Педиатрическая фармакология, 2015, том 12, № 2

Оценка по данным магнитнорезонансной томографии в динамике 
эффективности профилактической 
заместительной терапии у детей 
с гемофилической артропатией 

Оригинальная статья

И.С. Ремзанцева1, В.Д. Завадовская1, Л.М. Огородова1, З.А. Маевская1, О.Ю. Килина2, А.Н. Кайлина1

1 Сибирский государственный медицинский университет, Томск, Российская Федерация
2 Хакасский государственный университет им. Н.Ф. Катанова, Абакан, Российская Федерация

Изменение принципов лечения гемофилической артропатии позволило по-новому оценить роль методов лучевой диагностики. Различные диагностикумы используются не только для констатации степени поражения суставов, но и для 
оценки состояния суставов в динамике, достаточности и эффективности проводимой терапии. Цель исследования. 
Оценить в динамике с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) состояние суставов у детей с гемофилической артропатией, получающих профилактическую заместительную терапию концентрированным фактором свертывания VIII. Пациенты и методы. В исследовании приняли участие 13 мальчиков с гемофилией типа А — тяжелой формой 
заболевания (дефицит фактора VIII < 1%) — в возрасте от 5 до 14 лет (средний возраст 8,9 года) на момент начала 
исследования. Средний возраст появления гемартрозов — 2,1 года (от 1,8 до 2,9 года). Частота кровоизлияний в суставы у пациентов после 1 года жизни — 2–3 раза в год. МРТ (Toshiba Excel Art Vantage, 1,5 Т) выполнена 13 пациентам 
(35 суставов; 57 исследований). Контрольное наблюдение проведено через 1; 2 или 3 года в зависимости от частоты 
гемартрозов в течение года и выявленной первично тяжести поражения суставов. Результаты. Полученные результаты включали как положительные сдвиги в виде стабилизации состояния внутрисуставных структур, так и отрицательные динамические изменения. С помощью МРТ показано, что снижение частоты кровоизлияний в суставы на фоне 
заместительной гемостатической терапии приводит к стиханию воспалительных процессов в суставе и достоверному 
уменьшению количества внутрисуставного выпота (n = 11; р = 0,03), уменьшению числа суставов с признаками отека 
костного мозга (n = 8), отсутствию отрицательной динамики в виде утолщения синовиальной оболочки. Отрицательная 
динамика в состоянии суставов (увеличение глубины и протяженности эрозивного процесса: n = 5; 22,7%; дегенеративные изменения менисков и связок: n = 2; 9%) при условии регулярного введения факторов свертывания связана с развитием ингибиторной формы заболевания, что подтверждалось лабораторными данными. Заключение. Магнитнорезонансная томография позволяет оценить эффективность заместительной терапии у детей с гемофилией.
Ключевые слова: гемофилия, гемофилическая артропатия, заместительная гемостатическая терапия, магнитнорезонансная томография, изменения суставов в динамике.

(Для цитирования: Ремзанцева И. С., Завадовская В. Д., Огородова Л. М., Маевская З. А., Килина О. Ю., Кайлина А. Н. 
Оценка по данным магнитно-резонансной томографии в динамике эффективности профилактической заместительной терапии у детей с гемофилической артропатией. Педиатрическая фармакология. 2015; 12 (2): 137–142. 
doi: 10.15690/pf.v12i2/1275) 

Контактная информация:
Ремзанцева Ирина Сергеевна, аспирант кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Сибирского государственного медицинского 
университета МЗ России
Адрес: 634050, Томск, Московский тракт, д. 2,  тел.: +7 (952) 806-26-00,  e-mail: remzantseva@mail.ru
Статья поступила: 02.11.2014 г.,  принята к печати: 04.03.2015 г.

ВВЕДЕНИЕ 
Гемофилия — сцепленное с Х-хромосомой врожденное нарушение гемостаза, обусловленное дефицитом VIII 
или IX факторов свертывания, характеризующееся кровотечениями, кровоизлияниями в мягкие ткани, суставы, центральную нервную систему. Ключевую проблему 
гемофилии детского и юношеского возраста представляют рецидивирующие спонтанные гемартрозы. Раннее 
возник новение синовитов и неизбежное их прогрессирование у больных гемофилической артропатией протекает 
с поражением периартикулярных тканей, деструкцией 
хряща, околосуставным остеопорозом и приводит сначала к снижению функции сустава, а в дальнейшем к анкилозу, ранней инвалидизации пациентов и необходимости 
эндопротезирования суставов [1–3].

Заместительная гемостатическая терапия, заключаю щаяся в восполнении недостающих факторов сверты вания крови, является единственным методом про филактики и лечения геморрагий при гемофилии, способствующим трансформации тяжелого течения гемофилии 
в умеренно тяжелое и предотвращению/минимизации 
развития гемартрозов [4, 5]. В настоящее время применяют профилактическое введение препаратов VIII или 
IX факторов свертывания, цель которого — поддержание активности дефицитного фактора на уровне 5% 
от нормы, что позволяет минимизировать частоту гемартрозов. Однако, несвоевременность и недостаточность 
лечебных мероприятий неизбежно ведет к манифестации и прогрессированию гемофилических артропатий. 
Одним из тяжелых осложнений заместительной терапии 

DOI: 10.15690/pf.v12i2/1275

Оригинальная статья

является развитие у пациентов антител (ингибиторов) 
против факторов VIII и IX. Распространенность ингибиторных форм при гемофилии А составляет 11–13% и около 
5% при гемофилии В. Наличие ингибиторных антител 
усугубляет тяжесть клинического течения гемофилии, 
кровотечения приобретают неконтролируемый характер, 
а заместительная терапия становится малоэффективной. В связи с этим необходимо регулярное наблюдение 
за состоянием пораженных суставов для оценки эффективности и, при необходимости, своевременной коррекции применяемой терапии [2, 6–8].
Среди существующего широкого спектра методов 
лучевой диагностики магнитно-резонансная томография 
(МРТ) является методом выбора у больных гемофилией, «золотым стандартом» исследования внутрисуставного состава ввиду высокой разрешающей способности 
визуализации мягкотканных и костных анатомических 
структур и отсутствия лучевой нагрузки. Это позволяет 
осуществлять мониторинг суставов на ранних стадиях 
заболевания, проводить в динамике исследование у 
пациентов детского возраста [2, 9–12].
Несмотря на полученные при многоцентровых клинических исследованиях доказательства эффективности данного терапевтического подхода, до настоящего 
времени остаются нерешенными окончательно протоколы профилактического лечения гемофилии, и сведения 
по оценке результативности и безопасности подобного 
лечения у пациентов с ингибиторами также ограничены 
[4, 5]. Становится очевидной необходимость разработки 
новой стратегии оценки суставов у больных гемофилией 
на фоне профилактической терапии. В этом контексте 
меняется роль методов визуализации при исследовании 
больных гемофилической артропатией — диагностические методы должны использоваться не только для констатации степени поражения суставов, но и для оценки 

состояния суставов в динамике, достоверной оценки 
достаточности и эффективности проводимой терапии [5].
Несмотря на необходимость визуального мониторинга состояния суставов при современных подходах к лечению гемофилической артропатии, о чем указывается в 
публикациях последних лет [3–5, 7, 9, 12], мы не нашли 
в доступной литературе данных о результатах МРТ в динамике у обозначенного контингента больных на фоне профилактической заместительной терапии.
Цель исследования: оценить в динамике с помощью 
магнитно-резонансной томографии состояние суставов 
у детей с гемофилической артропатией, получающих профилактическую заместительную терапию концентрированным фактором свертывания VIII.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ 
Выполнено проспективное нерандомизированное 
исследование когорты мальчиков, больных гемофилией 
типа А, на фоне профилактической заместительной терапии концентрированным фактором свертывания VIII.
Критерии включения в исследование:

• наличие гемофилии типа А:
• заместительная терапия концентрированным фактором свертывания VIII;

• возраст от 5 до 18 лет на момент исследования;
• отсутствие других заболеваний суставов.
Критерии исключения из исследования:

• отсутствие подтвержденного диагноза гемофилии А;
• возраст младше 5 и старше 18 лет;
• наличие других заболеваний суставов, а также имплантированных металлических конструкций и устройств, 
являющихся противопоказанием к проведению МРТ.
Магнитно-резонансная томография суставов выполнена всем пациентам с гемофилической артропатией 
(табл.). Исследование проводилось на томографе Toshiba 

Evaluating the Effectiveness of Prophylactic Replacement 
Therapy in Children with Hemophilic Arthropathy in Dynamics 
on Magnetic Resonance Imaging

I.S. Remzantseva1, V.D. Zavadovskaya1, L.M. Ogorodova1, Z.A. Maevskaya1, O.Yu. Kilina2, A.N. Kailina1 

1 Siberian State Medical University, Tomsk, Russian Federation
2 Khakass State University Named N.F. Katanov, Abakan, Russian Federation

Modifications in treatment guidelines of hemophilic arthropathy changed the role of diagnostic X-ray imaging methods. Diagnostic 
methods are used both for determination of the degree of joint destruction and long-term evaluation of the joint conditions and therapy 
adequacy and effectiveness. Aim. Magnetic resonance imaging (MRI) dynamics for joint condition assessment in children with hemophilic 
arthropathy receiving prophylactic factor replacement therapy by concentrated factor VIII. Patients and methods. We studied 13 boys 
aged 5 to 14 years (mean age 8.9 years) with hemophilia type A severe form of the disease (factor VIII deficiency < 1%) at the baseline. 
The average age of appearance of hemarthrosis is 2.1 years (from 1.8 to 2.9 years). The frequency of bleeding into the joints of 
patients older than 1 year was 2–3 times per year. Magnetic resonance imaging (ToshibaExcelArtVantage, 1,5 T) was performed in 
13 patients, 35 joints were examined, 57 studies were executed. Control study of joints was conducted in 1, 2 or 3 years depending on 
the frequency of hemarthrosis during the year and the severity of joint damage primarily identified. Results. The results included both 
the improvement along with the stabilization of intra-state structures and the negative dynamic shifts. MRI showed that the reduction of 
bleeding in the joints on the background of hemostatic replacement therapy led to subsiding inflammation in the joints and significant 
decrease in the amount of intra-articular effusion (n = 11; p = 0.03), decrease in the number of joints with symptoms of bone marrow 
edema (n = 8), the absence of observations with negative changes in the form of increasing the thickness of the synovial membrane. 
Negative dynamics of joint condition presented as increasing of the depth and length of erosive process (n = 5; 22.7%), degenerative 
changes in ligaments and menisci (n = 2; 9%) under the condition of regular administration of clotting factors was associated with the 
development of the inhibitory form of the disease which was confirmed by laboratory data. Conclusions. Magnetic resonance imaging 
evaluates the effectiveness of replacement therapy in children with hemophilia.
Key words: hemophilia, hemophilic arthropathy, replacement hemostatic therapy, magnetic resonance imaging, the changes in the 
joint dynamics.

(For citation: Remzantseva I. S., Zavadovskaya V. D., Ogorodova L. M., Maevskaya Z. A., Kilina O.Yu., Kailina A. N. Evaluating the 
Effectiveness of Prophylactic Replacement Therapy in Children with Hemophilic Arthropathy in Dynamics on Magnetic Resonance Imaging. 
Pediatricheskaya farmakologiya — Pediatric pharmacology. 2015; 12 (2): 137–142. doi: 10.15690/pf.v12i2/1275) 

ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ /2015/ ТОМ 12/ № 2

Excel Art Vantage (Япония) 1,5 Тесла. Основой для методики МРТ явились стандартные протоколы исследования; 
использовались режимы T1ВИ, Т2ВИ, PDFSat, T2*ВИ 
с толщиной среза 5 мм.
Исследования проводились с письменного согласия 
родителей пациентов.
Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью программы Statistica 8.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ 
В исследовании приняли участие 13 мальчиков в возрасте от 5 до 14 лет с тяжелой формой гемофилии типа А 
(дефицит фактора VIII < 1%). Впервые диагноз гемофилии 
был установлен больным в возрасте от 3 мес до 1 года 
жизни. Средний возраст появления гемартрозов составил 2,1 года (интерквартильный размах от 1,8 до 2,9 лет). 
Частота кровоизлияний в суставы у пациентов после 1 года 
жизни составляла 2–3 раза в год. С момента начала самостоятельной активной деятельности (посещения школы) 
у пациентов наблюдалось учащение гемартрозов. В летний период частота кровоизлияний снижалась, в осеннезимний период, напротив, — увеличивалась в 1,5 раза. 
Распространенность поражения суставов у пациентов 
такова: коленные — 92%, голеностопные — 42%, локтевые — 25%, тазобедренные — 1%. С момента верификации диагноза гемофилии все пациенты находились 
на постоянной терапии концентрированным фактором 
свертывания VIII в дозе от 20 до 40 ед. на кг массы тела 
3 раза в нед: плазменным (Октанат, Гемофил, Гемоктин) — 
7 человек, рекомбинантным (Когенэйт) — 6.
Как видно из табл., первично исследовано 35 суставов (19 коленных, 54,3%; 8 голеностопных, 22,9%; 6 локтевых, 17,1%; 2 тазобедренных, 5,7%). В четырех случаях 
при исследовании применялось внутривенное контрастирование Магневистом в дозе 0,2 мл/кг: МР-исследование 
начинали непосредственно после введения контраста. 
На фоне контрастного усиления исследовано 3 коленных 
и 1 голеностопный сустав.
Повторное МР-исследование проведено 10 больным: 
исследовано 22 сустава (15 коленных, 68,2%; 3 голеностопных, 13,6%; 4 локтевых, 18,2%). Через 1 год исследовано 9 суставов (8 коленных, 1 локтевой), повторно через 2 года — 9 (6 коленных, 1 голеностопный, 
2 локтевых), повторно через 3 года — 4 (1 коленный, 
2 голеностопных, 1 локтевой). Кратность исследований определялась частотой гемартрозов в течение года 
и тяжестью поражения сустава, выявленной при первичном МР-исследовании. Все исследования суставов 
проводились вне обострения. Дважды в динамике исследовано 4 сустава (3 коленных, 1 локтевой).
Всего с помощью МРТ выполнено 57 исследований: 34 (59,7%) коленных, 11 (19,3%) голеностопных, 
10 (17,5%) локтевых, 2 (3,5%) тазобедренных.

Первичное МР-исследование суставов 
Преобладающим патологическим морфологическим 
субстратом, выявленным при первичном МР-иссле довании пациентов, было наличие жидкости в полости 
сустава (n = 26; 74,3%). В меньшем количестве определялись отек костного мозга (n = 12; 34,3%), синовиальная 
пролиферация (n = 10; 28,5%), отложения гемосидерина 
(n = 7; 20%), дегенерация менисков в коленных суставах 
(n = 8; 22,8%), субхондральные кисты (n = 4; 11,4%), краевые костные эрозии (n = 4; 11,4%), дегенерация суставного хряща (n = 6; 17,1%), дистрофические изменения 
связочного аппарата (n = 1; 2,9%).
Внутрисуставная жидкость была локализована в 
коленных (n = 18; 69,2%), голеностопных (n = 5; 19,2%) 
и локтевых (n = 3; 11,5%) суставах и имела типичный для 
суставного выпота однородный низкий сигнал в Т1ВИ 
и высокий — в Т2ВИ и PDFSat. Количество жидкости 
оценивалось по толщине слоя на сагиттальных срезах 
в голеностопных и коленных суставах, на аксиальных 
срезах — в локтевых суставах.
В коленных суставах жидкость определялась в супрапателлярных, ретропателлярных заворотах, собственной 
полости коленных суставов; ее толщина варьировала 
от 1 до 10 мм. Максимальное количество жидкости 
(10 мм), выявленное у 1 (2,6%) пациента в супрапателлярном завороте, сочеталось с отложениями гемосидерина. У подавляющего числа пациентов количество 
жидкости в суставе было минимальным.
В голеностопных суставах жидкость располагалась 
по задней поверхности и в полости сустава, следы жидкости — по ходу таранно-пяточного и таранно-ладьевидного 
суставов. Количество жидкости колебалось от 1 до 4 мм. 
Максимальное количество жидкости (5 мм) по задней 
поверхности сустава было выявлено у 1 пациента.
В локтевых суставах жидкость с толщиной слоя от 
1 до 9 мм визуализировалась по передней поверхности 
сустава и собственно в полости сустава. Максимальное 
количество жидкости (9 мм) по передней поверхности 
сустава выявлено в 1 наблюдении.
Синовиальная пролиферация определялась в 7 (70%) 
коленных, 2 (20%) голеностопных, 1 (10%) локтевом суставе. Пролиферация синовия оценивалась на сагиттальных 
срезах в голеностопных и коленных суставах, на аксиальных срезах — в локтевых суставах. Диапазон толщины 
синовиальной оболочки колебался от 1 до 8 мм.
В наших наблюдениях преобладала минимальная (1 мм) толщина синовиальной оболочки (n = 5; 
50%), синовий визуализировался на фоне жидкости. 
Максимальная (8 мм) толщина синовиальной оболочки 
локализовывалась по задней поверхности локтевого 
сустава (n = 1; 10%). Сочетание жидкости и пролиферирующего синовия как признак синовита определялось 
в 9 суставах.

Суставы

Этапы исследования

Первично 
исследовано
Повторно 
исследовано
Повторно 
через 1 год
Повторно 
через 2 года
Повторно 
через 3 года

Коленные
19
15
8
6
1

Голеностопные
8
3
1
2

Локтевые
6
4
1
2
1

Тазобедренные
2

Всего
35
22
9
9
4

Таблица. Количество МР-исследований суставов в зависимости от локализации и сроков исследования

Оригинальная статья

После контрастирования синовиальная оболочка 
практически не накапливала контраст.
Отек костного мозга пятнистого характера обнаружен 
в 12 наблюдениях в виде повышения сигнала костного 
мозга в Т2ВИ и PDFSat. Площадь очагов отека костно
го мозга колебалась от 22 мм до сливных участков 
площадью 3020 мм. «Пятнистый» отек костного мозга 
имел различную распространенность и мог занимать всю 
протяженность костей предплюсны, таранной, пяточной 
костей. Крупный сливной очаг отека костного мозга 
наблюдался в области метафиза большеберцовой кости 
в коленном суставе.
Отложения гемосидерина, выявленные в 7 исследуемых суставах, были представлены как мелкоточечны ми 
включениями, так и более крупными неоднородны ми 
образованиями, включающими отложения гемо сиде рина, фиброзную ткань и жидкостный компонент. Максимальная толщина неоднородных образований достигала 
25 мм. Наибольшие по объему отложения гемо сидерина 
имели место в 3 голеностопных суставах.
В 3 суставах (2 коленных и 1 голеностопном) были 
выявлены признаки подострого кровоизлияния в виде 
кист с метгемоглобином, дающим высокий сигнал в T1ВИ 
и Т2ВИ.
Дегенерация менисков определялась в 8 коленных 
суставах в виде точечного (дегенерация 1-й ст., n = 4; 
50%) и линейного повышения сигнала (дегенерация 
2-й ст., n = 4; 50%) в Т2 ВИ и PDFSat.
Костные эрозии и субхондральные кисты. Эрозии межмыщелкового возвышения и межмыщелкового углубления 
выявлены по одному случаю в коленных суставах; крупные 
эрозии (более 5 мм) другой локализации — в коленных 
(n = 2; 6,4%) и голеностопных (n = 2; 6,4%) суставах. Эрозии 
имели разнородное содержимое в виде жидкости, низкоинтенсивного синовия, отложений гемосидерина.
Мелкие субхондральные эрозии (менее 5 мм) в ви де неровности суставных поверхностей определялись 
в 5 (16,1%) суставах — 3 коленных, 2 голеностопных.
Субхондральные кисты, обнаруженные в 4 (12,9%) 
коленных суставах, имели высокоинтенсивный периферический ободок в режиме PDFSat и низкоинтенсивные 
включения гемосидерина.
В 1 (3,2%) коленном суставе определялись мелкие 
субхондральные кисты.
Дегенерация суставного хряща определялась в 6 (19,6%) 
суставах — 1 (3,2%) локтевом, 1 (3,2%) голеностопном, 
4 (12,9%) локтевых. Изменения хряща заключались в его 
неравномерном истончении и неоднородности сигнала.
Дистрофические изменения связочного аппарата 
обнаружены в 1 (3,2%) коленном суставе в виде очагового повышения сигнала задней крестообразной связки 
в Т2ВИ и PDFSat как начальные признаки мукоидной 
дегенерации.

Повторное МР-исследование суставов 
Установлена положительная динамика в отношении 
количества внутрисуставной жидкости и отека костного 
мозга. На рис. 1 показаны общее количество суставов, 
в которых выявлена жидкость, а также изменение ее 
объема в динамике.
Из 17 суставов, где жидкость определялась первично, при повторном МР-исследовании в 2 (11,8%) 
таковая вообще не определялась, в 9 (52,9%) суставах 
наблюдали положительную динамику в виде уменьшения 
объема жидкости, в 6 (35,3%) изменений не обнаружено. Увеличения объемов жидкости в полости сустава 
не зафиксировано. Уменьшение толщины слоя жидкости 
в исследуемых суставах было статистически значимым 
(p = 0,03) и составило в среднем 1 мм (рис. 2 А–Г).
В качестве безусловной положительной динамики 
можно расценивать уменьшение отека костного мозга 
в повторно исследуемых суставах: в 5 (62,5%) суставах 

МРТ первично

n = 26

n = 17
35,3%

52,9%

11,8%

n = 6

n = 9

n = 2

МРТ в динамике

Отсутствие жидкости при повторном исследовании  

Количество жидкости при повторном исследовании 
не изменилось
Уменьшение количества жидкости при повторном 
исследовании  

Жидкость выявлена первично

0

20

40

60

80

100

%

Рис. 1. Изменение количества жидкости в полости суставов 
при первичном и повторном МР-исследованиях

Рис. 2 (А–Г). МРТ локтевого сустава: сагиттальная PDFSat (А) 
и аксиальная проекция в T2ВИ (Б); 2010 г.; сагиттальная 
PDFSat (В) и аксиальная проекция в T2ВИ (Г); 2013 г.

А

Б

В

Г

Примечание. При МР-исследовании в динамике определяется 
уменьшение количества жидкости по передней поверхности 
сустава, по задней поверхности сустава жидкость практически 
не определяется. 

ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ /2015/ ТОМ 12/ № 2

из 8, где первично определялся отек костного мозга, 
он полностью отсутствовал, в 3 (37,5%) суставах наблюдали уменьшение размеров и интенсивности патологии 
(рис. 3 А, Б). На рис. 4 показано общее количество суставов, в которых был выявлен отек костного мозга, а также 
его изменения в динамике.
В суставах, в которых первично определялось утолщение синовия, при повторном исследовании существенных 
изменений не выявлено. Это имело место как в суставах 
с толщиной синовиальной оболочки в пределах 1–2 мм 
(n = 6), так и в суставах с диапазоном 3–4 мм (n = 3) и с максимальной толщиной синовия 8 мм (n = 1). Отсутствие 
динамики толщины синовия в суставах сочеталось с положительной динамикой объема жидкости в полости сустава, поэтому на фоне уменьшения количества жидкости 
в суставах синовий плохо дифференцировался. В то же 
время в настоящем исследовании не зарегистрировано 
ни одного наблюдения с отрицательной динамикой в виде 
увеличения толщины синовиальной оболочки.
Отложения гемосидерина не имели динамики в объе ме 
и количестве. В крупных неоднородных образованиях, сочетающих гемосидерин, жидкость и фиброзную ткань, жидкость наблюдалась в минимальном количестве, фиброзная 
ткань была выражена в большем объеме. Признаков «свежих» кровоизлияний не выявлено (рис. 5 А, Б).
Контрольное исследование суставов с первично 
выявленными дистрофическими изменениями менисков 
(n = 6) показало отрицательную динамику в виде прогрессирования дегенеративных процессов в 2 (33,3%) суставах: дегенерация 1-й степени перешла в дегенерацию 
2-й степени. В 4 (66,6%) суставах состояние менисков 
в динамике существенно не менялось.
В 5 суставах (2 коленных, 2 голеностопных и 1 локтевом) при повторном МР-исследовании через 1 год определялась отрицательная динамика в виде увеличения 
протяженности и выраженности эрозивного процесса 
(рис. 6 А–Г).
Изменения суставного хряща не имели существенной 
динамики.
В 2 (9,5%) коленных суставах на контрольных МР-томограммах впервые выявлена дегенерация крестообразных связок.
Наше исследование, проведенное с использованием МРТ у детей, больных гемофилической артропатией, 
позволило судить о динамических изменениях внутрисуставных структур на фоне заместительной терапии.

ОБСУЖДЕНИЕ 
Выявленная в нашем исследовании МР-картина 
включала как положительные сдвиги в виде стабилизации состояния внутрисуставных структур, так и отрицательные динамические изменения.
Среди повторно исследованных суставов (n = 22) 
положительная динамика установлена в 12 (54,5%) 
из них, прежде всего в виде достоверного уменьшения 
количества внутрисуставного выпота (n = 11). Кроме 
того, к бесспорному положительному аспекту можно 
отнести и уменьшение числа суставов с признаками отека костного мозга при динамическом наблюдении (n = 8).
Синовиальная оболочка не претерпевала существенных изменений, но и не было зафиксировано ни одного 
случая увеличения толщины синовия.
Признаки синовита и отек костного мозга являются 
острой воспалительной реакцией на кровоизлияние в 
сустав, поэтому снижение частоты кровоизлияний на 
фоне проводимой терапии приводит к стиханию воспалительных процессов в суставе.

Стабилизация МР-картины (n = 5; 22,7%) включала 
отсутствие динамики толщины синовиальной оболочки, 
отсутствие изменений суставного хряща и количества 
гемосидерина.

МРТ первично

n = 12

n = 8
37,5%

62,5%

n = 3

n = 5

МРТ в динамике

Отек костного мозга повторно не определялся

Отек костного мозга в динамике уменьшился

Отек костного мозга выявлен первично

0

20

40

60

80

100

%

Рис. 4. Динамика отека костного мозга при первичном 
и повторном МР-исследованиях

А

А

Б

Б

Рис. 3 (А, Б). МРТ голеностопного сустава: сагиттальная 
проекция в PDFSat: 2010 (А) и 2013 гг. (Б)

Рис. 5 (А, Б). МРТ коленного сустава: сагиттальная проекция 
в Т2ВИ в 2012 (А) и 2013 гг. (Б)

Примечание. А — очаговый отек костного мозга в области 
эпифиза большеберцовой, таранной, пяточной костей, костей 
предплюсны; Б — отсутствие признаков отека.

Примечание. По передней и задней поверхности сустава 
определяются массивные отложения гемосидерина, 
сочетающиеся в наличием жидкости, утолщением синовиальной 
оболочки в области супрапателлярной сумки (А). Жидкость 
в полости сустава практически не определяется; сохраняются 
массивные отложения гемосидерина по передней и задней 
поверхности сустава, утолщение синовия (Б). 

Оригинальная статья

Наряду с положительной динамикой и стабилизацией 
процесса в 5 (22,7%) суставах были выявлены и отрицательные изменения: увеличение глубины и протяженности 
эрозивного процесса, прогрессирование дегенеративных 
изменений менисков и связок. Отрицательная динамика 
в двух случаях была связана с погрешностями в графике 
введения антигемофильных факторов. В трех случаях прогрессирование гемофилической артропатии при условии 
регулярного введения факторов свертывания крови дало 
основание заподозрить развитие у пациентов ингибитор
ной формы заболевания, что было подтверждено лабораторными методами исследования. Так, уровень ингибитора к фактору свертывания варьировал от 1,2 до 1,88 БЕ.
Выявление ингибиторной формы заболевания, в том 
числе на фоне отсутствия положительного эффекта профилактической терапии — широко обсуждаемый вопрос 
в современной литературе [5].
В свете полученных в нашем исследовании результатов можно говорить о том, что МРТ становится объективным инструментом в выявлении ингибиторных форм 
гемофилии. Возможности метода МРТ в детальной характеристике всех внутрисуставных структур при мониторинге состояния суставов на фоне заместительной терапии 
может быть основанием для более широкого использования метода у больных гемофилией детей раннего возраста в условиях седативной терапии.
Ограничение исследования. Магнитно-резонансная 
томография у детей младше 4 лет требует анестезиологического пособия, согласие на которое в нашем исследовании 
со стороны родителей получено не было, поэтому наименьший возраст обследованных нами детей составил 5 лет 
(n = 1). У ребенка 5 лет с указанием на несколько эпизодов 
кровоизлияний в коленном суставе на МРТ было выявлено 
минимальное количество внутрисуставной жидкости (1 мм). 
В голеностопном суставе у данного пациента определялась 
жидкость (до 3 мм) по передней поверхности сустава, утолщение синовиальной оболочки (до 2 мм), «пятнистый» отек 
костного мозга в области таранной и пяточной костей.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 
МРТ является методом, позволяющим объективно 
оценить не только эффективность проводимой терапии, 
но и динамику суставных изменений при гемофилической 
артропатии, а также своевременно выявить случаи развития ингибиторной формы заболевания, способствуя 
тем самым понимаю патогенетических основ внутрисуставных изменений при гемофилии. Сочетание клиниколабораторного и визуального мониторинга состояния 
суставов у больных гемофилической артропатией может 
способствовать оптимизации протоколов введения концентрированных факторов свертывания крови и служить 
инструментом оптимального управления течением гемофилических артропатий.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ 
Авторы данной статьи подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.

1. Андреев Ю. Н. Многоликая гемофилия. Москва: Ньюдиамед. 
2006. 232 с.
2. Lobet S., Hermans C., Lambert C. Optimal management of 
hemophilic arthropathy and hematomas. Journal of Blood Medicine. 
2014; 5: 207–218.
3. Monahan P. E., Doria A. S., Ljung R., Jimenez-Yuste V. Optimizing 
joint function: new knowledge and novel tools and treatments. 
Haemophilia. 2012 Jul; 18 (Suppl. 5): 17–26.
4. Valentino L. A. The benefits of prophylactic treatment with 
APCC in patients with haemophilia and high-titre inhibitors: 
a retrospective case series. Haemophilia. 2009 May; 15 (3): 733–42.
5. Acharya S. S. Hemophilic joint disease — current perspective 
and potential future strategies. Transfus Apher Sci. 2008 Feb; 
38 (1): 49–55.
6. Третьякова О. С. Гемофилия у детей: современные подходы 
к лечению и профилактике. Дитячий Лiкар. 2012; 6: 26–32.
7. Rodriguez-Merchan E. C., Jimenez-Yuste V., Aznar J. A., Hedner U., Knobe K., Lee C. A., Ljung R., Querol F., Santagostino E., 

Valentino L. A., Caffarini A. Joint protection in haemophilia. Haemophilia. 2011 Sep; 17 (Suppl. 2): 1–23.
8. Franchini M., Mannucc M. Past, present and future of hemophilia: a narrative review. Orphanet J of Rare Dis. 2012; 7: 24.
9. Брюханов А. В., Васильев А. Ю. Магнитно-резонансная томография в диагностике заболеваний суставов. Барнаул: Алтайский полиграфический комбинат. 2001. 198 с.
10. Pergantou H., Platokouki H., Matsinos G., Papakonstantinou O., 
Papadopoulos A., Xafaki P., Petratos D., Aronis S. Assessment of the 
progression of haemophilicarthropathy in children. Haemophilia. 
2010 Jan; 16 (1): 124–9.
11.  Cross S., Vaidya S., Fotiadis N. Hemophilic arthropathy: a review 
of imaging and staging. Semin Ultrasound CT MR. 2013 Dec; 
34 (6): 516–24.
12. Oymak Y., Yildirim A. T., Yaman Y., Gurcinar M., Firat A., Cubuckcu D., Carti O., Ozek G., Vergin R. C. The Effectiveness of Tools 
for Monitoring Hemophilic Arthropathy. J Pediatr Hematol Oncol. 
2014 Oct; 3: 157–159.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Рис. 6 (А–Г). МРТ голеностопного сустава: сагиттальная 
и аксиальная проекции в Т1ВИ в 2010 (А, Б) и 2013 гг. (В, Г)

А

Б

В

Г

Примечание. Крупные полости с разнородным содержимым 
в области таранной кости, эпифизе большеберцовой кости (А, Б). 
Прогрессирование деструктивных процессов в таранной кости, 
уплощение таранной кости и эпифиза большеберцовой кости (В, Г). 

Состояние функции внешнего дыхания 
и дыхательной мускулатуры у детей 
с ожирением

Оригинальная статья

Е.Г. Фурман1, А.М. Ярулина2, Л.В. Софронова1

1  Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера, 
Российская Федерация
2 Городская детская клиническая поликлиника № 2, Пермь, Российская Федерация

Обоснование. Доказаны факты разностороннего воздействия ожирения на состояние функции внешнего дыхания 
и взаимосвязь с рядом заболеваний дыхательной системы. Ожирение само по себе, даже при отсутствии других 
известных причин, может вызывать ощущение одышки в состоянии покоя. В то же время одышка является и кардинальным симптомом респираторной мышечной слабости, снижая толерантность к физическим нагрузкам. В современной медицине состояние функции внешнего дыхания и дыхательной мускулатуры у детей с различной степенью 
ожирения — проблема актуальная и недостаточно изученная. Цель исследования: оценить состояние вентиляционной функции и силы дыхательной мускулатуры у детей с ожирением. Методы. Обследовано 46 детей в возрасте 
от 7 до 16 лет с ожирением. Оценивали спирограмму и силу респираторной мускулатуры в виде максимального 
инспираторного давления на уровне ротовой полости (MIP), максимального экспираторного давления на уровне 
ротовой полости (MЕP) и назального инспираторного давления в тесте на дыхание (sniff-тест, SNIP). Результаты. 
У детей с ожирением при наличии жалоб на одышку отмечалась дисфункция дыхательной мускулатуры. Снижение 
силы дыхательной мускулатуры (80% от норматива) наблюдалось у 44% обследованных по показателю MIP 
и 38% — по MEP. Повышенный индекс массы тела свидетельствовал об увеличении силы дыхательной мускулатуры. 
Выводы. Мониторинг состояния функции внешнего дыхания и оценка силы дыхательной мускулатуры способствуют 
раннему выявлению нарушений функции дыхательной системы у детей с ожирением.
Ключевые слова: дети, ожирение, состояние вентиляционной функции, сила дыхательной мускулатуры.

(Для цитирования: Фурман Е. Г., Ярулина А. М., Софронова Л. В. Состояние функции внешнего дыхания и дыхательной 
мускулатуры у детей с ожирением. Педиатрическая фармакология. 2015; 12 (2): 143–147. doi: 10.15690/pf.v12i2/1276) 

Lung Function and Respiratory Muscle Strength in Obese in Children

E.G. Furman1, A.M. Yarulinа2, L.V. Sofronova1

1 Perm State Medical University Named after Academician E.A. Wagner, Russian Federation
2 City Children’s Clinical Hospital № 2, Perm, Russian Federation

Background. It is known that obesity may influence the state of respiratory function and it is associated with a number of diseases 
of the respiratory system. Obesity in itself, even in the absence of other known causes, can cause a feeling of shortness of breath at 
rest. At the same time, the cardinal symptom of respiratory muscle weakness is shortness of breath, which promotes the reduction of 
exercise tolerance. At the moment the problem state of respiratory function and respiratory muscles in children with different degrees 
of obesity is relevant and understudied. Aim. Investigation of lung function and respiratory muscle strength in obese in children. 
Methods. 46 children with obesity were examined, with a prevalence of obesity of mixed origin with progressive, aged 7 to 16 years. 
We evaluated the lung function and strength of respiratory muscles in the form of maximum inspiratory pressure at the mouth (MIP), 
maximal expiratory pressure at the mouth (MEP) and nasal inspiratory pressure in the sniff-test (SNIP). Results. The children with 
obesity complained of dyspnea. The respiratory muscle dysfunction observed in the form of reduction of its forces. Reduced respiratory 
muscle strength (80% of the norm) was in 44% of patients on the MIP and 38% on the MEP and was increased with increasing body 
mass index. Conclusion. Children with obesity need to monitor the lung function and evaluate the strength of the respiratory muscles 
for early detection of functional disorders of the respiratory system.
Key words: children, obesity, lung function assessment, respiratory muscle strength.

(For citation: Furman E. G., Yarulinа A. M., Sofronova L. V. Lung function and respiratory muscle strength in obese in children. 
Pediatricheskaya farmakologiya — Pediatric pharmacology. 2015; 12 (2): 143–147. doi: 10.15690/pf.v12i2/1276) 

Контактная информация:
Фурман Евгений Григорьевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской педиатрии ГБОУ ВПО «Пермский 
медицинский университет им. академика Е.А. Вагнера» 
Адрес: 614990, Пермь, ул. Петропавловская, д. 26,  тел.: +7 (342) 217-08-60,  e-mail: furman1@yandex.ru
Статья поступила: 02.11.2014 г.,  принята к печати: 04.03.2015 г.

ОБОСНОВАНИЕ 
Неуклонный рост ожирения среди взрослых и 
детей — актуальная медико-социальная проблема 
современной цивилизации. Ожирение — одно из самых 
распространенных детских хронических заболеваний: ему подвержены 22 млн детей во всем мире [1]. 

Во многих странах распространенность ожирения среди 
детей за последние 20 лет резко возросла: так, в США 
и Японии численность детей с ожирением увеличилась 
с 12 до 21% [2]. Увеличение массы тела наблюдается 
среди детей обоих полов и всех этнических и социальноэкономических групп [3].

DOI: 10.15690/pf.v12i2/1276

Оригинальная статья

По данным эпидемиологического исследования, проведенного в России в 2005–2006 гг. и включающего 
сведения о 10 223 подростках в возрасте 12–17 лет, 
частота встречаемости избыточной массы тела у учащихся 6–11 классов составила 12% [4]. Показатели исследовательских групп из Саратова и Оренбурга демонстрируют распространенность избыточной массы тела 
(в том числе ожирения) у 11 и 7% школьников в возрасте 
6–16 и 7–17 лет, соответственно [5, 6].
Известно, что дети с ожирением имеют риск развития 
сахарного диабета, метаболического синдрома, а также 
осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы 
[4, 7–9]. Кроме того, доказано разностороннее воздействие ожирения на состояние функции внешнего дыхания и взаимосвязь с рядом заболеваний дыхательной 
системы (бронхиальной астмой; синдромом обструктивного апноэ сна, СОАС) [10]. С эпидемиологической точки 
зрения, увеличение индекса массы тела (ИМТ) связано 
с увеличением распространенности персистирующей астмы [11]. У 10–23% детей первичным фактором развития 
СОАС стало ожирение [12]. Исследования СОАС обычно 
указывают, что храп и другие симптомы нарушения дыхания во время сна встречаются в 2–3 раза чаще у детей 
с ожирением [13].
Ожирение у детей может не отражаться на спирометрических показателях, но способно приводить и к их 
нарушениям [14]. При ожирении у детей может снижаться 
функциональная остаточная емкость легких и отмечаться 
умеренное снижение диффузионной способности. Также 
известны случаи уменьшения соотношения объема форсированного выдоха за первую секунду и форсированной 
жизненной емкости легких (ОФВ1/ФЖЕЛ) по мере увеличения ИМТ [15]. Избыточный вес детей может ассоциироваться с уменьшением легочных объемов [16].
Ожирение само по себе, даже при отсутствии других 
известных причин, может вызывать ощущение одышки в состоянии покоя. Распространенность симптомов 
одышки возрастает с увеличением индекса массы тела 
или окружности талии [17, 18]. В то же время кардинальным симптомом респираторной мышечной слабости 
является одышка, способствующая снижению толерантности к физическим нагрузкам. Спектр заболеваний 
и состояний, при которых встречается слабость дыхательной мускулатуры, чрезвычайно широк. В большинстве 
случаев причиной слабости дыхательной мускулатуры 
являются метаболические, воспалительные и дегенеративные изменения, приводящие к нарушению функции 
собственно дыхательной мускулатуры, нервной системы 
либо нейромышечных соединений. У взрослых отмечается снижение силы дыхательной мускулатуры при синдроме Пиквика [10].
Слабость экспираторной мускулатуры ассоциируется 
с неэффективным кашлем, ухудшением легочного клиренса и может стать причиной повторных ателектазов или 
инфекций нижних дыхательных путей. Несостоятельность 
инспираторных мышц приводит к проблемам при использовании дозированных аэрозольных ингаляторов: 
известно, что при низком воздушном потоке вдоха снижается доступность лекарственных средств.
В настоящее время проблема состояния функции 
внешнего дыхания и дыхательной мускулатуры у детей 
с различной степенью ожирения является актуальной 
и недостаточно изученной.
Цель: оценить состояние вентиляционной функции 
и силы дыхательной мускулатуры у детей с ожирением.

МЕТОДЫ 
Дизайн работы представлял собой исследование 
серии случаев ожирения у детей. Участники исследования в зависимости от степени ожирения были разделены 
на подгруппы с целью анализа состояния вентиляционной функции и силы дыхательной мускулатуры при разной 
степени выраженности патологии.
Критерии соответствия: в исследование включались дети в возрасте 7–15 лет обоего пола с ожирением 
смешанного генеза.
Условия проведения: исследование проведено 
в 2013–2014 гг. на базе эндокринологического отделения 
Городской детской клинической больницы № 15 г. Перми.
Описание медицинского вмешательства: проводилось клиническое обследование и изучение состояния 
вентиляционной функции и силы дыхательной мускулатуры.
Основной исход исследования: характеристика 
состояния функции внешнего дыхания и силы дыхательной мускулатуры при ожирении, в том числе с учетом 
степени ожирения.
В ходе клинического обследования пациентов анализировались амбулаторные карты, истории болезни, другие 
анамнестические данные. Проводился физикальный осмотр 
с углубленным обследованием дыхательной системы.
Физическое развитие (масса, рост, соответствие массы росту) оценивалось по центильным таблицам соответственно полу и возрасту детей [19]. Для верификации 
ожирения рассчитывали ИМТ по формуле:

ИМТ = вес (кг)/рост (м2).

Диагноз ожирения определялся по стандартным 
таблицам ИМТ при превышении индекса массы тела 
выше 95-го перцентиля для конкретного пола и возраста 
детей [19, 20].
Анализ в подгруппах: изучено состояние вентиляционной функции и силы дыхательной мускулатуры в зависимости от степени ожирения. Проведены исследования силы дыхательной мускулатуры в подгруппе детей, 
предъявляющих жалобы на одышку при физической 
нагрузке. Расчет избытка массы тела (в %) и степень 
ожирения определяли в соответствии с рекомендациями 
Ю. А. Князева (1981):
• ожирение I степени — при избытке массы тела 
на 15–29,5% от идеальной по росту, возрасту и полу 
за счет жировой ткани;

• ожирение II cтепени — при избытке массы тела 
на 30–49%;

• ожирение III cтепени — при избытке массы тела 
на 50–99%;

• ожирение IV cтепени — при избытке массы тела 
на 100% и более.
За идеальную массу был взят 50-й перцентиль для 
конкретного возраста и пола [21].
Критерии исключения: наличие бронхиальной астмы, хронических бронхолегочных заболеваний, нейро- 
и миопатий, обструктивных заболеваний полости носа 
(для sniff-тестов).
Программное обеспечение и основные методы 
работы. Для оценки функции внешнего дыхания выполнялось спирографическое исследование на диагностическом комплексе Spiro USB с использованием программы SPIDA (Великобритания). Регистрировалась кривая 
поток–объем форсированного выдоха с вычислением 
легочных объемов и скоростных показателей. Для оценки 

ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ /2015/ ТОМ 12/ № 2

бронхиальной проходимости учитывали следующие группы показателей:
• легочные объемные показатели: ФЖЕЛ, ОФВ1;
• относительные показатели: соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ.
Силу респираторной мускулатуры в виде максимального инспираторного давления на уровне ротовой 
полости (MIP), максимального экспираторного давления на уровне ротовой полости (MЕP) и назального 
инспираторного давления в sniff-тесте (SNIP) оценивали 
на приборе MicroRPM (Respiratory Pressure Meter; Micro 
Medical Ltd, Великобритания). Прибор MicroRPM использовали вместе с программным обеспечением Puma. 
Результаты измерения оценивали в сантиметрах водного 
столба и процентном соотношении к индивидуальному 
нормативу. Показатель MIP определяли путем измерения максимального статичного давления на уровне рта, 
которое пациент создавал при закрытых дыхательных 
путях во время максимального вдоха; показатель MЕP, 
соответственно, — во время максимального выдоха. Во время проведения тестов пациенты находились 
в положении сидя; для предотвращения утечки воздуха 
использовался носовой зажим. Для определения MЕP 
пациент делал максимально сильный и быстрый выдох 
после максимально глубокого вдоха; соответственно, для 
определения MIP — максимально сильный и быстрый 
вдох после максимального выдоха. Результат вычисляли 
после 5 попыток для вдоха и выдоха с перерывами между 
попытками не менее 1 мин для предупреждения мышечного утомления. Пробы прекращали после достижения 
различий между тремя максимальными значениями 
менее 20%. Регистрировалось максимальное значение 
давления.
В связи с отсутствием в литературных источниках 
ссылок на национальные формулы или нормативы 
референсных значений для интерпретации полученных 
результатов в основу были положены линейные регрессионные уравнения S. Wilson [22]. Соответствующие 
формулы индивидуального расчета представлены 
в табл. 1. Результаты каждого пациента в дальнейшем 
сравнивали с нормативами, вычисленными по этим 
формулам.
Во время измерения показателя SNIP пациент находился в положении сидя, датчик располагался в одной 

ноздре, полностью перекрывая ее: выполнялась серия 
маневров по уровню функциональной остаточной емкости легких с интервалом не менее 30 с. После нормального выдоха пациент должен был сделать вдох с максимально возможным усилием через свободную ноздрю 
при условии отсутствия утечки воздуха через губы: таким 
образом создавалось пиковое давление в назофарингеальной области. Определение SNIP — информативный 
метод оценки силы инспираторных мышц. Для получения воспроизводимых результатов пациент выполнял 
10 попыток.
Полученные результаты сравнивали с существующими нормативами, вычисленными по соответствующим 
формулам (табл. 2) [22].
Для каждого ребенка был вычислен индивидуальный 
процент отклонения от нормы по всем трем показателям.
Этическая экспертиза. Исследование проводилось 
с учетом принципов Хельсинской декларации Всемирной 
медицинской ассоциации «Этические принципы медицинских исследований при участии человека в качестве 
объекта исследования». У всех включенных в исследовательский проект имелось информированное согласие 
на участие в нем. Протокол исследования был обсужден 
на заседании Локального этического комитета при ГБОУ 
ВПО «ПГМА им. академика Е. А. Вагнера», решением которого оно было одобрено (протокол № 51 от 26.06.2013).
Статистический анализ. Статистическую обработку результатов проводили в программе Statistica 7.0. 
Размер выборки предварительно не рассчитывался. 
Для описания полученных количественных признаков, 
имеющих нормальное распределение, были рассчитаны среднеарифметическое значение (М), стандартное 
отклонение (), стандартная ошибка среднего (m); для 
качественных признаков — абсолютная частота проявления признака (количество обследованных), частота 
проявления признака (в %) и 95% доверительный интервал. При ненормальном распределении использовали 
интерквартильный размах от 25-го до 75-го перцентиля. 
Количественная оценка линейной связи между двумя 
случайными величинами вычислялась с использованием ранговых коэффициентов корреляции по Спирмену 
(r). Статистически достоверными считали различия при 
p < 0,05.

Категории пациентов
MIP, см. вод. ст.
MEP, см. вод. ст.

Мальчики, 7–17 лет
44,5 + 0,75 масса
35 + 5,5 возраст 

Девочки, 7–17 лет
40 + 0,57 масса
24 + 4,8 возраст 

Таблица 1. Нормативы показателей MIP и MEP

Примечание. MIP — максимальное инспираторное давление на уровне ротовой полости, MEP — максимальное экспираторное 
давление на уровне ротовой полости.

Категории пациентов
SNIP, см. вод. ст.

Среднее значение
Нижняя граница нормы

Мальчики, 6–17 лет
70,0 + 0,30 возраст
Среднее 39,9

Девочки, 6–12 лет
92 ± 22

Девочки, 13–16 лет
97 ± 26

Таблица 2. Нормативы показателя SNIP

Примечание. SNIP — назальное инспираторное давление в sniff-тесте.

Оригинальная статья

РЕЗУЛЬТАТЫ 
Участники исследования. В исследование включено 46 детей в возрасте от 7 до 15 лет с ожирением 
смешанного генеза с преобладанием прогрессирующего 
течения, среди них 29 мальчиков и 17 девочек. Средний 
возраст данной группы детей составил 11 ± 1,7 года.
ИМТ превышал 95-й перцентиль у 16 (35%) детей, 
а 97-й перцентиль — у 30 (65%). Средний ИМТ обследованных детей составил 28,3 ± 5,34. Были выделены 
3 подгруппы в зависимости от степени ожирения. Дети, 
предъявляющие жалобы на одышку при физической 
нагрузке, были выделены в отдельную подгруппу.
Ожирение I степени диагностировано у 2 (4,3%) детей, 
II степени — у 12 (26,1%), III степени — у 19 (41,3%), 
IV степени — у 13 (28,3%). На постоянную одышку при 
физической нагрузке жаловались 16 (35%) детей; двое 
(4%) обследованных отмечали появление сухого кашля при физической нагрузке, столько же признались 
в активном табакокурении.
Патология сердечно-сосудистой системы в виде артериальной гипертензии I степени отмечена у 11% пациентов с ожирением и одышкой.

Основные результаты исследования 
Показатели вентиляционной функции у обследованных: снижение ОФВ1 меньше 80% — у 2,2% детей, 
снижение ФЖЕЛ меньше 80% — у 13%, соотношение 
ОФВ1/ФЖЕЛ меньше 90% — у 2,4%.
Средние относительные показатели силы дыхательной мускулатуры (% отклонения от нормы) в целом 
по группе детей с ожирением: МIP 101,4 ± 4,05 см вод. ст., 
МЕP 89,8 ± 3,69 см вод. ст., SNIP 76 ± 4,35 см вод. ст. 
У 28% обследованных наблюдалось снижение показателя МIP (80% от норматива), у 33% — снижение МЕP 
(80% от норматива), у 67% — снижение SNIP (80% 
от норматива). Показатели силы дыхательной мускулатуры в зависимости от степени ожирения представлены 
в табл. 3.
В подгруппе детей (n = 16), предъявляющих жалобы 
на одышку при физической нагрузке, снижение (80% 
от норматива) по показателю MIP отмечалось у 44%, снижение по MEP (80% от норматива) — у 38%, снижение 
по SNIP (80% от норматива) — у 94%.
Установлена взаимосвязь между показателями силы 
дыхательной мускулатуры и спирометрическими данными: показатель МЕP коррелировал с ФЖЕЛ (r = 0,31; 
p < 0,05), слабо коррелировал с ОФВ1 (r = 0,29; p < 0,05); 
ИМТ обратно коррелировал с МIP (r = -0,41; p < 0,05).
Дополнительных результатов исследования не проводилось, нежелательных явлений не зафиксировано.

ОБСУЖДЕНИЕ 
Резюме основного результата исследования. 
У 35% обследованных детей с ожирением, не имеющих 
серьезных заболеваний сердечно-сосудистой системы 
и органов дыхания, отмечаются жалобы на одышку 
при физической нагрузке, что может быть связано как 
с общей нетренированностью и особенностью состояния сердечно-сосудистой системы, так и с дисфункцией 
дыхательной мускулатуры и изменением функционального состояния дыхательной системы. Выраженность 
одышки у данных пациентов можно попытаться оценить по шкале диспноэ Совета медицинских исследований (Medical Research Council, Великобритания), 
которая в основном применяется у взрослых пациентов. Учитывая возможные осложнения, у детей 
с ожирением и жалобами на одышку целесообразно 
проводить комплексное углубленное обследование сердечно-сосудистой или дыхательной системы (мониторирование показателей частоты дыхания, минутного 
объема дыхания, частоты сердечных сокращений, артериального давления, электрокардиограммы до и после 
нагрузки).
В представленном исследовании была использована 
оценка силы дыхательной мускулатуры путем определения показателей MIP, MEP и SNIP как одного из самых 
изученных и проверенных в клинической практике диагностических подходов. Для оценки дыхательной мускулатуры у детей могут применяться также другие неинвазивные методы: определение инспираторного резерва 
и индекса времени напряжения диафрагмы, индуктивная плетизмография торакоабдоминальных движений, 
поверхностная электромиография дыхательных мышц, 
определение MEP и MIP во время плача ребенка [23]. 
В исследовании установлено, что дисфункция дыхательной мускулатуры в виде снижения ее силы (80% 
от норматива) наблюдается при ожирении с жалобами 
на одышку: у 44% обследованных — по показателю MIP, 
у 38% — по показателю MEP с нарастанием по мере увеличения ИМТ.
Обсуждение основного результата исследования. Установленные корреляции указывают на то, что 
снижение показателя силы экспираторной мускулатуры, 
возможно, связано с уменьшением легочных объемов, 
в том числе из-за отложения жировой ткани. При спирографическом исследовании у 13% детей с ожирением 
отмечалось снижение показателя ФЖЕЛ. Сила инспираторной дыхательной мускулатуры уменьшалась по мере 
увеличения ИМТ.
Как видно из табл. 3, снижение показателя MEP было 
наиболее выражено при III–IV степени ожирения. В мень
Показатель*
MIP
MEP
SNIP
ОФВ1
ФЖЕЛ
ОФВ1/ФЖЕЛ

Ожирение I–II
114 
[103,25; 119,25]
95,5 
[88; 112,25]
61 
[52,5; 103]
100 
[95; 105,75]
89 
[81,25; 96,75]
116 
[108,75; 117]

Ожирение III
108 [80; 122]
89 [59; 101]
70 [52; 82,5]
94 [88; 105,5]
88 [78; 94]
110 [107; 117]

Ожирение IV
94 [72; 110]
88 [75; 110]
65 [50; 94]
104 [97; 109]
94 [87; 97]
112 [108; 118]

Таблица 3. Показатели вентиляционной функции и силы дыхательной мускулатуры у детей с различной степенью ожирения 
(в % от норматива, кроме соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ)

Примечание. MIP — максимальное инспираторное давление на уровне ротовой полости, MEP — максимальное экспираторное 
давление на уровне ротовой полости, SNIP — назальное инспираторное давление в sniff-тесте, ОФВ1 — объем форсированного 
выдоха за первую секунду, ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких. 
* Показатели представлены в виде медианы [25-й и 75-й перцентиль].