Клиническая и экспериментальная тиреоидология, 2010, том 6, № 2

Заместительная терапия гипотиреоза была и остается краеугольной проблемой тиреоидологии. Так
или иначе, от нее зависят подходы к лечению большинства заболеваний щитовидной железы (ЩЖ),
при этом не только самого гипотиреоза, но и многих
других, таких как болезнь Грейвса (БГ), рак ЩЖ
(РЩЖ) и т. д. Именно отсутствие современных синтетических препаратов левотироксина (LT4) и, что
возможно еще более важно, современных методов
оценки функции ЩЖ, в частности точного определения уровня ТТГ, предопределило в начале и середине прошлого века органосохраняющую концепцию хирургического лечения заболеваний ЩЖ.
Многие другие подходы того периода, справедливые
для своего времени, продолжили свою жизнь и сейчас, в совершенно другой технологической эпохе,
к сожалению, превратившись в предрассудки. Если
говорить о реально существующих и активно обсуждаемых в литературе проблемах заместительной терапии гипотиреоза, я бы выделил пять основных: 
1. Заместительная терапия субклинического гипотиреоза. 
Этот вопрос дискутируется уже более 35 лет и
все еще далек от разрешения. 
2. Целевой терапевтический диапазон для уровня ТТГ
на фоне заместительной терапии LT4.
Эпидемиологические данные свидетельствуют
о том, что для большинства здоровых людей более
характерен так называемый низконормальный уровень ТТГ (0,4–2,0 мЕд/л), в соответствии с чем возникает вопрос, есть ли основания считать такой уровень ТТГ более оптимальным и на фоне заместительной терапии гипотиреоза. 
3. Лечение гипотиреоза во время беременности.
Здесь опять же основной вопрос состоит в сужении референсного диапазона для ТТГ и показаниях
к назначению LT4 в первом триместре беременности
уже при ТТГ свыше 2,5 мЕд/л, к чему нас призывают
(следует признаться, что не совсем напрямую) клинические рекомендации Endocrine Society от 2007 г. 
4. Качество жизни больных гипотиреозом.
По имеющимся данным качество жизни пациентов с гипотиреозом даже на фоне адекватной заместительной терапии (при нормальном ТТГ) оказывается несколько ниже, чем в общей популяции
здоровых людей. Другими словами, часть пациентов
(около 5–10%), несмотря на поддержание нормального ТТГ, продолжают предъявлять те или иные жалобы и в целом не удовлетворены своим состоянием.
Гипотез, пытающихся объяснить это явление, достаточно много, одну из них я бы вынес в отдельную
проблему ниже. 
5. Место комбинированной терапии LT4 + LT3. 
Ряд работ последнего десятилетия вновь возродил интерес к этой проблеме. Возможно, комбинированная терапия является ответом на предыдущий
вопрос, поскольку часть пациентов вследствие индивидуальных особенностей экспрессии периферических дейодиназ может испытывать на фоне монотерапии LТ4 некий локальный (тканевой) дефицит Т3. В общей группе пациентов с гипотиреозом
комбинированная терапия не выявила какихлибо
преимуществ, а отдельные исследования группы
“недовольных” пациентов до сих пор не проводились. 

Этим проблемам посвящены многие конгрессы
и симпозиумы, многие выступления и материалы,
в том числе публиковавшиеся в КЭТ. Сейчас хотелось бы обсудить другие вопросы заместительной терапии, которые в соответствии с названием статьи
можно воспринимать или как нерешенные проблемы, или как очень живучие предрассудки. Написать
эту статью автора вдохновили многочисленные конференции в различных регионах нашей страны, на
которых зачастую поднимались и продолжают подниматься все те же вопросы. Именно им и хотелось
бы уделить внимание. 
В соответствии со словарем В. Даля – “предрассуждение или предрассудок – предубежденье, твердое
понятие, мненье, убежденье о деле, которое не довольно знаешь; мнение превратное или одностороннее,
ложное, поверье, суеверие”. В общем, понятно:
“пред” – это значит “до”, рассудок – это логика, попытка понять причину и т. д. Т. е. предрассудок – это
то, о чем не рассуждают, а просто почемуто в это верят. Например, старейший тиреоидологический

Клиническое эссе ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ГИПОТИРЕОЗА: НЕРЕШЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ...
В.В. Фадеев

3

Редакционные материалы

Клиническое эссе

ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ГИПОТИРЕОЗА: 
НЕРЕШЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ИЛИ ПРЕДРАССУДКИ ПРОШЛОГО 

В.В. Фадеев

ФГУ “Эндокринологический научный центр Минздравсоцразвития”, Москва 

03-10_Fadeev_esse(8)_new.qxd  6/9/2010  11:43 AM  Page 3

предрассудок: “При “щитовидке” нельзя активное
воздействие солнечного света и всякого рода физиопроцедуры”. Както не очень хочется об этом писать, поскольку за многие годы это уже набило оско
мину. Тем не менее это положение продолжает жить
и здравствовать и ничуть не сдает позиций в отечественной медицине. Откуда оно появилось? Чем перед
солнцем провинилась именно ЩЖ? Почему не молочная, не предстательная или еще чтонибудь? Этот
вопросы не задаются, а те, кто высказывает такого
рода мнение, видимо, просто верят в это. Что ж, такого рода странные представления, помимо упомянутой оскомины, порой дают себя почувствовать
докторомизбавителем, который чуть ли не снимает
оковы с ни в чем не повинного пациента, последние
5–7 лет проводящего летний отпуск без моря в средней полосе. 
Давайте обсудим некоторые проблемы заместительной терапии гипотиреоза, в которых, на мой
взгляд, можно усмотреть и очевидные предрассудки. 
1. Есть ли у препаратов левотироксина побочные эффекты? 
Возможно, комуто такая постановка вопрос
покажется странной. И тем не менее побочные эффекты – это эффекты (как правило, неблагоприятные), которые не относятся к прямым, т. е. основным, ожидаемым нами от назначения того или иного препарата. Например, одним из побочных эффектов ингибиторов АПФ является сухой кашель. Отсюда возникает закономерный вопрос, могут ли быть
побочные эффекты у препарата, который является
абсолютным и точным аналогом эндогенного гормона? Очевидно, что у синтетических препаратов LT4
могут быть прямые закономерные эффекты тиреоидных гормонов и эти эффекты, безусловно, могут
быть неблагоприятными, но только в двух ситуациях: в случае передозировки (избыточной дозы) у пациента разовьется медикаментозный тиреотоксикоз,
со всеми его возможными осложнениями, при недостаточной же дозе, у пациента будет сохраняться
гипотиреоз, опять же со всеми его неблагоприятными последствиями. Таким образом, в ситуации, когда мы не допустили ни передозировки, ни недостаточности дозы, ожидать какихлибо неблагоприятных эффектов вряд ли приходится. О дозе же LT4
с очень высокой точностью свидетельствует уровень
ТТГ. Может ли у пациента быть передозировка LT4,
несмотря на нормальный уровень ТТГ? Таких данных нет. Более того, даже данные о том, что экзогенный (не эндогенный!) субклинический тиреотоксикоз, за исключением отдельных групп лиц, имеет
выраженные отдаленные неблагоприятные эффекты, принимаются не всеми. Проблема сохранения
некоего дефицита тиреоидных гормонов у пациентов с гипотиреозом на фоне монотерапии LT4, несмотря на нормальный ТТГ, вряд ли относится к вопросу о том, есть ли побочные эффекты у LT4. 
Таким образом, можно заключить, что основной
проблемой заместительной терапии LT4 являются
не побочные эффекты, которых у полного аналога
эндогенного гормона быть не может по определению, а подбор адекватной дозы LT4, т. е. недопущение прямых эффектов избыточной гормонотерапии
и недостаточности этих прямых эффектов, которые,
по сути, означают гипотиреоз.  
2. LТ4 вызывает побочные эффекты даже при нормальном ТТГ. 
Это представление очень распространено, причем не только среди пациентов и врачей других специальностей, но и среди эндокринологов. Примеров
тому масса, самый простой из них – снижение дозы
LT4 при возникновении у пациента с гипотиреозом
какихто сердечнососудистых заболеваний, вопреки нормальному ТТГ, но об этом речь пойдет ниже.
Есть куда более экстравагантные теории, например,
о том, что при приеме LT4 развивается остеопороз,
или чаще это формулируется как “происходит вымывание кальция”. Еще пример: при приеме LT4
возникают “проблемы с желудком”, а если они есть
или возникли – его нужно принимать не натощак,
а после еды. Продолжать можно долго, начиная с того, что LT4, назначенный во время беременности,
подавит развитие ЩЖ у плода, заканчивая тем, что
он чуть ли не канцерогенен. Генез всех этих теорий
разнороден, при этом я бы выделил две основные
группы объяснений их возникновения. 
А. Тироксин – гормон, при этом LT4 наиболее
часто использующийся гормональный препарат
в клинической медицине. Как известно, по числу
выписываемых на него рецептов, LT4 входит в первую десятку среди всех рецептурных назначений.
Эндокринология – наука достаточно молодая и, так
получилось, что все, что связано с “гормонами”,
многим представляется чемто таинственным, магическим и непостижимым, хотя сложно представить
себе более четко структурированную область медицины, чем тиреоидология. Тем не менее концепция,
что у пациента «все от гормонов», из которых наиболее часто назначаемым является именно LT4, продолжает жить. Отсюда, на мой взгляд, истории про
“проблемы с желудком”. 
Б. Куда сложнее проблема подмены понятий передозировки и побочных эффектов LT4, то есть восприятия возможных явлений передозировки как побочных эффектов. Имеется в виду, что появление
у пациента какихто неспецифических симптомов,
которые даже отдаленно сходны с таковыми при медикаментозном тиреотоксикозе, зачастую восприКЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ, 2010, том 6, №2

4

03-10_Fadeev_esse(8)_new.qxd  6/9/2010  11:43 AM  Page 4

нимаются именно как передозировка, вопреки тому,
что у пациента нормальный уровень ТТГ. Т. е. по
данным определения уровня ТТГ у пациента нет передозировки, но “побочные эффекты” все равно
есть. Проблема эта намного сложнее, поскольку
нужно иметь определенную уверенность в себе и авторитет, чтобы сделать заключение о том, что имеющиеся у пациента симптомы, в связи с нормальным
уровнем ТТГ, обусловлены чем угодно другим, но не
передозировкой LT4. Тем не менее почти уверен,
что существенная часть эндокринологов, которые
казалось бы, вооружены определенными знаниями
о физиологии ЩЖ и имеют опыт лечения гипотиреоза, рефлекторно снижают дозу LT4, например,
в ситуации, когда пациент с гипотиреозом и нормальным ТТГ предъявляет жалобы на нервозность и
раздражительность. Возникает вопрос, хорошим ли
средством для лечения нервозности, присущей
очень многим, является субклинический гипотиреоз, в который мы вводим пациента, а также его нервную систему и клетки эндотелия. Зачастую такого
рода решения принимаются под давлением пациентов, большинство из которых осведомлены о возможных последствиях передозировки LT4. Так или
иначе, как по нашим, так и по зарубежным данным,
около 20% пациентов с гипотиреозом, которые уже
получают терапию LT4, находятся в состоянии
субклинического или даже явного гипотиреоза, т. е.
по той или иной причине получают неадекватно
низкие дозы LT4. 
Клиническая медицина – конечно, не точная
наука, не математика, и в работе с пациентом есть
много субъективных моментов, которые в идеале
встраиваются в понятие клинического мышления.
Тем не менее мы вооружены и объективной информацией, к которой относится уровень ТТГ, позволяющий куда более точно оценить принимаемую пациентом дозу LT4, чем анализ его самоощущений. 
3. Заместительную терапию обязательно начинать
с малых доз всем пациентам. 
Идеология назначения LT4 с малых доз базируется на том и, пожалуй, только на том, что если пациент до постановки диагноза длительно находился
в состоянии выраженного гипотиреоза, происходит
сенсибилизация тканей и клеток к Т4 и назначение
сразу всей дозы LT4 приведет к побочным эффектам
со стороны сердечнососудистой системы. Сразу хотелось бы заметить, что напрямую никто сенсибилизацию миокарда к Т4 в условиях гипотиреоза не изучал и эта модель во многом носит умозрительный характер и базируется на опыте того, что, действительно, часть пациентов на фоне начала терапии LT4 начинает предъявлять подобные достаточно неспецифические жалобы. Тем не менее эта концепция “тише едешь – дальше будешь” вошла во все руководства, правда, в последнее время с одной оговоркой:
“Она реально оправдана лишь у пациентов пожилого
возраста с сердечнососудистой патологией”. Сделать
такой вывод позволили исследования, показавшие,
что у большинства пациентов, не относящихся
к этой группе, начало терапии сразу с полной заместительной дозы сопряжено с какойлибо симптоматикой не чаще, чем в контрольной группе, и в целом
она возникает достаточно редко. Более того, есть
еще одна оговорка: “Концепция «тише едешь –
дальше будешь»” не имеет смысла, если у пациента
нет длительного анамнеза гипотиреоза. Например, если вчера у больного была удалена вся(!) ЩЖ по поводу БГ или РЩЖ и перед операцией он находился
в состоянии эутиреоза, то начало заместительной терапии с малых доз LT4 лишено смысла, даже вне зависимости от наличия или отсутствия сопутствующей патологии. Если вчера у пациента был эутиреоз
и ему проведена тиреоидэктомия, назначение маленькой дозы LT4 неизбежно обусловит возникновение гипотиреоза, поэтому в этом нет никакой необходимости. Тут не работает теория сенсибилизации миокарда, поскольку у пациента не было до тиреоидэктомии скольнибудь длительного эпизода
гипотиреоза. В случае, если в этой ситуации будет
назначена полная заместительная доза LT4, пациент
останется в эутиреоидном состоянии, в котором и
был до операции, а тонкий подбор дозы осуществится спустя несколько месяцев в соответствии с уровнем ТТГ. 
Назначение LT4 с малых доз всем пациентов,
для подавляющего большинства которых в этом нет
особой необходимости, казалось бы, безобидно. Куда в этой ситуации спешить? При выявлении гипотиреоза у беременной, спешить, очевидно, есть куда.
Поэтому необходимость назначения сразу полной
заместительной дозы LT4 в этом случае не вызывает
особых возражений. Но куда спешить во всех остальных ситуациях? Ну, достигнет пациент эутиреоидного состояния на несколько месяцев позже! Жизнь
ведь длинная, и LT4 все равно необходимо будет
принимать постоянно. Но некоторые возражения
против этого есть. Вопервых, почему пациент должен пребывать еще несколько лишних месяцев
в состоянии гипотиреоза, когда есть возможность
гораздо быстрее нормализовать уровень тиреоидных
гормонов в крови? Вовторых, если врач начинает
избыточно акцентировать внимание пациента на
том, что лечение обязательно нужно начинать с малых доз, поскольку если поспешить, неотвратимо
разовьются некие тяжелейшие побочные эффекты,
пациент настораживается, его начинает интересовать, какие именно побочные эффекты может вызКлиническое эссе ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ГИПОТИРЕОЗА: НЕРЕШЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ...
В.В. Фадеев

5

03-10_Fadeev_esse(8)_new.qxd  6/9/2010  11:43 AM  Page 5

вать LT4, он начинает скрупулезно вчитываться
в инструкцию. В итоге у определенной, немалой части пациентов эти “побочные эффекты” неизменно
развиваются, и пациент, которому всю жизнь придется принимать этот препарат, приобретает предубеждение, что его организм LT4 “плохо переносит”,
у него появляется свое видение того, что есть “маленькие”, а что есть “большие” дозы и т. д. На мой
взгляд, очень важно начать лечение правильно, поскольку, как показывает практика, разрушать предубеждения пациентов, которые формируются годами,
очень сложно. Именно отсюда появляются пациенты, у которых, несмотря на назначение “больших”
доз LT4, никак не удается добиться нормализации
уровня ТТГ. Практически в каждой второй аудитории задается вопрос о том, что делать с пациентом,
которому мы назначаем 300–400 мкг LT4, а уровень
ТТГ сохраняется больше 20 мЕд/л. Как выясняется
путем длительных многомесячных разбирательств,
такие ситуации практически в 95% случаев связаны
с тем, что пациент не принимает или неадекватно
принимает препарат. 
4. Доза Lтироксина должна быть как можно меньшей. 
С этим сложно поспорить, но если только добавить, что она должна быть минимально необходимой
для достижения целевого уровня ТТГ. Целевой уровень ТТГ для заместительной терапии гипотиреоза
составляет 0,4–4,0 мЕд/л, для беременных менее
2,5 мЕд/л. При этом последний, так называемый
низконормальный уровень обсуждается в качестве
целевого и для всех остальных пациентов, хотя реальная доказательная база для этого пока недостаточна. Титрационный шаг для подбора заместительной терапии гипотиреоза составляет 12,5–25,0 мкг;
в реальной клинической практике с учетом имеющихся у нас препаратов – 25 мкг, что в подавляющем
большинстве случаев оказывается вполне достаточно для подбора адекватной дозы LT4. 
Если проанализировать данные фармацевтических компаний об излюбленных дозировках LT4,
назначаемых нашими эндокринологами, окажется,
что препарат в дозе 25 мкг в одной таблетке пользуется завидной популярностью, не сильно уступая дозам в 50 и 100 мкг. 
В какой ситуации, по моим представлениям,
может быть рационально назначение LT4 в такой
дозе? Попытаюсь это представить, поскольку делаю
это очень редко, предпочитая назначение LT4 в другом диапазоне доз. Вопервых, это начало заместительной терапии гипотиреоза у пожилых пациентов
с тяжелой сопутствующей сердечной патологией.
Вовторых, маленькие дети (правда, у них гипотиреоз встречается очень редко). Втретьих, с достаточно
большой, на мой взгляд, натяжкой, – терапия LT4

в рамках схемы “блокируй и замещай” при лечении
БГ. Вчетвертых, может быть, отдельные пациенты
с субклиническим гипотиреозом с небольшой массой тела. В реальной клинической практике, на мой
взгляд, достаточные обоснования есть только для
первых двух ситуаций, а с учетом того, что в первой
из них доза будет постепенно увеличена до существенно большей, а вторая встречается очень редко, такая популярность LT4 в дозе 25 мкг остается не
вполне понятной. 
5. Что такое “большая” доза LТ4? 
Очень часто приходится слышать эту фразу:
“Пациент получает большие дозы LT4” или
“…слишком большие” дозы. Однажды мне сказали
на конференции: “Вы ведь сторонник назначения
больших доз LT4!”… Меня это даже смутило. Возникает вопрос, что подразумевается под большими дозами, а что под малыми? Если пациент с гипотиреозом весит 100 кг и ему назначается 150 мкг LT4: это
большая доза или маленькая? На мой взгляд, это его
заместительная доза, поскольку расчет 1,6 мкг LT4
на килограмм веса дает именно 150 мкг и даже больше. Если женщина с гипотиреозом весит 70 кг, то она
будет получать около 125 мкг LT4 в день, а если у нее
наступает беременность, мы увеличим дозу примерно на 50 мкг, не дожидаясь чего бы то ни было, сразу
после того, как узнаем, что беременность наступила,
и она будет получать 175 мкг. Все перечисленные выше дозы многие почемуто воспринимают как
“большие”, а меня, когда я говорю о них, как сторонника “больших” доз. Иногда приходится слышать: “Мы такие большие дозы не назначаем!” или
даже “Мы боимся назначать такие большие дозы!”.
Но почему? Ведь все эти дозы расчетные, и этот нехитрый расчет дозы LT4 для различных ситуаций
приведен в большинстве руководств по эндокринологии. В качестве примера хотелось бы указать на то,
что во многих европейских странах зарегистрирована дозировка в 300 мкг LT4 в одной таблетке. Вряд
ли фармацевтические компании стали бы себе в убыток производить препарат, если он не востребован.
Кто будет кандидатом на получение такой дозы
LT4? Таких будет немного: представим мужчину весом 130 кг, которому необходимо назначить супрессивную терапию с целью лечения высокодифференцированного РЩЖ. Когда при таком большом весе
нужно добиться поддержания уровня ТТГ ниже 0,1
мЕд/л, может понадобиться именно такая доза LT4. 
Подругому выглядит ситуация, когда пациент
получает неадекватно высокую дозу, т. е. ту дозу, которая многократно отличается от расчетной. Уже обсуждался вопрос о ситуации, когда пациенту среднего телосложения назначается 300– 400 мкг и более
LT4, поскольку ни эти, ни тем более меньшие дозы

КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ, 2010, том 6, №2

6

03-10_Fadeev_esse(8)_new.qxd  6/9/2010  11:43 AM  Page 6

никак не могут привести в норму уровень ТТГ. Для
этого, на самом деле, расчетная доза и существует,
т. е. для того, чтобы примерно сориентироваться
в отношении адекватности реально принимаемой
дозы LT4. 
Таким образом, “большие” и “малые” дозы
LT4, как и “большие” и “малые” узлы в ЩЖ скорее
относятся к медицинскому сленгу. Доза LT4 может
быть расчетной, заместительной, супрессивной,
адекватной, а также неадекватно низкой или неадекватно высокой. 
6. “Стандартные” дозировки.
Стандартными принято считать дозу LT4 в 50 и
100 мкг. Почему? Потому что на протяжении многих
десятилетий таблетированные препараты именно
с такими дозировками были представлены на рынке
СССР, а в дальнейшем – РФ. В общем, действительно доза в 100 мкг примерно соответствует заместительной для женщины среднего телосложения,
а ведь именно женщины чаще всего гипотиреозом и
болеют. Сложно судить о том, какая часть продаваемого в стране LT4 тогда уходила на собственно гипотиреоз, а какая – на все остальное. Под “всем остальным” имеются в виду излюбленные показания
к назначению LT4 тех лет в виде аутоиммунного тиреоидита (“для снижения антител”) и узлового зоба
(“для уменьшения размера узлов”). И в том и в другом случае логика дозирования препарата относилась скорее к категории искусства, результатом которого совершенно очевидно не было ни снижение антител, ни “рассасывание узлов”. Тем не менее дозировки в 50 и 100 мкг вошли в привычку. 
Но давайте исходить из того, что LT4 – препарат с очень узким терапевтическим диапазоном, то
есть минимальное изменение дозы может привести
к выходу ТТГ за референсный диапазон, не говоря
уже о ситуации, когда мы рассуждаем о низконормальном целевом уровне ТТГ. Ведь не существует неких “стандартных” доз инсулина – эта доза будет
всегда не только индивидуальна, но и соответственна конкретной ситуации. Таким образом, всех пациентов, принимающих LT4, невозможно причесать
под “гребенку” всего двух дозировок – их значительно больше. Более того, препарат уже есть на рынке
в многочисленных дозировках в одной таблетке (50,
75, 100, 125 и 150 мкг), а именно это обеспечивает его
наиболее точное дозирование. Во многих западных
странах LT4 представлен на рынке 12 дозировками
(дополнительно (88, 112, 137, 175 и 300 мкг в одной
таблетке). Удобство множественных дозировок
сложно переоценить – это существенно облегчает
жизнь и пациенту, для которого нет необходимости
в делении таблеток, и для врача, который может точно и индивидуально подобрать заместительную терапию. Тем не менее зачастую приходится сталкиваться с ситуациями, когда пациент получает в интермиттирующем режиме по 50 и 75 мкг (через день),
при этом 75 мкг за счет приема 1,5 таблетки в 50 мкг.
Помимо сомнительности такого назначения с клинической позиции (не помню случаев, когда ситуацию нельзя было решить назначением какойто одной дозы), его явной нефизиологичности (ЩЖ все
7 дней в неделю работает одинаково), оно представляет собой почти неразрешимую задачу для пациента, который, едва проснувшись, должен решить, что
именно ему принимать сегодня, а что он принимал
вчера. Таким образом, добро пожаловать к разным
дозировкам LT4, которые доступны на нашем фармацевтическом рынке! 
7. Дозу Lтироксина нужно снижать при появлении любых симптомов со стороны сердечнососудистой системы, несмотря на нормальный уровень ТТГ. 
Представим, что у пациента, который многие
годы получает заместительную терапию по поводу
гипотиреоза, развивается инфаркт миокарда (ИМ).
Пациент получал 125 мкг LT4 протяжении 8 лет, и
на этой дозе у него был стабильно нормальный уровень ТТГ. Не трудно догадаться, как в большинстве
случаев поступят с дозой LT4 (либо даже  с самим
LT4), когда пациент поступит в отделение реанимации, при этом сделает это зачастую приглашенный
по такому случаю эндокринолог. Доза, конечно,
в подавляющем большинстве случаев будет снижена
либо препарат вообще будет временно отменен. Есть
ли в этом логика? Основной аргумент – Т4 повышает потребление миокардом кислорода, поэтому его
нужно отменить при ИМ. Первое, что приходит в голову в качестве контраргумента: а если ИМ произойдет у пациента без гипотиреоза с нормальным ТТГ,
ни у кого же не возникнет идеи назначить ему тиреостатики, чтобы вызвать у него гипотиреоз! Для чего
тогда вызывать гипотиреоз снижением принимаемой вот уже на протяжении 8 лет дозы LT4 или вообще отменой препарата? Допустим мы отменим
этому пациенту LT4. Когда в этой ситуации произойдет снижение уровня Т4 в крови, с учетом того,
что время полужизни препарата 7 дней? Совершенно
очевидно, что не сразу, а через неделю, как раз тогда,
когда опасность будет уже позади.  
Есть, правда, одни мощный аргумент, с которым
сложно будет бороться. Если открыть инструкцию
к LT4 – там, в разделе противопоказания, можно
почитать “острый инфаркт миокарда”. Честно говоря, не знаю, как воспринимать эту информацию?
Как ее интерпретировать? Откуда она появилась? По
сути дела, это призыв отменить LT4 тому самому пациенту, который 8 лет принимал 125 мкг препарата
по поводу гипотиреоза! 

Клиническое эссе ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ГИПОТИРЕОЗА: НЕРЕШЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ...
В.В. Фадеев

7

03-10_Fadeev_esse(8)_new.qxd  6/9/2010  11:43 AM  Page 7

Инструкции к препаратам, редко бывают абсолютно безгрешны, и редкий клиницист всегда в полной мере доволен инструкцией к препарату, который
он знает вдоль и поперек. В этой инструкции есть явное противоречие: если гипотиреоз является абсолютным показанием для назначения LT4, а ИМ –
противопоказанием, на что в этой ситуации ориентироваться? Может быть, имелось в виду, что если
гипотиреоз впервые диагностирован у пациента
с ИМ, ему не нужно назначать LT4 в остром периоде? Но в этом случае тоже есть некая неувязка:
представим пациента с тяжелым гипотиреозом (совсем низкий Т4) и ИМ. Как поступать в этой ситуации? А если представить ситуацию, что ИМ произошел у пациента в микседематозной коме? Лечить кому или ждать, когда стабилизируется миокард? Кроме того, следует заметить, что согласно большинству
рекомендаций в острых состояниях, таких как ИМ,
проведение оценки функции ЩЖ вообще не рекомендуется, поскольку высока вероятность ошибочной трактовки полученных данных в связи с развитием синдрома эутиреоидной патологии. 
До сегодняшнего дня не проводились исследования, которые бы сравнивали прогноз пациентов
с ИМ и гипотиреозом в зависимости от показателей,
характеризующих функцию ЩЖ. Есть данные о том,
что хронически существующий субклинический и
явный тиреотоксикоз характеризуется повышением
сердечнососудистой смертности. Но ведь есть и
данные о том, что даже субклинический гипотиреоз
сопровождается атерогенными изменениями липидного спектра и повышением риска смерти от ИБС и
других проявлений атеросклероза. 
Возвращаясь к пациенту, получающему 125 мкг
LT4, в данном  случае, в соответствие с условиями
задачи, мы уверены в том, что у больного эутиреоидное состояние, поскольку у него нормальный ТТГ.
Есть ли у нас в таком случае основания для снижения дозы LT4 или его отмены? По мнению автора
этой статьи, нет. 
Инфаркт миокарда – ситуация ургентная, угрожающая жизни, и когда она возникает, порой, забываются не только LT4, но и многие другие препараты. В конце концов, если нашему пациенту и снизят
дозу LT4, это хотя и не имеет достаточных оснований, вряд ли навредит ему серьезным образом, поскольку со временем доза вновь будет увеличена. Куда чаще и значительно вреднее для пациента могут
быть другие ситуации, назовем их в противоположность острым – хроническими. В первую очередь
речь идет о пациентах с сердечнососудистыми заболеваниями, например с гипертонической болезнью,
которая, в общей массе, плохо компенсируется и
сопровождается гипертоническими кризами или как

минимум значительными перепадами артериального
давления. Это пациенты среднего и пожилого возраста, у которых гипотиреоз чаще всего и встречается. Есть ли основания не назначать таким пациентам
адекватную дозу LT4, которая обеспечит поддержание нормального уровня ТТГ? Есть ли основания
для того, чтобы такие пациенты пребывали в состоянии некомпенсированного гипотиреоза? Следует
напомнить, что даже субклинический гипотиреоз
как минимум у части пациентов сопровождается
дислипидемией и диастолической дисфункцией левого желудочка (ЛЖ), а это еще два фактора сердечнососудистого риска, которые в данном случае добавятся к мощнейшему третьему – к артериальной
гипертензии. То же самое относится и к другой сердечнососудистой патологии: на сегодняшний день
отсутствуют данные о том, что состояние хронического гипотиреоза улучшает прогноз для таких пациентов. Безусловно, медикаментозный тиреотоксикоз
для таких пациентов весьма неблагоприятен, но, как
уже говорилось, давайте не будет смешивать понятия
передозировки LT4 и его так называемых побочных
эффектов при нормальном уровне ТТГ. Итак, эутиреоидное состояние, о котором с высокой точностью
свидетельствует нормальный уровень ТТГ, имеет преимущества для всех групп пациентов независимо от
наличия или отсутствия сопутствующей патологии. 
8. Дозу LТ4 необходимо снижать в теплое время года. 
Както даже неудобно писать об этом, но пришлось столкнуться с тем, что именно так представляла
себе заместительную терапию гипотиреоза одна молодая эндокринолог, которая никак не могла застать
эпоху тиреоидина и подбора его дозы по пульсу. Поразительно, что предания, передаваемые из уст в уста, столь устойчивы и их не останавливает тот факт,
что такого рода рекомендации невозможно найти ни
в одном руководстве по эндокринологии последних
20 лет. 
Совершенно очевидно, что эта история могла
иметь право на существование в эпоху тиреоидина,
когда не было возможности определять ТТГ. Очень
интересное наблюдение: программа Word, в которой
я печатаю эту статью, воспринимает слово “тиреоидин” как знакомое, в то время как слово “субклинический” подчеркивается красным как незнакомое.
Словарь в программе установлен явно не новый.
С программой Word я впервые столкнулся в начале
90х годов, тиреоидин, признаться, никогда не назначал – только отменял, переводя пациентов на
LT4. Родился же я в том же году, когда в British
Medical Journal был впервые описан субклинический
гипотиреоз. 
Легенда о том, что летом от LT4 пациент плохо
переносит жару, а зимой лучше переносит холод, есКЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ, 2010, том 6, №2

8

03-10_Fadeev_esse(8)_new.qxd  6/9/2010  11:43 AM  Page 8

ли дозу увеличить, приобрела ряд очень выразительных вариаций. Так, в одном из городов за Полярным
кругом я столкнулся с представлением о том, что доза LT4 должна увеличиваться в полярный день,
а снижаться в полярную ночь. Есть смутное ощущение, что в этой истории есть какието отзвуки того,
что “для щитовидки вредно солнце”. Но почему все
это столь актуально за Полярным кругом? 
Сюда же примыкают, признаться уже почти
ушедшие, наконец, рекомендации о перерывах
в приеме LT4, например, по субботам. Но они какимто образом модифицировались в назначение
LТ4 в разных дозах через день (день – 50 мкг, день
75 мкг и т. п.). 
Итак, основанием для изменения дозы LT4 является отклонение уровня ТТГ либо такое физиологическое состояния, как беременность, при наступлении которой дозу LT4 нужно увеличить примерно
на 40–50%. Заместительная терапия подразумевает
прием LT4 в одной и той же дозировке ежедневно,
поскольку в норме ЩЖ день ото дня вырабатывает
примерно одинаковое количество гормона. Такой
подход имеет хорошее теоретическое обоснование и,
что не менее важно, очень удобен для пациента. 
9. Гипотиреоз сложно компенсировать? 
Закончить хотелось бы именно этим вопросом,
поскольку, как указывалось, именно это представление продолжает определять многие подходы к патологии ЩЖ. Начать хотелось бы немного издалека,
с того, что человеческой психологии в целом свойственно объяснять невозможность решить какойто
вопрос или проблему не собственным несовершенством или несостоятельностью, а особенностями
сложившейся ситуации или непреодолимыми обстоятельствами. Когда мы не можем решить какуюто
клиническую проблему, внутренне мы склонны списывать ее на некое “коварство болезни”. Когда же
мы ее решили, но пациент остался недоволен, мы
склонны воспринимать это как некую психологическую особенность пациента. Есть, конечно, масса
промежуточных вариантов и ситуаций. 
Продолжает бытовать мнение, что гипотиреоз
компенсировать очень сложно. Для того чтобы решить эту проблему, предлагаю отдельно рассмотреть
две ее составляющие: сложность приведения уровня
ТТГ у пациента с гипотиреозом в норму и сложность
добиться того, чтобы пациент с гипотиреозом в полной мере чувствовал себя совершенно здоровым человеком. Итак, сложно ли привести у пациента с гипотиреозом в норму уровень ТТГ, который является основным критерием адекватности заместительной терапии? По моему мнению, в подавляющем большинстве случаев, это сделать не сложно, т. е. подбор дозы LT4 относительно прост. Сложности с подбором

терапии LT4 в подавляющем большинстве случаев,
как показывает практика, обусловлены активным
“сопротивлением” пациентов рекомендациям врачей. Сломить это сопротивление в наших силах: для
этого нужно потратить много времени на работу
с пациентом. К сожалению, в наших условиях колоссальной перегруженности эндокринологов, дефицит
которых испытывают все без исключения регионы,
возможность кропотливой индивидуальной работы
значительно ограничена. Что же в этом случае говорить о куда более сложном подборе сахароснижающей терапии? Всетаки большинству пациентов
с гипотиреозом достаточно дать внятные и четкие
рекомендации по приему LT4, и этого будет вполне
достаточно. Тем не менее в общей массе пациентов
с гипотиреозом до 20% больных имеют в той или
иной мере повышенный уровень ТТГ. Даже в условиях возможности индивидуальной работы с пациентами у небольшой части из них – не более 1–2%, вопреки любым усилиям, уровень ТТГ будет не в норме,
чаще – повышен. Как показывают проведенные нами исследования, речь скорее всего идет о пациентах, имеющих непримиримо стойкий “свой взгляд”
на проблему, когда любые попытки переубеждения
остаются безрезультатны. 
Более сложным представляется вопрос о том,
все ли пациенты, получающие заместительную терапию LT4 по поводу гипотиреоза с поддержанием
нормального ТТГ, в полной мере ощущают себя здоровыми людьми, которых, кроме необходимости каждое утро принимать таблетку LT4, ничего не беспокоит. Сразу хотелось бы заметить, что сама постановка вопроса о том, что в современном мире человека в том возрасте, в котором чаще всего встречается гипотиреоз, может ничего не беспокоить со стороны здоровья, уже кажется абсурдной. Как известно, более 15% взрослых с нормальной функцией
ЩЖ предъявляют те или иные неспецифические жалобы, которые схожи с таковыми при гипотиреозе.
Что говорить о пациентах, которые уже получают заместительную терапию LT4 и осознают себя больными? Но это только одно из объяснений, которого,
однако, уже хватило бы, чтобы понять причину неудовлетворенности своим самочувствием примерно
10% пациентов с гипотиреозом, вопреки нормальному ТТГ. Ряд других возможных объяснений приведены в начале этой статьи. 
Отсюда логично вытекает вопрос о том, насколько правомерно считать послеоперационный
(или после терапии 131I) гипотиреоз оптимальным
исходом лечения БГ, многоузлового токсического
зоба и РЩЖ. Эта проблема на протяжении многих
лет обсуждалась в публикациях журнала “Клиническая и экспериментальная тиреоидология” и других

Клиническое эссе ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ГИПОТИРЕОЗА: НЕРЕШЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ...
В.В. Фадеев

9

03-10_Fadeev_esse(8)_new.qxd  6/9/2010  11:43 AM  Page 9

отечественных и зарубежных изданиях. Да, действительно, было бы замечательно, если бы у нас была
возможность считать оптимальным другой исход лечения этих заболеваний, но, увы, на уровне современных знаний и технологий лучшего исхода, чем
стабильная компенсация гипотиреоза на фоне адекватной заместительной терапии современными препаратами LT4 под контролем ТТГ, мы предложить
пациенту не можем. 

Заключение
Методологический прогресс, заключающийся
в разработке концепции доказательной медицины, и
появление новых медицинских технологий потребовали переосмысления многих устоявшихся позиций
в клинической медицине. Появление новых лекарственных препаратов и лабораторных параметров,
позволяющих осуществить контроль компенсации
заболеваний, зачастую рушит многие вырабатывавшиеся десятилетиями позиции, казавшиеся до этого

незыблемыми. В тиреоидологии основными событиями, которые произошли во второй половине и
конце ХХ в. и кардинально изменили наше отношение ко многим заболеваниям ЩЖ, явились разработка современных методов гормонального анализа
с внедрением в практику высокочувствительных тестов для определения ТТГ и внедрение в практику
современных синтетических препаратов LT4. В итоге лечение гипотиреоза по праву стало считаться “золотым стандартом” заместительной терапии в эндокринологии. По современным представлениям заместительная терапия гипотиреоза подразумевает
ежедневный прием таблетированного LT4 в индивидуально подобранной дозировке, при этом стойкое поддержание основного контрольного параметра – уровня ТТГ в норме, надежно обеспечивает безопасность пациента в плане развития осложнений
как передозировки (медикаментозный тиреотоксикоз), так и недостаточности дозы LT4 (декомпенсация гипотиреоза). 

КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ, 2010, том 6, №2

10

03-10_Fadeev_esse(8)_new.qxd  6/9/2010  11:43 AM  Page 10

Редколлегия журнала “Клиническая и экспериментальная тиреоидология” согласилась сделать меня колумнистом. Для этого раздела я заранее заготовил название “De Gustibus” (начало известной фразы
“De gustibus non est disputandum” в пер. с лат. – “О вкусах не спорят”). Скажу прямо, название это я позаимствовал у кулинарной колонки одного журнала1.
Думаю, однако, что к ресторанной критике я обращусь только после того, как исчерпаю остальные
возможные темы. От крылатой фразы я взял только
первую часть “О вкусах...”, так как хотел бы видеть
эту колонку дискуссионной, обсуждая в ней свои и
чужие мнения, идеи и пристрастия (по большей части, субъективные).
Хорошо, что в последнее время в прессе стали
более активно обсуждать состояние науки в России,
но печальнее другое: наука в, казалось бы, научных
учреждениях (на кафедрах и в НИИ) все чаще стала
заменяться откровенной псевдонаукой в разных ее
вариациях. 
Псевдонаука начинается с псевдообразования.
Экономические преобразования последних двух десятилетий породили высокий спрос на диплом высшей школы и соответствующее предложение.
В 1995 г. в 762 российских вузах учились 2,8 млн студентов. В 2000м в 965 университетах и академиях
учились или создавали видимость обучения уже
4,7 млн студентов, а в прошлом году вузов насчитывалось более 1100, а студентов почти 7,5 млн2. Особенно быстро, с 850 тыс. до 3,4 млн, выросло число
студентов, получающих заочное образование, которое получило модный титул “дистанционное”. Хотя
врачебной профессии еще пока не учат через интернет, качество нашей профессии в последние годы заметно снизилось, что не может не вызывать большой
тревоги. 
За примерами далеко ходить не надо, стоит
только посетить дискуссионные страницы конференции «Тиронет» для врачей (http://www.thyronet.ru/th_spec/discboard.htm). Какая там самая

горячая тема для осуждения в мае 2010 года? Оказывается, “Пути и методы снижения уровней антител
в ткани щитовидной железы”. 
Вот шлет весточку коллегам “врачэндокринолог, преподающий в одном из московских вузов эндокринологию. Врач (практикующий) с 12летним
стажем”. Несколько настораживает в этой весточке
слово “теротоксикоз”, но не будем придираться, отнесем эту вольность к расслабленным правилам
грамматики интернета. Доктор оповещает Urbi et
Orbi, что “в последнее время появилось очень много
информации о том, что пытаются снижать уровень
АТ, в том числе лазеротерапией на область вазальной
сети барабанной перепонки”. 
Простое “прогугливание” интернета показало,
что речь идет об единственном, весьма сомнительного качества, диссертационном исследовании3 и одной статье того же автора в журнале “Вестник восстановительной медицины”. Можно ли это охарактеризовать как “много информации”? Сомневаюсь.
Далее коллега пишет: “Я понимаю, что это, с одной
стороны, – бред”, но с другой стороны, готова, кажется, применить эту методику, но волнуется: “…а
стоит ли так рисковать, учитывая, что любые виды
физиотерапии (кроме иголок) противопоказаны при
патологии щитовидной железы в связи с высоким
риском перерождения?” То есть применять иглотерапию для снижения уровня антител вполне даже
возможно, но вот светить низкоэнергетическим лазером (по сути, той же лазерной указкой) в ухо пациента уже никак нельзя. Такую информацию можно
охарактеризовать одним словом – “слух”. 
Как известно, слухи порождаются отсутствием
достоверной информации. В чем же причина широкого распространения слухов о лечении лазеротерапией на область вазальной сети барабанной перепонки? Кто их распространяет и зачем? Может быть,
существуют тайные общества эндокринологов, где
накапливаются и обсуждаются эти сокровенные знания? Скорее всего, ничем, кроме дремучести и необ“De Gustibus…” О НАУКЕ ВТОРОЙ СВЕЖЕСТИ Г.А. Герасимов

11

Редакционные материалы

“De Gustibus…”

О НАУКЕ ВТОРОЙ СВЕЖЕСТИ 

Г.А. Герасимов

1 Пабло Пикассо приписывают изречение: “ Immature poets imitate; mature poets steal”.

2 Газета “Ведомости”. 20 мая 2010. “Надбавка за знания”.

3Кривова В.А. Неинвазивная гемолазеротерапия в системе реабилитации больных аутоиммунным тиреоидитом: Автореф. ... канд. мед. наук. М., 2010.

11-12_Gerasimov(2).qxd  6/9/2010  11:44 AM  Page 11

разованности некоторой части врачебного сообщества, это объяснить невозможно. 
Если же обратиться к упомянутой выше диссертации по специальностям “восстановительная медицина, лечебная физкультура, спортивная медицина,
курортология и физиотерапия” и, увы, “эндокринология”, то мы тут же окунемся в пучину тайных знаний о том, что “используемые в практике способы
патогенетической терапии, такие как иммунокоррекция левамизолом, эпсилонаминокапроновой
кислотой, имеют ряд серьезных побочных эффектов”. Конечно, всем хорош препарат Тактивин, да
вот беда – “сам препарат, обладая иммунокорригирующим действием, способен вызвать аллергическую реакцию”. Куда как привлекательней возможности интрааурикулярной методики низкоинтенсивного лазерного излучения. “Это влечет за собой
снижение экономических затрат, повышение комплаенса, улучшение качества жизни больных”.
К практической ценности этой работы можно также
добавить, что таким образом можно эффективно избавляться от ушных серных пробок, препятствующих чудодейственному лазерному лучу. Удручает, что
сей труд был подготовлен и защищен в ФГУ “Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава” под руководством
двух докторов наук, а два других доктора наук дали
на него положительный отзыв.
Основной причиной появления подобных псевдонаучных работ является, выражаясь языком упомянутой диссертации, “комплаенс” значительной
части нашего научного сообщества к активной имитации научной деятельности. 
Вот показательный случай. Года два назад “Журнал научных публикаций аспирантов и докторантов”, входящий в список ВАК, опубликовал статью
несуществующего ученого, написанную компьютером и содержащую заведомую ерунду. Изначальный
текст статьи был сгенерирован компьютером на английском языке по программе, генерирующей псевдонаучные тексты, написанной несколько лет назад
группой студентов Массачусетского технологического института с целью проверки качества рецензирования на (псевдо) научных конференциях. 
Российские ученые перевели этот текст на русский язык при помощи программы, разработанной
в лаборатории компьютерной лингвистики Института проблем передачи информации РАН, и отправили в вышеуказанный журнал для проверки качества рецензирования псевдонаучных текстов. Там
статья была проверена рецензентом журнала, который оценил актуальность работы как высокую, а новизну научного материала как отличную. Все его
претензии были лишь к стилю изложения, что неудивительно для заведомо бредового текста, но после
небольшой переработки статья была принята к публикации. Затем разразился скандал в прессе, но, судя по вебстранице, журнал попрежнему предлагает
по дешевке публиковать на своих страницах науку
второй свежести (всегото за 190 рублей за страницу). При этом редакция готова опубликовать всего за
30 дней статью по всей номенклатуре научных специальностей ВАК. 
Вспомните, однако, что говорил один из героев
романа М. Булгакова “Мастер и Маргарита”: “Вторая свежесть — вот что вздор! Свежесть бывает только одна — первая, она же и последняя. А если осетрина второй свежести, то это означает, что она тухлая!” А тухлая наука, равно как и осетрина с душком,
ни мне, ни большинству моих коллег не по вкусу. 

КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ, 2010, том 6, №2

12

11-12_Gerasimov(2).qxd  6/9/2010  11:44 AM  Page 12