Клиническая и экспериментальная тиреоидология, 2006, том 2, № 1

В Объединенном конгрессе медицинских тиреоидологических ассоциаций, по традиции организуемом
раз в 5 лет, участвовали Европейская тиреоидологическая ассоциация (ETA), Американская тиреоидологическая ассоциация (АТА), Тиреоидологическая ассоциация Азии и Океании (АОТА) и Латиноамериканская тиреоидологическая ассоциация (LATS) (удачно
найденный акроним, вызывающий ассоциацию
с началом изучения иммунных механизмов развития
тиреопатий). Предлагаемый краткий обзор суммирует работы, имеющие важное клиническое значение. Устные доклады и постеры были посвящены,
в основном, четырем темам: оптимизация ведения
высокодифференцированного рака щитовидной железы, включая пилотные исследования по редифференцировке не накапливающих йод метастазов рака,
аутоиммунные заболевания щитовидной железы
и ассоциированные аутоиммунные заболевания,
субклинические тиропатии и их клиническое значение, йододефицитные заболевания. 

Рак щитовидной железы
Алгоритм лечения больных с высокодифференцированным раком щитовидной железы, включающий
тиреоидэктомию с последующей аблацией радиоактивным йодом, вошел в медицинскую практику
большинства стран, приблизив продолжительность
жизни пациентов к популяционной, и в настоящее
время вектор клинических исследований смещен
в сторону оптимизации индивидуального ведения

пациента, позволяющего на каждом этапе оценить
его индивидуальный риск, чтобы избежать как неоправданно высоких доз радиоаблации или последующей супрессивной терапии, так и не пропустить
радиойоднегативные метастазы. Понятно, что при
таком подходе возрастает важность динамической
оценки уровня тиреоглобулина у адекватно леченого
пациента, становятся особенно значимыми чувствительность и специфичность как собственно методов
определения тиреоглобулина, так и условий его определения: на фоне супресcии ТТГ, на фоне эндогенной или экзогенной стимуляции ТТГ. Оптимизация
тактики аблации также зависит от метода подготовки
к ней, в связи с чем вновь возникает вопрос о предпочтительности стимуляции накопительной функции
железы эндогенным ТТГ (через месяцполтора после
тиреоидэктомии) или же рекомбинантным человеческим ТТГ. В последнем случае время подготовки пациента существенно сокращается. 
Рандомизированное мультицентровое международное исследование (9 центров в Северной Америке
и Европе), о котором рассказали Lassmann M. и коллеги, показало преимущества использования рекомбинантного ТТГ (тироген – www.thyrogen.com) для
подготовки пациентов к аблации радиоактивным йодом, позволяющие снизить аблативные дозы 131I.
Spenser C. et al., проанализировав функциональную чувствительность методов определения тироглобулина, сочли перспективным определение базального уровня тироглобулина методами с высокой чувКЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ, 2006, том 2, № 1

2

Редакционные материалы  

XIII МЕЖДУНАРОДНЫЙ ТИРЕОИДОЛОГИЧЕСКИЙ КОНГРЕСС
(30.10–04.11.2005 г., БуэносАйрес)

Г.А. Мельниченко 

02-04_XIII congress.qxd  28.03.2006  13:00  Page 2

ствительностью даже при подавленном ТТГ без назначения рекомбинантного ТТГ.
В целом на сегодняшний день уже рассматриваются даже не медицинские и не психологические,
а экономические аспекты долгосрочной тактики
ведения пациентов с дифференцированным раком
щитовидной железы, с полной ремиссией после
тиреоидэктомии и радиоаблации, в том числе и относившихся на момент операции к группе высокого
риска. Так, в ретроспективное исследование, проведенное Fieffe S. и коллегами в Реймсе (Франция),
вошли 845 пациентов с дифференцированным раком щитовидной железы из группы высокого риска,
подвергшихся с января 1980 по декабрь 1999 гг. тиреоидэктомии с радиоаблацией (3,7 GBq 131I), последующее наблюдение за которыми включало пальпацию шеи, определение уровня тиреоглобулина и антител к нему, ультразвуковое исследование шеи, диагностическое сканирование всего тела с 131I. Полная
ремиссия устанавливалась после годичного наблюдения при условии нормализации всех перечисленных параметров. Дальнейшее наблюдение проводилось ежегодно в течение первых пяти лет и раз в пять
лет в последующем и включало те же исследования
(один, два, три или все четыре теста). Из этой группы пациентов у 3,7% был выявлен рецидив, развившийся спустя 1–18 лет от момента установления
факта ремиссии. Наиболее дорогостоящая стратегия
обследования пациента с целью диагностики рецидива в данной группе – пальпация + стимулированный тиреоглобулин + УЗИ + сканирование всего тела – позволяла получить 100% чувствительность
и 85% специфичность, наиболее дешевая – пальпация +УЗИ + не стимулированный тиреоглобулин –
72 и 92% соответственно. 
Вопросам редифференцировки не накапливающих йод опухолевых метастазов и роли NIS (натриййодидного симпортера) было посвящено также немало работ. Экспериментальные работы N. Cаrrаscо,
одного из ведущих специалистов в области изучения
структуры и функции NIS, дают основание для предположения о ключевой роли поломок Сконцевого
фрагмента этого пептида в снижении захвата йода,
коррекция которых может стать мишенью редифференцирующих воздействий.
К сожалению, несмотря на принятые в мире
протоколы ведения пациентов с дифференцированным раком щитовидной железы (доказавшим свое
преимущество при изучении отдаленного катамнеза), в нашей стране попрежнему проводятся органосохраняющие операции, не позволяющие провести
радиоаблацию “раковых гнезд”, затрудняющие диагностику метастазов, в связи с чем современные технологии, включая использование всего перечисленного ранее арсенала средств, остаются недоступными
для пациентов, а ценность прочитанных ранее
строк – умозрительной для врача.
Но, сами того не желая, жители нашей страны
внесли важный вклад в развитие тиреоидологии. Исследование морфологии опухолей, возникших после
чернобыльской аварии, в сравнении с опухолями
жителей йододефицитных регионов, не подвергшихся радиации, и опухолями жителей йодобеспеченных регионов, показало, что именно дефицит йода,
а не сам по себе фактор радиации, объясняет значимо агрессивное течение, особенности морфологии
и быстроту возникновения рака. Иными словами,
произойди авария на Чернобыльской АС при условии употребления населением до аварии йодированной соли, количество раковых больных было бы на
порядок меньше, а агрессивность течения болезни –
клинически менее выраженной. Эта работа выполнена в содружестве с эндокринологами Англии, Беларуси, Италии, России, США, Украины и Японии
(Williams D., Abrosimov A., Bogdanova T., Demidchic
E., Ito M., Tsyb A., Vowler S., Thomas G.). Будем надеяться, что ее выводы убедят, наконец, организаторов
здравоохранения в необходимости принятия закона
о всеобщем йодировании соли в нашей стране. 
Довольно много исследований из разных стран,
базировавшихся на изучении паттерна мутаций и биологического поведения так называемых микрокарцином щитовидной железы, подтверждают желательность их более агрессивного лечения. То есть даже при этой опухоли так называемые органосохраняющие операции становятся все менее желательными (Сhoe J.H. et al., Rod A. et al.). 

Эндокринная офтальмопатия (ЭОП)
В прошлом году группы ученых из Великобритании
и ФРГ опубликовали результаты первого двойного
слепого, плацебоконтролируемого исследования
эффективности октреотидаLAR (LAR) при эндокринной офтальмопатии, сделав заключение о минимальных преимуществах LAR по сравнению
с плацебо, что позволило оценить показания к его
использованию и назначению как пограничные.
Но, к радости клиницистов, на конгрессе эти данные были дополнены работой Bahn R. еt al. из клиники Мэйо (США), в которой в исследование по
сходному протоколу было включено 25 пациентов,
в течение 16 нед получавших либо LAR, либо плацебо (PL). Группа из США сделала вывод о том, что
LAR обладает хорошим положительным эффектом
на показатели клинической активности офтальмопатии. Вероятно, эти данные повысят ценность давно известных положительными результатами открытых исследований. 

XIII МЕЖДУНАРОДНЫЙ ТИРЕОИДОЛОГИЧЕСКИЙ КОНГРЕСС
Г.А. Мельниченко

3

02-04_XIII congress.qxd  28.03.2006  13:00  Page 3

Гипотиреоз 
Внимание к теме было повышенным как изза недавних дискуссий по поводу получивших широкий
резонанс популяционных данных по нормативам
ТТГ в американской популяции, так и большого количества работ, посвященных субклиническому гипотиреозу. Энтузиазм ряда исследователей, направленный на скорейшее снижение верхнего норматива
для ТТГ, заметно охладился после работ Gussekloo J.
(2004), показавших, что у лиц старше 85 лет несколько повышенный уровень ТТГ ассоциирован с лучшей
выживаемостью. На конгрессе прозвучали данные,
подтверждающие, что далеко не так просто решить,
в каких условиях целесообразно лечение субклинического гипотиреоза. Так, Alevizaki M. еt al. обнаружили, что уровень ТТГ, соответствующий явному гипотиреозу (>10 мЕд/л) у лиц с инсультом, ассоциируется с лучшим прогнозом в плане выживания.
Таком образом, внедрение результатов даже самых качественных исследований с высоким уровнем
доказательности может натолкнуться на серьезные
проблемы и нанести большой вред на этапе практической массовой реализации. Проблема нормативов
уровня ТТГ и, таким образом, диагностики нарушений функции щитовидной железы, в первую очередь
гипотиреоза, стала предметом не столько докладов
на научных секциях, сколько темой обсуждений на
“Встречах с экспертом”, где речь шла о лечении собственно субклинического гипотиреоза (стойкое повышение ТТГ > 4 мЕд/л). В процессе обсуждения
присутствующие были единодушны: лечение асимптоматических форм проводится в обязательном порядке только у беременных – в остальных случаях
вопрос решается индивидуально. Несмотря на сравнительно большой объем информации о негативной
роли даже субклинического гипотиреоза как фактора риска дислипидемий, дополненной интересными
сообщениями о возможной роли внетиреоидных
рецепторов к ТТГ в эндотелии (Dardano A. et al.)
и данными о негативном влиянии собственно гипотиреоза на эндотелийзависимую артериальную
миорелаксацию (Сaraccio N. et al.), нерешенным остается вопрос о реальном клиническом значении

этой дислипидемии. В то же время в отношении субклинического тиреотоксикоза как неблагоприятного
прогностического фактора, требующего выяснения
природы и устранения, участники конгресса проявили редкое единодушие (Fiorin L. et al.). 

Аутоиммунные тиреопатии 
Группа под руководством W. Wiersinga завершила
5летние наблюдение за группой, включавшей 791
здоровую женщину, имевшую более одного родственника I или II степени родства с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы. Ежегодный риск
развития аутоиммунного заболевания щитовидной
железы у них составил 1,7% и был выше для лиц,
имевших в исходе ТТГ меньше 0,5 или больше 2,0
мЕд/л или уровень АТТПО больше 100 мЕд/л. Частота перехода АТТРОнегативных лиц в число
АТТРОпозитивных составила 4,7%.

Беременность 
и щитовидная железа
Spencer C. et al., обследуя аргентинских беременных, вновь подтвердили тот факт, что уровень
ТТГ более 2,5 мЕд/л в первом триместре указывает
на повышенный риск развития гипотиреоксинемии,
а определение общего Т4 не может проводиться
с учетом нормативов для небеременных, в то же время уровень св. Т4 у беременных во многом зависит от
метода его определения и от срока беременности. 
По мнению коллег из Англии, обследование
только групп риска в период беременности не дает
возможности выявить примерно треть женщин с нарушением деятельности щитовидной железы, что
заставляет предлагать более активные стратегии обследования беременных (Valdia B. et al.). 
Интересны и данные иранских коллег (Аzizi F.
et al.), показавшие, что использование йодной профилактики женщинами еще до зачатия сопровождается более высоким IQ потомства, чем начатое во
время беременности. Близнецовые исследования отвергли ранее выдвигавшуюся гипотезу о роли низкой
массы тела при рождении как фактора риска развития аутоиммунных тиреопатий (Brix H. et al.). 

КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ, 2006, том 2, № 1

4

02-04_XIII congress.qxd  28.03.2006  13:00  Page 4

В прошедшем 2005 г. исполнилось 170 лет описанию
тиреотоксикоза Роберта Грейвса, которое было
опубликовано в “London Medical and Surgical Journal”
в 1835 г. Это событие не могло остаться без внимания
нашего журнала. 
Проблема терминологии и истории изучения
иммуногенного тиреотоксикоза, без преувеличения,
может стать предметом отдельного крупного исследования. Сложно судить, справедливо или нет с исторической точки зрения в настоящее время наиболее широко используется термин “болезнь Грейвса”.
На сегодняшний день практически очевидно, что
описание Роберта Грейвса было, вопервых, далеко
не первым. Вовторых, его современники, в частности Карл Базедов, сделали более полные описания
клинической картины этого заболевания. Наконец,
втретьих, Грейвс не считал причиной описанного
им заболевания патологию щитовидной железы, отводя основную роль изменениям со стороны сердца. 
Было бы странным предположить, что столь яркая клиническая картина заболевания, диагноз которого зачастую практически очевиден уже при осмотре пациента, была описана только в середине XIX века. Согласно имеющимся свидетельствам, наиболее
раннее среди известных описаний, которое может
быть отнесено к болезни Грейвса, относится к 1110 г.
н. э. К этому времени восходит труд персидского врача Джурджани (Zain aldin AbulFadail Ismail ibn alHusain Jurjani) под названием “Сокровища медицины”, в котором, насколько известно, была установлена взаимосвязь зоба и экзофтальма. В 1560 г. француз
Амбруаз Парэ (Ambroise Pare; 1510–1590), главный
хирург при королях Чарльзе IX и Генрихе III, описывает зоб с экзофтальмом как вариант аневризмы
(припухлостью в яремной области, действительно,
может быть и зоб, и аневризма). В 1722 г. француз
Чарльз де СентИвес (Charles de
SaintYves;
1667–1733) исследовал пациента с экзофтальмом
и сердцебиениями, но не установил связь между двумя этими проявлениями. Аналогичное описание
в 1802 г. сделал Джузеппе Флаяни (Guiseppe Flajani;
1741–1808). Речь шла о двух пациентах, по сути, страдающих “мерзебургской триадой” Базедова: зобом,
тахикардией и экзофтальмом. Правда, Флаяни не
прослеживает какойлибо взаимосвязи между этими
находками. Еще одно аналогичное описание в 1800 г.
делает Антонио Теста (Antonio Testa; 1756 – 1814). 

Пожалуй, совсем не заслуженно забыто имя Калеба Парри (Caleb Hiller Parry; 1755–1822) из Уэльса.
В 1786 г. он наблюдал 8 случаев (больше, чем Грейвс
и Базедов вместе взятые) сочетания зоба с экзофтальмом и тахикардией. При этом он четко прослеживает
обнаруженную закономерность и даже называет
свою работу “Увеличение щитовидной железы, сочетающееся с увеличением или трепетанием сердца”
(“Enlargement of the Thyroid in connexion with enlargement
or palpitation of the heart”). Однако по не вполне понятным причинам эта работа была опубликована только
в 1825 г., то есть спустя три года после смерти Парри
и за 10 лет до описания Роберта Грейвса. Далее следуют классические работы Грейвса и Базедова. 
Роберт Джеймс Грейвс (Robert James Graves;
27.03.1797–20.03.1853) родился и вырос в семье профессора богословия Дублинского университета.
В 1818 г. он окончил университет Дублина, после чего на протяжении трех лет обучался медицине в Лондоне, Берлине, Геттингене, Гамбурге и Копенгагене.
По свидетельствам современников, Грейвс был блестящим студентом и помимо медицины занимался
иностранными языками и журналистикой. 
В 1821 г. Грейвс возвращается в Дублин, где получает должность главного врача в госпитале Мита.
Кроме того, он работал в дублинского изоляторе
и в госпитале для безнадежных больных. В госпитале
Мита Грейвс не только практиковал, но и преподавал клиническую медицину, и впервые в университете ввел систему обучения у постели больного. В дальнейшем он получает звание профессора Института
медицины Тринити колледжа и учреждает журнал
“The Dublin Journal of Medical and Chemical Science”. 
В 1834 г. Грейвс пишет “Клинические лекции”,
которые в 1835 г. опубликованы в “London Medical
and Surgical Journal”, а также в “London Medical
Gazette”. Среди прочих в его сборнике лекций всего
на двух страницах (!) написана статья, которая сделала его знаменитым на весь мир – “Palpitation of the
heart with enlargement of the thyroid gland” (“Сердцебиение с увеличением щитовидной железы”). В этой
статье Грейвс достаточно подробно описывает трех
пациентов с сердцебиениями и увеличением щитовидной железы. Он пишет (перевод В.Ф.): “У женщины, 20 лет, развились симптомы, сходные с таковыми при истерии… После того как она пребывала
в нервозном состоянии, заметила, что у нее стал часК 170ЛЕТИЮ ОПИСАНИЯ РОБЕРТА ГРЕЙВСА
В.В. Фадеев

5

Редакционные материалы

К 170ЛЕТИЮ ОПИСАНИЯ РОБЕРТА ГРЕЙВСА

В.В. Фадеев

05-08_Graves.qxd  28.03.2006  13:03  Page 5

КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ, 2006, том 2, № 1

6

Рис. 1. Страница с первым описанием Роберта Грейвса.

05-08_Graves.qxd  28.03.2006  13:03  Page 6

тым пульс. Этот частый пульс возникал внезапно,
вне зависимости от чего бы то ни было, после чего
стал таким постоянно, при этом никогда не был реже 120, а иногда еще чаще. Еще спустя шесть недель
стала появляться слабость, она стала бледной и худой. Все это продолжалось на протяжении года…
В настоящее время ее глазные яблоки стали увеличены до такой степени, что веки перестали полностью
смыкаться во сне, и даже тогда, когда она пыталась
активно закрыть глаза. В обычном состоянии белки
глаз видны до значительной глубины вокруг всей окружности радужки”.
Грейвс делает акцент на том, что речь идет не
о простом зобе, а именно о гипертрофии железы:
“Недавно я наблюдал три случая интенсивного
и продолжительного сердцебиения у женщин в сочетании с увеличением щитовидной железы. Размер
щитовидной железы был всегда больше нормального
и отличался во всех случаях. Когда сердцебиение
становилось стойким, железа заметно припухала
и раздувалась, как будто вследствие интерстициального отека и быстрого поступления в нее жидкости.
При уменьшении пароксизмов сердцебиения припухлость железы сразу уменьшалась”.
Грейвс отводит много места описанию пульса,
а также сердечным тонам и шумам. Так, он указывает, что у одного из пациентов был столь усилен первый сердечный тон, что его можно было слышать,
держа ухо на расстоянии четырех футов от грудной
клетки. Грейвс полагал, что увеличение щитовидной
железы является вторичным изменением, развивающимся вследствие усиления сердечной деятельности. Так, он пишет: “…Вполне очевидно, что столь
выраженное сердцебиение может обусловить припухание щитовидной железы. Таким образом, мы можем полагать, что ее увеличение связано с органическим поражением сердца”.
Роберт Грейвс умер в 1853 г. после продолжительной болезни, предположительно сердечной недостаточности. В 1878м ему был установлен памятник в Дублине. Помимо тиреотоксикоза Грейвс одним из первых описал ангионевротический отек
и склеродерму. Кроме того, предложил использовать
часы для подсчета пульса, описал и классифицировал различные лихорадочные состояния. Основные
труды Грейвса собраны в его “Клинических лекциях”, которые были изданы в 1848 г. 
Так почему же обсуждаемое заболевание в настоящее время преимущественно обозначается как
болезнь Грейвса? Вопервых, приоритет Грейвса, например, по отношению ко всем забытому Парри связан с тем, что Грейвс был очень известным врачом
своего времени и лидером медицинского общества
Уэльса. В связи с этим его идеи быстро становились

достоянием широкой медицинской общественности. Лекции Грейвса широко пропагандировал
Арманд Труссо (Armand Trousseau; 1801–1867),
и именно он в 1860 г. впервые предложил использовать термин “болезнь Грейвса”. 
Продолжая обсуждать эпонимы, мы сталкиваемся с самой большой, на мой взгляд, несправедливостью, которая лишь частично компенсируется немецкоговорящими странами. Речь, конечно, идет о Карле Базедове, который имел единственный, так сказать, недостаток – он опубликовал свою работу на 5
лет позже Грейвса. Во всем остальном, если базироваться на доступной литературе и оригинальных описаниях Грейвса и Базедова, для термина “болезнь Базедова” значительно больше оснований, чем для термина “болезнь Грейвса”. В первую очередь это связано с тем, что описание Базедова столь подробно и ярко, что его сейчас практически нечем дополнить.
Об этом описании хотелось бы сказать значительно
больше, но отложим это до 2009 г., когда будет отмечаться 210летний юбилей Базедова, или до 2010го –
когда его описанию тоже исполнится 170 лет.
“Спор” между Грейвсом и Базедовым решил,
как водится, дядя Сэм – после Второй мировой войны официальный язык международного общения
в медицинской среде меняется с немецкого на английский, что окончательно определяет более широкое использование термина “болезнь Грейвса”. 

К 170ЛЕТИЮ ОПИСАНИЯ РОБЕРТА ГРЕЙВСА
В.В. Фадеев

7

Рис. 2. Роберт Грейвс (1797–1853).

05-08_Graves.qxd  28.03.2006  13:03  Page 7

Немалую роль в укреплении термина “болезнь
Грейвса” сыграла ущербность всех терминов, которые не являлись эпонимами, а их было больше двадцати, начиная от “экзофтальмического зоба” и заканчивая нашим родным “диффузным токсическим”. Все эти термины тем или иным образом включают либо описание щитовидной железы (зоб), либо
тиреотоксикоз (токсический, тиреотоксический).
Такая ситуация была вполне приемлема до тех пор,
пока не был выяснен патогенез заболевания.
В 1933 г. Харингтон (C.R. Harington; 1897–1972),
впервые описавший структуру и осуществивший химический синтез тироксина, пророчески замечает
(будучи при этом англичанином, а не немцем):
“В связи с тем, что значение щитовидной железы
в развитии этого заболевания остается сомнительным, судя по всему, лучше избегать термина “экзофтальмический зоб”… а использовать термин “болезнь Грейвса”. 
Как выясняется в дальнейшем, при болезни
Грейвса речь идет не о патологии собственно щитовидной железы, а о системном аутоиммунном процессе, при котором щитовидная железа является одним из органовмишеней и далеко не единственным. В связи с этим, видимо, стало очевидным, что
использование более широкого термина “болезнь”
для обозначения этого заболевания оправданно. Хотя нельзя исключить, что уже достаточно скоро появится и станет общепринятым какойто другой
термин, поскольку изучение иммунологии болезни
Грейвса происходит достаточно интенсивно и плодотворно. 

КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ, 2006, том 2, № 1

8

05-08_Graves.qxd  28.03.2006  13:03  Page 8

Предисловие

В февральском номере журнала THYROID вышла
новая редакция клинических рекомендаций Американской тиреоидологической ассоциации (АТА) по
диагностике и лечению узлового зоба и высокодифференцированного рака щитовидной железы. С учетом того, на каком методическом уровне были подготовлены рекомендации, можно говорить о том, что
это большое событие для всех занимающихся патологией щитовидной железы. Ответственным редактором рекомендаций стал вновь выбранный президент АТА, профессор Дэвид Купер. 
Первое, что хотелось бы отметить, – уже в предисловии к тексту рекомендаций эксперты “каются”
в том, что прошлые рекомендации, вышедшие 10 лет
назад, “грешат” многими не вполне доказательными
положениями. Новые рекомендации построены по
совершенно другому принципу: во главу угла поставлено выделение уровня доказательности тех или
иных положений. Во многом внесенные изменения,
а точнее, полная переработка старого документа, отражают обсуждения, которые последние несколько
лет велись на российских тиреоидологических конгрессах и в литературе, что привело к созданию рекомендаций Российской ассоциации эндокринологов
по осуждаемой проблеме. 
Нами был выполнен перевод только того фрагмента рекомендаций, который посвящен узловому
зобу. От всего объема рекомендаций он занимает
примерно одну пятую часть. Далее следуют подробные и исчерпывающие рекомендации по диагностике и лечению высокодифференцированного рака
ЩЖ. Будет ли осуществлен их перевод? Честно говоря, нет ощущения, что эта большая работа попадет

на благодатную почву в нашей стране, где рак щитовидной железы обсуждается исключительно как хирургическая патология без привлечения какихлибо
других методов диагностики и лечения. Увы, мы еще
слишком далеки от такой банальной для уровня рекомендаций АТА очевидности, что, за исключением
отдельных случаев, операцией выбора при раке щитовидной железы является тиреоидэктомия, а пациенту показано радиологическое обследование с последующей терапией радиоактивным йодом и динамической оценкой уровня тиреоглобулина. Рекомендации АТА обсуждают проблемы использования
рекомбинантного человеческого ТТГ, стратификацию пациентов по степени риска рецидива для выбора оптимального режима супрессивной терапии,
редифференцирующую терапию йоднегативных метастазов, место позитронноэмиссионной сцинтиграфии, методы исследования уровня тиреоглобулина у пациентовносителей эндогенных антител к нему. Сложившаяся в нашей стране практика лечения
рака щитовидной железы, которая во многом отразилась на все еще бытующем отношении к диагностике и лечению узлового зоба, а также, что более
важно, сложившаяся идеология, в рамках которой
самой важной остается проблема объема оперативного лечения, оставляют рекомендации АТА по диагностике высокодифференцированного рака ЩЖ за
пределами продуктивного обсуждения и практической досягаемости. 
Тем не менее эти рекомендации доступны для
всех в Интернете (http://www.thyroid.org/professionals/publications/guidelines.html), и редакция предлагает их широкое обсуждение на страницах журнала
КЭТ в любых формах, при этом искренне надеемся,

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ АМЕРИКАНСКОЙ ТИРЕОИДОЛОГИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ

9

Клинические рекомендации 

The American Thyroid Association Guidelines Taskforce: David S. Cooper, Gerard M. Doherty, Bryan R. Haugen,
Richard T. Kloos, Stephanie L. Lee, Susan J. Mandel, Ernest L. Mazzaferri, Bryan McIver, Steven I. Sherman,
R. Michael // THYROID. 2006. V. 16. N 2. P. 1–33. 

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ АМЕРИКАНСКОЙ
ТИРЕОИДОЛОГИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ 
ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ УЗЛОВОГО ЗОБА 

А.В. Подзолков (перевод), В.В. Фадеев (редакция, комментарии, предисловие) 

Кафедра эндокринологии ММА им. И.М. Сеченова 

Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules 
and Differentiated Thyroid Cancer

09-15_Clin_recomend.qxd  28.03.2006  13:06  Page 9

что их полный перевод со временем приобретет актуальность.
Возвращаясь к рекомендациям по узловому зобу, мы приводим достаточно точный, местами несколько адаптированный перевод с некоторыми
комментариями, вынесенными за пределы текста.
Сам оригинал содержит большое число ссылок на
литературные источники (всего 301), которые мы
умышленно изъяли, чтобы не загромождать текст,
который в первую очередь адресован практическим
врачам. Желающие могут найти все ссылки и полный библиографический список в полнотекстовом
оригинале рекомендаций. 
В.В. Фадеев 

Введение  
Узловые образования щитовидной железы являются
широко распространенной клинической проблемой.
Эпидемиологические исследования показали, что
распространенность пальпируемых узловых образований щитовидной железы составляет приблизительно 5% у женщин и 1% у мужчин, живущих в регионах с достаточным потреблением йода. С другой
стороны, ультразвуковые аппараты, обладающие высокой разрешающей способностью, позволяют диагностировать узловые образования щитовидной железы у
19–67% случайно отобранных людей,
при этом с более высокой вероятностью у женщин
и лиц пожилого возраста. Клиническая значимость
узловых образований щитовидной железы определяется необходимостью исключить рак щитовидной
железы1, встречающийся в 5–10% узловых образований, в зависимости от возраста, пола, семейного
анамнеза, подверженности радиоактивному излучению в течение жизни и других факторов. Высокодифференцированный рак (папиллярный и фолликулярный) представляет подавляющее большинство
(90%) злокачественных образований щитовидной
железы. В США ежегодно диагностируется порядка
23 500 случаев дифференцированного рака щитовидной железы, и по существующим данным в ближайшие годы его первичная выявляемость может только
увеличиваться. В 1996 г. ATA опубликовала руководство, определяющее принципы лечения пациентов
с узловыми образованиями и раком щитовидной железы. За прошедшее десятилетие был достигнут значительный прогресс в этой области.
Существующие на сегодняшний день противоречия затрагивают множество областей современной тиреоидологии, которые включают в себя огромный пласт экономических и терапевтических
проблем. Во всем мире ведутся разработки, направленные на оптимизацию диагностических критериев и подхода к лечению узловых образований щитовидной железы, снижению статьи расходов, направленных на диагностику и лечение. Оцениваются степень и необходимость хирургического вмешательства в случаях обнаружения злокачественных образований щитовидной железы малых размеров, использования радиоактивного йода в качестве радикального метода лечения остаточной ткани после перенесенной тиреоидэктомии, также ведутся дискуссии
на тему применения супрафизиологических доз левотироксина для супрессивной терапии и роли человеческого рекомбинантного ТТГ. 
С учетом значительных изменений, которые
произошли в этой области АТА, была сформирована
группа исследователей, задачей которых явилось повторное изучение текущей стратегии диагностики
и лечения узловых образований и дифференцированного рака щитовидной железы. Целью проводимой работы являлась разработка клинических рекомендаций по лечению этих заболеваний в соответствии с принципами доказательной медицины. В экспертную группу вошли ведущие специалистыэндокринологи, а также специалисты смежных областей
медицины: хирурги, онкологи, радиологи. 
В научную группу, разрабатывавшую клинические рекомендации 1996 г., входили специалисты из
различных медицинских учреждений всего мира:
Американской ассоциации эндокринологов (AACE)
и Американской ассоциации эндокринных хирургов
(AAES), Британской тиреоидологической ассоциации, Королевского колледжа, National Comprehensive
Cancer Network. В связи с недостаточным количеством многоцентровых рандомизированных исследований предыдущие клинические рекомендации грешили неточностями и недоработками ввиду отсутствия полноценной доказательной базы.
Совещание всех членов группы прошло
21–23 января 2005 г. В течение длительного периода
времени всеми членами экспертной комиссии проводилось детальное изучение медицинской литературы. Использовалась база данных MEDLINE,
в которой проводился анализ статей и обзоров литературы, соответствующих поставленным нормативам. Был детально проработан пласт публикаций,
которые затрагивали все аспекты узловых образований ЩЖ, различных вариантов неопластических
процессов, методов диагностики и лечения. Все англоязычные издания, опубликованные в период между 1995 и декабрем 2004 гг. были проработаны и приведены к единой форме в соответствии со временем
публикации, авторским коллективом, темой публиКЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ, 2006, том 2, № 1

10

1 В регионах йодного дефицита, к которым не относятся США,
еще одной проблемой является функциональная автономия
щитовидной железы, крайним проявлением которой является многоузловой токсический зоб (Прим. – В. Ф.). 

09-15_Clin_recomend.qxd  28.03.2006  13:06  Page 10

кации и характером проводимого исследования:
рандомизированное плацебоконтролируемое исследование, метаанализ или разбор клинического
случая. Работы, опубликованные ранее 1995 г., но соответствующие теме научной разработки, также тщательным образом рассматривались. Экспертная комиссия запротоколировала полученные данные, ис
пользуя модифицированные критерии, разработанные Американской профилактической службой
(USPSTF). Экспертная комиссия составила клинические рекомендации, основанные на определенном
уровне доказательности, используя схему, предложенную USPSTF (таблица 1). Учитывая недостаточное количество проведенных рандомизированных
исследований в области лечения рака щитовидной
железы, экспертная комиссия приняла решение
основываться на суммировании доказательств, полученных в ходе проведенных научных исследований.
В том случае, когда приведенные данные подвергались сомнению, членами экспертной комиссии
выносилось собственное коллективное заключение. 

Узловые образования 
щитовидной железы

Узел щитовидной железы – это ограниченное изменение участка паренхимы железы, которое выявляется пальпаторно и/или при ультразвуковом исследовании. Однако узлы, выявленные при пальпации,

могут не соответствовать данным, полученным при
УЗИ. Эти образования не могут быть в полной мере
отнесены к узлам щитовидной железы. Прочие непальпируемые узловые образования, легко выявляемые при ультразвуковом исследовании или других
высокочувствительных методах визуализации, носят
названия “инциденталом”, то есть случайно обнаруженные (от англ. – “incidentalomas”). Следует отметить, что вероятность злокачественности пальпируемого и непальпируемого образований схожего размера одинакова. В общем и целом специальное обследование требуется только при выявлении узловых
образований диаметром более 1 см, поскольку именно они могут оказаться клинически значимым раком. В ряде случаев при подозрительной ультразвуковой картине, облучении головы и шеи и позитивном семейном анамнезе по раку ЩЖ обследование
может быть проведено и при узловых образованиях
меньшего диаметра. 

Какие данные необходимо учитывать при выявлении узловых образований?
В случае обнаружения узла в ЩЖ необходимо
проведение физикального обследования, которое
должно фокусироваться на щитовидной железе
и смежных с ней анатомических областях, в особенности на лимфатических узлах головы и шеи. К анамнестическим данным, которые увеличивают вероятКЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ АМЕРИКАНСКОЙ ТИРЕОИДОЛОГИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ

11

Таблица 1. Стратификация клинических рекомендаций, основанных на различных уровнях доказательности 

Уровень
Рекомендации

A
Настоятельная рекомендация. Базируется на высоком уровне доказательности. При своевременном 
вмешательстве и оказании помощи возможны значительное улучшение или благоприятный исход. 
Уровень доказательности основан на грамотно спланированных, хорошо контролируемых исследованиях,
включавших репрезентативную выборку и непосредственно оценивавших эффекты проведенного лечения

B
Рекомендация. Базируется на удовлетворительном уровне доказательности. 
При своевременном вмешательстве и оказании помощи возможно значительное улучшение или 
благоприятный исход. Уровень доказательности является достаточным для определения эффективности 
проводимого лечения. Однако сила доказательности ограничивается числом наблюдений, качеством или 
последовательностью исследований, генерализуемостью или косвенным характером доказанности 
в отношении исхода

C
Рекомендация. Базируется на экспертном мнении

D
Рекомендация ПРОТИВ. Базируется на экспертном мнении

E
Рекомендация ПРОТИВ. Базируется на удовлетворительном уровне доказательности. Проводимое 
вмешательство не оказывает выраженный положительный результат на состояние здоровья, и/или 
нанесенный вред превышает полученную выгоду

F
Настоятельная рекомендация ПРОТИВ. Базируется на высоком уровне доказательности. Проводимое 
лечение не оказывает положительный эффект на состояние здоровья, и/или нанесенный вред превышает 
полученную выгоду

I
НИ рекомендует, НИ опровергает (конкретных рекомендаций нет). Экспертная комиссия считает 
недостаточными приведенные данные, чтобы вынести конкретное решение “за” или “против”. 
Проведенные испытания обладают низким уровнем доказательности для решения вопроса о влиянии 
на состояние здоровья и дальнейшем прогнозе заболевания. В результате консенсус относительно выгоды 
и вреда данного исследования не может быть определен

09-15_Clin_recomend.qxd  28.03.2006  13:06  Page 11