Клиническая и экспериментальная тиреоидология, 2013, том 9, № 4

Эта колонка необычна в силу по крайней мере
двух обстоятельств: впервые у нее несколько авторов2 и поговорим мы в ней об успехах программы
профилактики йодного дефицита в Беларуси, достигнутых в прошлое десятилетие. Успехах, которые
могли бы быть, но по многим причинам так и не были достигнуты в России... О белорусском прошлом
и настоящем как о полезном для нашего возможного
будущего опыте. 
Весть о том, что в Государственную Думу в конце
2013 г. был внесен законопроект “О йодировании пищевой поваренной соли в Российской Федерации”3,
вновь всколыхнула волну дискуссий как на профессиональном, так и на обывательском уровне о том,
что давно уже стало свершившимся фактом в союзной с Российской Федерацией Республике Беларусь.
Для того, чтобы оценить положительные эффекты
массового йодирования соли и развеять многие тревоги и сомнения, не обязательно рыться в литературе и ставить новые эксперименты. Достаточно просто поговорить пососедски со старыми друзьями.
Начнем с того, что Беларусь – это страна с многовековой историей йодного дефицита (особенно
в районах Полесья). В 1986 г. она более всех пострадала после аварии на Чернобыльской АЭС. Сотни
случаев рака щитовидной железы у детей, индуцированного радиоактивным йодом, с высокой степенью
вероятности связаны с имевшимся в то время дефицитом йода в питании. Сегодня трудно сказать, насколько йодный дефицит был выражен в начале
1986 г. Однако в 1991 г., пять лет спустя после аварии,
когда мы впервые с использованием современных

технологий исследовали состояние йодной обеспеченности  в ряде регионов Европейской части СССР,
экскреция йода с мочой у жителей Гомельской области Беларуси уже была заметно снижена4. Следует
сказать, что в этот последний год существования
СССР еще продолжались достаточно широкомасштабные поставки йодированной соли в регионы,
считавшиеся эндемичными по зобу. К сожалению,
результаты исследования йодного дефицита, проведенного в 1991 г. в Гомельской, Ленинградской
и Тульской областях, не были должным образом
опубликованы, так как первичные материалы (данные о содержании йода в моче и объемах щитовидной железы) остались у зарубежного участника экспедиции, а он потерял интерес к этой теме. 
В последующие годы Министерство здравоохранения уже независимой Республики Беларусь предприняло ряд неудачных попыток ввести “добровольную модель” йодной профилактики, издавая постановления, настоятельно рекомендующие выпускать
больше и использовать шире йодированную соль.
Рекомендациям не перечили, но и не спешили их
выполнять. Убедившись в неэффективности такой
стратегии, в 2001 г. правительство Беларуси приняло
постановление, которое предписывало использовать
только йодированную соль при производстве всех
пищевых продуктов (исключая переработку морепродуктов); в розничной торговле йодированная
соль была включена в перечень постоянно присутствующих продуктов, а сеть общественного питания
детских дошкольных, школьных, лечебных учреждений должна была использовать исключительно йодированную соль. Так в одной части Союзного Государства России и Белоруссии5 перешли от добровольного к обязательному йодированию соли.

КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ, 2013, том 9, №4

4

Редакционные материалы

De Gustibus 

НАЗАД В БУДУЩЕЕ…1

Г. Герасимов, С. Петренко, Т. Мохорт

1 Обзор подготовлен при поддержке Международного совета по контролю за йододефицитными заболеваниями
(ICCIDDGN).

2 С. Петренко – канд. мед. наук, ведущий научный сотрудник НИИ экологических проблем Международного государственного экологического университета им. А.Д. Сахарова, Т. Мохорт – доктор мед. наук, профессор, заведующая кафедрой эндокринологии Белорусского государственного медицинского университета.

3 http://asozd2c.duma.gov.ru/addwork/scans.nsf/ID/1E3669
801A55A76B43257C440033BF44/$FILE/4101026.PDF?OpenElement

4 Герасимов Г.А., Гутекунст Р. Эндемический зоб и йодная
обеспеченность в Гомельской области. Тез. докл. 3й Республиканской научнопракт. конф. врачей. Ч. 2. Минск,
1992. С. 137.

5 Республика Беларусь – официальное самоназвание (на
русском языке) соседнего с нами государства. В России в
официальных документах обычно сохраняется прежнее
название  республики – Белоруссия. В этом обзоре используются оба указанных названия страны.

01_04-09_De gastibus (6).qxd  2/25/2014  3:23 PM  Page 4

В тот же год в Беларуси была разработана и утверждена Государственная стратегия ликвидации йододефицитных заболеваний. Эта стратегия основывалась на широкомасштабном и повсеместном использовании йодированной соли и включала следующие разделы: а) изменение законодательной и нормативной базы; б) улучшение качества отечественной йодированной соли и ее производство в Беларуси в объемах, необходимых для удовлетворения потребностей населения республики; в) использование
производителями пищевых продуктов исключительно йодированной соли; г) проведение в СМИ широкой информационной кампании по разъяснению
жителям Беларуси важности микроэлемента йода
для развития детского организма и для здоровья
взрослых; д) гигиенический и медицинский мониторинг йодного обеспечения населения, определяющий эффективность проводимых мероприятий. 
К тому времени производство качественной йодированной соли было налажено на предприятиях
“Мозырьсоль” и “Беларуськалий”. Кроме покрытия
потребностей внутреннего рынка, существенное количество йодированной соли из Беларуси сегодня поставляется на рынки России и других стран СНГ. Инвестиции в систему контроля качества продукции
также дали свои плоды: если в 2002 г. около 10% соли
в розничной торговле не отвечало нормативам по содержанию йода, то в 2004 г. этот показатель снизился
до 1%, а в 2012м – до 0,02%. За первое полугодие
2013 г. для проведения лабораторных исследований
были взяты 1682 образца йодированной соли. Все они
соответствовали нормативам по содержанию йода.
Большой эффект дало использование йодированной соли в производстве хлебобулочных изделий.
Если раньше в готовом хлебе содержалось в среднем
10 мкг йода на 100 г изделия, то использование йодированной соли позволило увеличить содержание йода в хлебе в 2–3 раза. Только за счет хлеба потребление йода возросло на 50–70 мкг в день, что составляет от 30 до 50% дневной “нормы” йода. При этом использование йодированной соли в процессе выпечки хлеба никак не повлияло на его органолептические качества. В Беларуси, как и в ряде других индустриальных стран мира, около 70% соли потребляется
с продуктами промышленного производства и в сети
общественного питания, в том числе в детских
и школьных учреждениях. Всего 15–25% потребности в соли белорусы покрывают за счет пищи, приготовленной в домашних условиях. А это значит, что
законодательное регулирование обязательного использования йодированной соли в пищевой и хлебопекарной промышленности вполне себя оправдало.
По данным статистики, йодированная соль составляет более 70% от общего объема соли, реализованной через систему розничной торговли. Результаты обследования, проведенного Национальным статистическим комитетом Беларуси, установили, что
85% домохозяйств периодически или регулярно используют йодированную соль. При этом, напомним,
в Беларуси на прилавках магазинов рядом находится
и простая, и йодированная соль (цена их, кстати, тоже практически одинаковая).  Достичь успеха помогла социальная рекламная кампания со слоганом
“Щепотка йодированной соли – шаг к здоровью”,
проводившаяся по заказу Министерства здравоохранения Беларуси и ЮНИСЕФ на телевидении с 2006
по 2011 г. Кампания не только значительно повысила уровень знаний населения о йодном дефиците
и его последствиях, но и способствовала увеличению
использования йодированной соли на уровне домохозяйств. 
От себя замечу: по моим собственным наблюдениям (а в те годы я часто посещал Беларусь как консультант ЮНИСЕФ), успеху социальной рекламы
помогло то, что на белорусском ТВ явно не хватало
коммерческой рекламы. Это было особенно заметно
на российских каналах: вместо рекламы, видимо,
не оплаченной для показа в другом государстве,
в рекламные паузы в Беларуси часто демонстрировали именно социальную рекламу. Талантливо сделанный мультик (герои его изображены на рис. 1) был
очень популярен среди населения, а текст его разошелся на поговорки.

De Gustibus НАЗАД В БУДУЩЕЕ…
Г. Герасимов, С. Петренко, Т. Мохорт

5

Рис. 1. Плакат, использовавшийся в социальной рекламной кампании, проведенной Министерством здравоохранения Республики Беларусь и ЮНИСЕФ в 2006–2011 гг.

01_04-09_De gastibus (6).qxd  2/25/2014  3:23 PM  Page 5

КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ, 2013, том 9, №4

6

Быстрый рост использования йодированной соли как в пищевой промышленности, так и на кухнях
жителей Беларуси довольно скоро повлек за собой
повышение экскреции йода с мочой, которая уже через 3–4 года достигла оптимального уровня (рис. 2).
По данным первого национального исследования йодного дефицита, завершенного в 2000 г., медианная концентрация йода в моче у детей и подростков в целом по республике составляла 44,5 мкг/л,
а частота зоба – 17,2%. Правда, в некоторых регионах республики (Брестская и Минская области) частота случаев зоба достигала 25–28%. Йодированную
соль в питании использовало не более 30% населения, а индивидуальная и групповая профилактика
препаратами йода практически не проводилась.
По результатам выборочных исследований, проведенных в 2007–2013 гг., медианная концентрация
йода в моче находилась в пределах 150–189 мкг/л
(рис. 2). Частота случаев зоба (увеличения объема
щитовидной железы по данным УЗИ) в большинстве
областей республики составляла от 4 до 7%, однако
в некоторых исторически эндемичных по зобу регионах она еще пока достигает 11–12%. 
Выборочные исследования йодной обеспеченности среди беременных женщин показали, что медианный уровень йода в моче в 2009 г. составлял
204,8 мкг/л, а в 2010 г. – 223,6 мкг/л (что соответствует рекомендуемым нормативам ВОЗ). При анализе
распределения по уровням экскреции йода с мочой

было выявлено, что у 91,7% женщин этот показатель
превышает 100 мкг/л, а у 6,1% женщин – рекомендуемый уровень в 500 мкг/л. 
Еще более впечатляющей является официальная статистика заболеваемости диффузным (эндемическим) зобом. Как видно из представленных
в табл. 1 данных, первичная заболеваемость простым
зобом у взрослых с 1998 по 2012 г. снизилась почти
в 12 раз, а у детей и подростков – почти в 3 раза. 
Думаю, что после ознакомления со всеми этими
впечатляющими данными у некоторых читателей
может возникнуть вопрос: неужели на самом деле
все случилось так легко и просто? Нет ли тут лакировки действительности? Конечно, при реализации
программы йодной профилактики возникало немало трудностей. Например, были возражения со стороны пищевой промышленности, которая опасалась
за качество своей продукции при переходе на использование йодированной соли. Чтобы развеять сомнения, было проведено немало прикладных исследований, показавших отсутствие влияния йодированной
соли на цвет, запах и консистенцию продукции. Было
доказано, что при выпечке хлеба или варке колбасы
йод не испаряется и не улетучивается, а по большей
мере (около 70%) остается в переработанном пищевом продукте. 
Важно также, что на стороне йодирования соли
было и общественное мнение. В стране, большая
часть территории которой подверглась загрязнению

Рис. 2. Медианная концентрация (мкг/л) йода в моче в Беларуси в 2001–2013 гг. (по данным национального и субнациональных исследований).

Таблица 1. Динамика первичной заболеваемости простым эндемическим зобом (на 100 тыс. жителей) в Беларуси у детей,
подростков и взрослых в 1998–2012 гг. 

Возрастная категория
1998 г.
2001 г.
2004 г.
2009 г.
2012 г.

Взрослые
379,79
291,59
231,4
85,34
31,91
Подростки
1215,23
967,89
522,08
380,66
399,64

Дети
596,78
360,7
281,25
232,49
202,2

01_04-09_De gastibus (6).qxd  2/25/2014  3:23 PM  Page 6

радиоактивным йодом после аварии на Чернобыльской АЭС, не надо было долго объяснять населению
профилактическое значение йода и йодированной соли. Люди уже и так хорошо знали, к каким трагическим последствиям может привести йодная недостаточность. Разумной была и выбранная стратегия, которая делала упор на йодирование “скрытой” от потребителя соли в готовых пищевых продуктах и оставляла возможность выбора соли в розничной торговле.  
Использование йодированной соли в пищевой
промышленности не является белорусским ноухау.
В Голландии, например, йодированная соль широко
применяется в хлебопечении с 1944 г. Уникальность
белорусского опыта состоит в том, что эта страна,
наверное, единственная в мире, где запрещено использовать обычную соль в пищевой промышленности и сфере общественного питания, но разрешается
продавать ее в розничной торговле. Те, кто убежден,
что йодированная соль нарушает “правильный” цвет
и хруст домашних консервированных огурчиков,
имеют возможность купить в магазине обычную
соль. Но далекая от суеверий пищевая промышленность обязана при выпуске любой продукции использовать соль только йодированную.
Такой подход весьма разумен, ведь в развитых
странах только малая часть соли (10–20%) нынче поступает в организм из солонки, которую мы используем на кухне или за обеденным столом. Основной
объем соли население получает с готовыми продуктами (хлебом, колбасами, сырами, консервами
и т.п.), с полуфабрикатами, а также с блюдами, приготовленными в столовых, кафе или ресторанах. Зачем ломать копья в спорах о свободе выбора между
простой и обычной солью, если покупатель, который хочет иметь этот выбор, чаще всего безразличен
к тому, какое сырье используется в пищевой промышленности – разумеется, при условии его высокого
качества и безопасности?
Хотя по потребительским качествам и даже по
цене йодированная соль практически не отличается
от обычной, большинство покупателей хотели бы
иметь возможность приобрести как простую, так
и йодированную соль. К сожалению, предшествующие попытки законодательного регулирования йодирования соли в России в полной мере не предусматривали такую возможность. Этот опыт учтен в новом
законопроекте, внесенном в Думу в конце 2013 г.:

от обязательного йодирования освобождена соль
крупного помола, которая чаще всего используется
в домашнем консервировании.  Вместе с тем йодированную соль будут обязаны использовать при выпуске
хлебобулочных изделий, кроме ряда диетических.
Другой “горячий” вопрос: а как с “передозировкой” йода? Не произошло ли нечто подобное в Беларуси? Оппоненты массового йодирования соли в качестве аргумента “против” часто приводят почерпнутые из литературы сведения об “эпидемии йодиндуцированного тиреотоксикоза”, случившегося в некоторых странах. Они связывают рост заболеваемости
тиреотоксикозом с “передозировкой” йода и предостерегают от неразумной, с их точки зрения, стратегии всеобщего йодирования соли6. 
Ничего необычного в Беларуси не случилось:
как и во многих других странах, начинающих или возобновляющих программу всеобщего йодирования
соли, одновременно с общим увеличением поступления йода с питанием на популяционном уровне
произошло увеличение заболеваемости тиреотоксикозом (табл. 2).
Уже в первые годы реализации программы йодной профилактики произошло увеличение заболеваемости тиреотоксикозом, особенно среди взрослых.
Однако впоследствии этот показатель у взрослых
и детей снизился практически вдвое. Была продемонстрирована положительная корреляционная зависимость между медианной концентрацией йода в моче
и показателями первичной заболеваемости тиреотоксикозом у взрослых, подростков и детей, с коэффициентом корреляции 0,51, 0,92 и 0,63 соответственно.
Возрастание заболеваемости тиреотоксикозом
на фоне увеличения потребления йода с питанием
в начале программы массового йодирования соли
в настоящее время не рассматривается как, условно
говоря, “осложнение” йодной профилактики. Этот
феномен наблюдался практически во всех странах,
вводивших всеобщее йодирование соли. Более того,

De Gustibus НАЗАД В БУДУЩЕЕ…
Г. Герасимов, С. Петренко, Т. Мохорт

7

Таблица 2. Динамика первичной заболеваемости тиреотоксикозом (число случаев на 100 тыс. жителей) у детей, подростков
и взрослых в Беларуси в 1998–2012 гг. 

Возрастная категория
1998 г.
2001 г.
2004 г.
2009 г.
2012 г.

Взрослые
379,79
291,59
231,4
85,34
31,91
Подростки
1215,23
967,89
522,08
380,66
399,64

Дети
596,78
360,7
281,25
232,49
202,2

6 По странной случайности, многие из этих оппонентов
одновременно являются горячими сторонниками “альтернативных”, нередко чрезвычайно “умных” и даже
“органических” йодных добавок, содержащийся в которых йод обращается в организме столь чудесным образом,
что способен регулировать свой собственный уровень
в крови и принципиально лишен недостатков неорганических йодата или йодида калия.

01_04-09_De gastibus (6).qxd  2/25/2014  3:23 PM  Page 7

йодиндуцированный гипертиреоз сам по себе теперь отнесен к состояниям, вызванным дефицитом
йода. Как правило, через несколько лет после достижения пика заболеваемость тиреотоксикозом начинает снижаться и по прошествии некоторого времени возвращается к исходному или даже более низкому уровню.
Возьмем в качестве примера тщательно спланированную программу мониторинга йодирования соли в Дании (DanThyr). Обязательное йодирование
соли в этой стране было введено в 1999 г. и включало
обязательное использование йодированной соли
в хлебопечении и запрет на реализацию нейодированной соли в торговой сети7. В первые годы после
начала обязательного йодирования соли (с содержанием йода всего 13 мг/кг) заболеваемость тиреотоксикозом заметно увеличилась. При этом заболеваемость тиреотоксикозом в городе Ольборг на острове
Ютландия с исходно средней степенью тяжести йодного дефицита (медианная концентрация йода менее 50 мкг/л) была выше, чем в Копенгагене с легким йодным дефицитом. Интересно, что в абсолютных значениях заболеваемость тиреотоксикозом
в Дании была в разы выше, чем в Беларуси: в Ольборге она достигала в среднем 90 случаев на 100 тыс.
населения в год, а в Копенгагене – примерно 60 случаев. Заболеваемость среди лиц моложе 20 лет была
значительно ниже8. Трудно сказать, чем обусловлены
столь большие различия между Данией и Беларусью
в количестве лиц, у которых была выявлена гиперфункция щитовидной железы. Может быть, это связано с особенностями сбора данных, а может быть –
с генетическими различиями.  
Причиной йодиндуцированного тиреотоксикоза у лиц более старших возрастных групп обычно
является многоузловой токсический зоб. Нередко
пациенты этой группы имеют предшествовавший

субклинический гипертиреоз, который становится
явным вследствие увеличения захвата йода участками ткани с автономной секрецией тиреоидных гормонов. У лиц более молодого возраста возрастание
частоты тиреотоксикоза, скорее всего, связано с увеличением частоты аутоиммунного гипертиреоза
(диффузного токсического зоба, ДТЗ) у лиц с наследственной предрасположенностью к этой патологии. Возможно, что пусковым фактором развития
ДТЗ может быть быстро возросшее поступление йода с питанием. Вместе с тем у большинства лиц
с йодиндуцированным гипертиреозом  заболевание
щитовидной железы, скорее всего, развилось бы так
или иначе, возможно, в более позднем возрасте.  
Успех программы йодирования соли в Беларуси – это пример разумной политики в области общественного здоровья, многоотраслевого, комплексного подхода к решению сложной проблемы, вовлечения в этот процесс всех заинтересованных сторон (от
медиков, наблюдающих пациентов с заболеваниями
щитовидной железы, до пекарей, выпускающих хлеб
с йодированной солью). Достигнутые показатели охвата населения йодированной солью и медианной
экскреции йода с мочой соответствуют критериям,
предъявляемым ВОЗ к странам, устранившим дефицит йода в питании (табл. 3). 
То, что доля домохозяйств, использующих йодированную соль, чутьчуть не дотягивает до целевого
уровня, не должно вызывать тревогу: эти критерии
были разработаны довольно давно и не принимали
во внимание объем использования йодированной
соли в пищевой промышленности. В ближайшее
время ожидается, что ВОЗ внесет необходимые
в этом отношении поправки и дополнения.
Очень хотелось бы закончить эту колонку на оптимистической ноте и выразить надежду, что на этот
раз закон о йодировании соли в России не разделит
судьбы трех предшествовавших законопроектов, которые были отвергнуты правительством еще до внесения их на рассмотрение сессии Государственной
Думы. В этот раз, кажется, учтены многие ошибки
и недостатки прежних законодательных инициатив.
Создан альянс ученых, врачей и производственников, готовых поддержать это начинание. Чувствуется

КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ, 2013, том 9, №4

8

7 Примечательно, что до 1997 г. Дания была единственной
страной Европы, где йодированная соль была запрещена: полагали, что датчане и так получают много йода
с морепродуктами. С 1997 по 1999 г. была осуществлена
попытка добровольного йодирования соли, которая оказалась неэффективной.
8 http://www.ejeonline.org/content/155/2/219.long#sec10

Таблица 3. Показатели йодной обеспеченности населения Беларуси по отношению к целевым показателям устранения
дефицита йода в питании, рекомендованные ВОЗ

Показатель
Зафиксированный уровень
Целевой уровень

Медианная концентрация йода в моче (мкг/л):
население в целом
170–200
100–299
беременные и кормящие женщины
205–224
150–249
Период обследования
2009–2013 гг.
Последние пять лет
Доля домашних хозяйств, 
85%
Более 90%

использующих йодированную соль

01_04-09_De gastibus (6).qxd  2/25/2014  3:23 PM  Page 8

и политическая воля со стороны министерства здравоохранения и других заинтересованных государственных ведомств найти, наконец, “простое решение
сложной проблемы”. Но есть и силы, которых следует опасаться.
По словам Карла Маркса, “невежество – это демоническая сила, и мы опасаемся, что оно послужит
причиной еще многих трагедий”. Классик был прав,
и каждый из нас может привести много примеров

трагедий, вызванных махровым невежеством. В отношении йодированной соли существует много мифов и предубеждений, которые очень непросто преодолеть. Очень жаль десяти с лишним потерянных
лет, в течение которых Беларусь смогла устранить дефицит йода в питании населения, а союзная с ней
великая держава топталась на месте в бесконечных
спорах о том, почему “взрываются” банки с солеными огурцами. 

De Gustibus НАЗАД В БУДУЩЕЕ…
Г. Герасимов, С. Петренко, Т. Мохорт

9

01_04-09_De gastibus (6).qxd  2/25/2014  3:23 PM  Page 9

Европейская Тиреоидная ассоциация (ETA,
www.eurothyroid.com) в последние годы стала активно
заниматься созданием и публикацией клинических
рекомендаций по диагностике и лечению заболеваний щитовидной железы (ЩЖ). К слову, раньше
ЕТА, в отличие от ее американских сестер, выпускавших и обновлявших по 3–4 рекомендации в год,
особого внимания этому не уделяла. Сейчас же только в разработке постоянно находятся 2–3 документа,
которые вывешены на сайте ассоциации, и всем ее
членам предлагается критиковать их предварительные версии. 
На сей раз перед нами рекомендации по диагностике и лечению субклинического гипотиреоза (СГ),
которые бы хотелось представить и обсудить.

Pearce, Brabant G, Duntas L, Monzani F, 
Peeters R, Razvi S, Wemeau JL. 
2013 ETA Guideline: Management 
of Subclinical Hypothyroidism.
Eur Thyroid J 2013;2:215228.

Проблему эту я бы уже назвал не то что наболевшей, а скорее больной. СГ описан впервые в 1973 г.,
и с тех пор четкого решения вопроса о тактике в его
отношении нет. Но это еще не самое страшное.
Хуже, что нерешенность этого вопроса обросла новыми проблемами, которые связаны с ним плотным
узлом, и развязать этот узел, не решив таки, лечить
СГ или нет, – невозможно. Вторичные по сути своей
проблемы – это: 

– популяционный скрининг гипотиреоза у взрослых (очевидно, что он чаще всего будет выявлять
именно СГ, тактика в отношении которого остается
двусмысленной; в таком случае возникает закономерный вопрос, зачем скринировать население на
заболевание, выявление которого не подразумевает
однозначных действий); 
–
целевой уровень ТТГ на фоне заместительной терапии и вообще сами понятия “низконормальный” и “высоконормальный” уровень ТТГ (имеют ли
они право на существование, если мы никак не решим вопрос с ТТГ в интервале 4,0–10,0 мЕд/л);
–
диагностика и лечение гипотиреоза во время
беременности (по сути те же самые вопросы, только
еще более далекие от решения в силу этических ограничений на проведение исследований с участием беременных женщин: скринировать или нет, референсные диапазоны и т.д.). 
Важно заметить то, что клинические рекомендации обсуждают редко. По сути весь этот клубок вопросов так или иначе связан с проблемой лабораторной диагностики. Действительно, когда речь идет
о любых аспектах проблемы гипотиреоза, мы уже
давно обсуждаем не клинические проявления, а цифры – то есть уровень ТТГ, порой опускаясь до десятых. Мы разбили шкалу уровня ТТГ на почти десяток фрагментов, выделяя подавленный, сниженный,
низкои высоконормальный уровень, а теперь еще
“легкий” и “выраженный” субклинический гипотиреоз. Очевидно, что, вопервых, в таком дроблении
шкалы уровня ТТГ мы лавируем на грани воспроизКЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ, 2013, том 9, №4

10

Клинические рекомендации 

Для корреспонденции: Фадеев Валентин Викторович – email: walfad@mail.ru

Guideline of the European Thyroid Association: 
Management of Subclinical Hypothyroidism

V.V. Fadeyev 

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Department of Endocrinology 

ПО МАТЕРИАЛАМ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ 
ПО СУБКЛИНИЧЕСКОМУ ГИПОТИРЕОЗУ 
ЕВРОПЕЙСКОЙ ТИРЕОИДНОЙ АССОЦИАЦИИ 2013 ГОДА 

В.В. Фадеев

Кафедра эндокринологии лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
Фадеев В.В. – доктор мед. наук, зав. кафедрой эндокринологии Первого Московского государственного
медицинского университета им. И.М. Сеченова.

02_10-14_Fadeev_clin (5).qxd  2/25/2014  3:23 PM  Page 10

водимости метода (в одной и той же сыворотке разные лаборатории обнаружат разный ТТГ, при этом
порой значимо разный). Вовторых, в этой ситуации
начинают приобретать значение различные в прошлом казавшиеся незначимыми факторы, такие как,
например, время забора крови. Наконец, втретьих,
при такой интерпретации уровня ТТГ мы оказываемся заложниками собственно качества лабораторной диагностики и четкого соблюдения ее технологии, что по понятным причинам делается далеко не
всегда. Ну и самое печальное: прогресс лабораторной диагностики значительно опережает прогресс
клинической медицины. Если мы 40 лет не можем
решить вопрос, что нам делать при субклиническом
гипотиреозе, то за это время успело смениться несколько поколений методов определения уровня
ТТГ и свободного Т4. Эти методы будут совершенствоваться все дальше и дальше, и, вполне возможно,
сложится ситуация, при которой клинические исследования, проведенные с использованием “старых” (то есть нынешних) методов гормонального
анализа, с появлением и внедрением новых методов
потеряют всякую ценность. 
Так или иначе, пациентов нужно лечить и наблюдать уже сейчас, и это понадобится делать завтра
и послезавтра, независимо от того, появятся или нет
результаты длительных проспективных исследований субклинического гипотиреоза. Кстати, замечу,
что такого рода исследованиями весьма богата диабетология, но привело ли это хотя бы к появлению
более или менее стройной концепции и алгоритма
лечения сахарного диабета 2 типа? 
Практические врачи часто говорят, что им не нужны такого рода пространные рассуждения, им нужно
четко сказать, что делать. Думаю, что представленные далее клинические рекомендации по диагностике и лечению субклинического гипотиреоза эту задачу в полной мере выполняют. Не обращайте внимания на то, что я буду вносить небольшую смуту
своими комментариями, – на практике поступайте
согласно этим рекомендациям. Даже если им следовать достаточно слепо, вероятность сделать какуюто
серьезную ошибку или както навредить пациенту
достаточно низка. 
В этой статье мной приводится перевод самих
рекомендаций и даются некоторые комментарии,
которые выделены другим шрифтом. Перевод рекомендаций выполнен не дословно, а адаптирован терминологически для лучшего понимания российскими эндокринологами. 
Качество литературных источников (уровень
доказательности), на которых базируется каждая рекомендация, оценивалось следующим образом: 
уровень 1 – высокий уровень доказательности,
данные рандомизированных исследований;  
уровень 2 – умеренный уровень, отсутствие рандомизированных исследований, крупные наблюдательные исследования; 
уровень 3 – низкий уровень, серии случаев, экспертное мнение. 
Сила (строгость) рекомендации квалифицировалась как строгая (S) и слабая (W). 

A. Диагностика субклинического 
гипотиреоза 
РЕКОМЕНДАЦИЯ 1 
Следует выделять две стадии СГ в соответствии
с уровнем ТТГ: легкое повышение ТТГ (4,0–10,0 мЕд/л)
иболее выраженное повышение ТТГ (более 10,0 мЕд/л).
Уровень 2S 
Комментарий. Это подразделение базируется на том,
что необходимость лечения СГ при уровне ТТГ более
10,0 мЕд/л имеет достаточно доказательств (рисунок).
Этой точкой разделения оперирует большинство исследоПО МАТЕРИАЛАМ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО СУБКЛИНИЧЕСКОМУ ГИПОТИРЕОЗУ...
В.В. Фадеев

11

Алгоритм лечения субклинического гипотиреоза Европейской тиреоидной ассоциации

Возраст ≤ 70 лет

ТТГ < 10 мЕд/л

Симптомы гипотиреоза

Наблюдение,
повторить ТТГ
через 6 мес

Лечение 
LT4

3месячная пробная
терапия LT4
и ее продолжение 
при положительной
динамике

Наблюдение,
повторить ТТГ
через 6 мес

LТ4 при выраженных
симптомах и высоком
сердечнососудистом
риске

ТТГ ≥ 10 мЕд/л

Возраст > 70 лет

ТТГ < 10 мЕд/л
ТТГ ≥ 10 мЕд/л

нет
да

02_10-14_Fadeev_clin (5).qxd  2/25/2014  3:23 PM  Page 11

ваний, в которых изучали неблагоприятное влияние СГ на
различные органы и системы и эффекты заместительной
терапии LT4. 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 2 
При впервые выявленном повышении уровня
ТТГ и нормальном св.Т4 необходимо провести повторное определение ТТГ, св.Т4 и антител к тиреопероксидазе (АТТПО) предпочтительно через 2–3 мес.
Уровень 2S 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 3 
У лиц с циркулирующими антителами к ТПО
или тиреоглобулину и/или с гипоэхогенными или
негомогенными изменениями ЩЖ, выявленными
при УЗИ, рекомендуется определение уровня ТТГ. 
Уровень 2S 

В. Кому показана заместительная терапия 
среди относительно молодых взрослых 
(моложе 65–70 лет) 
РЕКОМЕНДАЦИЯ 4 
У лиц молодого возраста (моложе 65 лет,
ТТГ < 10 мЕд/л) с симптомами, предположительно
связанными с гипотиреозом, может быть назначена
пробная терапия LT4.    
Уровень 2W
Комментарий. Очевидно, что разделение по возрасту
до и после 65 лет условно, рекомендация достаточно слабая. Почемуто именно 65 лет в качестве точки разделения
фигурируют во многих медицинских рекомендациях. Сама
по себе “пробная терапия” – тоже достаточно эмпирическое понятие, то есть такой подход не имеет особых научных оснований и базируется только на опыте и предпочтениях отдельных авторов (я бы поставил уровень 3). С другой стороны, такой подход достаточно прагматичен и клиничен. По сути он экспериментально выясняет, связаны те
или иные симптомы и изменения с СГ или они обусловлены другой проблемой. Если СГ ни при чем, зачем тогда
продолжать лечение, не показавшее на высоком уровне
доказательности позитивного влияния на отдаленные исходы (смертность и т.п.)? 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 5 
Доказательная база в отношении улучшения
психического состояния у относительно молодых
пациентов с СГ на фоне терапии LT4 ограничена. 
Уровень 3W

РЕКОМЕНДАЦИЯ 6 
Пациентам с СГ в результате гемитиреоидэктомии рекомендуется назначение LT4 с целью нормализации уровня ТТГ. 
Уровень 2S

Комментарий. Эта рекомендация базируется преимущественно на данных о том, что у лиц с повышенным ТТГ
увеличен риск развития рака ЩЖ. Это показано в исследованиях, куда вошли десятки тысяч людей, и риск этот,
в общем, повышен весьма умеренно. Экстраполировать
эти данные на отдельных пациентов скорее не стоит. Здесь
исходят из того, что гемитиреоидэктомия выполняется
(в нашем случае должна выполняться) либо при подозрении на опухоль (фолликулярная неоплазия), либо уже по
поводу микрокарциномы ЩЖ. В этих случаях риск развития (прогрессирования) рака ЩЖ в тиреоидном остатке на
фоне повышенного ТТГ увеличен. Замечу, что рекомендация достаточно строгая. Но речь в таких случаях идет не
о супрессивной, а о заместительной терапии. 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 7 
Пациентам со стойким СГ в сочетании с диффузным или узловым зобом рекомендуется назначение LT4 с целью нормализации уровня ТТГ. 
Уровень 2W 
Комментарий. Здесь можно много о чем порассуждать.
Вопервых, надо ли в рутине проводить УЗИ всем пациентам с СГ? Такой рекомендации мы нигде не находим –
существует только обратная: определите ТТГ, если есть
УЗпризнаки аутоиммунного тиреоидита (АИТ). Другими
словами, искать активно узлы у пациентов с СГ не следует.
Более того, на мой взгляд, это даже “небезопасно”. Дело
в том, что СГ, как правило, связан с АИТ, а при пункции
ЩЖ на его фоне повышена вероятность ложноположительного установления цитологического диагноза фолликулярной неоплазии, что в свою очередь может привести
к необоснованной операции. Сам по себе диффузный зоб
встречается при СГ чаще у детей, чем у взрослых, при этом
зоб зобу рознь (20 или 120 мл). Тем не менее в общей формулировке эта рекомендация уже достаточно устоявшаяся,
хоть и не отличается силой. 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 8 
Отсутствуют данные о том, что терапия LT4
приводит к снижению веса у лиц с ожирением
и уровнем ТТГ менее 10 мЕд/л при нормальном
уровне св.Т4. 
Уровень 3S
Комментарий. Зато, если СГ выявляется у пациента
с ожирением, онто уж никогда не будет сомневаться
в том, что все проблемы связаны с “гормональным фоном” и “щитовидкой”. 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 9 
У пациентов с сахарным диабетом 1 типа уровень ТТГ рекомендуется определять ежегодно. 
Уровень 3S 

КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ, 2013, том 9, №4

12

02_10-14_Fadeev_clin (5).qxd  2/25/2014  3:23 PM  Page 12

РЕКОМЕНДАЦИЯ 10 
У пациентов со 2 типом сахарного диабета уровень ТТГ и св.Т4 рекомендуется определять при необъяснимых изменениях показателей гликемического контроля. 
Уровень 3W

РЕКОМЕНДАЦИЯ 11 
Терапия LT4 у пациентов с СГ может снизить
уровень как общего холестерина, так и холестерина
липопротеинов низкой плотности, но нормализация
этих показателей на этом фоне происходит редко. 
Уровень 2S
Комментарий. Другими словами, выраженная дислипидемия весьма редко бывает вызвана СГ. Позитивная
динамика показателей липидного спектра показана на
больших группах пациентов, но если перейти на индивидуальный уровень, шансов купирования дислипидемии
достаточно мало – можно ожидать только умеренных позитивных сдвигов. 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 12 
Эффект терапии LT4 на показатели липидного
спектра более выражен у пациентов с исходным ТТГ
более 10 мЕд/л. 
Уровень 1S  
Комментарий. Именно этой точкой разделения оперируют большинство исследований, поэтому она так растиражирована всеми рекомендациями. Можно порассуждать на
тему, так ли уж будет отличаться 9,5 и 10,0 мЕд/л… Очевидно, что в медицине и биологии нет “магических цифр”, как
в слесарном деле: они почти всегда несколько условны
и выбираются для удобства, как 10 в данном случае. 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 13 
Молодым пациентам (моложе 65 лет) с СГ заместительная терапия LT4 при уровне ТТГ более
10 мЕд/л рекомендуется и при отсутствии какихлибо симптомов. 
Уровень 2S
Комментарий. Там, где появляется “более 10 мЕд/л”,
рекомендация приобретает строгость. 

С. Пациенты старческого возраста 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 14 
Для диагностики СГ у пожилых пациентов целесообразно рассматривать референсные диапазоны
для ТТГ, адаптированные к возрасту. 
Уровень 2S
Комментарий. Сомнений нет, но как это делать на
практике? 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 15 
Для пациентов старческого возраста (старше
80–85 лет) при СГ с уровнем ТТГ менее 10 мЕд/л рекомендуется наблюдение, как правило, без назначения LT4. 
Уровень 3S

D. Лечение субклинического гипотиреоза 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 16  
Если при СГ принято решение о назначении заместительной терапии, методом выбора является
ежедневный пероральный прием LT4. Доказательная база, поддерживающая назначение при СГ LT3
или комбинации LT4 + LT3, отсутствует. 
Уровень 1S 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 17  
Пациентам без сердечнососудистой патологии
LT4 с учетом массы тела назначается в дозе около
1,5 мкг/кг в день (около 75–100 мкг/сут для женщин
и около 100–125 мкг/сут для мужчин). 
Уровень 1S 
Комментарий. Если обратиться к опросам врачей, которые приходится проводить на многих семинарах,
то в типичном случае СГ большинство назначит 25 мкг
LT4, некоторые 12,5 мкг, некоторые 50 мкг и почти никогда 75 мкг и выше. Это как раз и является причиной того,
что большая часть наших пациентов с СГ никак не реагируют на заместительную терапию. Если следовать концепции пробного 3месячного лечения СГ, которая предлагается этими рекомендациями, то назначать 25 мкг можно
вообще не пробовать – заведомо обреченный на неудачу
подход, пациент ничего не почувствует, липидный спектр
не изменится и никакого влияния на сердечнососудистый
риск не произойдет. 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 18  
Для пациентов с сердечнососудистой патологией или пациентов старческого возраста терапия
начинается с небольших доз LT4 – 25 или 50 мкг
в день. Эта доза должна повышаться на 25 мкг каждые
14–21 день до достижения полной заместительной.
Уровень 3S

РЕКОМЕНДАЦИЯ 19  
LT4 необходимо принимать натощак, либо утром сразу после просыпания за час до еды, либо перед
сном спустя два и более часа после последнего приема
пищи. Необходимо избегать препаратов, нарушающих абсорбцию LT4 (препараты кальция, соли железа, ингибиторы протонной помпы и др.), либо их прием переносится на 4 часа после приема LT4. 
Уровень 2S 

ПО МАТЕРИАЛАМ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО СУБКЛИНИЧЕСКОМУ ГИПОТИРЕОЗУ...
В.В. Фадеев

13

02_10-14_Fadeev_clin (5).qxd  2/25/2014  3:23 PM  Page 13