Вопросы современной педиатрии, 2013, том 12, № 3

Подростки с девиантным поведением: 
особенности личности, качество жизни, 
организация медико-социальной 
помощи

Социальная педиатрия и организация здравоохранения

С.Я. Волгина1, А.С. Кондратьев2, В.Ю. Альбицкий3, Н.В. Устинова3, Р.Ф. Шавалиев4

1 Казанский государственный медицинский университет, Российская Федерация
2 Аппарат Кабинета Министров Республики Татарстан
3 Научный центр здоровья детей РАМН, Москва, Российская Федерация
4 Детская республиканская клиническая больница, Казань, Российская Федерация

Цель исследования: научно обосновать систему мероприятий по оптимизации оказания медико-социальной помощи подросткам с девиантным поведением. Пациенты и методы: изучена заболеваемость детей в возрасте от 15 до 
17 лет с использованием программного комплекса «SOC/PEDIATRIA-2» . Личностная структура исследована с помощью 
опросника MMPI-CМОЛ. Для оценки качества жизни применялся опросник SF-36. Результаты: выявлена тенденция 
к росту заболеваемости детей подросткового возраста. Показано, что для получения объективной оценки необходимо анализировать не только данные первичной (1004,1‰) и общей (1528,8‰), но также накопленной (2373‰) и 
исчерпанной заболеваемости (2945,6‰). Личностными характеристиками, определяющими расстройство поведения, 
у одних подростков были психическая неустойчивость, возбудимость, расторможенность влечений, склонность к риску 
и алкоголизации, у других — аффективная взрывчатость, склонность к формированию злобно-тоскливого настроения 
с чувством внутренней раздраженности, недовольство окружающими. Разработаны критерии, позволяющие своевременно идентифицировать подростков с акцентуированными и психопатологическими чертами. На снижение отдельных 
параметров качества жизни подростков с девиантным поведением достоверно чаще влияли такие медико-социальные 
факторы, как тип семьи, психологический климат в семье, наличие вредных привычек у родителей. Показатель качества 
жизни использовался в качестве критерия эффективности оздоровления подростков. Предложена комплексная система мероприятий по профилактике и коррекции девиантного поведения подростков. Выводы: для сохранения и укрепления здоровья подростков необходимо своевременно выявлять среди них лиц с девиантными формами поведения с 
последующим проведением комплекса мероприятий по оказанию им медико-социальной помощи.
Ключевые слова: девиантное поведение, подростки, медико-социальная помощь, качество жизни, особенности личности.

(Вопросы современной педиатрии. 2013; 12 (3): 5–11)

Adolescents with Behavioral Problems: 
Personality, Quality of Life and Social Health Care

S.Ja. Volgina1, A.S. Kondrat’ev2, V.Ju. Al’bickij3, N.V. Ustinova3, R.F. Shavaliev4

1 Kazan State Medical University, Russian Federation
2 The Cabinet of Ministers of the Republic of Tatarstan
3 Scientific Centre of Children’s Health RAMN, Moscow, Russian Federation
4 Children’s Republican Clinical Hospital, Kazan, Russian Federation

Aim: to make evidence-based substantiation of system of measures aimed at optimization of medico-social program for adolescents with 
deviant behavior. Patients and methods: incidence of this disorder was studied in children aged from 15 to 17 years old using the special 
software complex «SOC/PEDIATRIA-2». Identity structure analysis was performed by the means of MMPI-SMOL questionnaire. In order to 
assess quality of life questionnaire SF-36 was used. Results: according to received data morbidity among adolescents tended to increase. It 
was shown that in order to perform unprejudiced assessment it is important to analyze not only primary (1004,1‰) and general (1528,8‰), 
but also depleted incidence (2945,6‰). Personality characteristics determining behavioral disorders included mental instability, excitability, 
disinhibition of impulses, inclination to risk and alcoholization in some patients and affective irascibility, tendency to angry-depressed mood 
with internal irritation and displeasure with other people in other ones. The authors developed criteria allowing appropriate and timely identification of adolescents with accentuated and psychopathological features. Certain characteristics of adolescents with deviant behavior quality 
of life were affected reliably more often by such medico-social factors as family type, psychological family climate and pernicious habits among 
parents. Quality of life index was used as an efficacy criterion of adolescents health improvement. A complex system of measures aiming at 
prophylaxis and correction of deviant behavior in adolescents was offered. Conclusions: in order to maintain and strengthen health of adolescents it is necessary to timely identify persons with deviant behavior and provide them with complex of medico-social measures.
Key words: deviant behavior, adolescents, health and social care, quality of life, personality.

(Voprosy sovremennoi pediatrii — Current Pediatrics. 2013; 12 (3): 5–11)

Contacts:
Volgina Svetlana Yakovlevna, PhD, professor of the Department of Clinical Pediatrics Of Kazan State Medical Institute
Address: Butlerova Street, 49, Kazan’, RF, 420012,  Tel.: (904) 671-16-59,  e-mail: Volgina_Svetlana@mail.ru
Article received: 30.05.2013,  Accepted for publication: 25.06.2013

ВВЕДЕНИЕ 
Девиантное поведение подростков — острая проблема современного общества, связанная со значительной распространенностью указанного явления 
в молодежной среде. Последствия отклоняющихся форм 
поведения опасны для самих подростков: они приводят 
к ухудшению состояния их здоровья, развитию более 
тяжелой психической и психосоматической патологии, 
лишению возможности к социальной адаптации. Кроме 
того, крайние степени девиаций (пьянство, наркомания, 
антиобщественные действия сексуального характера, 
суицид, подростковый криминал) дезорганизуют общественную систему [1, 2].
Цель исследования: на основании комплексного 
изучения заболеваемости, личностных характеристик 
и качества жизни научно обосновать систему мероприятий по оптимизации оказания медико-социальной помощи подросткам с девиантным поведением.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ 
Участники исследования 
Изучение первичной, общей, накопленной и истинной заболеваемости проводили в группе подростков 
в возрасте от 15 до 17 лет, проживающих в г. Бугульме 
(Республика Татарстан).
В исследовании приняли участие 150 детей с девиантным поведением и 150 — из группы сравнения, а также 
50 детей с девиантным поведением до и после их оздоровления в летних лагерях.

Методы исследования 
Программа исследования включала 6 этапов:
статистический анализ показателей заболеваемости 
• 
детей в возрасте 15–17 лет;
изучение специфики индивидуальных особенностей 
• 
личности подростков с девиантным поведением;
составление медико-социальной характеристики 
• 
семей подростков с девиантным поведением;
оценка качества жизни подростков с девиантным 
• 
поведением и использование этого критерия как 
метода оценки эффективности оздоровительных 
мероприятий подростков [3];
определение значимых корреляций между медико• 
социальными факторами и показателями качества 
жизни детей с девиантным поведением;
разработка комплекса мероприятий (на основании 
• 
собственного опыта), направленных на совершенствование медико-социальной помощи и оздоровление подростков с девиантным поведением.
Первичную заболеваемость оценивали как совокупность впервые зарегистрированных в данном году 
заболеваний. По обращаемости диагнозы острых заболеваний регистрировали при каждом новом их возникновении, хронические — только 1 раз в году. Общая 
накопленная заболеваемость — все заболевания, зарегистрированные в течение последнего года наблюдения 
и случаи первичной регистрации хронических заболеваний за 2 предшествующих года. Исчерпанная заболеваемость определялась как накопленная плюс первичные 
заболевания, диагностированные при  осмотрах [4].

При анализе показателей заболеваемости использо вали электронные базы данных лечебно-про филакти ческих учреждений, отражающие конкретную пер сонифицированную информацию о 4433 пациентах. Для 
автоматизации процесса извлечения необходимых сведений применяли программный комплекс «SOC/PEDIATRIA2» [5]. Анализировали также результаты углубленного 
осмотра 827 подростков.
Психологическое исследование личности подростков 
с девиантным поведением (76 человек, склонных к конфликтам, агрессии, систематическим прогулам уроков, 
проявлениям асоциального поведения, в результате чего 
происходило падение интереса к школьным занятиям 
и успеваемости) и детей из группы сравнения (113 человек, которые характеризовались как прилежные, исполнительные, целенаправленные в учебе, активные в общественной жизни) осуществляли при помощи сокращенного 
варианта многофакторного опросника MMPI-CМОЛ. Тест 
состоял из 71 утверждения, относящегося к 11 шкалам. 
Из них 3 были оценочными: L — «ложь» («достоверность»), 
F — «валидность», K — шкала «коррекции». Они позволяют определить достоверность результатов. Остальные 
8 были клиническим: 1-я — «ипохондрия», 2-я — «пессимистичность–депрессия», 
3-я — 
«эмоциональная 
лабильность», 4-я — «импульсивность», 6-я — «ригидность», 7-я — «тревожность», 8-я — «индивидуалистичность», 9-я — «оптимистичность» (в сокращенной версии 
5-я шкала не представлена). Величины этих шкал для 
большей наглядности принято изображать графически 
в виде «профиля личности» [6, 7].
Медико-социальный статус 150 семей подростков 
с девиантным поведением оценивали путем интервьюирования и анкетирования родителей. Рассматривали 
следующие параметры:
статус и детность семьи;
• 
образовательный уровень и трудовая занятость 
• 
 родителей;
наличие у родителей вредных привычек;
• 
материальное положение и жилищно-бытовые условия;
• 
психологический климат в семье.
• 
Группу сравнения составили 150 родителей детей, 
чье поведение определялось как хорошее.
Оценку качества жизни подростков осуществляли 
с применением опросника SF-36 [8], который формировал 8 оценочных шкал:
«физическое функционирование»;
• 
«ролевое функционирование, обусловленное физи• 
ческим состоянием»;
«интенсивность телесной боли»;
• 
«общее состояние здоровья»;
• 
«жизненная активность»;
• 
«социальное функционирование»;
• 
«ролевое функционирование, обусловленное эмоцио• 
нальным состоянием»;
«психическое здоровье».
• 

Статистическая обработка данных 
Анализ корреляционных взаимодействий между 
медико-социальными факторами и показателями качества жизни осуществляли по алгоритму анализа таблиц 

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2013/ ТОМ 12/ № 3

сопряженности. Статистическую обработку результатов 
выполняли с расчетом интенсивных и экстенсивных коэффициентов и средних величин, оценкой достоверности 
полученных данных при помощи критериев Стьюдента 
и Пуассона, определения связи между факторами с помощью критерия 2, углового преобразования Фишера, 
точного метода Фишера, силы связи — критерия 
Крамера [9]. Различия считали статистически значимыми 
при p 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ 
По данным официальной статистики, в г. Бугульме 
отмечалась тенденция к росту заболеваемости детей подросткового возраста, что обусловлено различными экономическими и медико-социальными факторами. Анализ 
данных электронной базы регистрации пациентов говорит о значительном колебании показателей заболеваемости у детей 15–17-летнего возраста (рис. 1).
Изучение первичной заболеваемости подростков 
показало, что ведущую ранговую позицию в структуре 
болезней занимала патология органов дыхания (45,2%). 
На втором месте оказались нарушения со стороны 
нервной системы (10,3%); на третьем — травмы, отравления и некоторые другие последствия влияния внешних 
причин (6,7%). Анализ общей, накопленной и исчерпанной заболеваемости указывал на сходство структурных 
составляющих по первым 2 ступеням (38,5; 34,3 и 32,2%; 
13,3; 12,7 и 12,8%, соответственно) за исключением 3-й. 
На этой ступени в структуре общей заболеваемости регистрировали болезни эндокринной системы, расстройства 
питания и нарушения обмена веществ (6,8%), а в накопленной и исчерпанной — болезни глаза и его придаточного аппарата (7,5 и 7,6%).
Классами заболеваний, доминирующими по накоплению хронической патологии по сравнению с общей 
заболеваемостью, были психические расстройства и расстройства поведения (в 3,6 раза), болезни мочеполовой 
системы (в 2,1 раза), болезни глаза и его придаточного 
аппарата (в 2 раза). Следует отметить, что в классе психических расстройств накопление в течение ряда лет закономерно, диагноз устанавливается на продолжительное 
время, и заболевания требуют длительного и непрерывного лечения.
Анализ данных исчерпанной заболеваемости с учетом половой дифференцировки указал на преобладание 
у мальчиков-подростков показателей по таким классам 
болезней, как психические расстройства и расстройства 
поведения (в 4,1 раза); травмы и отравления (в 2,4 раза); 
болезни системы кровообращения (в 2,1 раза); врожденные аномалии, деформации и хромосомные нарушения (в 1,8 раза); травмы, отравления и некоторые другие 

последствия воздействия внешних причин (в 2,4 раза). 
В свою очередь, у девушек-подростков превалировали новообразования (в 15 раз); болезни крови, кроветворных органов (в 6,4 раза); мочеполовой системы 
(в 2,2 раза). Было обнаружено, что у 15-летних подростков, как у мальчиков, так и у девочек, уровень исчерпанной заболеваемости достоверно выше, чем в других 
возрастных группах (табл. 1).
Использование методологии изучения исчерпанной 
заболеваемости позволяет получать объективные данные о состоянии здоровья подростков, необходимые 
для планирования первичной медико-санитарной помощи и принятия научно обоснованных организационных 
решений по повышению ее качества, доступности, разработки и проведения эффективных мер по укреплению 
здоровья детей.
Девиантное поведение подростков в последние годы 
приобрело массовый характер, и эта проблема оказалась в центре внимания медиков, социологов, социальных психологов, работников правоохранительных 
органов. Использование теста MMPI-СМОЛ позволило 
количественно и качественно описать профиль личности 
школьников, установить степень различий индивидуальных особенностей у юношей и девушек.
На основании полученных данных можно утверждать, 
что мальчики-подростки, у которых, по мнению учителей и родителей, наблюдались конфликты со сверстниками и взрослыми, а также были сформированы коммуникативные проблемы, в большей степени склонны 
к их эмоциональной переработке. Обследуемые подростки отличались сниженным самоконтролем, наличием 
эйфории, гиперактивности, экзальтации, эмоциональной незрелости. Можно предположить, что нарушения 

Возраст, лет
Исчерпанная заболеваемость

Юноши
Девушки
Оба пола

15
4007,1
3302,7
3700,0

16
2858,3
2300,0
2575,9

17
2360,3
2949,7
2653,1

Таблица 1. Исчерпанная заболеваемость с учетом пола и возраста подростков, ‰

2945,6

2373

1528,8

1004,1

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Первичная 
заболеваемость
Общая 
заболеваемость
Накопленная 
заболеваемость
Исчерпанная 
заболеваемость

Виды заболеваемости

Рост 
на 55,2% 

‰

Рис. 1. Показатели заболеваемости детей в возрасте 
15–17 лет

поведения юношей носили осознанный характер, т. к. 
у них присутствовала критичность оценки собственного 
поведения, и дезадаптивный паттерн поведения вызывал у них вторичные эмоциональные переживания. 
Вероятно, основой нарушений поведения у этих детей 
служит завышенный уровень притязаний с невоспринимаемой окружающими завышенной самооценкой. Это 
подтверждалось полученным профилем личности подростков с девиантным поведением (код 9–6 по шкалам 
«оптимистичность» и «ригидность») (рис. 2).
Возможно, именно поэтому для изучаемой категории детей характерны такие свойства, как аффективность, обидчивость, упрямство, ригидность мышления, злопамятность, самоуверенность, тяга к риску, 
употреблению алкоголя, склонность долго переживать 
несправедливое (с их точки зрения) отношение к ним 
со стороны сверстников и взрослых. С другой стороны, 
следует отметить тот факт, что отсутствие «синхронизации» по 2-й («депрессия») и 9-й («оптимистичность») шкале в группе мальчиков-подростов с девиантным поведением указывало на выраженный внутриличностный 
конфликт: собственные эмоциональные переживания 
они склонны скрывать за маской бравады и демонстрации собственной исключительности. «Позитивный» 
наклон кривой отражал высокий риск поведенческих 

реакций у подростков основной группы. Достоверные 
различия по шкалам 9 («пессимистичность/оптимистичность») (57 ± 4,1 и 46 ± 3,1; p < 0,05) и 6 («ригидность») 
(55 ± 4,3 и 44 ± 3,6; p < 0,05) обнаруживались между 
группами обследованных юношей с девиантным и нормативным поведением. Итак, результаты тестирования свидетельствуют о том, что показатели по шкалам 
9 и 6 являются системообразующими и определяющими 
склонность юношей-подростков к девиантным формам 
поведения.
Аналогичное исследование у девушек-подростков 
не продемонстрировало достоверных различий между 
группами обследуемых по отдельным шкалам. Вместе 
с тем у них также регистрировался код личности 9–6, 
поэтому их личностные характеристики оказались сходными в сравниваемых группах.
Определение частоты встречаемости различных профилей личности у подростков показало, что как среди юношей, так и у девушек основной группы достоверно чаще, 
чем в группе сравнения, встречались обследуемые с психопатологическими чертами личности (в 3,7 и 3,4 раза 
чаще, соответственно). Подростки с акцентуированными 
характеристиками в большей степени (в 2,2 раза) выявлялись среди лиц мужского пола (табл. 2, 3).
С учетом того, что усредненный профиль личности 
подростков дает только ориентировочные представления об отдельных индивидуумах, внутри каждой группы 
были сгруппированы и определены преобладающие шкалы личности, и установлена частота их встречаемости. 
Показано, что 18,6% детей основной группы и только 
3,5% обследуемых группы сравнения имели код личностного профиля 9–6 (p < 0,05). Основные особенности 
этого типа выражались в преобладании приподнятого 
фона настроения, активности, старании привлечь к себе 
больше внимания, стремлении к лидерству, к подчинению сверстников. У них инстинктивная сфера преобладала над рассудком, выявлялись склонности к ранним 
сексуальным эксцессам и алкоголизации.
Наряду с этим у части подростков с девиантным поведением (в 5,3% случаев) определялся профиль с кодом 
4–6 (превалирование показателей по шкалам «импульсивность» и «ригидность») и эпилептоидно-возбудимый 
тип личности. Основными чертами личности подрост
Показатели, Т-баллы
Основная группа
Группа сравнения

40–60
27,3*
72,7

60–70
39,4*
18,2

70–80
33,3*
9,1

Показатели, Т-баллы
Основная группа
Группа сравнения

40–60
39,5*
57,5

60–70
39,5
36,3

70–80
21,0*
6,2

Таблица 2. Частота встречаемости различных профилей личности у юношей-подростков, %

Таблица 3. Частота встречаемости различных профилей личности у девушек-подростков, %

Примечание (здесь и в табл. 3). * — достоверные различия показателей между группами (p < 0,05).

0

20

40

60

L
F
K
1
2
3
4
6
7
8
9

Основная группа
Группа сравнения

%

Шкалы опросника

Рис. 2. Усредненный показатель профиля личности юношей 
(в Т-баллах)

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2013/ ТОМ 12/ № 3

ков, относящихся к нему, были аффективная взрывчатость, склонность к формированию злобно-тоскливого 
настроения с чувством внутренней раздраженности, 
недовольство окружающими. Среди их сверстников 
с нормальным поведением такой профиль не регистрировался.
Качество жизни является важным критерием состояния здоровья, который позволяет обоснованно подходить 
к разработке и проведению комплекса оздоровительных 
мероприятий. Его исследование продемонстрировало 
низкие значения ролевого функционирования, обусловленного физическим (71,0 ± 4,2 против 87,5 ± 3,9 в группе сравнения; p > 0,05) и эмоциональным состоянием 
(72,0 ± 4,5 и 85,2 ± 4,3, соответственно; p > 0,05) у подростков с отклоняющимся поведением. Общий показатель качества жизни подростков основной группы был 
равен 77,7 ± 1,8 балла из 100 возможных, не отличаясь от такового у детей из группы сравнения (79,4 ± 2,3; 
p > 0,05).
Изучение некоторых медико-социальных факторов 
позволило установить, что 1/3 подростков как с девиантным, так и с нормальным поведением воспитывалась 
в неполных семьях. Подростки с девиантным поведением, воспитывающиеся в полных семьях, характеризовались достоверно более высокими показателями «общего 
состояния здоровья» (75,2 ± 2,4 и 64,0 ± 6,3; p < 0,05) 
и «ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием» (78,8 ± 4,5 и 58,3 ± 5,8; p < 0,05), 
чем дети из неполных семей.
Образовательный уровень родителей в основной 
группе оказался достоверно ниже, чем в группе сравнения. Только 16,0% матерей и 17,7% отцов имели высшее 
образование, в то время как в группе сравнения — 
44,0 и 43,2% респондентов, соответственно. По трудовой 
занятости в обеих группах преобладали рабочие (68,0% 
матерей и 79,4% отцов, а также 79,4 и 73,0% в группе 
сравнения, соответственно). Установлено, что у детей 

с девиантным поведением из семей, где матери имели 
высшее образование (по сравнению с имеющими среднее специальное или общее среднее), регистрировались 
сниженные показатели по шкале «жизненная активность» 
(56,7 ± 10,3 против 76,5 ± 2,6, соответственно; p < 0,05), 
что, вероятно, связано с более строгим контролем и воспитанием.
Большинство семей в основной и группе сравнения проживали в отдельных квартирах (48,0 и 74,0%) 
или частных домах (36,0 и 20,0%), однако первые чаще 
имели жилье с частичными удобствами (22,0 и 8,0%; 
p < 0,05) или жили в общежитии (коммунальной квартире) (16,0 и 6,0%; p < 0,05). Подростки с девиантным 
поведением, проживающие в менее комфортных условиях, лучше оценивали свое «общее состояние здоровья» 
и «интенсивность боли», что можно объяснить их привычностью к трудным ситуациям или невнимательностью 
к своему самочувствию и здоровью.
Следует отметить, что в 70,0 и 48,0% случаев изучаемых семей половина доходов тратилась на питание, 
что отражало меньшую материальную обеспеченность 
относительно группы сравнения (p < 0,05). Матери детей 
с девиантным поведением чаще курили (42,0 и 22,0%; 
p < 0,05). Курение матери негативно сказывалось на формировании ролевого функционирования, обусловленного физическим (56,9 ± 7,8) и эмоциональным состоянием 
(55,6 ± 8,1) детей с девиантным поведением (у подростков от некурящих матерей — 78,1 ± 5,3 и 83,3 ± 5,7, 
соответственно; p < 0,05). Употребление алкоголя отцами 
подростков с девиантным поведением воздействовало 
на показатели «психическое здоровье» (72,9 ± 2,9 против 
82,4 ± 3,5; p < 0,05) и «интенсивность боли» (77,7 ± 5,3
 и 90,7 ± 3,9; p < 0,05), которые оказались достоверно 
ниже.
Здоровый психологический климат в семье детей с 
девиантным поведением определял более высокое качество жизни по шкалам «общее здоровье» (76,5 ± 2,8 про
Общее здоровье
Ролевое функционирование, обусловленное 
эмоциональным состоянием

Хороший психологический климат в семье

Социальное функционирование

Ролевое функционирование, обусловленное 
физическим состоянием
Психическое здоровье
Интенсивность боли

Употребление алкоголя отцом

КК= 0,20

КК= +0,30
КК= +0,20
КК= +0,32
КК= +0,32

КК= 0,39
КК= 0,37

Структура семьи (полная семья)

Курение матери

КК= 0,44

Рис. 3. Корреляционные «плеяды» медико-социальных факторов и показателей качества жизни подростков с девиантным 
поведением

Примечание. КК — коэффициент Крамера.

тив 62,9 ± 4,8; p < 0,05 при удовлетворительной или 
плохой оценке взаимоотношений) и «социальное функционирование» (87,9 ± 3,0 и 76,6 ± 4,1, соответственно; 
p < 0,05).
Установлено, что на составляющие параметры качества жизни подростков с девиантным поведением влияли 
тип (структура) семьи, психологический климат в семье, 
наличие вредных привычек у родителей (рис. 3).
На основании результатов исследования разработана комплексная система мероприятий на региональном 
и муниципальном уровнях, позволяющих вести работу 
с подростками-девиантами в правовом, медицинском, 
педагогическом и социально-психологическом аспекте 
(рис. 4).
Крайне важно сформировать междисциплинарный 
подход к организации медико-социальной помощи и оздоровления подростков с девиантным поведением на муниципальном уровне, где было задействовано большое 
число служб. Межведомственная деятельность должна являться одним из значимых направлений работы 
с девиантными подростками в отделениях медико-социальной помощи лечебно-профилактических учреждений, 
поскольку именно эти отделения обеспечивают формирование практического взаимодействия с органами опеки 
и попечительства, службами социальной защиты населения, органами внутренних дел, специализированными 
диспансерами и иными учреждениями [10].
В настоящее время разработана республиканская целевая программа «Развитие системы организации отдыха и оздоровления детей и подростков (в т. ч. 

с девиантным поведением) в Республике Татарстан 
на 2012–2014 гг.».
В качестве критерия изучения эффективности оздоровительных мероприятий в лагерях впервые использовалась динамическая оценка качества жизни подростков. 
Было установлено, что с помощью изучения качества 
жизни подростков можно оценивать эффективность оздоровительных мероприятий. На фоне оздоровления достоверно улучшилось качество жизни подростков основной группы (с 77,7 ± 1,8 до 82,1 ± 1,6; p < 0,05) за счет 
показателей следующих шкал: «физическое функционирование» (с 92,9 ± 2,4 до 96,5 ± 1,4; p < 0,05); «ролевое 
функционирование, обусловленное физическим состоянием» (c 71,0 ± 4,2 до 79,5 ± 3,4; p < 0,05); «общее здоровье» (с 72,0 ± 2,6 до 76,3 ± 2,7; p < 0,05); «жизненная 
активность» (с 70,7 ± 2,7 до 75,3 ± 2,4; p < 0,05); «ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием» (с 72,0 ± 4,5 до 81,3 ± 3,8; p < 0,05); 
«психическое 
здоровье» 
(с 76,5 ± 2,1 до 80,7 ± 1,9; 
p < 0,05) (рис. 5).
Для получения объективной оценки заболеваемости 
подростков необходимо анализировать не только данные первичной (1004,1‰) и общей (1528,8‰), но также 
накопленной (2373‰) и исчерпанной заболеваемости 
(2945,6‰) как наиболее полные источники информации. 
Лидирующими классами исчерпанной заболеваемости 
подростков были следующие: болезни органов дыхания (948,0‰), нервной системы (373,6‰), глаза и его 
придаточного аппарата (224,9‰), эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ 

Рис. 4. Схема организации медико-социальной помощи и оздоровления подростков с девиантным поведением

Уличные 
социальные службы
Школа:
Центры социальнопсихологической 
помощи 
(службы 
ювенальной 
юстиции и др.)

– службы школьного 
примирения
Подростковые 
службы
– школьное 
самоуправление
Подростковые 
клубы
– и другое

Федеральный 
телефон доверия
Подростки 
с девиантным 
поведением

Лечебнопрофилактические 
учреждения

Спортивные 
объекты
Учреждения 
дополнительного 
образования

Семья (программы 
реабилитации)
Общественные 
и волонтерские 
объединения

Республиканский 
центр молодежных, 
профилактических 
и инновационных 
программ 
и проектов РТ

Оздоровительные 
лагеря:
Бесплатные 
юридические 
консультации 
родителей и детей
– палаточные лагеря

– загородные 
стационарные

– санаторные

– пришкольные

Создание реестра подростков 
с девиантным поведением

Региональный уровень
Муниципальный уровень

Формирование государственных 
целевых программ:

– Республиканская целевая программа 
«Дети Татарстана на 2011–2013 годы»

– целевая Программа «Развитие
системы отдыха и оздоровления детей
и молодежи в Республике Татарстан
на 2012–2014 годы»

– ежегодная Республиканская
программа «Организация отдыха,
оздоровления, занятости детей
и молодежи»

– Долгосрочная целевая программа
профилактики наркотизации населения
в Республике Татарстан на 2011–2015 годы

 – Республиканская комплексная программа 
по профилактике правонарушений 
в Республике Татарстан на 2011–2014 годы

– и другое

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2013/ ТОМ 12/ № 3

(201,9‰), органов пищеварения (193,5‰), травмы и отравления (179‰). Изучение показателей исчерпанной 
заболеваемости с учетом половой дифференцировки 
свидетельствует о преобладании показателей у мальчиков-подростков по классам психических расстройств 
и расстройств поведения. У девушек-подростков превалировали новообразования. Уровень исчерпанной заболеваемости у 15-летних подростков, как у мальчиков, так 
и у девочек, оказался достоверно выше, чем в других возрастных группах (15 лет — 3700‰, 16 лет — 2575,9‰, 
17 лет — 2653,1‰).
Личностными характеристиками, определяющими 
расстройство поведения одних подростков, были психическая неустойчивость, возбудимость, расторможенность 
влечений, склонность риску и алкоголизации; других — 
аффективная взрывчатость, склонность к формированию 
злобно-тоскливого настроения с чувством внутренней 
раздраженности, недовольство окружающими. Важно 
отметить, что каждого 3-го юношу и каждую 5-ю девушку 
с девиантными формами поведения следует относить 
к группе высокого риска по возникновению у них психопатологических черт личности.
На формирование отдельных параметров качества 
жизни подростков с девиантным поведением достоверно 
чаще влияли такие медико-социальные факторы, как тип 
семьи (полная/неполная), психологический климат в семье, наличие вредных привычек у родителей.
Разработанная на региональном и муниципальном 
уровне комплексная система мероприятий позволяет 
вести работу с подростками, имеющими девиантное 
поведение, в правовом, медицинском, педагогическом 
и социально-психологическом аспекте. Крайне важным 
является формирование междисциплинарного подхода 
к организации медико-социальной помощи и оздоровления подростков с девиантным поведением.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 
Полученные результаты свидетельствуют об объективной оценке заболеваемости подростков на основе 
анализа данных о накопленной и исчерпанной заболеваемости. Исследование личностных характеристик позволяет своевременно выявлять подростков с акцентуированными и психопатологическими чертами. Несмотря 

на отсутствие изменений общего показателя качества 
жизни подростков обеих групп, наблюдаются различия 
в уровне отдельных их составляющих. Показатели качества жизни подростков следует использовать как критерий 
эффективности оздоровления подростков с девиантным 
поведением в детских лагерях. Разработанную систему 
мероприятий по профилактике и коррекции девиантного 
поведения подростков возможно реализовать в рамках 
межотраслевой интеграции и активного участия семьи 
подростка в процессе медико-социальной, педагогической и трудовой реабилитации.

PF — «физическое функционирование»
RP — «ролевое функционирование, обусловленное 
            физическим состоянием»
BP — «интенсивность телесной боли»
GH — «общее состояние здоровья»
VT — «жизненная активность»
SF — «социальное функционирование»
RE — «ролевое функционирование, обусловленное 
            эмоциональным состоянием»
MH — «психическое здоровье»

100
PF*

RP*

BP

GH*

VT*

SF

RE*

MH*

До оздоровления
После оздоровления

0

20

40

60

80

Рис. 5. Показатели качества жизни подростков с девиантным 
поведением до и после пребывания в оздоровительных лагерях 
(в баллах)

1.  Baranov A. A., Kuchma V. R., Sukhareva L. M. Vestnik Rossiiskoi 
akademii meditsinskikh nauk — Annals of the Russian Academy of 
Medical Sciences. 2009; 5: 25–49.
2.  Chernysheva N. V., Rzyankina M. F. Obraz zhizni, sostoyanie zdorov'ya i problemy meditsinskogo obsluzhivaniya podrostkov. Aktual'nye 
problemy podrostkovoi i shkol'noi meditsiny: sb. nauchn. statei. Pod red. 
M. F. Rzyankinoi [Life Pattern, Health Status and Problems of Medical 
Service of Adolescence. Current Problems of Adolescent and Scholar 
Medicine: Collection of Scientific Articles. Edited by M. F. Rzynkina]. 
Khabarovsk, GOU VPO DVGMU, 2010. pp. 172–177.
3.  Baranov A. A., Al'bitskii V.Yu., Valiullina S. A., Vinyarskaya I. V. 
RPZh — Russian Pediatrics Journal. 2005; 5: 30–34.
4.  Medik V. A. Zabolevaemost' naseleniya: istoriya, sovremennoe 
sostoyanie i metodologiya izucheniya [Morbidity of Population: 
History, Current Status and Research Methodology]. Moscow, 
Meditsina, 2003. 512 p.
5.  Al'bitskii V.Yu., Modestov A. A., Bondar' V. I. etc. Algoritm raboty 
s programmnym obespecheniem «SOC/PEDIATRIA-2» [Operating 

Procedure of Working with Software “SOC/PEDIATRIA-2”]. Moscow, 
NTsZD RAMN. Soyuz pediatrov Rossii, 2009. 19 p.
6.  Zaitsev V. P. Aktual'nye voprosy vosstanovitel'noi meditsiny– 
Current questions of rehabilitation medicine. 2004; 2: 17–19.
7.  Sobchik L. N. Praktikum po psikhodiagnostike. SMIL (MMRI). 
Standartizovannyi mnogofaktornyi metod issledovaniya lichnosti 
[Manual of Psychodiagnosis. MMRI. Minnesota Multiphasic 
Personality Inventory]. St. Petersburg, 2003. 216 p.
8.  Ware J. E., Kosinski M., Keller S. D. SF-36 Physical and Mental 
Health Summary Scales: A User’s Manual. The Health Institute. New 
England Medical Center. Boston, Mass. 1994. 158 p.
9.  Kim Jae-On, Mueller Ch. W., Klekka W. R. etc. Faktornyi, 
diskriminantnyi i klasternyi analiz. Per. s angl. Pod red. I. S. Enyukova 
[Factor, Discriminant and Cluster Analysis. Translated from 
English. Edited by I. S. Enyukov]. Moscow, Finansy i statistika, 
1989. 215 p.
10.  Roslova Z. A., Man'kova T.Yu., Kim A. V., Ustinova N. V. Voprosi 
sovremennoi pediatrii — Current Pediatrics. 2013; 12 (1): 6–7.

REFERENCES

Целиакия: от патогенеза к лечению

Непрерывное профессиональное образование

С.В. Бельмер, Т.В. Гасилина

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва, 
Российская Федерация

Целиакия — непереносимость глютена, который представляет собой белковый компонент клейковины злаков, 
с распространенностью заболевания в Европе и США 1:100–1:500. Глютен способен инициировать иммунный ответ 
опосредованно, через молекулы главного комплекса гистосовместимости I и II класса. Можно предположить, что 
нарушение толерантности к глютену является ключевым фактором развития целиакии, а повышение проницаемости эпителиального барьера — первичным, определяющим проникновение глютена вглубь слизистой оболочки 
и запуск иммунного ответа. В основе лечения целиакии в настоящее время лежит строгая пожизненная безглютеновая диета с исключением глютенсодержащих злаков (пшеницы, ржи, ячменя) и некоторых продуктов их переработки. Безопасным порогом содержания глютена в продуктах питания принято считать 20 ppm (parts per million). 
Оптимальным решением является применение безглютеновых продуктов промышленного производства, спектр 
которых отличается значительным разнообразием, хорошими вкусовыми качествами и полной безопасностью. 
Адекватная диета в сочетании с коррекцией вторичных метаболических нарушений и лечением ассоциированных 
заболеваний способна обеспечить высокое качество жизни больных целиакией.
Ключевые слова: целиакия, патогенез, лечение, безглютеновая диета.

(Вопросы современной педиатрии. 2013; 12 (3): 12–17)

Celiac Disease: from Pathogenesis to Treatment

S.V. Bel’mer, T.V. Gasilina

N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russian Federation

Celiac disease is characterized by intolerance to gluten, which is a protein composite of grain species. The prevalence of this condition in 
Europe and USA is 1:100–1:500. Gluten can indirectly initiate immune response through the molecules of major histocompatibility 
complex I and II. Changes in gluten tolerance are likely to be a key factor of celiac disease development, with increase of epithelial 
barrier permeability having the primary role in gluten intrusion into the mucous membrane and immune response initiation. Treatment 
of celiac disease at present is based on strict lifelong gluten free diet with exception of grain species containing gluten (wheat, rye, 
barley) and certain products of their processing. Safe threshold of gluten contain in food is considered to be 20 ppm (parts per million). 
The optimal management decision is intake of manufactured gluten free products, which are totally safe, variously represented and 
have good organoleptic characteristics. Appropriate diet in combination with correction of secondary metabolic disturbances and 
treatment of associated disorders can provide high life quality in patients with celiac disease.
Key words: celiac disease, pathogenesis, treatment, gluten free diet.

(Voprosy sovremennoi pediatrii — Current Pediatrics. 2013; 12 (3): 12–17)

Contacts:
Bel’mer Sergei Viktorovich, PhD, professor of the Department of Clinical Pediatrics of N.I. Pirogov Russian National Research Medical University
Address: Leninskii prospect, 117, Moscow, RF, 117513,  Tel.: (495) 936-94-74,  e-mail: belmersv@mail.ru
Article received: 21.05.2013,  Accepted for publication: 25.06.2013

В 1888 г. английский врач S. Gee впервые описал 
клиническую картину целиакии у ребенка, страдавшего тяжелым хроническим поносом, сопровождавшимся 
истощением и увеличением живота. Так, уже в течение 
125 лет ведется активное изучение целиакии — иммунологически опосредованной энтеропатии, обусловленной непереносимостью некоторых злаковых белков, 
проявляющейся атрофией ворсинок слизистой оболочки 
тонкой кишки и связанным с ней синдромом нарушенного кишечного всасывания. Однако за 2 года до этого, 
в 1896 г., великий русский педиатр Н. Ф. Филатов описал подобное состояние, определив его как «хрониче
ский катар кишок», который «выражается ежедневным 
поносом: больного слабит 1–3 раза очень вонючим 
жидким испражнением, большей частью сероватого, 
глинистого или темно-бурого цвета. В подобных случаях 
участие тонких кишок весьма вероятно. В некоторых 
случаях вонючий понос принимает как бы периодическое течение: 2–3 испражнения раз за разом ночью 
или рано утром, и потом целый день больного совсем 
не слабит, или жидкие испражнения следуют непосредственно после еды» [1]. Еще раньше, в 1855 г., английский физиолог W. Gull привел подобный клинический 
пример, точно описав признаки целиакии у 13-летнего 

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2013/ ТОМ 12/ № 3

мальчика. Сам же термин «целиакия» пришел из глубокой древности: известный греческий врач Aretaios 
из Каппадокии и древнеримский врач Aurelian дали 
довольно характерное описание этого заболевания под 
названиями «Diathesis coeliacus» или «Morbus coeliacus». 
И все же окончательное представление о целиакии 
сформировалось лишь в XX в. В 1950-х гг., т. е. чуть более 
полувека назад, голландским педиатром W. K. Dicke было 
доказано, что причина целиакии заключается в реакции 
организма на белок злаковых.

За годы изучения заболевания врачам стало известно 
многое о его патогенезе, были разработаны методы диагностики и эффективного лечения. И все же некоторые 
детали развития болезни остаются неясными, что создает 
немалые диагностические и терапевтические сложности. 
Тем не менее целиакия не является фатальным заболеванием, хотя и приводит к тяжелым метаболическим расстройствам. Главное — своевременно ее заподозрить, 
поставить диагноз и назначить лечение.
Целиакия — непереносимость глютена, представляющего собой белковый компонент клейковины злаков. 
Злаковые культуры являются одной из основных составляющих пищи человека во всем мире. Белки семени 
подразделяют на глютенины и проламины. Первые относятся к структурным или биологически активным белкам, 
вторые — к запасным. Проламины пшеницы называются глиадином, ржи — секалином, ячменя — гордеином, 
овса — авенином, кукурузы — зеином, пшена — кафирином, риса — оризином. Фракция проламинов в пшенице 
наиболее значительна и составляет 3–6 г/100 г муки. 
Поскольку пшеница является самым употребляемым в 
пищу злаком, то, соответственно, глиадин этой культуры 
наиболее полно изучен: он представляет собой фактор 
агрессии по отношению к слизистой оболочке кишки у 
больных  целиакией [2]. В медицинской литературе все 
токсичные для больных целиакией белки злаковых часто 
обозначают термином «глютен».
Название «проламин» отражает высокое содержание 
в белковой молекуле пролина и глутамина, определяющих токсичность глиадина, секалина, гордеина и авенина 
для больных целиакией. Проламины риса, проса и кукурузы содержат меньше глутамина и пролина, но больше 
лейцина и аланина, и для больных целиакией опасности 
не представляют. Авенин овса занимает промежуточное 
положение.
Следует отметить, что непереносимость глютена в 
настоящее время не замыкается в рамках только лишь 
целиакии. Выделяют следующие ее варианты [3].
Аутоиммунная непереносимость глютена:
• 
— целиакия;
— герпетиформный дерматит;
— глютеновая атаксия.

Аллергическая непереносимость глютена — аллер• 
гия на глиадин, обусловленная атопическими механизмами:
— пищевая аллегия;
— респираторная аллергия;
— профессиональная аллергия;
— крапивница.
Неаутоиммунная неаллергическая непереносимость 
• 
глютена (в настоящее время обсуждается возможность существования такого варианта).
Изучение структуры молекулы глиадина позволило 
определить, что разные ее фрагменты ответственны за 
развитие различных вариантов непереносимости. Однако вопрос, почему у того или иного индивидуума развивается или не развивается то или иное заболевание, 
остается пока неясным.
Имеющиеся в настоящее время данные однозначно 
указывают на высокую распространенность целиакии 
(1:100–1:500 в Европе и США), но до сих пор не решено, 
существует ли необходимость в скрининге всего населения для выявления больных целиакией, и если существу
ет, то каким образом его проводить. По мнению A. Fasano 
[4], целиакия в полной мере соответствует условиям 
экспертов Всемирной организации здравоохранения для 
скрининговых программ:
ранняя диагностика заболевания может быть затруд• 
нена в клинических условиях;

заболевание является распространенным в популяции;
• 
скрининговые тесты должны обладать высокой чув• 
ствительностью и специфичностью;
лечение заболевания должно быть доступным;
• 

в случае нераспознанного заболевания возможны 
• 

тяжелые осложнения, затрудняющие лечение больного.

До настоящего момента скрининговая программа 
в отношение целиакии не была принята ни в одной 
стране мира.
В то же время целиакия без адекватного лечения 
помимо самих по себе тяжелых проблем, обусловленных 
метаболическими нарушениями, представляет серьезную угрозу для жизни больных, существенно повышая 
риск онкологической патологии [5]. При этом строгое 
соблюдение безглютеновой диеты достоверно снижает 
этот риск, делая его сопоставимым с таковым в популяции в целом. Своевременная диагностика и правильное 
лечение делают жизнь больного целиакией полноценной 

и безопасной с точки зрения развития жизнеугрожающих 
осложнений.

За всю историю изучения целиакии существовало 

несколько концепций патогенеза заболевания. Имею
щиеся знания о патогенезе позволяют достаточно отчетли
во представить, как развивается повреждение слизистой 

оболочки тонкой кишки при этом заболевании, однако 

не дают окончательного ответа на главный вопрос: что 

именно является исходным инициирующим фактором.

Глютен, очевидно, способен индуцировать ряд механизмов, запускающих иммунный ответ, включая те, которые опосредованы через молекулы главного комплекса 
гистосовместимости II класса (MHC II). Однако не менее 
важным является процессинг глютена с участием MHC I. 
В связи с этим можно предположить, что нарушение толе
рантности к глютену — ключевой фактор, способствующий 
развитию целиакии. Повышение проницаемости эпителиального барьера может быть первичным и определяться взаимодействием глютена с некими рецепторами 
на поверхности энтероцита, стимулирующим продукцию 
зонулина. Это делает возможным проникновение глютена вглубь слизистой оболочки и инициацию иммунного 
ответа посредством взаимодействия с различными антигенпрезентирующими клетками. Развивается клеточный 
и гуморальный ответ на поступление в кишечник глютена, и происходит разрушение энтероцитов цитотоксическими лимфоцитами.
Если говорить о пищевой аллергии в широком смысле, подразумевая непереносимость пищевых продуктов с иммунологическими механизмами ее реализации, 
то можно рассматривать целиакию как вариант пищевой 
аллергии. Однако целиакия ни в коем случае не связана 
с атопическими реакциями, в которых задействованы 
тучные клетки и фиксированные на них антитела класса E 
и/или G. Более того, атопическая реакция на глиадин 
имеет место при т. н. аллергической непереносимости 
глютена, которая не является целиакией, а патологический процесс при этом инициируется совершенно иными 
эпитопами данной молекулы.
Целиакия это аутоагрессивное иммунное заболевание, механизмы которого реализуются через повышение активности цитотоксических клеток, повреждающих 
энтероциты, но не через выработку антител к ним. Все 
антитела, обнаруживаемые при целиакии, имеют вторичный характер. Возможно, есть и другие особенности 
патологического процесса при целиакии, которые пока 
еще не установлены.
Клиническая картина заболевания в типичных случаях развивается в течение 1–2 мес от момента введения 
в питание глютенсодержащих продуктов. Классическим 
признаком считают развитие характерного диарейного 
синдрома, вздутие живота и отставание в физическом, 
а затем и в психомоторном развитии. Однако также 
широко распространены атипичные формы целиакии, 
при которых на первый план выходят внекишечные проявления. Последняя группа наиболее трудна для диагностики, а в связи с поздним распознаванием представляет сложности и для лечения.
Вызывает интерес изучение вопроса о времени введения в питание продуктов, содержащих глютен. Это свя
зано с тем, что глютен поступает в организм ребенка 
и с женским молоком, однако, имеет ли это значение для 
развития заболевания, неизвестно. Скорее всего, нет, 
хотя причины данного феномена неочевидны.
В ретроспективных исследованиях доказано, что длительное естественное вскармливание может играть превентивную роль с точки зрения развития целиакии [6]. 
В то же время анализ имеющихся данных показывает, 
что женское молоко не предотвращает развития болезни, а лишь откладывает его на более поздний период. 
При этом не обнаружено различий в распространенности 
целиакии среди детей, находившихся на естественном 
и искусственном вскармливании.
Важно, что даже находясь исключительно на естественном вскармливании, ребенок может получать глютен. В 1987 г. R. Troncone и соавт. сообщили, что после 
употребления кормящей женщиной 20 г глютена белок 
с достаточно высокой частотой можно было определить 
в молоке (в 54 пробах молока из 80; в 42 из 53 проб 
на 1-й нед, в 8 из 17 — на 6-й нед, в 3 из 6 — на 3-м 
мес, в 2 из 4 — на 5-м мес кормления) с максимальной концентрацией от 5 до 95 нг/мл через 2–4 ч после 
еды [7]. По данным F. G. Chirdo и соавт., глиадин в женском молоке встречался во всех пробах в концентрации 
от 5 до 1200 нг/мл, причем его содержание в молозиве 
было значительно выше (28–9000 нг/мл), и примерно 
в 1/2 случаев глиадин был обнаружен в сыворотке крови [8]. Влияет ли этот глютен на развитие целиакии или, 
наоборот, способствует развитию толерантности, также 
пока остается неясным.
С целью выяснения связи длительности грудного 
вскармливания и сроков введения глютена в питание 
в Европейском союзе инициировано мультицентровое 
исследование PREVENTCD [9], в рамках которого новорожденным проводят HLA-типирование на ассоциированные с целиакией гаплотипы, а с 4 мес жизни их 
рандомизированно разделяют на 2 группы. В 1-й группе 
детям в питание вводят 10 мг глиадина в день, во 2-й — 
плацебо. Исследование будет завершено, когда детям 
исполнится 3 года.
Следует подчеркнуть, что уже в настоящее время 
Комитет по питанию ESPGHAN рекомендует вводить 
в питание продукты, содержащие глиадин, в возрасте от 4 до 6 месяцев на фоне грудного вскармливания 
[10, 11].
Наиболее эффективный подход к лечению любого 
заболевания — этиотропная терапия, которая в случае 
целиакии могла бы быть направлена на устранение генетического дефекта и/или замещение ферментативной 
недостаточности. Однако в рассматриваемом случае оба 
варианта неосуществимы, поскольку тонкие этиологические механизмы заболевания не установлены. В связи 
с этим лечение целиакии, по существу, является пато