Вопросы современной педиатрии, 2014, том 13, № 3

Организация медицинской 
помощи детям с инфекционными 
заболеваниями в условиях 
трехуровневой системы

Социальная педиатрия и организация здравоохранения

В.Ф. Серков1, А.С. Симаходский1, О.В. Парков2, Н.В. Андриянычева3

1 НИИ детских инфекций, Санкт-Петербург, Российская Федерация
2 Клиническая инфекционная больница им. С.П. Боткина, Санкт-Петербург, Российская Федерация
3 Комитет по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, Российская Федерация

Вступление в силу новых нормативных документов, направленных на совершенствование доступности и качества медицинской помощи, внедрение порядков и стандартов оказания медицинской помощи, предусматривающих этапность 
и рекомендованный объем, определяют необходимость структурирования системы. Трехуровневая система, действующая в Санкт-Петербурге, определена нормативными документами регионального уровня и предусматривает этапность 
оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями — одной из наиболее часто встречающихся 
патологий у детей. Основной целью настоящей статьи было проанализировать деятельность трехуровневой структуры 
учреждений, оказывающих медицинскую помощь детям с инфекционными заболеваниями, определить основные задачи, выполняемые на каждом уровне. Анализ основных показателей демонстрирует необходимость совершенствования 
системы за счет рационализации в зависимости от качества и объема оказываемой медицинской помощи.
Ключевые слова: трехуровневая система оказания медицинской помощи, совершенствование медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями.

(Вопросы современной педиатрии. 2014; 13 (3): 9–11)

Organization of Medical Care to Children with Infectious 
Diseases in the Conditions of Three-Level System

V.F. Serkov1, А.S. Simakhodsky1, О.V. Parkov2, N.V. Andriyanycheva3

1 Scientific Research Institute of Children Infections, Saint-Petersburg, Russian Federation
2 S.P. Botkin Clinical Infectious Hospital, Saint-Petersburg, Russian Federation
3 Health Committee of Saint- Petersburg’s Government, Russian Federation

The necessity for system structuring is defined by entry into force of the new normative documents directed on improvement 
of availability and quality of medical care, introduction of orders and standards of medical care delivery, providing staging and 
recommended volume. The three-level system operating in Saint-Petersburg is defined by normative documents of regional level and 
provides staging of medical care delivery to children with infectious diseases — one of the most frequent children pathologies. The 
main objective of the present article was to analyse the activity of three-level structure of the establishments rendering medical care to 
children with infectious diseases, to define the main objectives carried out at each level. The analysis of the main indicators shows the 
necessity for improvement of the system through rationalization depending on quality and volume of rendered medical care.
Key words: three-level system of medical care delivery, improvement of medical care to children with infectious diseases.

(Voprosy sovremennoi pediatrii — Current Pediatrics. 2014; 13 (3): 9–11)

Contacts:
Andriyanycheva Natal’ya Vladimirovna, MD, leading specialist of the Department of Maternal and Child Medical Care of  Public Health Committee 
of St. Petersburg Government
Address: 1, Malaya Sadovaya  Street, St. Petersburg, RF, 191023,  Tel.: (812) 571-62-17,  e-mail: anv15@list.ru
Article received: 29.04.2014,  Accepted for publication: 25.06.2014

Нормативно-правовая реформа в части оказания 
медицинской помощи начиная с 2011 г. актуализировала 
формирование нового подхода к структуре системы. 
Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 05.05.2012 г. 
№ 521 «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями», распоряжением Правительства Санкт-Петербурга 
от 05.09.2013 г. № 65-рп «О программе развития здравоохранения Санкт-Петербурга до 2020 года» и письмом 
Министерства здравоохранения Российской Федерации 
от 08.11.2013 г. № 11-9/10/2-8308 «О формировании 
и экономическом обосновании Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год 
и на плановый период 2015 и 2016 годов» в г. Санкт
Петербурге предусмотрено формирование трехуровневой системы оказания медицинской помощи, в т. ч. 
детям с инфекционными заболеваниями (рис. 1) [1–3].
Для детского населения субъекта первый уровень 
представлен первичной медико-санитарной помощью, 
который обеспечивается 74 детскими поликлиниками. 
Емкость поликлиник составляет 814 педиатрических 
участков с укомплектованностью 92%. Состав отделений 
скорой медицинской помощи детских поликлиник представлен 67 бригадами.
Основные задачи медицинских организаций первого уровня:
диагностика инфекционных заболеваний;
• 

определение маршрутизации пациента;
• 

стандартизированный подход к назначению лечения 
• 

в амбулаторных условиях;

Социальная педиатрия и организация здравоохранения

проведение первичных противоэпидемических меро• 

приятий;
организация диспансерного наблюдения.
• 

За период 2009–2013 гг. число госпитализированных 
детей колебалось от 39 949 до 46 963 человек в год, что, 
несомненно, связано с интенсивностью сезонных эпидемиологических подъемов заболеваемости вирусными инфекциями. С учетом заболевших респираторными 
вирусными заболеваниями, которые шифруют по классу 
«Заболевания органов дыхания», регистрация совместно 
с инфекционными болезнями достигает до 1 млн случаев 
в год. В то же время число госпитализированных составило не более 6–7% числа заболевших, или до 11% всего 
детского населения города.
Приведенные цифры показывают интенсивную работу первичного звена, требующую в сезонные подъемы 
включения ряда организационных мероприятий (привлечение к работе студентов выпускных курсов педиатрических факультетов, перевод узких специалистов детских 
поликлиник на педиатрические участки, перепрофилизацию конечного фонда детских стационаров и т д.).

Профилактическая работа направлена на разъяснение необходимости вакцинопрофилактики, соблюдения 
Национального календаря прививок. За счет бюджета 
Санкт-Петербурга проводится дополнительная иммунизация против папилломавирусной и пневмококковой 
инфекции, иммунизация ацеллюлярной коклюшной вакциной, вакциной против гепатита А в закрытых детских 
коллективах (Домах ребенка) [4, 5].
Анализ уровня заболеваемости управляемыми 
инфекциями и охвата прививками детей в возрасте до 
14 лет демонстрирует, что заболеваемость дифтерией 
и полиомиелитом за период 2009–2013 гг. полностью 
отсутствовала (рис. 2).
Высокий охват иммунизацией детей против управляемых инфекций позволяет сохранять и низкий уровень 
заболеваемости. Обращает на себя внимание заболеваемость коклюшем, что, по мнению инфекционистов, 
иммунологов и эпидемиологов, связано с ослаблением 
иммунитета у детей в возрасте 6–7 лет. В настоящее время рассматривается проект ревакцинации детей данного 
возраста ацеллюлярной коклюшной вакциной при условии ее перерегистрации с возможностью использования 
у детей старше 6 лет. Рост заболеваемости корью обусловлен заносом вируса иногородним ребенком в детскую больницу при наличии на руках справки о проведении вакцинации против кори (рис. 3).
Второй уровень оказания медицинской помощи при 
инфекционных заболеваниях представлен 840 специализированными инфекционными койками, из которых 
685 находится в подчинении Комитета по здравоохранению и размещено в 9 городских больницах, в т. ч. 65 детских инфекционных коек развернуто в двух городских 
взрослых стационарах.
Основные задачи второго уровня:
госпитализация детей в специализированные инфек• 

ционные отделения;
оказание квалифицированной медицинской помощи 
• 

в соответствии с принятыми медико-экономическими 
стандартами;
проведение противоэпидемических мероприятий по недо• 

пущению распространения инфекционных заболеваний;
профилактика осложнений инфекционного процесса.
• 

Традиционно специализация детских инфекционных 
коек направлена на разделение потоков больных по этиологическому фактору, степени тяжести состояния, возрасту 
и полу. Боксированные приемные отделения, отделения 
реанимации и интенсивной терапии присутствуют во всех 
стационарах второго уровня. Наряду с этим 3 детских многопрофильных стационара ведут прием детей с хирургической патологией в сочетании с инфекционными болезнями; 
развернуты койки для госпитализации детей с гемато
Уровни оказания медицинской помощи 
в системе охраны здоровья матери и ребенка

Беременные

Женская 
консультация

Многопрофильные детские санатории, санатории 
Минздрава 
России, отделения 
восстановительного лечения 
детских 
стационаров

Городские 
центры, АКО 
стационаров, 
детские стационары (специализированные) 
НИИ детских 
инфекций

АКО 
родильного 
дома, 
родильный 
дом

Городские 
центры, 
перинатальный центр

Уровни
Дети

Первый

Второй

Третий

Реабилитационные 
отделения детских 
поликлиник

Детские 
поликлиники

Детские 
санатории 
общего 
профиля, 
районные 
центры, 
детские 
инфекционные 
стационары

Районные 
центры 
на базе 
поликлиник

Паллиативная 
помощь

Рис. 1. Схема уровней оказания медицинской помощи 
учреждениями охраны материнства и детства  
в Санкт-Петербурге

Примечание. АКО — амбулаторно-консультативные отделения.

0

2009
0,0
0,0

121,8
107,9

1,6

1,7
0,4

6,1
1,2

1,0

0,0
0,0

0,0

0,0

Дифтерия

Коклюш

Корь

Краснуха

Паротит

Полиомиелит

Гепатит В

2013

2009
2013

2009
2013

2009
2013

2009
2013

2009
2013

2009
2013

50

Число детей

100
150

Рис. 2. Заболеваемость управляемыми инфекциями среди 
детей в возрасте 0–14 лет в 2009–2013 гг.

98,4

96,8
96,9
97,1
97,1

97,9
98,1
98,1 98,1
98,3 98,2
98,2

99,3

96,9

96

97

98

99

100

2013
2009

%

Дифтерия
Коклюш
Корь
Краснуха
Паротит
Полиомиелит
Гепатит В

Рис. 3. Охват вакцинацией против управляемых инфекций 
детей в возрасте 0–14 лет в 2009–2013 гг.

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2014/ ТОМ 13/ № 3

трансмиссионными заболеваниями. В отделениях респираторных вирусных, кишечных и воздушно-капельных инфекций сосредоточена основная часть коечного фонда.
Вместе с тем анализ использования детского инфекционного коечного фонда в 2009–2013 гг. показал несоразмерно высокую нагрузку детских больниц по сравнению 
с инфекционными койками клиник федерального подчинения. При соотношении числа коек федерального подчинения к койкам городского 1:4,4 поток пациентов в федеральные клиники и городские стационары составляет 1:8,1, 
что практически в 2 раза больше. Работа койки городского 
подчинения составила 290,8 сут, федерального — 259,9 сут, 
средняя длительность пребывания — 6,4 против 11,9.
Представленные данные свидетельствуют об интенсивной работе лечебных учреждений второго уровня, 
особенно тех, которые находятся в подчинении Комитета 
по здравоохранению. Повышение интенсивности объясняется сезонными подъемами заболеваемости инфекционной патологией, поступлением детей из близлежащих 
районов Ленинградской обл. и детей из семей, имеющих 
временную регистрацию.
Третий уровень оказания медицинской помощи детям 
с инфекционными заболеваниями представлен 350 койками НИИ детских инфекций, где с 2010 г. после выхода 
приказа Министерства здравоохранения и социального 
развития от 30.12.2009 г. № 1047н «О порядке формирования и утверждении государственного задания на оказание 
в 2010 году высокотехнологичной медицинской помощи 
гражданам Российской Федерации за счет бюджетных 
ассигнований федерального бюджета» проводится лечение 
аутоиммунных, хронических вирусных гепатитов В и С.
Наряду с этим в клинической больнице института развернуты единственные в городе отделения нейроинфекции и поствакцинальных осложнений, в которых оказывают высокоспециализированную помощь детям. 
В институте функционирует амбулаторно-консультативное 
отделение и большой комплекс диагностических лабораторий. Клиническая больница обеспечивает лечение 
до 10 540 детей в год при занятости койки до 283,6 сут 
в году, длительности пребывания 9,9 сут и показателе летальности 0,14. Летальность в основном связана 
с гибелью детей, страдающих поражением центральной 
нервной системы. Кроме того, НИИ детских инфекций 
является методическим центром по подготовке руководств и методических пособий по диагностике и лечению инфекционных заболеваний у детей.
В настоящее время усиление позиций на третьем 
уровне оказания медицинской помощи в Санкт-Петербур ге обусловлено в том числе деятельностью на базе 
НИИ детских инфекций симуляционного центра, созданного по распоряжению Правительства Российской 

Федерации от 25.06.2013 г. № 1069-р с целью реализации Мус кокской инициативы по охране здоровья 
матерей, новорожденных и детей в возрасте до 5 лет, 
одобренной на саммите «Группы восьми» [6].
В период с 3 ноября по 1 декабря 2013 г. проведено 
4 семинара на международном уровне с представителями следующих стран:
Армения — 16 человек;
• 

Ботсвана — 10 человек;
• 

Вьетнам — 6 человек;
• 

Киргизия — 16 человек;
• 

Молдова — 14 человек;
• 

Монголия — 10 человек;
• 

Таджикистан — 18 человек;
• 

Узбекистан — 15 человек;
• 

Эфиопия — 9 человек.
• 

Всего было проведено обучение 114 специалистов 
по профилю «Педиатрия» и «Инфекционные болезни».
Маршрутизация пациентов при наличии трехуровневой системы оказания медицинской помощи детям 
с инфекционной патологией может представлять собой 
как последовательную, так и альтернативную цепь. При 
последовательной цепи диагноз ставят на первом уровне, ребенка направляют в стационар второго уровня или 
в амбулаторно-консультативное отделение второго уровня 
с соблюдением всех противоэпидемических меропри ятий. 
При необходимости и при установлении точного диагноза 
ребенка переводят на третий уровень оказания помощи. 
В случае постановки диагноза на первом уровне и при 
необходимости оказания высокотехнологичной помощи 
пациент может быть направлен сразу на третий уровень.
На наш взгляд, такой организационный подход обеспечивает своевременное и качественное оказание 
медицинской помощи, выполнение полного комплекса противоэпидемических мероприятий, профилактику 
осложнений, рациональное использование материальных ресурсов, оптимальную расстановку кадров.
Анализ формирования трехуровневой системы оказания медицинской помощи детям с инфекционной 
патологией продемонстрировал необходимость в совершенствовании таких позиций, как рациональные пути 
маршрутизации, введение всех участников процесса 
в систему обязательного медицинского страхования, 
осуществление лечебно-диагностичес кой деятельности 
по утвержденным стандартам.
При этом в системе оказания медицинской помощи 
нагрузка на учреждения должна распределяться равномерно вне зависимости от ведомственной подчиненности. Оснащение лечебно-профилактических учреждений, 
укомплектованность кадрами должны соответствовать 
качеству и объему оказываемой медицинской помощи.

1.  Prikaz Ministerstva zdravookhraneniya i sotsial'nogo razvitiya 
Rossiiskoi Federatsii ot 05.05.2012 g. № 521 «Ob utverzhdenii 
poryadka okazaniya meditsinskoi pomoshchi detyam s infektsionnymi 
zabolevaniyami» [Directory of the Ministry of Healthcare № 521 
“Standards of Medical Care in Children with Infectious Diseases” 
dated 5 May 2012]. Moscow, 2012.
2.  Rasporyazhenie Pravitel’stva Sankt-Peterburga ot 05.09.2013 g. 
№ 65-rp «O programme razvitiya zdravookhraneniya SanktPeterburga do 2020 goda» [St. Petersburg Governmental Regulation 
№ 65-rp “St. Petersburg Medical Care Programme up to 2020” 
dated 05 September 2013]. St. Petersburg, 2013.
3.  Pis'mo Ministerstva zdravookhraneniya Rossiiskoi Federatsii ot 
08.11.2013 g. № 11-9/10/2-8308 «O formirovanii i ekonomicheskom 
obosnovanii Territorial'noi programmy gosudarstvennykh garantii 
besplatnogo okazaniya grazhdanam meditsinskoi pomoshchi na 
2014 god i na planovyi period 2015 i 2016 godov» [The Letter of 
the Ministry of Healthcare № 11-9/10/2-8308 “Formation and 

Economic Support of the Regional State Guarantee Programme of 
Free Medical Care in 2014 and Target Period of 2015–2016” dated 
08 November 2013]. Moscow, 2013.
4.  Prikaz Federal'noi sluzhby po nadzoru v sfere zashchity prav 
potrebitelei i blagopoluchiya cheloveka ot 28.12.2011 g. № 947 
«O sovershenstvovanii epidnadzora i profilaktiki difterii, stolbnyaka, 
koklyusha» [Directory of Federal Supervision Agency for Customer 
Protection and Human Welfare № 947 “Improvement of Epidemic 
Control and Prophylaxis of Diphtheria, Tetany and Pertussis” dated 
28 December 2011]. Moscow, 2011.
5.  Protokol zasedaniya kollegii Federal'noi sluzhby po nadzoru v sfere 
zashchity prav potrebitelei i blagopoluchiya cheloveka ot 16.12.2011 g 
[Minutes of Federal Supervision Agency for Customer Protection and 
Human Welfare dated 16 December 2011]. Moscow, 2011.
6.  Rasporyazhenie 
Pravitel'stva 
Rossiiskoi 
Federatsii 
ot 
25.06.2013 g. № 1069-r [Government Executive Order of the 
Russian Federation № 1069-r dated 25 June 2013]. Moscow, 2013.

REFERENCES

Острые кишечные инфекции у детей 
в практике педиатра: возможности 
диагностики и терапии

Обзор литературы 

Д.В. Усенко, А.А. Плоскирева, А.В. Горелов

Центральный НИИ эпидемиологии, Москва, Российская Федерация

Острые кишечные инфекции (ОКИ) занимают одно из ведущих мест в структуре инфекционной патологии в детском 
возрасте. Разнообразие этиологических агентов (бактерии, вирусы и простейшие), вызывающих инфекционную диарею, высокая частота микст-инфекций, нередкие неблагоприятные исходы и негладкое течение обосновывают необходимость поиска путей оптимизации диагностических и терапевтических подходов в соответствии с современными 
научными данными. В статье рассмотрены принципы клинической и лабораторной диагностики ОКИ. Представлены 
критерии оценки степени тяжести заболевания, прогностические критерии развития жизнеугрожающих состояний, 
связанных с эксикозом. С современных позиций представлены принципы лечения ОКИ, подчеркивается необходимость комплексного подхода и этапности в терапии с персонифицированным выбором препаратов, учитывающим 
тяжесть, фазу и клиническую форму болезни, возраст ребенка и состояние макроорганизма к моменту начала заболевания. Подчеркнута необходимость строго дифференцированного подхода к назначению антибиотиков. Отдельно 
представлены данные о целесообразности включения пробиотиков в стартовую терапию ОКИ вирусной этиологии 
с учетом штаммоспецифической эффективности, что обеспечивает достоверное уменьшение степени выраженности 
и длительности основных симптомов заболевания, а также оказывает благоприятное влияние на состояние микрофлоры желудочно-кишечного тракта.
Ключевые слова: дети, острые кишечные инфекции, лечение, пробиотики.

(Вопросы современной педиатрии. 2014; 13 (3): 12–20)

Children Acute Enteric Infections in Paediatrician Practice: 
Possibilities of Diagnostics and Therapy

D.V. Usenko, А.А. Ploskireva, A.V. Gorelov

Central Research Institute of Epidemiology, Moscow, Russian Federation

Acute Enteric Infections (AEI) occupy one of the leading places in structure of infectious pathology at children's age. A variety of 
etiological agents (bacteria, viruses and protozoa) causing infectious diarrhoea, the high frequency of mixed infections, frequent failures 
and uneven course prove the necessity of search of ways for optimization of diagnostic and therapeutic approaches according to modern 
scientific data. The principles of clinical and laboratory diagnostics of AEI are considered in the article. Criteria of the assessment of 
a disease severity, predictive criteria of development of the life-threatening states connected with the exicosis are presented. The 
principles of AEI treatment are presented from the modern positions, the necessity of an integrated approach and staging in therapy 
with the personified choice of preparations considering weight, phase and clinical form of a disease, age of a child and a macroorganism 
condition by the time of the disease beginning are introduced. The necessity of a strictly differentiated approach to prescription of 
antibiotics is emphasized. The data on expediency of inclusion of probiotics to starting AEI therapy of virus aetiology are separately 
presented taking into account strain-specific efficiency that provides the reliable reduction of degree of intensity and duration of the 
main symptoms of a disease, and also has beneficial impact on a condition of microflora of a gastrointestinal path.
Key words: children, acute enteric infections, treatment, probiotics.

(Voprosy sovremennoi pediatrii — Current Pediatrics. 2014; 13 (3): 12–20)

Contacts:
Usenko Denis Valerievich, PhD, senior research scientist of Clinical Department of Infectious Pathology of Central Research Institute of Epidemiology
Address: 3a, Novogireevskaya Street, Moscow, RF, 111123,  Tel.: (495) 672-11-58,  e-mail: dusenko@rambler.ru
Article received: 19.05.2014,  Accepted for publication: 25.06.2014

Вопросы совершенствования диагностики и оптимизации лечения острых кишечных инфекций (ОКИ) 
в детском возрасте не теряют своей актуальности. 
По данным Роспотребнадзора, в Российской Федерации 
в последние годы наблюдается устойчивая тенденция 
к росту показателя заболеваемости ОКИ со средним 
ежегодным темпом прироста 6–7% [1–3], а число ежегодно регистрируемых случаев ОКИ у детей в возрасте 

от 0 до 17 лет составляет от 470 до 530 тыс., большая 
часть из которых приходится на долю пациентов раннего 
возраста. ОКИ устойчиво занимают 2-е место в структуре инфекционных заболеваний, уступая только респираторным инфекциям. Однако реальная заболеваемость 
ОКИ в России, по мнению экспертов, в 3–5 раз превышает официально регистрируемую [1]. Это обусловлено 
значительной долей стертых и легких форм, лечение 

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2014/ ТОМ 13/ № 3

которых в подавляющем большинстве случаев осуществляют в домашних условиях, без участия врача-педиатра, 
базируясь на собственном опыте. Помимо недоучета 
официальной заболеваемости стертые и легкие формы 
ОКИ в детском возрасте могут играть большое значение в формировании нозокомиального инфицирования, 
в первую очередь в отделениях респираторных инфекций, при госпитализации больных острыми респираторными инфекциями, у которых нередко регистрируют 
нарушения стула без проведения должных лабораторных 
диагностических тестов.
Актуальной проблемой практического здравоохранения остается высокая частота тяжелых форм и неблагоприятного течения ОКИ у детей разных возрастных 
групп, а также длительное постинфекционное бактерио- 
и вирусовыделение [4, 5]. Причинами этого являются 
нарушения нутритивного статуса, аномалии конституции, 
острые и хронические очаги инфекции (аденоидиты, тонзиллиты, бронхиты, острые респираторные инфекции 
вирусной этиологии), анемия, органическое поражение 
центральной нервной системы, нарушение микробиоценоза, малые формы иммунодефицитов, функциональные 
нарушения желудочно-кишечного тракта, а также аллергическая патология [6, 7].
Несмотря на современные достижения в области 
лабораторной диагностики и терапии неотложных состояний, наступление летальных исходов при острых инфекционных заболеваниях с диарейной симптоматикой у детей 
первых лет жизни — это объективная реальность как 
для Российской Федерации, так и для других государств, 
имеющих адекватные системы их регистрации. По данным экспертов Всемирной организации здравоохранения, в 2010 г. острые диарейные заболевания стали 
причиной 11% всех смертей детей первых 5 лет жизни 
на планете, уступив 1-е место лишь острой пневмонии 
(18%) [8]. В Европейском регионе на долю острых диарейных инфекций приходилось 13% общего числа летальных 
исходов у детей в возрасте младше 5 лет. Американские 
исследователи сообщают о 150–250 млн ежегодно регистрируемых случаев инфекционной диареи; порядка 
450 тыс. взрослых и 160 тыс. детей госпитализируют 
в стационары, и более 300 случаев при этом заканчивается летальным исходом [9].
В Российской Федерации показатели смертности от 
ОКИ у детей также остаются высокими: 11,9 летальных 
исходов у детей в возрасте младше 5 лет на 1000 новорожденных в год [10]. В работе А. Т. Подколзина и соавт., 
опубликованной в 2013 г., представлены результаты 
верификации причин летальных исходов у детей младшего возраста на фоне острых диарейных заболеваний 
за 2012 г. [11]. Использование современных достижений 
молекулярной диагностики позволило авторам провести 
скрининг аутопсийного материала на 40 инфекционных 
патогенов и установить этиологию заболеваний, в рамках которых наступил летальный исход, у 13 из 16 пациентов. Также одной из вероятных причин летальных 
исходов на 1–2-е сут от начала заболевания авторы считают аспирационный синдром (у 2 детей); еще у 2 пациентов тяжесть состояния с наибольшей вероятностью 
была обусловлена не ОКИ, а респираторной патологией. 

Развитие сопутствующего инфекционного заболевания 
(1 случай — генерализованная коронавирусная инфекция, 1 случай — сальмонеллез, пневмония) либо осложнений в виде острой почечной недостаточности и/или 
гемолитико-уремического синдрома (у 3 детей) было 
ассоциировано с развитием летального исхода на сроках от 10 до 47 сут заболевания. Особое внимание 
исследователи обратили на роль фоновой соматической патологии (болезнь Дауна, пороки развития сердца, сахарный диабет) в танатогенезе ОКИ. Полученные 
данные позволили авторам не только объективно подтвердить обоснованность включения детей с серьезной 
сопутствующей соматической патологией в группу риска 
развития тяжелого и осложненного течения диарейных 
заболеваний, но и аргументировать необходимость принятия максимально возможных мер по профилактике 
нозокомиального инфицирования при их госпитализации 
в отделения ОКИ, в частности в боксированные отделения (при их наличии).

ЭТИОЛОГИЯ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ 
ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ 
Спектр возбудителей ОКИ весьма разнообразен 
и включает бактерии, вирусы и простейшие из различных таксономических групп. Бактериальные ОКИ могут 
вызывать представители родов Salmonella, Shigella, 
патогенные штаммы Escherichia coli, Campylobacter, 
Staphylococcus, Klebsiella и пр. Возбудителями вирусных ОКИ являются ротавирусы группы А и норовирусы, 
астровирусы, аденовирусы F, саповирусы, ротавирусы 
группы C, бокавирусы, вирусы аичи, парэховирусы, коронавирусы и др.
По данным международных исследований, от 50 до 
80% случаев ОКИ у детей обусловлено диареегенными вирусами, и в первую очередь ротавирусами группы А и норовирусами 2-го генотипа [12–16]. В России 
частота ротавирусного гастроэнтерита в структуре 
заболеваемости ОКИ составляет 7–35%, а среди детей 
до 3 лет — превышает 60% [14]. Результаты широкомасштабных исследований этиологической структуры 
ОКИ при использовании метода полимеразной цепной 
реакции также демонстрируют ключевую роль вирусных 
агентов (50,4%). Среди них ротавирусы группы А в виде 
моноинфекции идентифицировали в 32,1% случаев, ротавирусы группы С — в 0,6%, норовирусы составили 11,9%, 
аденовирусы — 4,3%, астровирусы — 1,3%, саповирусы — 0,2%. Сочетание нескольких вирусных возбудителей 
зарегистрировали у 9,2% детей. По данным зарубежных 
авторов, до 73% случаев всех ОКИ у детей может быть 
обусловлено ротавирусной инфекцией [9, 16]. Нельзя 
не отметить высокие показатели внутрибольничного 
инфицирования ротавирусами, которые, по зарубежным 
данным, составляют 27–32% всех случаев инфицирования (по данным российских авторов — 37,7%).
Несмотря на превалирование диареегенных вирусов, 
проблема ОКИ бактериальной этиологии не теряет своей 
актуальности. Наиболее часто встречающимся бактериальным возбудителем ОКИ у детей являются сальмонеллы; показатели заболеваемости 2003–2009 гг. 
существенно не изменялись, оставаясь на стабильно 

Обзор литературы

достаточно высоком уровне (30–35 на 100 тыс. населения), а их доля в структуре ОКИ составляет около 7%. 
В последние годы возросла роль сальмонелл группы С, 
в частности Salmonella infantis, в заболеваемости ОКИ, 
что свидетельствует о формировании новых резервуаров 
возбудителя в природе и требует проведения комплекса 
исследований, направленных на определение возможных источников инфекции, не имевших большого значения в предыдущие годы.
Наряду с сальмонеллезами в структуре ОКИ бактериальной этиологии сохраняют свою актуальность эшерихиозы. По данным А. В. Бондаревой с соавт., доля моноинфекции диареегенными E. coli в детском возрасте 
достигает 4,8% и доходит до 10,3% при сочетании их 
с другими возбудителями ОКИ [17].
Иерсиниоз и шигеллез в настоящее время встречаются относительно редко и имеют место лишь в 0,9 и 0,3% 
случаев, соответственно. Доля кампилобактериоза в виде 
моноинфекции составляет 2,9% случаев среди бактериальных агентов, вызывающих ОКИ у детей, а общая 
частота, по некоторым данным, достигает 5% [14, 18].

ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ 
ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ 
Необходимым условием для адекватной терапии 
ОКИ является своевременная диагностика заболевания, включающая предварительную клиническую (I этап) 
и окончательную лабораторную диагностику (II этап). 
На первом этапе обследования задача врача заключается в установлении вероятных причин развития заболевания (определение инфекционной природы заболевания 
и исключение острой хирургической патологии), оценке 
степени тяжести заболевания, факторов риска неблагоприятного течения и необходимости назначения регидратационной терапии.
Еще до лабораторного подтверждения возможную 
причину ОКИ (вирусную или бактериальную) можно предположить с учетом основных этиопатогенетических групп 
диарей: инвазивной (преимущественно бактериальной 
этиологии) и водянистой (преимущественно вирусной 
этиологии). Однако в реальной клинической практике 
это разделение условно, поскольку при одних и тех же 
инфекциях возможны оба механизма развития, а сочетание различных возбудителей (вирусно-бактериальные, 
бактериально-бактериальные) способно в значительной 
степени изменять клиническую картину заболевания.
Оценка степени тяжести инфекционного процесса 
базируется на выраженности интоксикации, обезвоживания и/или степени поражения желудочно-кишечного 
тракта.
Стертые формы ОКИ имеют минимальные клинические проявления со стороны желудочно-кишечного 
тракта (учащенный до 3–4 раз/сут кашицеобразный стул) 
при отсутствии явлений интоксикации и нарушения самочувствия. Обычно имеют место в очагах инфекции при 
целенаправленном обследовании контактных лиц.
Легкая форма болезни характеризуется умеренной 
интоксикацией (температура тела не выше 38–38,5°С) 
и умеренным диарейным синдромом (стул до 6–7 раз/сут 
без существенных потерь жидкости). Наиболее часто 

данная форма встречается при малой вирулентности возбудителя, при контактно-бытовом пути заражения или же 
при небольшом количестве возбудителя.
Среднетяжелая форма болезни — наиболее часто 
встречающаяся и наиболее благоприятная для развития 
постинфекционного иммунитета — характеризуется выраженной интоксикацией (температура тела до 39–39,5°С, 
головная боль, головокружение, вялость) и выраженным местным синдромом (боль в животе, метеоризм, 
стул до 10–12 раз/сут, потеря воды со стулом, эксикоз I 
или I–II).
Тяжелая форма ОКИ развивается при высокой вирулентности возбудителя, у детей группы риска (со сниженным иммунитетом), при массивной дозе возбудителя, 
которая реализуется при пищевом пути инфицирования, 
особенно при вторичной термической обработке (подогревании) пищи, когда в нее попадает большое количество бактериальных токсинов. Характеризуется выраженным местным синдромом (стул «без счета» или с очень 
большой потерей воды) и развитием ряда тяжелых синдромов, требующих неотложной терапии (инфекционнотоксический шок, инфекционный токсикоз, эксикоз II 
и III и их осложнения — синдром диссеминированного 
внутрисосудистого свертывания, острая почечная недостаточность, гемолитико-уремический синдром).
Помимо выраженности интоксикации и степени поражения желудочно-кишечного тракта тяжесть ОКИ у детей 
во многом определяется объемом потери жидкости. При 
этом особую значимость приобретает правильность оценки степени дегидратации больного.
«Золотым стандартом» в диагностике обезвоживания 
является оценка острой потери веса пациента. Согласно 
принятой в России классификации, эксикозу I степени 
соответствует потеря до 5% массы тела, что составляет до 50 мл/кг жидкости, II степени — потеря 6–10% 
массы тела (60–100 мл/кг), III степени — потеря более 
10% массы тела (110–150 мл/кг) [19]. Обезвоживание, 
характеризующееся потерей массы тела более 20%, 
несовместимо с жизнью. Однако в педиатрической 
практике истинный вес ребенка до наступления болезни 
обычно неизвестен, поэтому оценку степени дегидратации осуществляют на основании клинических данных. 
Несвоевременность установления степени обезвоживания у детей, больных ОКИ, приводит к увеличению продолжительности заболевания и повышает риск смерти. Наиболее высокий риск развития обезвоживания 
 имеют дети:
в возрасте до 1 года (особенно в первые 6 мес);
• 

с исходно низким весом при рождении;
• 

с повторной диареей (> 5 эпизодов жидкого стула 
• 

в течение последних 24 ч);
с более чем двухкратной рвотой за последние 24 ч;
• 

которым невозможно провести оральную регидра• 

тацию;
прекратившие получать грудное молоко во время 
• 

болезни;
с признаками гипотрофии.
• 

Клиническое определение степени обезвоживания 
у детей базируется на оценке общего состояния пациента, степени выраженности основных симптомов заболе

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2014/ ТОМ 13/ № 3

вания (частота стула, рвоты, высота лихорадки), наличии 
жажды, вялости, слабости, снижения тургора кожных 
покровов, западении большого родничка у детей первого 
года жизни, состоянии слизистых оболочек, показателях 
гемодинамики (пульс, артериальное давление, центральное венозное давление), параметрах дыхания, диурезе.
По данным клинических исследований, в которых изучали специфичность и чувствительность различных симптомов обезвоживания (жажда, вялость, частота пульса, 
параметры дыхания, диуреза и др. — всего 10 параметров), 4 основными клинически значимыми проявлениями экси коза у детей, больных ОКИ, были увеличение времени наполнения капилляров дистальной фаланги пальца 
руки > 2 с, отсутствие слез, сухие слизистые оболочки 
и степень выраженности общих симптомов интоксикации. 
Клиническая оценка обезвоживания по данным параметрам осуществляется по балльной системе: 0 баллов — 
отсутствие обезвоживания, 1 балл — легкое обезвоживание (дефицит жидкости менее 5%), 2 балла — умеренное 
обезвоживание (дефицит 5–9%), более 3 баллов — тяжелое обезвоживание (дефицит более 10%) [20, 21].
Лабораторные методы диагностики также позволяют 
объективно оценить тип эксикоза. Многие специалисты 
отмечают, что одними из наиболее информативных показателей, отражающих степень дегидратации при ОКИ 
у детей, являются содержание бикарбоната в сыворотке 
крови, а также рутинное определение соотношения гемоглобин/гематокрит, тогда как концентрация креатинина 
и мочевины, а также рН крови и анионов малоинформативны [22]. В то же время, по рекомендации экспертов 
Всемирной гастроэнтерологической ассоциации (WGO), 
измерение уровня электролитов в сыворотке крови требуется только детям с тяжелым обезвоживанием или 
с умеренным обезвоживанием и атипичной клинической 
картиной ОКИ (редко — с клиническими признаками 
гипернатриемии).
Окончательная диагностика ОКИ основана на результатах использования различных лабораторных и инструментальных методов (см. ниже).
Бактериологический метод
• 
 является «золотым стандартом» при инвазивных (бактериальных) ОКИ при 
соблюдении ключевого правила: взятие клинического материала должно производиться до назначения 
антимикробной терапии. В России назначается всем 
больным с предполагаемой инфекционной этиологией 
диареи. Учитывая высокую стоимость, трудоемкость 
и получение результатов исследований на 3-и и позже 
сутки, в последнее время предлагают существенно 
ограничить его применение. Так, Европейское общество детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов (ESPGHAN) рекомендует использование 
бактериологического метода для дифференциальной 
диагностики инфекционной патологии и воспалительных заболеваний кишечника; в случае персистирующей диареи, требующей антибактериальной терапии (иммунокомпрометированные пациенты или при 
подозрении на шигеллез) [21].
 В перечень показаний для бактериологической диагностики ОКИ, предложенных экспертами Всемирной 
организации здравоохранения [22], входят:

— наличие т. н. симптомов тревоги — лихорадки, тенезмов, крови/слизи в стуле; обнаружение при микроскопическом исследовании кала нейтрофильных 
лейкоцитов, либо лактоферрина иммунологическим 
методом;
— тяжелая степень дегидратации;
— длительность диареи более 7 сут;
— недавнее применение антибактериальных препаратов в анамнезе;
— иммунодефицитное состояние;
— подозрение на внутрибольничное инфицирование;
— посещение детских дошкольных учреждений;
— недавнее пребывание за границей;
— неопределенность в отношении диагноза: «Гастроэнтерит».
Идентификация специфического антигена
• 
 с помощью метода латекс-агглютинации, коагглютинации, 
иммунохроматографии, иммуноферментного анализа и других способов, которые являются экспрессметодами, позволяющими подтвердить диагноз бактериальных и вирусных ОКИ уже в ранние сроки 
болезни, в т. ч. на фоне лечения антибиотиками.
Электронная микроскопия
• 
 — «золотой стандарт» 
для выявления вирусов-возбудителей ОКИ, однако 
из-за сложности использования и дороговизны оборудования редко используется в рутинной практике.
Молекулярно-генетические исследования
• 
 следует 
рассматривать не как альтернативу, а как обязательное дополнение к регламентированным схемам 
диагностики ОКИ, позволяющее эффективно верифицировать комплекс вирусных возбудителей ОКИ 
и проводить оценку идентичности бактериальных 
и вирусных изолятов.
Серологические методы
• 
 (реакция агглютинации, 
реакция прямой геммагглютинации с эритроцитарным диагностикумом и др.), позволяющие обнаружить 
специфические антитела, являются вспомогательными в диагностике большинства инвазивных ОКИ 
и основными при диагностике иерсиниоза.

• 

СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ 
ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ 
Многолетние исследования и клинические наблюдения в педиатрической практике и клинике инфекционных 
болезней позволили сформулировать основные принципы и определить тактику лечения ОКИ у детей. Ключевым 
элементом в лечении острых диарей в детском возрасте 
является обеспечение комплексного подхода и этапности 
терапии с персонифицированным выбором препаратов, учитывающих тяжесть, фазу и клиническую форму 
болезни, возраст ребенка и состояние макроорганизма 
к моменту начала заболевания (рис.).
Комплексное лечение ОКИ включает регидратационную терапию, диетотерапию, этиотропное, патогенетическое и симптоматическое лечение. Терапевтические 
задачи определяются фазой заболевания: в острую 
фазу — это борьба с возбудителем, выведение продуктов его жизнедеятельности из организма, купирование 
токсического синдрома; в периоде репарации и реконвалесценции — восстановление нарушенной функции 

Обзор литературы

желудочно-кишечного тракта. В ходе терапии необходима 
коррекция схемы лечения в зависимости от характера 
течения, возраста и преморбидного фона ребенка, при 
этом необходимо назначать минимум безусловно необходимых на данном этапе препаратов.
В острой фазе ОКИ патогенетически обосновано назначение пероральной регидратационной терапии. Активное 
использование с первых часов появления симптомов 
кишечной дисфункции глюкозо-солевых растворов, рекомендованных экспертами Всемирной организации здравоохранения для профилактики и лечения обезвоживания организма, способствовало значительному снижению 
смертности и частоты развития осложнений, связанных 
с диареей. Современные комплексные, прежде всего низкоосмолярные (245 и ниже мосм/л) регидратационные 
растворы для приема внутрь позволяют добиться высокой эффективности терапии при коррекции дегидратации 
умеренной степени у детей практически любого возраста. 
Следует помнить, что регидратационные растворы не снижают частоту стула, не укорачивают продолжительность 
заболевания, но предотвращают тяжелые последствия, 
обусловленные дегидратацией. Это особенно актуально 
для детей первых 2 лет жизни в связи с высоким риском 
развития тяжелого обезвоживания.

Диетотерапия 
Ключевое место в программе лечения ОКИ занимает диетотерапия, которая выступает одновременно 
как самостоятельный вид лечения и при этом является 
частью патогенетической терапии на всех этапах болезни. К настоящему времени сформулированы и общепризнаны основные принципы питания при кишечных 
инфекциях бактериальной и вирусной этиологии в раннем детском возрасте, в т. ч.:
питание детей до 1 года при отсутствии оптимально• 

го естественного вскармливания следует проводить 

с использованием детских молочных смесей [23, 24]; 
установлен четкий положительный эффект использования адаптированных смесей с пробиотическими 
добавками, которые благотворно влияют на функциональное состояние и микробиоценоз кишечника, снижают риск наслоения вторичной вируснобактериальной флоры и повышают резистентность 
организма к различным внешним факторам [24];
патогенетически обоснованным видом лечебного 
• 

питания является использование без- или низколактозных смесей, доказавших свою эффективность 
в комплексном лечении диарей водянистого типа 
[25–27];
учитывая высокую частоту развития реактивных изме• 

нений поджелудочной железы при ОКИ, при лечении 
детей до 1 года жизни в случае тяжелого течения 
заболевания целесообразно использовать смеси, 
содержащие среднецепочечные триглицериды.
Детям старше 1 года при тяжелых формах ОКИ могут 
быть рекомендованы продукты лечебного энтерального 
клинического питания. Во всех остальных случаях назначают стол № 4. Набор продуктов по составу и количеству 
пищевых веществ должен соответствовать ферментативным возможностям патологически измененной тонкой 
кишки. В острый период диареи используется механически протертая пища с исключением пищевых продуктов, усиливающих моторно-эвакуаторную и секреторную 
функцию кишечника.
Одним из современных подходов к питанию у детей 
при наличии у них ОКИ, активно внедряемым в клиническую практику, является ступенчатая диетотерапия, 
подразумевающая этапность организации нутритивной 
поддержки в зависимости от возраста, стадии и степени 
тяжести заболевания.
Каждый из этапов диетотерапии определяется клинической картиной, морфологическими и функциональными 

Стартовая базисная терапия

2й ЭТАП
ПОСТИНФЕКЦИОННЫЕ КИШЕЧНЫЕ ДИСФУНКЦИИ
В ПЕРИОДЕ РЕКОНВАЛЕСЦЕНЦИИ

Диета
Коррекция дисбактериоза кишечника
Иммунотерапия
Ферментотерапия
Фаги
Витаминотерапия
Фитотерапия

1й ЭТАП
ОСТРЫЙ ПЕРИОД
ОБОСТРЕНИЕ
РЕЦИДИВ

ИНВАЗИВНЫЕ ОКИ
ВОДЯНИСТЫЕ ОКИ (секреторные, осмотические)

Этиотропная терапия
Иммунотерапия

Диетотерапия

Сорбционная терапия

Пероральная регидратация
Пробиотики

Интенсивная терапия

Антибиотики

Химиопрепараты
Фаги

Противовирусные препараты

Антидиарейные препараты

Рис. Принципы комплексной терапии острых кишечных инфекций (ОКИ) у детей

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2014/ ТОМ 13/ № 3

изменениями, вызванными инфекционным процессом, 
а также тяжестью заболевания и возрастом ребенка.
Первый этап организации ступенчатой диетотерапии 
соответствует острому периоду заболевания, второй — 
периоду репарации, третий — реконвалесценции.
Острый период заболевания относится к первому этапу организации ступенчатой диетотерапии. Отличительной 
особенностью данного периода являются выраженная 
клиническая симптоматика, дисбаланс нутритивного статуса, значительные морфофункциональные изменения 
в организме ребенка, связанные с наличием повреждающего фактора — возбудителя ОКИ. При выборе тактики 
диетотерапии на данном этапе необходимо обеспечить 
оптимальный состав питания (в частности, по белковому 
компоненту, т. к. дополнительное введение белка, несмотря на выраженные процессы катаболизма в остром 
периоде заболевания, не несет каких-либо преимуществ, 
а приводит к возрастанию метаболической нагрузки), 
поддержание энергетических затрат организма, а также энтеросорбцию (традиционно широко используемое 
ранее назначение рисового отвара, пектинсодержащих 
продуктов).
Второй этап — репарация — характеризуется уменьшением степени выраженности или полным исчезновением основных клинических признаков ОКИ. Состояние 
пациента улучшается, ребенок становится активным, нормализуется аппетит, а у некоторых детей он даже повышается, что родители нередко воспринимают как сигнал 
к усиленному питанию. Однако морфологические и/или 
функциональные изменения в организме пациента еще 
сохраняются, соответственно, диетотерапия в этот период 
должна быть продолжена. Данный период также важен 
и прогностически, поскольку нарушение диеты может привести к формированию гастроэнтерологической патологии (патологии поджелудочной железы, желчевыводящих 
путей и других органов). При выборе тактики диетотерапии 
на указанном этапе необходимо обеспечить поддержание репаративных процессов в кишечнике, постепенное 
включение нарушенных функций поджелудочной железы, 
желчеотделения, а также восстановление микробиоценоза желудочно-кишечного тракта.
Третий этап — реконвалесценция. Основным подходом в диетотерапии ОКИ у детей на данном этапе 
является постепенное расширение диеты в соответствии 
с возрастом ребенка и активное использование пробиотических продуктов питания с целью восстановления 
и поддержания функции желудочно-кишечного тракта 
и его микробиоценоза.

Этиотропная терапия 
Этиотропная терапия имеет ключевое значение 
в комплексе лечебных мероприятий при ОКИ, поскольку 
решает задачи, связанные с элиминацией возбудителя, 
выведением продуктов его жизнедеятельности и купированием явлений эндотоксикоза. Современный арсенал 
средств этиотропной терапии ОКИ вирусной и бактериальной этиологии включает антибиотики и химиопрепараты, специфические бактериофаги, энтеросорбенты.
Антибактериальная терапия. Современные отечественные и международные рекомендации достаточно 

жестко регламентируют применение антибактериальных 
препаратов в схеме лечения ОКИ у детей. Эксперты 
Всемирной организации здравоохранения считают абсолютным показанием для назначения антибиотиков следующие заболевания: дизентерию, брюшной тиф, амебиаз, холеру (независимо от тяжести течения болезни). 
Учитывая особую актуальность проблемы ОКИ в раннем 
детском возрасте, а также особенности морфофункционального состояния детского организма в этот возрастной интервал (период становления механизмов иммунного реагирования, формирования системы биопленок 
и противоинфекционной резистентности, созревания 
ферментативных систем желудочно-кишечного тракта), 
в настоящее время целесообразны несколько иные 
показатели для назначения антибиотиков детям первого 
года жизни:
тяжелые формы ОКИ (а в ряде случаев — и среднетя• 

желые);
смешанные инфекции с одновременным сочетанием 
• 

бактериально-бактериальных, бактериально-вирусных возбудителей;
осложненное течение болезни и наличие сопутствую• 

щих очагов;
резко отягощенный преморбидный статус ребенка.
• 

Среди нерешенных проблем рациональной антибитикотерапии ОКИ у детей ключевое место занимает возрастающая антибиотикорезистентность бактериальных 
возбудителей на фоне значительных трудностей в создании новых классов противомикробных препаратов 
[28]. Крупная вспышка кишечной инфекции, вызванной энтерогеморрагической E. coli О104:Н4, поразившая 
летом 2011 г. 16 стран Европы и Северной Америки 
с общим числом пострадавших более 4000 человек 
(из них 52 летальных исхода), в очередной раз наглядно 
продемонстрировала актуальность данной проблемы. 
Согласно данным антибиотикограмм, для этого возбудителя была характерна множественная антибиотикорезистентность (13 из 21 препарата) [29]. В то же время 
в предыдущие годы данный возбудитель не регистрировался при вспышках ОКИ, кроме того, их течение 
не сопровождалось развитием гемолитико-уремического 
синдрома [30]. Полученные данные позволили Немецкой 
ассоциации инфекционистов рекомендовать в качестве 
препарата стартовой терапии энтерогеморрагической 
E. coli О104:Н4 рифаксимин, а также аминогликозиды 
(амикацин), хлорамфеникол, фторхинолоны в возрастных 
дозировках. При наличии гемолитико-уремического синдрома было показано использование карбапенемов как 
препаратов выбора.
Проблема антибиотикорезистентности бактерий рода 
Salmonella, являющихся наиболее частой причиной бактериальных кишечных инфекций у детей, многие годы 
активно исследуется учеными [31, 32]. В настоящее время появились сведения о снижении чувствительности 
к различным антибактериальным препаратам сальмонелл Enteritidis. Исследование последних лет, проведенное Л. Н. Милютиной и соавт., продемонстрировало 
и ежегодное, и сезонное изменение чувствительности 
штаммов S. enteritidis, выделенных от больных детей 
в г. Москве [33]. Чувствительные штаммы достоверно 

Обзор литературы

чаще выделялись в июле-сентябре (65,8%), а резистентные — в октябре-декабре (46,8%).
Энтеросорбция. Неотъемлемой частью терапии 
ОКИ является применение энтеросорбентов в качестве 
средства этиотропной и патогенетической терапии диарей разного типа: инвазивных, осмотических, секреторных [34]. По данным одного из исследований, высокий 
терапевтический эффект энтеросорбции продемонстрирован при инвазивных инфекциях (дизентерии и сальмонеллезе), в патогенезе которых особое значение 
имеют адгезия и цитотоксическое действие возбудителей [34, 35]. Для купирования диарейного синдрома 
использование энтеросорбентов эффективно в 1-е сут 
от начала заболевания. Энтеросорбенты могут эффективно использоваться в качестве монотерапии при ОКИ, 
способствуя снижению интоксикации, нормализации 
стула на 3–5-е сут лечения.
В мире энтеросорбция признана единственным 
эффективным с позиции доказательной медицины методом этиотропной терапии вирусных ОКИ. Использование 
энтеросорбентов обеспечивает фиксацию на их поверхности и выведение свободно присутствующих в кишечном 
содержимом вирусов, снижение концентрации желчных 
кислот, усиливающих выраженность диарейного синдрома, непереваренных углеводов и газов. В опытах in vivo 
установлено, что природный энтеросорбент Диосмектит 
эффективно ограничивает проникновение ротавирусов 
через защитный слизистый барьер кишечника животных, 
а также обладает высокой связывающей способностью 
в отношении ротавирусов: до 90% вирусных частиц удаляется при минимальной концентрации сорбента в первые 
минуты после их контакта [36].
Арсенал используемых в настоящее время в клинической практике энтеросорбентов достаточно широк 
и ежегодно пополняется новыми препаратами. Наиболее 
признанно и универсально их деление:
на углеродные сорбенты;
• 

кремнийсодержащие энтеросорбенты;
• 

сорбенты химического происхождения;
• 

природные сорбенты.
• 

Пробиотики. Пробиотики занимают принципиально 
важное место в лечении ОКИ у детей. Тактика стартовой терапии, предусматривающая сочетание пероральной регидратации, энтеросорбентов с пробиотическим 
препаратом с доказанной клинической эффективностью, наиболее оправданна и целесообразна при острых 
инфекционных гастроэнтеритах вирусной этиологии. Так, 
проведенное нами в 2012 г. сравнительное исследование эффективности лекарственных форм моноштаммовых (препарат Lactobacillus acidophilus + липополисахарид кефирного грибка, препарат Bifidobacterium bifidum) 
и полиштаммовых пробиотиков (препарат Lactobacillus 
acidophilus, Bifidobacterium infantis + Enterococcus faecium, 
препарат Bifidobacterium longum + Enterococcus faecium), 
в котором приняли участие 219 детей в возрасте от 6 мес 
до 14 лет, больных ротавирусным или норовирусным 
гастроэнтеритом, показало, что наиболее быструю динамику купирования диарейного синдрома, более редкое 
развитие эксикоза I и II степени и достоверно (р < 0,05) 
более редкое, чем у детей, получавших антимикробные 

препараты, развитие бактериальных осложнений (ангины 
и пневмонии) регистрировали у пациентов, получавших 
в стартовой терапии препарат Линекс, в состав которого 
входят Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium infantis 
и Enterococcus faecium [37].
Преимущества применения препаратов на основе штаммов Lactobacillus rhamnosus strain GG (LGG), 
Enterococcus faecium SF68, Saccharomyces boulardii, 
Lactobacillus 
reuteri, 
Bifidobacterium 
bifidum 
+ 
Streptococcus thermophilus и других микроорганизмов 
при ротавирусной инфекции и остром гастроэнтерите 
подтверждены и в зарубежных контролируемых исследованиях [38]. Несмотря на это, до настоящего времени активно дискутируют о показаниях к применению 
пробиотиков, составе препаратов, сроках назначения 
и дозировке.
В 2013 г. были опубликованы обновленные результаты метаанализа, посвященного оценке эффективности 
LGG в лечении острого гастроэнтерита у детей, выполненного исследователями из Медицинского университета Варшавы [39]. Всего критериям включения соответствовали 15 рандомизированных контролируемых 
исследований с общим числом участников 2963 человека. Комбинированные данные из 11 исследований 
(n = 2444) показали, что LGG достоверно уменьшает 
продолжительность диареи по сравнению с плацебо 
или отсутствием лечения (среднее различие составило 1,05 сут; 95% ДИ от -1,7 до -0,4). Лактобактерии 
оказались более эффективны, когда использовались 
в суточной дозе 1010 КОЕ (8 исследований; n = 1488; 
среднее различие — 1,11 сут; 95% ДИ от -1,91 до -0,31) 
по сравнению с суточной дозой < 1010 КОЕ (3 исследования; n = 956; среднее различие — 0,9 сут; 
95% ДИ от -2,59 до 0,69). LGG оказались эффективными 
при лечении детей в Европе (5 исследований; n = 744, 
среднее различие — 1,27 сут; 95% ДИ от -2,04 до -0,49). 
Однако по результатам исследований, выполненных 
не в странах Европы, различия между группой LGG и контролем были пограничными с точки зрения статистической достоверности (6 исследований; n = 1700, среднее 
различие — 0,87 сут; 95% ДИ от -1,81 до 0,08).
В большинстве российских публикаций, посвященных 
применению пробиотиков в терапии ОКИ, авторы констатируют значимое сокращение сроков выздоровления, 
купирования гастроинтестинальных нарушений, однако эффективная коррекция микробиоценоза кишечника 
достигается при продолжении начатой в остром периоде 
пробиотикотерапии и периоде реконвалесценции. При 
этом исследователи подтверждают преимущества комбинированных и поликомпонентных пробиотиков перед 
монопрепаратами. Важно напомнить о штаммоспецифическом эффекте пробиотиков при определении тактики 
их применения в лечении ОКИ. Как показывают результаты клинических исследований и метаанализов, их воспроизводимость в широкой клинической практике может 
быть ниже, что обусловлено различиями в применяемых 
дозировках, сроках начала лечения, а нередко и вследствие экстраполяции результатов клинических испытаний 
отдельных штаммов на содержащие их комплексные препараты.