Клиническая и экспериментальная тиреоидология, 2006, том 2, № 3

В ноябре эндокринологи отмечают юбилей главного
редактора КЭТ Галины Афанасьевны Мельниченко – известного ученогоэндокринолога, которая играет ключевую роль в организации и идеологии эндокринологической службы нашей страны. 
В 1972 г. Г.А. Мельниченко окончила 2й Московский медицинский институт. С тех пор ее карьера неразрывно связана с двумя учреждениями: Эндокринологическим научным центром, где она заканчивает клиническую ординатуру и аспирантуру,
и
Московской 
Медицинской 
Академией
им. И.М. Сеченова. Кандидатская диссертация Галины Афанасьевны была посвящена казуистически
редкому по представлению тех лет феномену – гиперпролактинемии. Без преувеличения можно сказать, что Г.А. Мельниченко – автор первых в России работ, посвященных этой проблеме. В те годы
сложно было предположить, что гиперпролактинемия окажется одной из наиболее частых причин
женского бесплодия. К
настоящему времени
Г.А. Мельниченко создана целая научная школа,
на счету которой не один десяток диссертационных
работ, сотни статей и несколько монографий, посвященных гиперпролактинемическому гипогонадизму. 
К тому же практически нет отраслей эндокринологии, развитию которых не способствовали работы
Галины Афанасьевны и ее учеников. В последнее десятилетие Г.А. Мельниченко максимум внимания
уделяет разработке наиболее острой проблемы практической эндокринологии – патологии щитовидной
железы. Большой вклад Г.А. Мельниченко внесла
в формирование современных представлений о роли
аутоиммунных и йододефицитных состояний в развитии патологии щитовидной железы. Она является
руководителем и научным куратором Национальной
программы по скринингу, мониторингу и профилактике йододефицитных состояний в России. При активном участии Г.А. Мельниченко в этом направлении проведены широкомасштабные эпидемиологические исследования, работа по оптимизации ведения беременности у женщин в регионах с дефицитом
йода, в том числе при наличии патологии щитовидной железы.
Галина Афанасьевна – членкорреспондент
РАМН, заместитель директора ГУ ЭНЦ РАМН по
научной работе, директор Института клинической
эндокринологии, вицепрезидент Российской ассоциации эндокринологов, президент Московской ассоциации эндокринологов, член Европейской ассоциации нейроэндокринологов, эксперт ВАК РФ по
терапевтическим дисциплинам, главный редактор

КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ, 2006, том 2, № 3

2

Редакционные материалы 

ЮБИЛЕЙ
Галины Афанасьевны Мельниченко 

Anniversary 
of Galina Melnichenko 

журнала “Клиническая и экспериментальная тиреоидология”, член редколлегии журналов “Сахарный
диабет” и “Проблемы эндокринологии”. 
Многочисленные научные достижения Галины
Афанасьевны стоят в одном ряду с клиническими
и
педагогическими 
заслугами. 
Многие 
годы
Г.А. Мельниченко преподает на кафедре эндокринологии ММА им. И.М. Сеченова. Не один десяток
выпускников кафедры гордятся своим учителем. Как
клинициста, Галину Афанасьевну отличает глубокое
видение проблем пациента наряду с практическим
решением, казалось бы, сложных многоуровневых

клинических ситуаций. Яркий педагогический талант Галины Афанасьевны способствовал сплочению вокруг команды единомышленников, большинство из которых еще студентами “заразились” эндокринологией благодаря ее лекциям, клиническим
разборам и публикациям. 

Друзья, коллеги и ученики сердечно поздравляют
Галину Афанасьевну с юбилеем, желают творческих
успехов, здоровья и новых свершений в эндокринологии – одной из наиболее бурно развивающихся отраслей
современной медицины. 

ЮБИЛЕЙ ГАЛИНЫ АФАНАСЬЕВНЫ МЕЛЬНИЧЕНКО

3

“Как бы прекрасна ни была стратегия, необходимо время от времени оценивать ее результаты”.
У. Черчилль

“Йододефицитные заболевания в России. Простое решение сложной проблемы” – таково название книги, написанной почти 5 лет назад [1]. К сожалению, за прошедшие годы проблема как была,
так и остается сложной, а “простое” решения ее пока недостигнуто. В том, что устранение йодного дефицита в России столкнулось с немалыми проблемами, трудно не согласиться. Легких путей мы не
ищем, а те, что выбираем, часто приводят в тупик.
Среди откликов на эту книгу полезно отметить
статью Т.Е. Таранушенко, которая имеет сходное название “Профилактика йодного дефицита. Сложности в решении простой проблемы” [2]. Автор статьи – известный в России эндокринолог, докторская
диссертация которой была посвящена проблеме
йодного дефицита. Вот уж кто не новичок в теме!
Именно благодаря усилиям Т.Е. Таранушенко и ее
коллег была проведена колоссальная работа по изучению йодной обеспеченности населения огромного
по своим масштабам Красноярского края. 
В статье автор анализирует проблемы, возникшие на различных этапах реализации программы устранения йодного дефицита, используя известное
“программное колесо” Б. Хетцеля [3]. Однако
у Б. Хетцеля крутящееся “колесо” – это логично переходящие этапы, каждый из которых строится на
достижениях и успехах предыдущего шага программы (рисунок). А что у нас? 
Если в результате реализации первого этапа
программы (исходное обследование) удалось получить данные о состоянии обеспеченности питания
йодом большей части населения России, то уже на

втором – распространение информации, возникли
серьезные проблемы. Тот факт, что на страницах
российской печати по сей день ведутся “йодные войны”, говорит сам за себя. 
Но еще больше проблем возникло на третьем
этапе – планирование профилактических мероприятий на федеральном и региональном уровнях. Известно, что наиболее эффективным методом профилактики йодного дефицита является всеобщее (обязательное) йодирование пищевой поваренной соли.
Эффективность этого метода доказана международной и отечественной практикой. Еще сравнительно
недавно, в конце 1980х годов, в бывшем СССР производилось до миллиона тонн йодированной соли
в год. В расчете на одного жителя это составляло более 3 кг йодированной соли, то есть около 70–80% от
потребного количества [4]. В 2005 г. собственное
производство и импорт йодированной соли в России
составили всего около 160–170 тыс. т, или около 30%
от расчетной потребности. По данным проведенного
в 2004–2005 гг. исследования только 29% населения
России использует в питании йодированную соль. 
Конечно, для реализации столь масштабной
программы, как устранение дефицита йода в питании населения всей страны, нужны средства.
Но привлекательность этого начинания в том и состоит, что впечатляющей цели можно достичь при
очень умеренных финансовых вложениях. Экономические расчеты, проведенные ЭНЦ РАМН совместно с Академией образования и развития США
в 2002 г., показали, что при использовании йодиро
ванной соли стоимость профилактики в расчете на
одного жителя страны составляет около 10 рублей
в год. При этом население само платит очень скромную цену за йодную профилактику: ведь без соли
нельзя ни суп сварить, ни хлеб испечь. Разница

КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ, 2006, том 2, № 3

4

Редакционные материалы 

КУДА КАТИТСЯ КОЛЕСО, 
ИЛИ ВНОВЬ О ПРОСТОМ РЕШЕНИИ СЛОЖНОЙ ПРОБЛЕМЫ

Г.А. Герасимов

Региональный координатор по странам Восточной Европы и Центральной Азии; 
Международный совет по контролю за йододефицитными заболеваниями (МСКЙДЗ), Москва 

Where does the wheel roll or again about simple solution of the difficult problem 

G. Gerasimov

Regional coordinator of ICCIDD in Eastern Europe and Central Asia 

в цене между йодированной и обычной солью (за 1
кг) отечественного производства в стандартной полиэтиленовой упаковке составляет в
среднем
один–два рубля. В год для семьи из 3–4 человек дополнительные расходы на приобретение йодированной соли не превысят, видимо, и червонца. Другого 
экономически 
эффективного 
вложения
средств в собственное здоровье и будущее детей
трудно себе представить.
Т.Е. Таранушенко напротив пишет о высокой
стоимости программы йодной профилактики и полагает необходимым выделение 100 млн рублей в год
для приобретения таблетированных препаратов йода
только для детей и только для одного региона России. Нельзя найти лучшего способа дискредитировать всю программу в целом. Ясно ведь, что 100 млн
рублей никакое правительство никогда не выделит.
Надежда на то, что авось дадут, во многие разы меньше, так и на том спасибо... 
Да и нет такой страны в мире – самой что ни на
есть богатой, где всем детям от рождения до 15 лет
отмеряют суточную потребность в йоде в таблетках!
В США, Канаде, многих европейских странах медицинское страхование может оплачивать назначение
витаминноминеральных 
добавок 
беременным
и кормящим женщинам. Но в Красноярском крае
эту наиболее критичную группу риска почемуто решили “не учитывать”. 
О каком целесообразном планировании программы может идти речь, если один из ведущих специалистов страны утверждает, что “использование
только йодированной соли... является недостаточным средством профилактики для групп риска по
развитию микроэлементоза на территориях России
со среднетяжелым йодным дефицитом”. Каких
именно групп риска? Скорее всего, беременным

и кормящим женщинам потребуется дополнительное назначение йодных добавок (до тех пор, пока вся
соль не будет йодирована), так как потребность в йоде в этот период возрастает. Но причем здесь все остальные, включая детей и подростков? 
Опыт десятков стран мира, в том числе и многих
стран СНГ, показывает, что если более 90% соли,
производимой в стране и/или импортируемой, йодируется на адекватном уровне, то практически
всё(!) население защищено от дефицита йода в питании. При отсутствии же обязательного йодирования
соли у семей есть выбор: просто покупать и использовать йодированную соль вместо обычной (цена –
около 10 руб. в год на семью из 3–4 человек) или тратить сотни рублей на таблетированные препараты
йодидов. К сожалению, довести эту простую истину
до каждой семьи является как минимум трудной задачей.
Всеобщее потребление йодированной соли позволило полностью устранить йодный дефицит и свести к спорадическому уровню (всего 1,5%) распространенность зоба у детей в Сербии, где еще 50 лет назад регистрировались многочисленные случаи кретинизма [5]. Недостаточность йода в питании ликвидирована в Македонии, Болгарии, Румынии, в целом ряде других стран Западной и Центральной Европы. Больших успехов достигли и страны СНГ.
ВОЗ, ЮНИСЕФ и МСКЙДЗ уже официально признали устранение дефицита йода в питании населения Туркменистана (100% населения использует йодированную соль, медиана йодурии – 170 мкг/л)
и Армении (97% потребление йодированной соли
и медиана йодурии – 313 мкг/л) [6, 7]. Еще неопубликованные исследования, проведенные в 2006 г.
в Грузии, Казахстане и Киргизии, показали, что более 90% населения этих стран использует только йоКУДА КАТИТСЯ КОЛЕСО, ИЛИ ВНОВЬ О ПРОСТОМ РЕШЕНИИ СЛОЖНОЙ ПРОБЛЕМЫ Г.А. Герасимов

5

“Программное колесо”: базовая модель программы устранения дефицита
йода в питании (B. Hetzel, 1986).

дированную соль, а уровень йодурии уже вышел на
оптимальный уровень (более 100 мкг/л). Значительный прогресс (60–80% использования йодированной соли, субоптимальный уровень йодурии) достигнут в Молдове, Азербайджане, Таджикистане,
Узбекистане и Беларуси. Россия в этом рейтинге делит последние места с братской Украиной, где йодированную соль потребляет всего около 30% населения.
Не крутится пока “колесо”, наткнулось на преграду, едва сдвинувшись с места. Если нет четкого
планирования программы, то нет и не будет политической воли для принятия решения, а сама реализация программы невозможна, так как в основе ее нет
ни трезвого расчета, ни экономического обоснования. Пока 90% населения страны не будет регулярно
потреблять йодированную соль, то тщетно проводить мониторинг и оценку результатов эффективности программы. 
Но, несмотря на это, количество “научных”
публикаций, посвященных изучению состояния
проблемы дефицита йода в России, растет как снежный ком. Изучив вдоль и поперек свои области, края
и республики, исследователи уже начали проводить
сравнительные исследования на районном уровне,
а также делят территории на географические, экологические и прочие зоны. Исчерпав, видимо, всю известную терминологию для описания ситуации, некоторые исследователи в своих трудах достигают поистине выдающегося уровня “научного” обобщения1.
Вся мировая практика свидетельствует о том,
что совершенно бесполезно проводить новые исследования уровня йодурии или распространенности
зоба среди населения, если ничего, по существу,
не делается для изменения ситуации к лучшему. Перед проведением повторной оценки надо быть уверенным в том, что:
– осуществляются не декларативные, а действительно эффективные профилактические мероприятия по устранению недостаточности йода в питании
на национальном и региональном уровнях;
– эти меры предусматривают обязательное использование только йодированной соли в питании
всего населения, а не только групп риска;
– существует запрет на продажу нейодированной соли в розничной торговле и использование ее
в общественном питании;

– эти требования закреплены законодательным
путем или нормативным актом правительства;
– репрезентативные исследования показывают,
что не менее 90% домохозяйств в стране или регионе
используют йодированную соль;
– йодированная соль широко применяется
в пищевой промышленности, а некоторые виды продуктов (такие, например, как хлебобулочные изделия) производятся только с йодированной солью.
К сожалению, ситуация в России – лето 2006 г. –
не отвечает ни одному из приведенных выше критериев. Причина состоит в отсутствии реальной стратегии устранения дефицита микронутриентов,
включая йод, в питании населения страны. Семь лет
назад (5 октября 1999 г.) Правительством Российской Федерации было принято Постановление
№ 1119 “О мерах по профилактике заболеваний,
вызванных дефицитом йода”, благодаря чему проблема устранения дефицита йода из узкоспециальной области научных исследований стала государственной задачей. Однако в решении этой задачи накопилось слишком много трудностей. Преодолеть их
невозможно без пересмотра существующей стратегии добровольного обогащения соли йодом, когда
объем выпускаемого продукта диктуется спросом
и предложением, а не необходимостью раз и навсегда решить важную проблему общественного здоровья и развития нации. 
А пока “программное колесо” не крутится, многие наши научные доводы на обсуждаемую в этой
статье теме близки по смыслу беседе двух мужиков
из гоголевских “Мертвых душ”: “Вишь ты, – сказал
один другому, – вон какое колесо! Что ты думаешь,
доедет то колесо, если б случилось, в Москву или не
доедет?” – “Доедет”, – отвечал другой. “А в Казаньто, я думаю, не доедет?” – “В Казань не доедет”, –
отвечал другой. Этим разговор и закончился” [8].

Список литературы
1.
Герасимов Г.А., Фадеев В.В., Свириденко Н.Ю. и др. Йододефицитные заболевания в России. Простое решение сложной
проблемы. М.: Адамантъ, 2002.
2.
Таранушенко Т.Е. Профилактика йодного дефицита. Сложности в решении простой проблемы // Клиническая эндокринология. 2003. № 4.
3.
Hetzel B. Story of Iodine Deficiency. Oxford University Press,
1986.

КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ, 2006, том 2, № 3

6

1 Цитата: “Продолжающееся воздействие антропоэкологического напряжения может закончиться переходом нейроэндокринных гомеостатических систем организма на новый биоэнергетический уровень, который выражается в изменении
состояния здоровья, характеризующегося как преморбидное состояние или хронизация негативных процессов”. Б.Г. Андрюков, П.Ф. Кику, В.В. Семенова. Гигиеническая оценка влияния факторов среды обитания Приморского края на заболеваемость щитовидной железы // Гигиена и санитария. 2005. № 4. C. 6–9.

4.
Герасимов Г.А. Йододефицитные заболевания в Российской
Федерации: политика в области профилактики и тенденции
эпидемиологической ситуации (1950–2002). М., 2003.
5.
Симич М., Банишевич М. и др. Полная ликвидация заболеваний, вызванных дефицитом йода, в Республике Сербия путем всеобщего йодирования соли // Проблемы эндокринологии. 2003. № 1. С. 37–41.
6.
Оразов А., Назаров А., Герасимов Г. и др. Устранение дефицита
йода в питании населения Туркменистана путем всеобщего

йодирования соли: результаты национального репрезентативного исследования в 2004 году // Проблемы эндокринологии. 2006. (Принята в печать.)
7.
Герасимов Г.А., Акопян Т.Е., Басалисян М.С. и др. Полное устранение дефицита йода в питании населения Армении путем
всеобщего йодирования пищевой поваренной соли // Клин.
и эксперим. тиреоидология. 2006. № 3. С. 39. (См. в этом номере)
8.
Гоголь Н.В. Мертвые души. Т. 1, глава 1.

КУДА КАТИТСЯ КОЛЕСО, ИЛИ ВНОВЬ О ПРОСТОМ РЕШЕНИИ СЛОЖНОЙ ПРОБЛЕМЫ Г.А. Герасимов

7

Дифференцированный РЩЖ является наиболее
распространенным заболеванием эндокринной системы и требует мультидисциплинарного подхода,
включая эндокринологию, онкологию, радиологию
и хирургию. Учитывая заинтересованность врачей
различных специальностей, возникает потребность
в унификации диагностической и лечебной стратегии этого заболевания. В этом году в European Journal
of Endocrinology опубликован европейский консенсус
по лечебнодиагностической тактике у пациентов
с дифференцированными формами рака щитовидной железы. (Полный документ консенсуса доступен
на сайте http://www.eje.org.) В разработке консенсуса
приняли участие 25 европейских стран, включая
и Россию. Позволю себе остановиться на некоторых
аспектах этого документа.
В принятом документе уточнен диагностический алгоритм, целью которого является дифференциальная диагностика злокачественных и доброкачественных узловых поражений ЩЖ. Сформулированы ультразвуковые критерии, характерные для
злокачественного поражения ЩЖ. Уточнены показания к проведению прицельной ТАБ: помимо узлов
более 1 см, пункционной биопсии подлежат узлы
менее 1 см, имеющие суспициозные ультразвуковые
признаки – гипоэхогенный узел с нечеткими контурами, наличием микрокальцинатов и выраженным
интранодулярным кровотоком. При лабораторной
оценке, помимо определения ТТГ, рекомендовано
рутинное изучение базального кальцитонина всем
больным с узлами ЩЖ. По мнению рабочей группы,
участвовавшей в разработке консенсуса, изучение
кальцитонина на первичном диагностическом этапе
позволяет с более высокой чувствительностью по отношению к ТАБ выявлять скрытый МРЩЖ с частотой один случай на 200–300 узловых поражений
ЩЖ.
Тотальная тиреоидэктомия является стандартным объемом операции при дифференцированном
РЩЖ за исключением случаев солитарных опухолей
менее 1 см без признаков инвазивного роста и метастазов у пациентов, не входящих в группу высокого
риска РЩЖ (наличие в анамнезе облучения головы
и шеи, семейный анамнез рака и т. д.). Полное удаление ЩЖ – одно из основных условий для проведения
терапии радиоактивным йодом, что значительным
образом снижает вероятность рецидива и летальность и позволяет достаточно четко осуществлять
наблюдение за пациентом, используя тиреоглобулиновый тест.
Удаление лимфатических узлов центральной зоны должно быть выполнено во всех наблюдениях, где
есть дооперационное подозрение на наличие метастазов этой зоны или метастазы подтверждены интраоперационно. Преимущества профилактического
удаления этих лимфоузлов спорны. Нет никаких доказательств, что эта процедура достоверно снижает
летальность и вероятность рецидива РЩЖ, но по
крайней мере она позволяет четко определить стадию распространения процесса, от которой зависят
последующее лечение и наблюдение за пациентом.
В документе отмечено, что РЩЖ должны оперировать опытные хирурги, ежегодно выполняющие достаточное количество операций как при первично
выявленном РЩЖ, так и при его рецидивах. Частота
осложнений (паралич гортани, гипопаратиреоз) при
условии, что операцию делает квалифицированный
хирург, не превышает 2%. Применение послеопераКЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ, 2006, том 2, № 3

8

Клинические рекомендации

КОММЕНТАРИИ К ЕВРОПЕЙСКОМУ КОНСЕНСУСУ 
ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ 
ВЫСОКОДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО РАКА 
ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

В.Э. Ванушко 

Эндокринологический научный центр, хирургическое отделение 

Comments to European Recomendations 
for Diagnostic a Treatment of Thyroid Cancer

V.E. Vanushko

Endocrinological research Center of Russian Federation

ционной терапии радиоактивным йодом обосновано
следующими позициями.
1. Воздействие 131I на остаточные микроскопические фокусы опухоли может уменьшить вероятность рецидива и, возможно, летальность.
2. Разрушение остаточной тиреоидной ткани
облегчает раннее обнаружение рецидива, основанное на тиреоглобулиновом тесте и сцинтиграфии
всего тела с 131I (WBS).
3. Просмотр накопления 131I во всем теле (WBS)
через 2–5 дней после радиойодтерапии может выявить ранее недиагносцированные метастазы.
В зависимости от операционных и гистологических данных, выделены три группы пациентов с прогностической целью, в том числе для индивидуализации показаний к проведению терапии радиоактивным йодом.
1. Группа минимального риска (солитарная
опухоль Т1 – менее 1 см, N0M0 без инвазии) – пациенты с одиночным микрораком (менее 1 см),
без признаков инвазивного роста, без метастазов
в лимфоузлы. Консенсус: терапия 131I не показала
преимуществ в частоте рецидива и летальности,
то есть послеоперационная радиойодтерапия данной
группе больных не показана.
2. Группа высокого риска (любой Т3 и Т4 или
любой ТN1 или М1) – пациенты с рецидивом или
высоким риском рецидива РЩЖ, пациенты после
паллиативных операций. Консенсус: послеоперационная терапия 131I уменьшает частоту рецидива и,
возможно, увеличивает выживаемость, а также позволяет выявлять рецидивы на ранних сроках (WBS).
Применение рТТГ не рекомендовано, так как 131I
действует более эффективно на фоне эндогенной
стимуляции ТТГ после прекращения приема препаратов LТ4.
3. Группа низкого риска (Т1 – более 1 см, N0M0
или первичномножественный (многоочаговый)
T1N0M0) включает всех оставшихся пациентов.

Консенсус: нет однозначного мнения, должна ли терапия 131I применяться у всех пациентов или только
у тех, где есть сомнения в полном хирургическом
удалении ЩЖ. К тому же нет однозначного мнения
об оптимальных лечебных активностях 131I и преимущественном методе стимуляции захвата (эндогенном или с применением рТТГ). Эти аспекты нуждаются в дальнейшем изучении.
В документе подробно рассматриваются принципы супрессивной терапии препаратами LТ4. Выделены группы  больных, где целесообразнее проводить обычную заместительную терапию. Определен
протокол наблюдения за пациентами после первичного лечения, включающий УЗИ шеи, изучение
уровня сывороточного тиреоглобулина и антител
к тиреоглобулину, сцинтиграфию с 131I (WBS). На основании результатов этих исследований определены
критерии излечения – пациенты  из группы минимального риска с неопределяющимся сывороточным тиреоглобулином на фоне стимуляции рТТГ
и отсутствием патологических изменений по данным УЗИ шеи. Рецидивы в этой группе отмечены достаточно редко – менее 1% за 10 лет наблюдения.
Дальнейшее наблюдение за этими пациентами заключается в ежегодном определении ТТГ и тиреоглобулина на фоне терапии LТ4. УЗИ шеи показано
больным с подозрительными результатами обследования. Пациенты, которым была выполнена гемитиреоидэктомия, нуждаются в динамическом УЗИ шеи
и изучении уровня тиреоглобулина на фоне терапии
препаратами LТ4. Также в документе рассмотрен
протокол ведения больных с неоперабельными опухолями и отдаленными метастазами.
Европейский консенсус принят в качестве основного рабочего протокола по ведению пациентов
с РЩЖ, хочется надеяться, что данный документ будет ратифицирован в нашей стране, объединив научный потенциал и опыт врачей различных специальностей, занимающихся проблемами  рака ЩЖ. 

КОММЕНТАРИИ К ЕВРОПЕЙСКОМУ КОНСЕНСУСУ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ... В.Э. Ванушко

9

Предисловие

Дифференцированные формы карцином ЩЖ
развиваются из фолликулярного эпителия и представлены в большинстве случаев папиллярными и,
реже, фолликулярными карциномами, составляющими 90–95% всех случаев злокачественных опухолей этого органа. Заболеваемость дифференцированным раком щитовидной железы (ДРЩЖ) в нашей стране за последние 10 лет увеличилась более
чем в 2 раза (с 4,5 тыс. до 8,5 тыс. случаев в год), что
может быть связано, по крайней мере, с двумя причинами. С одной стороны, это очевидная зависимость увеличения заболеваемости папиллярным
РЩЖ от радиационного фактора, что наблюдается
на загрязненных после чернобыльской аварии радионуклидами территориях России, Беларуси и Украины. С другой – благодаря широкому внедрению
в клиническую практику методов УЗИ и тонкоигольной биопсии под контролем УЗИ значительно улучшилась диагностика “скрытого” РЩЖ. Большая

часть случаев последнего представлена папиллярными микрокарциномами и вялотекущими формами
макрокарцином (инкапсулированные папиллярные,
фолликулярные с минимальной инвазией). Благодаря улучшению предоперационной диагностики в поле зрение специалистов стали чаще попадать клинически агрессивные карциномы ЩЖ на ранних стадиях развития, так как любая карцинома, вне зависимости от потенциала злокачественности, проходит стадию микроопухоли. В последние годы в ведущих клиниках Европы и всего мира накопился значительный опыт диагностики и оценены результаты
лечения ДРЩЖ с использованием различных схем.
Кроме того, в 2002 г. Международным противораковым союзом (UICC) была принята новая (6я) редакция классификации TNM, где в сравнении с предыдущей (5й редакцией) пересмотрено стадирование
РЩЖ. Все это послужило поводом для объединения
усилий и стало предметом серьезного системного
анализа ситуации ведущими европейскими эксперКЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ, 2006, том 2, № 3

10

Клинические рекомендации

ЕВРОПЕЙСКИЙ КОНСЕНСУС ПО ДИАГНОСТИКЕ 
И ЛЕЧЕНИЮ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО РАКА 
ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ИЗ ФОЛЛИКУЛЯРНОГО ЭПИТЕЛИЯ

Перевод и предисловие П.О. Румянцева 

Furio Pacini1, Martin Schlumberger2, Henning Dralle3, Rossella Elisei4, Johan Smit5, 
Wilmar Wiersinga6 and the European Thyroid Cancer Taskforce
(Фурио Пачини1, Мартин Шлюмбергер2, Хеннинг Дралле3, Росселла Илизеа4, Йохан Смит5, 
Вильмар Версинга6 и Европейская группа экспертов7)

1 Университет г. Сиены, Италия; 

2 Институт ГуставаРусси, Вильеф, Франция; 

3 Университет г. Галле, Германия; 

4 Университет г. Пизы, Италия; 

5 Медицинский центр Лейденского университета, Голландия; 

6 Университет Амстердама, Голландия; 

7 Состав Европейской группы экспертов: 
Belgium: MorenoReyes R. (Brussels), Van den Bruel A. (Leuven); Cyprus: Zira С. (Nicosia); Denmark: FeldtRasmussen
U. (Copenhagen); Godballe С. (Odense); France: Corone С. (Saint Cloud), BorsonCharzot F. (Bron); Germany: Reiners
С. (Wuerzburg); Greece: Alevizaki M (Athens), Duntas L. (Athens), Vlassopoulou В. (Athens); Hungary: Esik 0 (Pecs),
Mezosi E. (Pecs); Ireland: Moriarty M.J. (Dublin), Smyth P. (Dublin); Israel: Cohen 0. (TelHashomer), Krausz Y.
(Jerusalem); Italy: Pellegriti G. (Catania), Castagna M. G. (Siena); Latvia: Marga M. (Riga); Norway: Bioro Т. (Oslo);
Poland: Jarzab В. (Gliwice); Portugal: Carrilho F. (Coimbra), de Castro J. J. (Lisbon), Limbert E. S. (Lisbon); Romania:
loachim D. (Bucharest), Mogos V. (Lasi), Ursu H. (Bucharest); Russian Federation: Rumyantsev P. (Obninsk), Troshina
E. (Moscow); Slovakia: Hnilica P. (Bratislava); Slovenia: Besic N. (Ljubjana), Zagar I. (Ljubjana); Spain: Gomez J. M.
(Barcelona), SanchezFranco F. (Madrid); Sweden: Berg G. (Gotenburg), Tennvall J. (Lund), Wallin G. К. (Stockholm);
Switzerland: Meier С. A. (Geneve); The Netherlands: Links Т. P. (Groningen); Turkey: Ayvaz G. (Ankara), Uysal A. R.
(Ankara); Ukraine: Cherenko S. (Kiev), Larin 0. (Kiev); United Kingdom: Harmer С. (London).

тами с целью переосмысления современной стратегии ведения больных ДРЩЖ и разработки общеевропейского консенсуса. Большому совещанию европейских экспертов, на которое были приглашены
два представителя от России и которое состоялось
в мае 2005 г. в Афинах (Греция), предшествовала продолжительная электронная переписка по согласованию основных положений документа. Окончательный вариант консенсуса недавно опубликован
в European Journal of Endocrinology.
На основании собственного и коллегиального
опыта в отношении ситуации по ведению больных
ДРЩЖ в нашей стране хотелось бы поделиться следующими наблюдениями. К сожалению, в большинстве лечебных учреждений России диагностика
и стадирование РЩЖ находятся на недостаточном
уровне, а тактика лечения изобилует неадекватными
объемами хирургического вмешательства и большим
разнообразием применяемых в последующем дополнительных методов лечения, зачастую патогенетически
неоправданных. Так, на местах, а нередко и в крупных клиниках, больным РЩЖ проводится дистанционная лучевая терапия и даже химиотерапия,
применение которых, за исключением строго ограниченных случаев, при ДРЩЖ просто бессмысленно и, более того, наносит вред здоровью пациентов.
При этом радиойодтерапия рекомендуется очень
редко, уже в качестве паллиатива или при запущенных отдаленных метастазах, когда ее эффективность существенно ниже. Больные ДРЩЖ нередко
оперируются непрофильными хирургами, не располагающими достаточным опытом выполнения
и знанием специфики подобных операций. На послеоперационном этапе часто не назначается и не
контролируется режим супрессивной терапии препаратами тиреоидных гормонов, не анализируется
уровень тиреоглобулина как опухолевого маркера
(и антител к нему) в крови и не соблюдаются регулярность и план контрольных обследований. Недооценка опухолевой распространенности и нерадикально выполненные операции приводят к большому числу поздно диагностируемых рецидивов и прогрессированию заболевания, что закономерно снижает показатели безрецидивного течения и выживаемости больных. Нельзя также не отметить относительно высокий процент стойких послеоперационных осложнений (паралич гортани, гипопаратиреоз), приводящих к снижению качества жизни. 
Многолетний опыт морфологической верификации диагноза РЩЖ в лаборатории патологической анатомии ГУ МРНЦ РАМН (руководитель –
профессор, д.м.н. Е.Ф. Лушников) и анализ послеоперационного материала, присланного из других
учреждений, где проводилось хирургическое лечение, свидетельствуют о весьма низком общем качестве патологоанатомической диагностики карцином
ЩЖ. А ведь именно на основе правильной интерпретации результатов гистологического исследования опухолевой и окружающей ткани строится тактика дальнейшего ведения пациентов. 
Чернобыльская авария заставила взглянуть на
рост заболеваемости папиллярным РЩЖ и с точки
зрения радиационного фактора. Стремительный
рост заболеваемости, зарегистрированный через
5 лет после аварии и сохраняющийся до сих пор, существенно увеличил и “омолодил” контингент больных РЩЖ, проживающих на загрязненных территориях. В консенсусе радиационное облучение в анамнезе значится как независимый фактор, отрицательно влияющий на агрессивность клинического течения заболевания, что отражает и нашу точку зрения. 
Отметим, что до сих пор, несмотря на все усилия
со стороны нашего Центра, НИИ детской онкологии
и гематологии РОНЦ РАМН, МЗ РФ и РАМН, применяющиеся в России подходы к диагностике, лечению и реабилитации больных ДРЩЖ столь же далеки от консенсуса, как велик диапазон схем лечения, использующихся в практике различных учреждений.
Приходится констатировать, что на сегодняшний
день единственным в РФ медицинским учреждением, располагающим возможностью и желанием концептуально соответствовать положениям общеевропейского консенсуса по ведению больных ДРЩЖ,
является ГУ МРНЦ РАМН. Однако с учетом того,
что вышеозначенная проблема в нашей стране остается открытой для дискуссии и продолжает усугубляться, ее решение требует принятия адекватных
мер. 
В заключение хотелось бы поблагодарить Европейскую Тиреоидную Ассоциацию за приглашение
принять участие в разработке консенсуса и высказать личную признательность Г.А. Мельниченко
и В.В. Фадееву за рекомендацию моей кандидатуры
от нашей страны, а также выразить глубокую благодарность директору ГУ МРНЦ РАМН академику
А.Ф. Цыбу за материальную поддержку командировки на совещание в г. Афины. 
Ведущий научный сотрудник 
ГУ МРНЦ РАМН, к.м.н. П.О. Румянцев

ВВЕДЕНИЕ
Дифференцированный рак щитовидной железы
(ДРЩЖ) является сравнительно редкой (<1%) злокачественной опухолью, но в то же время это наиболее частый рак эндокринных желез, доля которого
составляет примерно 5% случаев среди всей узловой
патологии щитовидной железы (ЩЖ) [1]. Узловые
поражения ЩЖ довольно часто встречаются, и, в заЕВРОПЕЙСКИЙ КОНСЕНСУС ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО РАКА...

11