты питания – это нечто совсем другое, их в магазинах не продают!” http://www.nkj.ru/archive/articles/6593/

15 http://www.iom.edu/Reports/2013/SodiumIntakeinPopulationsassessmentofEvidence.aspx

04-09_De gastibus (6).qxd  7/30/2014  2:23 PM  Page 8

вообще возражали против йодирования соли как
такового по причинам, прямо сказать, идеологического свойства. Поскольку соль является врагом здравоохранения номер один, то любое использование
ее в профилактических программах должно быть
запрещено: это все равно как окроплять дьявола
святой водой. Однако не существует никаких доказательств того, что обогащение соли йодом увеличивает
ее потребление. Кроме того, в 2014 г. ВОЗ выпустила
доклад о необходимости координации стратегий
йодирования соли и снижения ее потребления на национальном и международном уровнях16, что говорит о достижении определенного консенсуса.
При всех возможных различиях программы йодирования соли и снижения ее потребления имеют одно большое сходство: чтобы быть эффективными, они
должны быть направлены на все население в целом,
а не на отдельные “группы риска”. Проще говоря,
чтобы гарантированно обеспечить йодом питание детей, подростков и женщин репродуктивного возраста
(не говоря уже о беременных), продукты с йодированной солью должны вкушать все члены семьи, включая

взрослых мужчин, дедушек и бабушек, которым йодированная соль, может быть, и не очень нужна,
но уж точно не вредна. И наоборот, для профилактики сердечнососудистых заболеваний ограничение
соли в питании будет полезно в первую очередь лицам более старшего возраста, но распространяться
должно в целом на питание всей семьи. 
В настоящее время национальные нормативы
йодирования соли, в том числе и в России, рассчитываются из ее суточного потребления в количестве
от 5 до 10 г. При снижении потребления соли населением ничто не мешает адаптировать нормативы
йодирования соли к новым реалиям. Например,
в Голландии, где более 90% пекарен использует специальную пекарскую йодированную соль, содержание в ней йода было недавно увеличено почти вдвое
изза общего уменьшения объема потребления хлебобулочных изделий, которые в этой стране являются
источником 40–50% йода в питании населения.
Между программами йодирования соли и снижения ее потребления не должно быть противоречия – “Poco sale, ma Iodate!”17

De Gustibus POCO SALE, MA IODATE!
Г.А. Герасимов

9

16 Salt reduction and iodine fortification strategies in public
health. WHO, 2014.

17 “Меньше соли, но вся йодированная!” – слоган итальянской кампании по йодированию соли и снижению
ее потребления.

04-09_De gastibus (6).qxd  7/30/2014  2:23 PM  Page 9

КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ, 2014, том 10, №2

10

DOI: 10.14341/ket201421015

Оригинальные работы

Цель исследования: оценить объем щитовидной железы, определенный с помощью УЗИ, у школьников в возрасте от 7 до
11 лет, проживающих в нефтегазоносных районах Западного региона Республики Казахстан.
Материал и методы. В период с мая по декабрь 2013 г. было проведено поперечное исследование на школьниках
Западного региона Республики Казахстан. В общей сложности 815 школьников 7–11летнего возраста, которые отвечали
критериям исследования, были включены в исследование. Антропометрические показатели измерялись перед УЗИ,
затем экспертрадиолог проводил измерение тиреоидного объема с помощью портативного ультразвукового аппарата по
рекомендациям ВОЗ. Йодурия была проверена у 10% школьников, выбранных случайным образом. 
Результаты. Распространенность зоба в выборке с использованием 97го перцентиля объема, рекомендованного
ВОЗ/МСКЙДЗ (2007), составила 24,7 ± 1,50% (49,8% у девочек и 50,2% у мальчиков), из них 44,6 ± 2,59%
в нефтегазоносных районах и 8,3 ± 1,3% в экологически чистых районах. Средний объем щитовидной железы,
измеренный с помощью УЗИ, составил в нефтегазоносных районах 4,43 ± 1,66 мл, в благополучном районе 2,9 ± 1,24 мл.
Разница в объеме щитовидной железы статистически значима – р < 0,0001. Разница в объеме щитовидной железы между
мальчиками сравниваемых районов была статистически значима (р < 0,0001): 4,62 ± 1,75 мл против 2,78 ± 0,93 мл; между
девочками нефтегазоносных и благополучных районов – 4,23 ± 1,53 мл и 3,05 ± 1,52 мл соответственно (р < 0,0001).
Среднее значение объема щитовидной железы не коррелирует с возрастом участников, но слабо коррелирует с индексом
массы тела (r = 0,3; р < 0,0001). Медиана и 97й перцентиль объема щитовидной железы наших испытуемых были выше,
чем эталонные значения, сообщенные ВОЗ. Медиана йодурии составила 193 мкг/л. Таким образом, размер щитовидной
железы школьников Западного региона Республики Казахстан выше, чем эталонные значения, рекомендованные ВОЗ.
Высокая распространенность зоба в нефтегазоносных районах на фоне адекватного йодообеспечения по данным
йодурии предполагает влияние других зобогенных факторов в данном регионе и требует дальнейшего изучения.
Ключевые слова: зоб, Западный Казахстан, нефтегазоносные районы, объем щитовидной железы, УЗИ.

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ОЦЕНКА ОБЪЕМА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 
У 7–11ЛЕТНИХ ДЕТЕЙ В НЕФТЕГАЗОНОСНЫХ РАЙОНАХ
ЗАПАДНОГО КАЗАХСТАНА

Кудабаева Х.И., Кошмаганбетова Г.К., Базаргалиев Е.Ш., Космуратова Р.Н.

Республиканское государственное предприятие на праве хозяйственного ведения "ЗападноКазахстанский
государственный медицинский университет имени Марата Оспанова" с наблюдательным советом
Министерства здравоохранения, г. Актобе, Казахстан
Кудабаева Хатима Ильясовна – канд. мед. наук, доцент кафедры внутренних болезней №1 ЗКГМУ имени Марата Оспанова, г. Актобе, Казахстан. Кошмаганбетова Гульбакит Куанышкалиевна – магистр мед. наук, докторант
специальности 6D 110100 “Медицина” ЗКГМУ имени Марата Оспанова, г. Актобе, Казахстан. Базаргалиев
Ерлан Шаймерденович – канд. мед. наук, доцент, руководитель кафедры внутренних болезней №1 ЗКГМУ имени Марата Оспанова, г. Актобе, Казахстан. Космуратова Райкуль Насреддиновна – магистрант специальности
6М 110100 “Медицина” ЗКГМУ имени Марата Оспанова, г. Актобе, Казахстан.

Ultrasound Evaluation of Thyroid Gland Volume in Schoolchildren 
7–11 years from West Kazakhstan 

Kudabayeva Kh.I., Koshmaganbetova G.K., Bazargaliev Y.Sh., Kosmuratova R.N.

West Kazakhstan Marat Ospanov State Medical University, Aktobe, Kazakhstan
Kudabaeva Khatimа Ilaysovna – cand. of med. sci., Аssociate Рrofessor, West Kazakhstan Marat Ospanov
State Medical University, Aktobe, Kazakhstan. Koshmaganbetova Gulbakit Kuanyshkalievna – Masters
Degree of Medicine, doctoral student specialty of “Medicine”, West Kazakhstan Marat Ospanov State
Medical University, Aktobe, Kazakhstan. Bazargaliev Yerlan Shaimerdenoviz – cand. of med. sci.,
Associate Рrofessor, West Kazakhstan Marat Ospanov State Medical University, Aktobe, Kazakhstan.
Kosmuratova Raikul Nasreddinovna – master student specialty of “Medicine” West Kazakhstan Marat
Ospanov State Medical University, Aktobe, Kazakhstan. 

Objective: to determine thyroid volume by ultrasound in schoolchildren aged 7 to 11 years, from oil and gas areas of
West Kazakhstan. 

10-15_Kudabaeva (6).qxd  7/30/2014  2:23 PM  Page 10

Введение
По данным ВОЗ, более 2 млрд человек во всем
мире имеют риск развития йододефицитных заболеваний (ЙДЗ). Йодный дефицит, помимо увеличения
объема щитовидной железы (ЩЖ), ведет к сниже
нию интеллекта, задержке физического и психического развития, усугубляет соматическую патологию
у детей и подростков, приводит к снижению потенциала всего подверженного ему сообщества и является глобальной проблемой общественного здравоохранения всего мира [1, 2, 3, 4]. Анализ первичной
заболеваемости болезнями щитовидной железы
в Западном Казахстане за последние 5 лет показал
неуклонный рост патологии ЩЖ, в том числе приобретенного и врожденного гипотиреоза [5].
Для оценки напряженности эндемии ВОЗ определила клинические (распространенность зоба) и биохимические (медиана йодурии) критерии. Несмотря
на простоту выполнения пальпации, определение
размеров с помощью УЗИ более предпочтительно
изза субъективных факторов, низкой чувствительности и специфичности пальпации [1]. В 2003 г. установлены международные нормативы объемов щитовидной железы [6]. Тем не менее общепринятые эталонные значения для объемов щитовидной железы
в условиях адекватного поступления йода являются
предметом обсуждения [7, 8, 9]. 
На современном этапе практически всю территорию Казахстана можно отнести к регионам со средним и легким дефицитом йода. По данным исследований Казахской академии питания, в 1999 г. 60%
женщин репродуктивного возраста во всех регионах
Казахстана имели йодную недостаточность той или

иной степени выраженности, из них от 4 до 12% –
тяжелую степень йодного дефицита. Следует подчеркнуть, что, по результатам мультииндикаторных кластерных исследований, проведенных Казахской академией питания в 2006 г. при поддержке ЮНИСЕФ,
распространенность йододефицита среди женщин
репродуктивного возраста снизилась четырехкратно
по сравнению с показателем 1999 г. и составила 15%.
Сегодня универсальное йодирование пищевой и кормовой соли в Казахстане регламентируется Законом
Республики Казахстан "О профилактике йододефицитных заболеваний" от 14.10.2003 № 489ПЗРК.
Однако, несмотря на проводимую профилактику
ЙДЗ, частота зоба попрежнему остается высокой
среди школьников Западного Казахстана [10–12]. 
Высокая распространенность зоба, возможное
влияние струмогенных факторов на развитие эндемии послужили основанием для проведения данного
исследования.
Цель работы: оценка объемов щитовидной
железы, определенных с помощью УЗИ, у детей препубертатного периода в возрасте от 7 до 11 лет, проживающих в нефтегазоносных районах Западного
региона Республики Казахстан. 

Материал и методы 
После утверждения исследования локальным
этическим комитетом ЗападноКазахстанского государственного медицинского университета имени Марата Оспанова (протокол № 06/017 от 05.01.2013)
и получения письменного информированного согласия от родителей или опекунов перед включением
в исследование было проведено поперечное исслеMaterials and Methods. During the period from May to December 2013 crosssectional study was conducted on
schoolchildren living in the oil and gas and clean areas of West Kazakhstan. A total of 815 schoolchildren aged
7–11 years who met the study criteria were included in the study. Anthropometry was measured before the ultrasound, then the expert radiologist conducted measurement of thyroid volume using a portable ultrasound machine
according to recommendations of WHO. Urinary iodine was tested in 10% of students selected randomly.
Results. The prevalence of goiter in our sample using the 97th percentile of the volume recommended by WHO /
ICCIDD (2007) was 24.7 ± 1.50% (49.8% girls and 51.2% boys). Average thyroid volume measured by ultrasound
in the oil and gas regions was 4.43 ± 1.66 ml, in a safe area of 2.9 ± 1.24 ml. The difference in thyroid volume was
statistically significant p < 0.0001. The difference in thyroid volume between boys compared areas was statistically
significant (p < 0.0001): 4.62 ± 1.75 ml and 2.78 ± 0.93 ml; between girls 4.23 ± 1.53 ml and 3.05 ± 1.52 ml, respectively (p < 0.0001).Mean volume thyroid does not correlate with the age of the participants, but weakly correlated
with BMI (r = 0.3; p < 0.0001). Median and 97th percentile thyroid volumes of our subjects were higher than the
reference values reported to WHO. Median urinary iodine (UI) was 193 mg/l.
Conclusion. Thyroid size of schoolchildren in west region of Kazakhstan is higher than the reference values reported to WHO. The high prevalence of goiter in the areas of oil and gas on of versus iodinereplete conditions available
to the regional populations according to urinary iodine (UI) suggests the influence of other goitrogenic factors in the
region and requires further study.
Key words: goiter, West Kazakhstan, oil and gas areas, the volume of the thyroid gland, ultrasound.

Для корреспонденции: Кудабаева Хатима Ильясовна – Казахстан 030019, г. Актобе, ул. Маресьева, 68. Тел.: 87776186451.
Email: hatima_aktobe@mail.ru

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ОЦЕНКА ОБЪЕМА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У 711ЛЕТНИХ ДЕТЕЙ...
Кудабаева Х.И. и соавтт.

11

10-15_Kudabaeva (6).qxd  7/30/2014  2:23 PM  Page 11

дование на школьниках 7–11 лет Актюбинской области, Казахстан. Исследование проведено в рамках
30кластерного анализа распространенности зоба
в Актюбинской области. Методология исследования
соответствовала протоколам, рекомендованным ВОЗ,
по изучению эндемического зоба [1]. В регионе выделены населенные пункты, находящиеся в нефтегазоносных районах (НФ) по данным Департамента
статистики области, где непосредственно ведется добыча нефти и газа. В качестве контрольной группы
методом случайной выборки было отобрано равное
количество населенных пунктов из экологически
благополучных районов (БЛ), относящихся исключительно к сельскохозяйственным районам. Выбор
школ внутри районов проведен методом случайной
выборки. В этих школах сплошным методом обследованы дети 3–4х классов начальной школы, постоянно проживающие в данной местности. Основными
критериями включения являлись препубертатный
возраст детей (7–11 лет), наличие письменного информированного согласия родителей или опекунов
перед включением в исследование. Критерии исключения: дети с тяжелыми соматическими заболеваниями сердца, печени и почек, а также наличие
в анамнезе хирургических вмешательств на щитовидной железе. Все демографические данные (пол, возраст, вес и рост) были зафиксированы в анкете. Рост
и вес детей определялись по стандартной методике.
УЗИ щитовидной железы проводилось квалифицированным врачомфункционалистом в соответствии
с общепринятыми рекомендациями. Использовался
портативный ультразвуковой прибор Aloka SSD500
(Япония) с датчиком 7,5 МГц. Размеры щитовидной
железы и стандартные нормативы (в мл) тиреоидного объема у детей определялись и оценивались в зависимости от площади поверхности тела (ППТ) и пола
в соответствии с рекомендациями ВОЗ (2007) [1, 6].
Тиреоидный объем (мл) рассчитывали по формуле
Brunn (1981) как сумму произведений ширины (Ш),
длины (Д) и толщины (Т) каждой доли, умноженную
на поправочный коэффициент: [(Ш × Д × Т) справа +
(Ш × Д × Т) слева] × 0,479. Объем щитовидной железы равен объему двух ее долей. Объем перешейка не
учитывается. Следует отметить, что при использовании ультразвукового исследования щитовидная
железа считается увеличенной (зоб), если ее объем
превышает 97й перцентиль объема, обнаруживаемого у населения с хорошей обеспеченностью йодом.
У 10% участников (81 ребенок), выбранных случайным образом, определялась экскреция йода в разовой
порции мочи (йодурия) (“Йодтест”, Украина) в лаборатории университета [1]. Распределение по группам и характеристика по возрасту, полу, индексу массы тела (ИМТ) представлены в таблице.
Статистическая обработка данных проводилась
в программе SАS, версия 9.2. Нормальность распределения оценивалась по критерию Колмогорова–
Смирнова. Результаты исследования представлены
в виде среднего значения (М), стандартного отклонения (SD), в случае ненормального распределения –
в виде медианы (Ме). Для оценки статистической значимости различий использованы двухвыборочный
tтест с различными дисперсиями (t), критерий Вилкоксона (z). Корреляционный анализ проводился
с вычислением парных коэффициентов корреляции
Пирсона и Спирмена. Статистически значимыми считались значения критериев, соответствующие р < 0,05. 

Результаты и обсуждение
Самым значимым критерием зобной эндемии
в исследовании является частота зоба. Распространенность зоба в нашей выборке с использованием 97го
перцентиля объема, рекомендованного ВОЗ/ ICCIDD
(2007), составила 24,7 ± 1,50% (49,8% у девочек и 50,2%
у мальчиков), из них 44,6% в НФ районах и 8,3 ± 1,3%
в экологически БЛ районах. Анализ различий распространенности зоба показал, что реже зоб среди детей
наблюдался в БЛ районах по сравнению с НФ районами и средним показателем по региону (рис. 1).
Из 164 детей с зобом в НФ районе частота зоба
распределилась следующим образом: у 89 (54,3%)
мальчиков, у 75 (45,7%) девочек, а в экологически БЛ
районе из 37 детей с зобом он наблюдался у 11 (29,7%)
мальчиков и 26 (70,3%) девочек. При анализе распреКЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ, 2014, том 10, №2

12

DOI: 10.14341/ket201421015

Характеристика обследованных детей в возрасте 7–11 лет в регионе

Всего 
Пол
Возраст, лет
Рост, см
Вес, кг
ИМТ, кг/м2

(n = 815)
(мальчики/девочки)
М ± SD
М ± SD
М ± SD
М ± SD

Нефтегазоносные районы 
52,4%/47,6%
8,35 ± 0,9
129,41 ± 6,8
27,27 ± 4,8
16,24 ± 2,4
(n = 368)
Благополучные районы 
47,7%/52,3%
8,68 ± 0,7
130,77 ± 6,6
28,07 ± 5,4
16,31 ± 2,2
(n = 447)
По региону# (n = 2257)
47,8%/52,2%
9,20 ± 1,2
133,58 ± 9,2
30,11 ± 7,5
16,66 ± 2,5

Примечания: # – данные 30кластерного анализа распространенности зоба в регионе.
Данные представлены как средние значения ± СО; n – количество обследованных; СО – стандартное отклонение;
ИМТ – индекс массы тела.

10-15_Kudabaeva (6).qxd  7/30/2014  2:23 PM  Page 12

деления частоты зоба по полу выявлено, что в НФ
районах (t = 1,56; р < 0,05) и по всему региону (t = 3,88;
р < 0,001) зоб чаще встречался у мальчиков, в то время как в БЛ районах зоб чаще встречался у девочек
(t = 3,82; р < 0,001). 
На территории Западного региона Казахстана
сформировалось несколько зон природнотехногенного загрязнения различного генеза. Результаты
проведенных исследований показали, что содержание хрома, никеля, свинца вблизи хромовых предприятий, сульфидов, ванадия вблизи нефтедобывающих и нефтегазоперерабатывающих предприятий
на территории Актюбинской области повышено
в почве, воде и других средах [13]. 
По данным 30кластерного анализа распространенности зоба в Актюбинской области в 2013 г. выявлено, что частота зоба в регионе составляет в среднем
42,8%. По эпидемиологическим критериям, определенным ВОЗ и Международным советом по контролю за ЙДЗ (МСКЙДЗ), показатель общей частоты
зоба среди школьников 6–12летнего возраста, равный или превышающий 5%, свидетельствует о существовании проблемы йодного дефицита [1, 11, 12].
На основании критериев оценки тяжести йодного
дефицита, предложенных ВОЗ, в регионе отмечается
зобная эндемия тяжелой степени. 

Вместе с тем изучение полученных данных показало, что высокая распространенность зоба, которая
превышает спорадический уровень заболеваемости
почти в 10 раз, отмечается не только в НФ районах
(44,6%), но и в БЛ районах, где по критериям ВОЗ
(5%) отмечается эндемия легкой степени (8,3%). При
анализе полученных данных выявлено, что относительная частота зоба у школьников в НФ районах
значительно превышает показатели в экологически
БЛ районах как у мальчиков, так и у девочек всех
возрастных групп. 
Результаты нашей работы свидетельствуют о том,
что в регионе не исключается возможность формирования эндемии за счет повышенного содержания
ксенобиотиков в окружающей среде, в данном случае
продуктов переработки нефти и газа. Продолжительное проживание людей на территориях с выраженным загрязнением окружающей среды продуктами
техногенного происхождения приводит к дисбалансу
микроэлементов, который наряду с незначительным
недостатком йода в окружающей среде способствует
значительному росту тиреоидной патологии [14].
Сравнительный анализ различий медианы общего
тиреоидного объема (ОТО) показал достоверную
разницу в показателях между НФ и БЛ районами региона (рис. 2).

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ОЦЕНКА ОБЪЕМА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У 711ЛЕТНИХ ДЕТЕЙ...
Кудабаева Х.И. и соавтт.

13

Рис. 1. Относительная частота зоба по данным УЗИ ЩЖ
в регионе (%). 
Примечание. Достоверность различий по двухвыборочному tтесту с различными дисперсиями (t): t1 – между НФ
и БЛ районами (t1 = 12,65; р < 0,001); t2 – между БЛ районами и данными 30кластерного анализа (t2 = 16,34;
р < 0,001); t3 – между НФ районами и данными 30кластерного анализа (t3 = 2,96; р < 0,005).

Рис. 2. Медиана общего тиреоидного объема по данным
УЗИ ЩЖ в регионе (мл).
Примечание: достоверность различий: * – между НФ и БЛ
районами (z = 15,49; р < 0,001); ** – между БЛ районами
и данными 30кластерного анализа (z = 16,85; р < 0,001). 

10-15_Kudabaeva (6).qxd  7/30/2014  2:23 PM  Page 13