Клиническая и экспериментальная тиреоидология, 2009, том 5, № 1

В последние 60 лет радиойодтерапия тиреотоксикоза
получила широкое распространение и является методом выбора радикального лечения в США и Европе. Она позволяет быстро и с минимальными затратами оказать эффективную помощь пациентам в устранении симптомов тиреотоксикоза. Поскольку 131I
не имеет доказанного тератогенного эффекта, возможно назначение его больным репродуктивного
возраста (исключая беременность). Доза на гонады
при радиойодтерапии не превышает 2 cГр, что намного ниже, чем при выполнении рутинной рентгенографии поясничного отдела позвоночника, внутривенной урографии или ирригоскопии с барием,
и тем более при компьютерной томографии (КТ)
абдоминальной области. Риск развития радиационноиндуцированной опухоли намного ниже при
применении 131I по сравнению с большинством
рентгенодиагностических исследований или интервенционными радиологическими процедурами,
проводимыми под рентгеновским контролем. Это
подтверждают отдаленные результаты многолетнего
опыта лечения 131I сотен тысяч больных с гипертиреозом. Согласно общепринятому мнению специалистов по радиационной гигиене, риски развития
рака щитовидной железы (РЩЖ), лейкозов, любого
другого рака и генетических или эмбриональных дефектов достоверно ниже таких же рисков эндогенного возникновения тех же заболеваний. 
В течение последнего десятилетия опасности,
связанные с радиоактивным загрязнением окружающей среды, стали основной проблемой для беспокойства экологов и широкой общественности. Мнения относительно радиационных рисков и нормы
радиационной безопасности различаются по обеим
сторонам Атлантики и даже в пределах Европейского союза. Однако разумные компромиссы найдены
и выражены в нормах, позволяющих регламентировать лучевые нагрузки на население и персонал, которые при медицинском облучении, в том числе при
радиойодтерапии, представляют относительно ограниченный риск по сравнению с общей проблемой
загрязнения окружающей среды. Таким образом,
радиойодтерапия во всем мире признана как безопасная и эффективная процедура для лечения тиреотоксикоза. 
Рассматривая общие перспективы радиойодтерапии в России, необходимо выделить ряд проблем,
замедляющих и даже препятствующих дальнейшему
развитию этого эффективного метода лечения. Первая из них связана с проявлением радиофобии, особенно возросшей у населения России после аварии
на Чернобыльской АЭС. Больному зачастую гораздо
сложнее в психологическом плане выпить мензурку
воды с радиоактивным йодом, чем пройти любое
рентгенодиагностическое исследование. Успешность преодоления подобных затруднений зависит
от способности лечащего врача и врачарадиолога
найти психологический контакт с больным, для того чтобы объяснить ему полную безопасность радиойодтерапии для здоровья, причем такое взаимодействие должно проводиться с учетом конкретных
знаний пациента в области радиационной безопасности, интеллектуального уровня и психического
состояния.

ЕСТЬ ЛИ ПЕРСПЕКТИВЫ ДЛЯ РАДИОЙОДТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ТИРЕОТОКСИКОЗОМ... П.И.Гарбузов, Б.Я.Наркевич

3

Редакционные материалы

ЕСТЬ ЛИ ПЕРСПЕКТИВЫ ДЛЯ РАДИОЙОДТЕРАПИИ 
БОЛЬНЫХ ТИРЕОТОКСИКОЗОМ В РОССИИ?

П.И.Гарбузов1, Б.Я.Наркевич2

1 Медицинский радиологический научный центр РАМН; 

2 Российский онкологический научный центр РАМН им. Н.Н. Блохина  

Are there any Perspectives for Radioiodine Treatment 
in Patients with Hyperthyroidism in Russia?

P.I. Garbusov 1, B.Ja. Narkevich 2

1 Medical Radiological Research Centre, Obninsk, Russia; 

2 Russian Research Centre of Oncology, Moscow, Russia 

Адрес для корреспонденции: Гарбузову Петру Ивановичу , ГУ МРНЦ РАМН, 249036, Калужская
область, г.Обнинск, ул.Королева, garbuzov@mrrc.obninsk.ru

Другая проблема состоит в плохой информированности большинства отечественных эндокринологов? и тем более хирургов, относительно клинических показаний к проведению радиойодтерапии
и возможностей этого метода в радикальном лечении гипертиреоза. Мало того, низкий уровень знаний в области медицинской радиологии и радиационной гигиены часто обусловливает наличие у врачей практически таких же проявлений радиофобии,
как и у остального населения. Наверное, и поэтому,
несмотря на то что радиойодтерапия, несомненно,
имеет преимущества перед медикаментозным и хирургическим методами лечения токсического зоба,
в нашей стране попрежнему в результате длительного, а часто и многолетнего медикаментозного и оперативного лечения тратятся огромные средства, поддерживая человека в атмосфере болезни. Использование изотопов в клинической практике в России попрежнему остается на уровне ниже развивающихся
стран, в то время как предприятия Минатома России
являются крупнейшими в мире производителями
изотопной продукции.
Проблема адекватного обеспечения радиойодтерпией больных тиреотоксикозом в России не может
быть решена без расширения сети отделений радионуклидной терапии (РНТ). Вполне оправданной
и с минимальными затратами может быть организация специализированных подразделений РНТ на
базе областных и городских онкологических диспансеров, располагающих радиологическими корпусами,
в которых размещаются отделения лучевой терапии
с закрытыми источниками ионизирующих излучений. Именно там имеются подготовленные кадры
врачейрадиологов и медицинских физиков, которые
могут легко освоить все необходимые требования
к технологиям РНТ больных тиреотоксикозом.
Для определения количества “активных” коек
и места расположения Центра РНТ прежде всего необходимо базироваться на данных по заболеваемости
болезнью Грейвса (БГ). Официально опубликованной статистики заболеваемости БГ в РФ нет. Если
предположить, что заболеваемость в России не ниже, чем в других странах, – от 20 до 50 человек на
100 тыс. населения в различных регионах, то каждый
год впервые выявленных больных тиреотоксикозом
будет не менее 30–40 тыс. Для удовлетворения потребности населения России в радиойодтерапии
больных тиреотоксикозом и дифференцированным
РЩЖ необходимо иметь около 470 “активных” коек: если принять их количество в типовом центре
РНТ равным 12, то таких центров необходимо организовать не менее 40. 
При планировании размещения сети центров
РНТ по территории всей России необходимо учитывать также целый ряд других факторов: численность
населения, наличие клинической базы и кадрового
обеспечения, финансовых возможностей региона
для строительства и т. д. Серьезной проблемой
развития центров РНТ в России являются высокие
затраты на капитальное строительство. Такие затраты
в соответствии с действующим законодательством
прежде всего необходимы для радиационной защиты
окружающей среды, то есть обеспечения радиоэкологической безопасности попадания жидких радиоактивных отходов (РАО) в основном от больных,
госпитализированных в “активные” палаты. Обычно
такие РАО с предварительной очисткой или, что
гораздо чаще, без нее накапливают в бакахотстойниках большого объема. После выдержки на распад
(около 3,5–4,0 мес.) и при достижении установленных в НРБ99, ОСПОРБ99 и СПОРО2002 нормативов по концентрации (по 131I она равна 63 Бк/л)
отходы спускают в общую хозяйственнобытовую
канализацию.
Конструкция и состав оборудования на станциях очистки жидких РАО бывают различными. Наиболее экономичной по объему баковнакопителей
и затратам на эксплуатацию является система
Rödiger (Германия), где все коммуникации и баки
герметизированы и находятся под небольшим вакуумом. Тем не менее затраты на приобретение и монтаж любой подобной системы очистки жидких РАО,
в том числе и низковакуумной, составляют значительную долю общих затрат на строительство (как
правило 60–70%).
До настоящего времени наличие комплекса спецочистки в отделениях РНТ являлось обязательным.
Однако сравнительно недавно были опубликованы
официальные рекомендации МКРЗ и МАГАТЭ.
В них допускается прямой сброс жидких РАО из подразделений РНТ в хозяйственнобытовую канализацию без какойлибо предварительной очистки и (или)
выдержки на распад. В рекомендациях подчеркивается, что благодаря сильнейшему разбавлению сбрасываемых РАО в коммуникациях и коллекторах городской канализации концентрация поступающей на
городские станции аэрации радиоактивности вполне
соответствует принятым ограничениям МКРЗ. Мало
того, при радиационном мониторинге очищенных
вод и остающегося шлама оказалось, что персонал
станций аэрации получает дополнительное облучение не более 10 мкЗв/год при уровне естественного
радиационного фона около 2000 мкЗв/год (измерения проводились в Лондоне). При этом было установлено, что это ничтожное дополнительное облучение в основном обусловлено не 131I, который является основным радионуклидом для РНТ, а 99mTc, который обусловлен сбросом в канализацию экскретов

КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ, 2009, том 5, № 1

4

от большого количества пациентов, прошедших
радионуклидные диагностические исследования
в амбулаторном режиме.
В рекомендациях МКРЗ и МАГАТЭ на отказ от
систем очистки медицинских РАО жестко не указано. В рекомендациях говорится, что данный вопрос
должен решаться в соответствии с национальным законодательством каждой страны. Но при этом необходимо учитывать, что строительство и эксплуатация
станций очистки жидких РАО в медицинских учреждениях экономически очень невыгодны, а реального
выигрыша в обеспечении РБ населения и окружающей среды они практически не дают, приводя, кроме
того, к неоправданному профессиональному облучению персонала при работе на подобных станциях.
В связи с появлением этих рекомендаций МКРЗ
и МАГАТЭ во многих странах Европы, в частности
в Великобритании, начали выводить из эксплуатации ранее построенные станции очистки жидких
РАО при медицинских учреждениях, где функционируют подразделения РНТ. Большинство фирм –
изготовителей оборудования для таких станций –
также свернули создание и монтаж этого оборудования вследствие экономической убыточности. 
Вполне очевидно, что и у нас, в России, нужно
учитывать эти рекомендации МКРЗ и МАГАТЭ при
строительстве новых центров РНТ. Однако для этого
сначала нужно провести предварительную работу по
изменению и официальному утверждению соответствующих разделов в ОСПОРБ99, СПОРО2002,
в уже утвержденном, но еще не опубликованном
СанПиНе по РНТ и в других отечественных нормативных документах.
Учитывая вышеизложенные проблемы, очевидна необходимость получения для радиойодтерапии
в России такого же нормативного статуса, как в подавляющем большинстве развитых стран Европы, Америки и даже в Азии. В зарубежных центрах РНТ при
введении в организм больного 131I активности меньше 600 МБк практикуется лечение именно в амбулаторном режиме. Дело в том, что при амбулаторном
введении радиойода стоимость лечения значительно
ниже по сравнению с госпитальным режимом, что
позволяет не только резко снизить расходы на капитальное строительство, техническое оснащение отделений РНТ и на пребывание больных в клинике,
но и улучшить психологические условия процесса
лечения для больных, а также повысить экономические показатели работы за счет увеличения пропускной способности. Важно подчеркнуть, что такой
подход не приводит к нарушению международных
нормативов по обеспечению РБ пациентов, персонала, а самое главное – населения и окружающей
среды. При этом в нормативных документах МАГАТЭ, МКРЗ и Европейской комиссии прописаны следующие нормативы и рекомендации по радионуклидной терапии с пероральным введением 131I:
– при введении больному активности менее
400 МБк он вообще не госпитализируется, а направляется домой для продолжения лечения в амбулаторном режиме;
– при введенной или остаточной (после госпитализации) активности от 400 до 1100 МБк больной
может быть выписан из отделения РНТ, но с обязательной устной и (или) письменной инструкцией по
ограничению своих контактов с родственниками
и лицами, осуществляющими уход за больным;
при этом продолжительность и характер контактов
рассчитывается медицинским физиком отделения
с учетом рекомендаций врачарадиолога и конкретных домашних условий каждого выписываемого пациента;
– при введенной активности более 1100 МБк
больной госпитализируется в “активную” палату.
При снижении остаточной активности 131I в его теле
до 400–1100 МБк больного выписывают с индивидуальной инструкцией по ограничению контактов.
Продолжительность пребывания в “активной” палате реально составляет до 2 суток.
В ряде стран нижнее значение указанного диапазона активности вводимого или остаточного 131I
увеличено с 400 до 600 МБк (Германия, Швеция, Австралия), а при радиационном контроле пациента
при его выписке мощность дозы на расстоянии 1 м
от тела больного считают допустимой, если она не
превышает 50 мкЗв/ч (США, Франция, Великобритания).
В России дело обстоит несколько иначе. В соответствии с ныне действующими нормативными документами и рекомендациями больных с введенной
терапевтической активностью 131I госпитализируют
на “закрытый” режим в так называемые “активные”
палаты радиологического корпуса, снабженные стационарной радиационной защитой и оснащенные
системами спецвентиляции и спецочистки жидких
радиоактивных отходов. При выписке из отделения
РНТ мощность эквивалентной дозы гаммаизлучения, исходящего из тела больного, не должна превышать установленного уровня. Согласно разделу “Медицинское облучение” НРБ99 в качестве такого
уровня установлена величина 3 мкЗв/ч на расстоянии 1 м от тела больного, что соответствует остаточной активности 69 МБк 131I. При таком чрезвычайно
жестком ограничении и с учетом реальных значений
эффективного периода полувыведения 131I из организма человека продолжительность пребывания
эндокринологического больного в “активной” палате должна составлять не менее 8–10 сут, а онкологиЕСТЬ ЛИ ПЕРСПЕКТИВЫ ДЛЯ РАДИОЙОДТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ТИРЕОТОКСИКОЗОМ... П.И.Гарбузов, Б.Я.Наркевич

5

ческого больного – не менее 3–5 сут. Следует подчеркнуть, что такое длительное пребывание больного в условиях практически полной изоляции совершенно не обусловлено клинической необходимостью, но реально приводит к ухудшению его психологического состояния, удорожанию лечения,
снижению пропускной способности специализированных радиологических коек и тем самым резко
снижает экономическую и клиническую эффективность лечения. В отличие от зарубежных клиник
у нас создается парадоксальная ситуация, когда
продолжительность такой госпитализации обычно
определяется не клиническими показаниями, а зависит от величины, введенной в организм активности 131I.
К настоящему времени отечественными и зарубежными специалистами проведены многочисленные расчетные и экспериментальные исследования
по оценке уровней облучения отдельных лиц из населения, которые систематически контактируют
с больными после их выписки из стационара. Было
достоверно показано, что даже при далеко не тщательном выполнении инструкций по ограничению
контактов реальные дозы облучения лиц из населения не превышают основного предела дозы
1 мЗв/год, установленного в рекомендациях МКРЗ
и в НРБ99 для всего населения, и дозы 5 мЗв/год,
установленной МКРЗ и НРБ99 для лиц, осуществляющих уход за больным. В различных странах приняты разные ограничения по мощности эквивалентной дозы излучения, исходящего из тела пациента
при решении вопроса о времени его выписки из подразделения РНТ. В частности, в Германии такое ограничение составляет 3,5 мкЗв/ч на расстоянии 3 м
(по существу это равно 31,5 мкЗв/ч на расстоянии 1 м),
в Японии – 30 мкЗв/ч на расстоянии 1 м, в США
и Канаде – 70 мкЗв/ч на расстоянии 1 м, в Австралии
и Новой Зеландии – 25 мкЗв/ч на расстоянии 3 м
(по существу это составляет 225 мкЗв/ч (!) на расстоянии 1 м). Все эти нормативы взяты из официальной
Публикации 94 МКРЗ. Такие научно обоснованные
ограничения по мощности дозы позволяют для подавляющего большинства больных тиреотоксикозом
использовать не госпитальный, а амбулаторный режим лечения.
Таким образом, с учетом всех вышеназванных
факторов ограничение по мощности дозы, установленное в НРБ99 (3 мкЗв/ч на расстоянии 1 м), следует охарактеризовать как научно необоснованное,
клинически недопустимое и экономически неэффективное вследствие своей чрезмерной жесткости,
поскольку оно в 10–15 раз превосходит то ограничение, которое принято в развитых странах.

В настоящее время ведущими отечественными
радиологами предпринимаются определенные шаги
по изменению формулировки указанного ограничения в разделе “Медицинское облучение” НРБ99 на
следующую: “При выходе или выписке пациента из
радиологического отделения после введения в организм терапевтического радионуклидного источника
(открытого или закрытого) мощность эквивалентной дозы на расстоянии 1 м от его тела, как правило,
не должна превышать 30 мкЗв/ч. Однако при отсутствии клинических показаний к госпитальному режиму, лечения и при мощности дозы от 30 до
50 мкЗв/ч пациент может быть выписан из отделения, но с индивидуальной инструкцией по ограничению контактов с родственниками и другими лицами
из населения. При мощности дозы более 50 мкЗв/ч
выписка не разрешается”. Принятие подобной формулировки позволит сформировать качественно
новую, более прогрессивную, юридическую и нормативную базу для использования радиойодтерапии
в России, создав необходимые условия для широкого
развития этого метода лечения не только в крупных
клинических центрах, но и в других медицинских
учреждениях нашей страны, имеющих соответствующие лицензии Ростехнадзора и Роспотребнадзора
на работу с открытыми источниками ионизирующих
излучений.

Список литературы

1.
Герасимов Г.А., Мельниченко Г.А., Петунина Н.А., Федак И.Р.
Современные представления о лечении тиреотоксикоза радиоактивным йодом. Комментарии к рекомендациям европейских экспертов // Пробл. эндокринол. 1997. № 1. С. 28–31.
2.
Данные для использования при защите от внешнего излучения. Защита пациента в ядерной медицине. Публикации 51,
52 МКРЗ / Пер. с англ. М.: Энергоатомиздат, 1993. 187 с.
3.
МАГАТЭ. Радиологическая защита при медицинском облучении ионизирующим излучением / Серия норм МАГАТЭ по
безопасности. RSG1.5. Вена: Изд. МАГАТЭ, 2004. 79 с.
4.
IAEA. Manual on Therapeutical Uses of Iodine131. Practical
Radiation Safety Manual N6 // IAEA–PRSM–6. Vienna: IAEA,
1996. 63 р.
5.
European Commission. Radiation Protection 97. Radiation
Protection Following Iodine131 Therapy // DirectorateGeneral
Environment, Nuclear Safety and Civil Protection, 1998. 34 р.
6.
Тарутин И.Г. Радиационная защита при медицинском облучении. Минск: Высшая школа, 2005. 325 с.
7.
Нормы радиационной безопасности (НРБ99). СП 2.6.1.
758–99, утвержденные Главным государственным санитарным врачом РФ 2 июля 1999 г. М.: Изд. Минздравсоцразвития РФ, 1999.
8.
Основные санитарные правила обеспечения радиационной
безопасности (ОСПОРБ99). СП 2.6.1. 79999. М.: Изд. Минздравсоцразвития РФ, 1999.

КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ, 2009, том 5, № 1

6

9.
Фадеев В.В. Болезнь Грейвса // РМЖ. 2002. Т. 10. № 27.
С. 23–31.
10. Vandepump M.P.J., Tunbridge W.M.G., French J.M. et al. The incidence of thyroid disorders in the community // Clin. Endocrinol.
1995. Т. 43. P. 55–68.
11. Наркевич Б.Я., Зиновьева Н.П. Уровни облучения отдельных
лиц из населения от пациентов с введенными радиофармпрепаратами // Мед. радиол. и радиац. безопасн. 2002. Т. 47.№ 1.
С. 27–33.
12. Ron E., Doody M.M., Becker D.V. et al. Cancer mortality following
treatment for adult hyperthyroidism. Cooperative Thyrotoxicosis
Therapy Followup Study Group // JAMA. 1998. V 280.
P 347–355.

13. Dobyns B.M., Sheline G.E., Workman J.B., Tompkins E.A. et al.
Malignant and benign neoplasms of the thyroid in patients treated
for hyperthyroidism: a report of the Cooperative Thyrotoxicosis
Therapy Followup Study // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1974.
V. 38. P. 976–998.
14. Глухов С.Б., Наркевич Б.Я., Костылев В.А. Научнометодические основы проектирования центров радионуклидной терапии // Мед. физика. 2006. Т. 30. № 2. С. 39–46.
15. Иванов С.И., Наркевич Б.Я., Глухов С.Б. и др. Гигиенические
требования к обеспечению радиационной безопасности при
проведении радионуклидной терапии с помощью радиофармпрепаратов. МУ 2.6.1.1928–06. М.: Изд. Фед. служ. по
надз. в сфере защ. прав потреб. и благопол. человека, 2006.

ЕСТЬ ЛИ ПЕРСПЕКТИВЫ ДЛЯ РАДИОЙОДТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ТИРЕОТОКСИКОЗОМ... П.И.Гарбузов, Б.Я.Наркевич

7

Введение
Для того чтобы добиться значительных результатов
в лечении заболеваний щитовидной железы (ЩЖ),
впрочем, как и любой другой патологии, мало создать центр, оборудованный современной аппаратурой, операционной с наличием лекарственны препаратов и имеющий высококвалифицированных специалистов, хотя мы полностью согласны со статьей
И.И. Дедова и соавт. (2008), о целесообразности введения специальности “эндокринная хирургия”
и подготовки хирургов соответствующего профиля.
Необходимо создать и внедрить систему, обеспечивающую современный уровень диагностики и лечебной помощи на всех уровнях, все звенья которой
работали бы как единый механизм, начиная с населенного пункта, где проживает больной. Каковы же
основные задачи, которые приходится решать тем,
кто работает по нашей специальности? Диагностика
и лечение пациентов с заболеваниями ЩЖ в настоящее время – наиболее алгоритмизованные разделы
медицины. Современные методы исследования
гормонов позволяют диагностировать нарушения

функции ЩЖ. Использование тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) дает возможность безошибочно определять характер заболевания на ранней
стадии при узловом зобе более чем у 90% больных,
однако до сих пор значительное количество пациентов поступает в стационары с III и IV стадиями рака
и далеко зашедшими нарушениями тиреоидного статуса. Такое положение в значительной степени обусловлено 3 причинами.
1. Диагностические методики достаточно сложны, требуют для их выполнения наличия необходимой аппаратуры и высококвалифицированных
специалистов и поэтому применяются в настоящее
время лишь в крупных лечебнопрофилактических
учреждениях (ЛПУ), расположенных, как правило,
в областных центрах. Таким образом, специальное
оборудование имеется в ЛПУ в основном крупных
городов. Решением является максимальное приближение современных методов диагностики к месту
проживания потенциальных пациентов, что позволит
выявить заболевания ЩЖ на ранних стадиях и значиКЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ, 2009, том 5, № 1

8

Редакционные материалы

ОРГАНИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕБНОЙ ПОМОЩИ
ПАЦИЕНТАМ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЩИТОВИДНОЙ 
ЖЕЛЕЗЫ В РЕГИОНЕ

Ю.Н. Федотов 1, 2, А.Н. Бубнов 1, 2, 3, Р.А. Черников 1, В.Ф. Русаков 1, 4, И.В. Слепцов 1, 
И.К. Чинчук 1, Е.В. Быченкова 1, 4, А.А. Семенов1, 3, Н.И. Тимофеева 1, А.А. Успенская 3

1 СЗОМЦ Росздрава (директор – Ю.Н. Федотов), 

2 Кафедра оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией СПбМАПО
(заведующий – проф. Е.М. Трунин), 

3 Кафедра хирургии СПбГУ (заведующий – проф. С.В. Петров), 

4 1я кафедра терапии усовершенствования врачей ВМА (заведующий – проф. С.Б. Шустов)

Management of Diagnostics and Treatment in Patients 
with Thyroid Disorders in NorthWestern Region of Russia

Yu.N. Fedotov1,2, A.N. Bubnov1,2,3, R.A. Chernikov1, V.F. Rusakov1,4, I.V. Slepzov1, 

I.K. Chinchuk1, E.V. Bychenkov1,4, A.A. Semenov1,3, N.I. Timofeyev1, A.A. Uspenskaya3

1 NorthWestern Medical Centre, St.Peterburg;

2Medical Academy for Postgraduate Education,  St.Peterburg;

3 Department of Surgery, Medical University of St.Peterburg;

4Army Medical Academy, First Department of Internal Medicine

Адрес для корреспонденции: Бубнову Александру Николаевичу, СевероЗападный окружной
медицинский центр 190103 СанктПетербург, Адмиралтейский рн, наб.реки Фонтанки, 154 

тельно улучшить качество медицинской помощи,
оказываемой больным на последующих этапах. 
2. Разобщенность современной системы оказания медицинской помощи пациентам с заболеваниями ЩЖ, что приводит к продолжительному периоду
посещения больными различных специалистов и диагностических лабораторий, находящихся в различных учреждениях. Для ускорения этого следует,
по возможности, объединить все этапы в одном ЛПУ. 
3. Отсутствие комплексного подхода к лечению
этой категории больных, в то время как для лечения
пациента с патологией ЩЖ зачастую требуется совместная работа как эндокринологатерапевта, так
и хирурга. Решением является организация комплексных эндокринологических клиник.
Мы хотим поделиться опытом работы СевероЗападного 
окружного 
медицинского 
центра
(СЗОМЦ), на базе которого 5 лет назад был создан
Региональный эндокринологический центр (РЭЦ).
Расположен он в СанктПетербурге и включает 3
подразделения: консультационный центр, диагностический лабораторноинструментальный комплекс и объединенную эндокринологическую клинику. При центре были организованы диагностические филиалы (ДФ) и создана мобильная диагностическая установка (МДУ). Диагностические филиалы центра (их пять) находятся в различных районах Ленинградской области и СанктПетербурга.
Схема тиреоидологической службы СЗОМЦ представлена на рис. 1. 
В задачи РЭЦ входит: обследование жителей
Ленинградской области и СанктПетербурга, проведение диагностических мероприятий как непосредственно по месту жительства пациентов, так и оказание
консультативной помощи эндокринологам региона;
проведение лабораторных и инструментальных исследований, которые не могли быть выполнены
в ближайшем ЛПУ; консервативное и оперативное
лечение пациентов, направленных эндокринологами
города и области или специалистами РЭЦ.

Диагностические филиалы 
и мобильная диагностическая 
установка
Мы использовали два способа решения проблемы
максимального приближения современных диагностических методов к месту жительства потенциальных пациентов. Первый – создание диагностических филиалов, где работают наши специалисты, ведущие консультативный прием больных по выездной схеме 1 р./нед. Филиалы оснащены оборудованием, позволяющим проводить забор крови и транспортировку ее в лабораторию центра для проведения
всех необходимых исследований, а также аппаратурой для проведения УЗИ ЩЖ. Такие филиалы созданы в нескольких районах СанктПетербурга и городах Выборге, Гатчине и Кингисеппе. В целом мы
удовлетворены их деятельностью. 
В филиале Выборга за 2 года работы проведено
1140 консультаций больным с патологией ЩЖ, осуществлен забор гормонов у 5811 больных, направленных врачами местных ЛПУ, госпитализировано
для хирургического лечения в центре 69 больных.
Однако этот путь требует наличия специального помещения и доступен в основном жителям крупных
населенных пунктов.
Более эффективным нам представляется второй
вариант. Пять лет назад в СЗОМЦ был спроектирован, а на Павловском автобусном заводе построен
мобильный диагностический комплекс, названный
нами “ТИРОБУС”, позволяющий осуществлять забор и хранение при заданной температуре образцов
биологических жидкостей для дальнейшего исследования 
их 
в
лаборатории 
центра, 
а 
также
выаолнятьсонографию ЩЖ и тонкоигольную аспирационную биопсию под контролем УЗИ. Выездная
бригада, работающая на тиробусе, состоит из врачаэндокринолога, специалиста по УЗдиагностике
и медсестры. Диагностические возможности комплекса дают возможность выявлять широкий спектр
заболеваний ЩЖ и проводить оценку йодообеспеченности населения обследуемых районов, что позволяет оказывать в дальнейшем целенаправленную
медицинскую помощь пациентам с выявленной патологией. 
За время работы проведен 61 выезд в населенные пункты Выборгского, Тосненского, Подпорожского, Волосовского, Кингисеппского, Кировского,
Ломоносовского, Гатчинского районов Ленинградской области. Общее количество обследованных –
5949, из них детей начальных классов – 1102, взрослых – 4847. Произведено 449 тонкоигольных аспирационных биопсий. Взято 3176 проб крови для
определения уровня тиреоидных гормонов и титров
антитиреоидных антител. Выполненная работа позволила определить йодообеспеченность жителей
различных районов области и выявить пациентов,
страдающих заболеваниями ЩЖ, для проведения
дальнейшего лечения.

ОРГАНИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕБНОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ ... Ю.Н. Федотов и соавт.

9

Рис. 1. Схема тиреоидологической службы СЗОМЦ.

РЭЦ

МДУ
ДФ

В подавляющем большинстве населенных пунктов Ленинградской области у обследованных пациентов по данным средних значений йодурии для
группы отмечается легкий дефицит йода. Внутри
групп нормальные значения йодурии определяются
лишь у 10–44% школьников. При этом из опросов
населения было установлено, что ни в одном из населенных пунктов не проводится целенаправленная
профилактика йододефицита. Однако следует отме
тить, что в последние 2 года наблюдается некоторое
улучшение ситуации. Так, среди школьников Ломоносовского района уровень йодурии находится
в пределах нормальных значений. Повидимому, это
связано с разъяснительной работой о необходимости
употребления йодированной соли, которую проводят эндокринологи Ленинградской области и СанктПетербурга [8]. 
Во всех населенных пунктах отмечается увеличение ЩЖ выше нормальных значений у значительного
числа детей в обследованных группах. Среди младших
школьников обследованных районов в среднем лишь
56,6% детей имеют ЩЖ нормальных размеров [8].
Выездная бригада в настоящее время завершает
работу по обследованию жителей населенных пунктов Волосовского и Кингисеппского районов, где
20 лет назад было отмечено выпадение радиоактивных осадков после аварии на Чернобыльской АЭС.
Всего обследовано 674 человека, проживавших в то
время в указанной местности. Предварительные
данные свидетельствуют об отсутствии достоверных данных об увеличении количества злокачественных опухолей ЩЖ в обследованных населенных
пунктах [8].

Диагностическое лабораторно
инструментальное отделение РЭЦ
Клиническая лаборатория диагностического отделение РЭЦ позволяет осуществлять исследования всего
спектра тиреоидных гормонов и ТТГ, а также антител
к различным компонентам ткани ЩЖ и рецепторам
к тиротропному гормону. Ежегодно в лаборатории выполняется более 4 тыс. таких исследований. 
Ультрасонография ЩЖ с проведением при наличии показаний допплерографии является обязательным элементом первичного обследования пациента с подозрением на тиреоидную патологию [7].
Количество УЗИ, выполняемых в течение года, составляет около 2,5 тыс.
Тонкоигольная аспирационная биопсия как
обязательный этап отбора больных для оперативного
вмешательства была внедрена в клинике около 15 лет
назад. В настоящее время мы располагаем опытом
более чем 10 тыс. аспирационных биопсий, выполненных нашим пациентам. Доброкачественные

узловые образования составили 64,9%, злокачественные опухоли – 3,0%, образования, подозрительные на злокачественность, – 13,9%, аутоиммунные
поражения – 12,1% и неинформативными оказались
5,6% аспиратов. После оперативного вмешательства
12,3% недифференцируемых опухолей расценены
как злокачественные. Таким образом, общее число
больных со злокачественными опухолями составило
4,7% среди всех пациентов с узлами ЩЖ более 1 см,
которым производилась ТАБ. Эта цифра сохраняется стабильной на протяжении всех лет наблюдения,
свидетельствуя об отсутствии роста заболеваемости
раком ЩЖ в нашем регионе [3]. 
Внедрение ТАБ под УЗконтролем позволило
коренным образом изменить принцип и результаты
отбора больных для оперативного вмешательства.
Так, если в 1993 г. в клинике было обследовано
279 больных с узлами в ЩЖ и на основании клинических признаков для оперативного вмешательства
было отобрано, а затем и прооперировано 137 пациентов, то в 2006 г. был обследован 1351 больной и по
результатам тонкоигольной аспирационной биопсии было отобрано для операции и прооперировано 225 пациентов [3].
Таким образом, при почти пятикратном увеличении потока больных с узлами в ЩЖ в 2006 г. число
больных, отобранных для оперативного вмешательства, увеличилось лишь на 39%. Если в 1993 г. из
боязни пропустить злокачественную опухоль оперировался каждый второй больной с узлом в ЩЖ,
то в 2003м оперативное вмешательство выполнялось лишь каждому шестому. Таким образом, удалось
избежать значительного количества операций, которые не были нужны для пациентов [1].
В то же время если в 1993 г. количество злокачественных опухолей среди оперированных больных
составило около 5% и не превысило общего количества карцином, выявляемых в узлах, то в 2006м число больных со злокачественными опухолями среди
оперированных увеличилось в 4 раза, что также
является свидетельством возросшего уровня диагностики [3, 4].

Объединенная 
эндокринологическая клиника
“Одной из основных проблем эндокринной хирургии
является то, что в ее рамках многие заболевания имеют мультидисциплинарный характер” — говорится
в статье И.И. Дедова и соавт. (2008). Эта мысль абсолютно верно отражает одну из основных особенностей нашей специальности. Однако реализация пожелания авторов о том, что “квалифицированный хирург, оперирующий на эндокринных железах, должен
владеть основами эндокринологии и заместительной

КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ, 2009, том 5, № 1

10

терапии”, хотя и не подлежит обсуждению, но вряд
является решением данной проблемы. Нам кажется,
что с этой целью следует использовать зарубежный
опыт. Так, в англоамериканском учебнике по хирургии для интернов и резидентов указано: “Во многих
центрах тесное взаимодействие между хирургами
и эндокринологами привело к созданию объединенных эндокринологических клиник, где лечение пациента производится с самого начала совместно.
Множество прекрасных клинических исследований
выходит из таких учреждений” [6]. 
Такая клиника была создана в нашем центре 5 лет
назад. В ее состав вошли консультативное поликлиническое отделение и стационар на 30 койкомест,
где вместе работают как терапевтыэндокринологи,
так и хирурги, выполняющие оперативные вмешательства у этой категории больных. В рамках этой
кооперации терапевты проводят предоперационную
подготовку наиболее тяжелой группе больных, осуществляют послеоперационный мониторинг и коррекцию гормонального статуса оперированных
больным. Они также принимают участие в обсуждении тактики лечения и планировании оперативного
вмешательства. За пятилетний период существования клиники в поликлиническом отделении сотрудниками центра проведены консультации у 6386 пациентов, а в стационаре проведено консервативное
и оперативное лечение 2456 пациентов, в том числе
направленных эндокринологами поликлиник города
и области. Представители обоих направлений териологии положительно оценивают опыт совместной
работы и отмечают, что комплексный подход к лечению больных позволяет повысить его качество.
В последние годы хирургическая тактика в РЭЦ
претерпела определенные изменения. Прогресс в развитии визуализирующих методов и эндовидеотехники
позволяет нам шире использовать малоинвазивные
вмешательства при лечении больных с узлами в ЩЖ. 
Наша клиника в 1995 г. одной из первых в России начала применять для лечения доброкачественных узлов ЩЖ этаноловую склеротерапию под
УЗконтролем. В течение последних 5 лет, наряду
с использованием этанола, начато использование
других методов деструкции узлов, а именно: лазериндуцированной интерстициальной термотерапии
и радиочастотной абляции, а также комбинированного использования различных методов [1, 2]. В последние годы приступили к выполнению видеоассистированных операций у пациентов с узлами ЩЖ
доброкачественной природы и фолликулярными
опухолями. Малоинвазивные вмешательства занимают все большее место в лечении пациентов. Так,
в 2007 г. они составили около 11% от общего количества оперативных вмешательств на ЩЖ и около половины вмешательств при узлах доброкачественной
природы [1, 2], а РЭЦ является базой для обучения
териологии слушателей кафедр эндокринологии и хирургии МАПО, студентов медицинского факультета
СПбГУ и курсантов ВМА.
Наиболее острой проблемой, стоящей перед
специалистами, занимающимися лечением больных
с заболеваниями ЩЖ в СевероЗападном регионе,
решением которой на протяжении последних 10 лет,
пока, правда, безрезультатно мы занимаемся, является организация отделения радиойодтерапии, что позволит нам достигнуть международного уровня в лечении больных с дифференцированным раком ЩЖ
и диффузным токсическим зобом. Наш центр готов
предоставить помещение и кадры для организации
такого отделения при условии наличия финансирования строительства и закупки оборудования. 

Выводы
1. Создание эндокринологического центра позволило добиться улучшения качества диагностики
и лечебной помощи пациентам с заболеваниями щитовидной железы в регионе.
2. Организация диагностических филиалов
и применение мобильных диагностических установок дает возможность использовать современные
методы диагностики в местах проживания потенциальных пациентов.
3. Объединение диагностического отделения
и эндокринологической клиники в рамках одного
учреждения значительно упрощает, удешевляет и делает более быстрым проведение лечебнодиагностических мероприятий у конкретного больного.
4. Комплексная эндокринологическая клиника
позволяет более эффективно проводить лечение пациента на различных его этапах.

Список литературы

1.
Слепцов И.В., Черников Р.А., Тимофеева Н.И. и др. Комбинированное применение этаноловой склеротерапии и лазериндуцированной интерстициальной термотерапии – результаты
клинического применения // Вопр. реконстр. и пласт. хирур.
2007. №№ 3–4. С. 101–103.
2.
Чинчук И.К., Слепцов И.В., Черников Р.А. и др. Радиочастотная
абляция автономно функционирующих узлов щитовидной
железы – первые результаты клинического применения //
Вестн. СПб. унта. Сер. 11. 2007. Вып. 1. С. 72–79.
3.
Тимофеева Н.И. Современный алгоритм дифференциальной
диагностики и оптимизация тактики хирургического лечения у
больных с узловым зобом: Автореф. дисс. … канд. мед. наук.
СПб., 2007. 40 с.
4.
Слепцов И.В. Сравнительная характеристика различных
методов деструкции доброкачественных узлов щитовидной
железы: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. СПб., 2006.

ОРГАНИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕБНОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ ... Ю.Н. Федотов и соавт.

11

5.
Черников Р.А. Хирургическая тактика при папиллярном рака
щитовидной железы: Автореф. дисс. … канд. мед. наук.
СПб., 2005.
6.
Essential Surgical Practice: Higher surgical training in general
practice. 4rd ed. / Еd. A. Cuschieri, R.J.C. Steell, A.R. Moosa.
London, 2000. P. 1403.

7.
Timofeeva N., Chinchuk I., Rusakov V. et al. Application of ultrasound dopplerography in patients with thyrotoxicosis syndrome //
Hormone research. 2007. V. 68 (Suppl. 3). P. 77.
8.
Bichenkova E., Timofeeva N., Bubnov A. et al. Iodine deficiency
and thyroid gland volume correlation assessment in schoolaged
children in some areas of Leningrad region of Russia // Hormone
research. 2007. V. 68 (Suppl. 3). P. 78.

КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ, 2009, том 5, № 1

12