Вопросы современной педиатрии, 2012, том 11, № 3

Проблемы антинаркотической 
политики в молодежной среде 
и роль образовательных учреждений 
в их решении

Социальная педиатрия и организация здравоохранения

Т.В. Яковлева, А.А. Иванова 

Российский национальный исследовательский  медицинский университет им. Н.И. Пирогова 
Минздравсоцразвития России, Москва

Проведен анализ современной наркотической ситуации в Российской Федерации и выявлены основные причины распространения наркомании среди молодежи. Обоснована необходимость первичной профилактики наркомании на уровне системы образования. Использовался контент-анализ наркозависимости в современной России 
с использованием различных информационных источников (официальные статистические данные, статьи, указы, 
доклады); данные были получены из опросников, заполненных руководителями 124 средних и 65 высших учебных 
заведений, заявленных экспертами в этой области. К основным причинам наркозависимости среди молодежи можно отнести специфику данного возраста и, что более важно, недостаточную эффективность государственной антинаркотической политики. Необходим жесткий контроль реализации мер по противодействию незаконному обороту 
и потреблению наркотиков как на федеральном, так и на региональном уровнях с учетом территориальных особенностей. Также доказана необходимость разработки концепции формирования здоровой среды в учебных заведениях, 
в т.ч. антинаркотической обстановки.
Ключевые слова: антинаркотическая политика, профилактика наркомании, здоровый образ жизни, образовательное учреждение, молодежь.

Difficulties of antidrug-addiction policy in the youth 
environment and the role of educational institutions 
in this problem 

T.V. Yakovleva, A.A. Ivanova

The N.I. Pirogov Russian National Research Medical University

The analysis of a current drug-addiction situation in the Russian Federation and revealing the main causes influencing on drugs 
distribution in youth. A substantiation of primary prophylaxis measures against drug-addiction in the education system. Methods. The 
content-analysis of the drug-addiction situation in modern Russia using various sources of information (the official statistics data, 
articles, decrees, reports); data received from questionnaires answered by the principals of 124 comprehensive and 65 high schools 
from various regions of Russia, who have represented themselves as the experts. Results. The main causes of drugs distribution in 
youth are specificity of age and what is more important, insufficient efficacy of the state anti-drug addiction policy. Conclusions. 
Implementation and severe control of the realization of the measures against illegal turn and use of drugs both at federal and regional 
level taking into account territorial special features are required. The necessity of the concept development of the formation of health 
environment, including anti-drug addiction environment, in educational institutions is also proved.
Key words: anti-drug addiction policy, prophylaxis of drug addiction, healthy lifestyle, educational institution, youth.

Contacts:
Yakovleva Tat’yana Vladimirovna, PhD, professor, Honoured Doctor of Russian Federation, Head of the Department of Policlinic and Social Pediatrics 
of N.I. Pirogov RNRMU
Address: 1, Ostrovityanov Street, Moscow, RF, 117997,  Tel.: (495) 711-63-36
Article received: 28.04.2012,  Accepted for publication: 22.05.2012

Современная наркоситуация в России характеризуется расширением масштабов немедицинского 
потребления высококонцентрированных наркотиков, 
таких как героин, кокаин, стимуляторы амфетаминового ряда. По данным общероссийского мониторинга, общая численность лиц, допускающих незакон
ное потребление наркотиков, составляет 5,99 млн 
человек, из них 1,87 млн — подростки и молодежь 
в возрасте до 24 лет. Это представляет серьезную 
угрозу безопасности государства, экономике страны, 
а также здоровью нации, особенно подрастающего
поколения [1, 2].

Социальная педиатрия и организация здравоохранения

По данным экспертов ООН, в мире насчитывается более 100 млн человек, регулярно употребляющих 
наркотики. В России эта цифра, по оценкам экспертов, составляет не менее 2,5 млн человек, из которых 
70% — молодые люди в возрасте до 30 лет. Более 
того, за последние 5 лет средний возраст приобщения к токсико-наркотическим веществам в РФ снизился с 17 до 14,2 лет среди мальчиков и 14,6 лет среди 
девочек [3, 4]. Подобная ситуация способствует разрушению генофонда нации, негативно влияет на демографическую ситуацию в стране, а экономические потери 
от немедицинского потребления наркотических препаратов составляют не менее 2% валового внутреннего продукта (из выступления Президента РФ Д. А. Медведева 
на Заседании президиума Государственного совета 
«О мерах по усилению противодействия потреблению 
наркотиков среди молодежи». Иркутск. 2011).
Среди основных причин, влияющих на распространение подростковой наркомании и токсикомании, — легкая 
доступность наркотических веществ: образовательные 
учреждения, дискотеки, кафе, парки стали рынками сбыта наркотиков в молодежной среде [5, 6]. Другими факторами, способствующими приобщению детей и подростков 
к наркомании, являются:
любопытство и подражание;
• 

низкий ценностный барьер;
• 

финансовая свобода подростков из семей с высоким 
• 

достатком;
неблагополучие в семье;
• 

«семейная» наркомания;
• 

высокая распространенность аффективных и пове• 

денческих расстройств (индивидуальная дисгармоничность, наследственная генетическая дефицитарность, врожденные аномалии характера, гипо-, 
гипер опека).
Изменился и ассортимент употребляемых наркотиков: если раньше употреблялись в основном производные конопли, то сегодня все большее распространение 
получают «тяжелые» наркотики [5, 7]. Кроме того, резко 
вырос уровень потребления наркотиков, получаемых 
из лекарственных препаратов, которые отпускаются 
в аптечных киосках без рецепта. Прежде всего, это такие 
группы медикаментов, как комбинированные кодеинсодержащие препараты, синтетические опиоидные анальгетики и антидепрессанты. В домашних условиях из них 
возможно изготовить наркотики, по степени токсичности в несколько раз превышающие токсичность, например, морфина.
9 июня 2010 г. Указом Президента Российской Федерации № 690 утверждена Стратегия государственной 
антинаркотической политики Российской Федера ции 
до 2020 г., определены направления и конкретные мероприятия развития наркологической службы [8]. Однако 
позитивных изменений пока мало.
На эффективность государственной антинаркотической политики негативно влияет воздействие следующих 
факторов:
1.  Отсутствие государственной системы мониторинга, 
позволяющей получать достоверные данные по развитию наркоситуации в стране.

2.  Отсутствие действенных региональных законодательных актов и целевых программ долгосрочного действия с учетом специфики каждой территории.
3.  Недостаточная эффективность организации профилактической работы, включающей в себя активную 
антинаркотическую пропаганду, работу с группами 
риска, поддержку волонтерского движения.
4.  Отсутствие системы раннего выявления потребителей 
наркотиков. На заседании Президиума Госу дарственного Совета РФ в апреле 2011 г. «О мерах по усилению противодействия потреблению наркотиков 
среди молодежи» Президент страны Д. А. Медведев 
выдвинул инициативу о принятии Федерального закона о наркотестировании учащихся образовательных 
учреждений [9].
5.  Отсутствие доступной медицинской помощи и медикосоциальной реабилитации больных наркоманией. 
Спрос на такие услуги значительно превышает возможности государственных структур. Число государственных наркологических учреждений в последние 
годы сократилось и сегодня составляет 160 по всей 
России. При этом их финансовое положение и техническое состояние оставляет желать лучшего.
Безусловно, важнейшей мерой противодействия распространению и употреблению наркотиков среди подростков и учащихся является профилактическая работа. 
Говоря о первичной профилактике наркомании, можно 
выделить два магистральных направления. Первое — 
воспитание навыков здорового образа жизни, формирование негативного отношения детей и молодежи 
к наркотикам, формирование личной ответственности 
за свое поведение и здоровье. Второе — выявление 
групп риска методом тестирования и целенаправленная работа с ними. По данным Минздравсоцразвития 
России, 16% российских школьников и 30% студентов 
хотя бы раз употребляли наркотики, еще 8% учащихся 
школ и 20% студентов находятся в группе риска, 3,1% 
школьников и 4,8% студентов наркозависимы. Согласно 
полученным нами в 2011 г. результатам общероссийского 
анкетирования руководителей 124 учреждений среднего 
и 95 учреждений высшего звена образования, более 
90% ректоров вузов и директоров общеобразовательных школ активно поддержали инициативу Президента 
РФ о массовом тестировании учащейся молодежи. Опыт 
подобной работы имеется в Московской обл., республике 
Татарстан и ряде других регионов России, где четко отработаны ее организационные и правовые вопросы.
Следует отметить, что основная нагрузка по первичной 
профилактике, носящей преимущественно социальный 
характер, должна лежать на системе образования, главным образом на образовательных учреждениях среднего 
и высшего звена — школах и вузах [3, 10, 11]. Школа, как 
социальный институт, обладает рядом возможностей для 
эффективного ведения такого рода деятельности: в процесс планирования нагрузки на учебный год необходимо 
включать цикл бесед, лекций для детей, родителей, классных руководителей по профилактике наркомании, а также проведение конкурсов и викторин по данной тематике. С октября 2010 г. по апрель 2011 г. во всех регионах 
страны прошел первый Всероссийский интернет-урок 

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2012/ ТОМ 11/ № 3

антинаркотической направленности «Имею право знать!», 
участие в котором приняло около 5 млн молодых людей. 
Федеральная служба по контролю за оборотом наркотиков России совместно с информационным агентством 
РИА Новости 21 марта 2012 г. провели четвертое показательное занятие в рамках Всероссийского антинаркотического интернет-урока «Имею право знать!», в котором 
приняли участие старшеклассники Москвы и Московской 
обл., а также учащиеся из Санкт-Петербурга и Томска. 
Подобную практику, безусловно, надо продолжать.
Необходимой мерой по предупреждению и раннему выявлению наркозависимости у детей и подростков является обязательная специальная подготовка 
педагогов по вопросам здоровьесберегающего и здоровьеформирующего поведения. В настоящее время, 
согласно проведенному нами общероссийскому опросу руководителей общеобразовательных школ и высших 
учебных заведений, такую подготовку проходят менее 
70%  педагогов [11].
Важную роль в процессе личностного формирования 
ребенка играет семья. В последние годы происходит 
активное внедрение специальных образовательных программ профилактической направленности, разработанных специально для родителей, что создает возможность 
внутрисемейных обсуждений, посвященных разрешенным и запрещенным законом препаратам, и способствует 
выработке четкой политики в отношении их использования в самих семьях. Основная цель подобных программ 
заключается в предотвращении рекрутирования подростков и молодежи в наркоманы. Необходимо отметить, что 
профилактическая работа, направленная на семью, име
ет гораздо больший эффект, чем стратегии, направленные 
только на родителей или только на детей. Опыт такой 
работы имеется в Москве, Санкт-Петербурге, Ивановской, 
Самарской областях и других регионах России.
Основной акцент в работе по противодействию 
наркотизации подрастающего поколения должен быть 
сделан на совершенствовании федеральных и региональных программ первичной профилактики с обязательным учетом специфики возраста ребенка (подростка) [9, 12]. Такие программы должны эффективно 
работать, особенно в образовательных учреждениях — 
главном звене в реализации превентивных, профилактических мер. Политика создания в образовательном пространстве здоровьесберегающей среды, в т. ч. 
антинаркотической информационной среды, позволяет 
воздействовать на сознание молодого человека и способна обеспечить прочный и эффективный результат 
по борьбе с наркозависимостью, мотивировать молодежь к здоровому образу жизни [10, 12]. В феврале 2011 г. Правительством России утверждена новая 
Федеральная целевая программа развития образования на 2011–2015 гг., которой предусматривается 
формирование культуры безопасного образа жизни, 
развития системы психолого-педагогического и медикосоциального сопровождения обучающихся.
Таким образом, успех антинаркотической политики 
возможен только при условии тесного межсекторального 
сотрудничества государства, образовательных учреждений и семьи, что позволит обеспечить комплексный 
и системный подход в решении проблемы профилактики 
наркомании.

1.  Molodezh’ v Rossii. 2010: Stat. sb. YuNISEF, Rosstat [The 
Youth in Russia. Statistic data of 2010]. Moscow, IITs «Statistika 
Rossii», 2010. 166 p.
2.  Formirovanie zdorovogo obraza zhizni. Pod red. akad. RAMN, 
prof. N. N. Volodina, prof. T. V. Yakovlevoi [Formation of Healthy 
Lifestyle. Edited by member of RAMS, prof. N. N. Volodin, prof. 
T. V. Yakovleva]. Moscow, 2011. 400 p.
3.  Selivanova O. A. Obrazovanie i nauka — Education and Science. 
2008; 8 (56): 134–142.
4.  Surova L. V. Vestnik Kazanskogo gosudarstvennogo energeticheskogo universiteta — Bulletin of Kazan State University of 
Energy. 2010; 5 (2): 92–97.
5.  Kaklyugin N. V. Narkologiya — Addiction medicine. 2010; 1: 86–92.
6.  Tsvetkova L. A. Psikhologiya. Sotsiologiya. Pedagogika — 
Psycoliogy. Sociology. Pedagogics. 2009; 2–1: 176–186.
7.  Bulycheva E. S. Pravovoe gosudarstvo: Teoriya i praktika — 
Legal state: theory and practice. 2010; 22: 70–76.
8.  Ukaz Prezidenta RF «Ob utverzhdenii strategii gosudarstvennoi 
antinarkoticheskoi politiki RF do 2020 g.» № 690 ot 09.06.2010 g 
[Directive of the President of Russian Federation «About the confirmation 
of state policy of drug strategy till 2020» dated 09.06.2010].

9.  Perechen’ poruchenii Prezidenta Rossiiskoi Federatsii po itogam 
zase daniya Prezidiuma Gosudarstvennogo Soveta Rossiiskoi 
Federatsii 18 apre lya 2011 g. [The List of Directives of the President 
of Russian Fede ration Summarizing the Results of Presidium 
Meeting of State Coun cil of RF dated 18.04.2011]. Narkokontrol’ — 
Drugcontrol. 2011; 2: 2–3.
10.  Kazin E. M., Kasatkina N. E., Rudneva E. L. etc. Zdorov’esbere gayushchaya deyatel’nost’ v sisteme obrazovaniya: teoriya i 
praktika [Health Managing Activity in Educational System: Theory 
and Practice]. Kemerovo, KRIPKiPRO, 2009. 347 p.
11.  Problemy i puti formirovaniya zdorovogo obraza zhizni naseleniya 
Rossiiskoi Federatsii. Pod red. T. V. Yakovlevoi, V.Yu. Al’bitskogo 
[Problems and Ways of Formation of Healthy Lifestyle]. Moscow, OOO 
«M-Studio», 2011. 216 p.
12.  Ukaz Prezidenta RF «O dopolnitel’nykh merakh po protivodeistviyu 
nezakonnogo 
oborota 
narkoticheskikh 
sredstv, 
psikho trop nykh veshchestv i ikh prekursorov» № 1374 ot 
18.10.2007 g [Directive of President of RF “About Supplementary 
Measures of Response to Illicit Traffic in Narcotic Drugs, 
Psychotropic Substances and its Precursors” № 1374 dated 
18.10.2007].

REFERENCES

Опыт медико-социальной помощи 
женщинам, намеревающимся 
отказаться от своего ребенка

Социальная педиатрия и организация здравоохранения

А.З. Фаррахов1, Т.Б. Мороз1, Р.С. Бакиров1, Р.М. Галимова1, Р.А. Файзуллина2, Н.В. Устинова3 

1 Центральная городская клиническая больница № 18, Казань
2  Казанский государственный медицинский университет Минздравосцразвития России
3 Научный центр здоровья детей РАМН, Москва

Продемонстрирован опыт работы с женщинами, принявшими решение отказаться от своего ребенка. Молодые мамы 
временно проживали при детской больнице до решения семейных, социальных и других проблем. За год работы 90% 
матерей изменили решение и забрали своих детей. Сделан вывод о необходимости раннего выявления беременных 
с риском отказа от материнства, оказания им социальной, психологической и экономической поддержки в целях 
профилактики социального сиротства.
Ключевые слова: сиротство, отказники, асоциальные матери, неполная семья, социальная поддержка беременных 
и рожениц.

Experience of medical and social aid to women, 
going to leave their child

A.Z. Farrakhov1, T.B. Moroz1, R.S. Bakirov1, R.M. Galimova1, R.A. Faizullina2, N.V. Ustinova3 

1 Central Municipal Clinical Hospital № 18, Kazan
2 Kazan State Medical University of Ministry of Health Care and Social Development of Russia
3 Scientific Centre of Children Health RAMS, Moscow

Experience of the work with women, who decided to leave their child, is shown in this article. Young mothers have lived under the children 
hospital temporarily until their family, social and other problems were solved. Within one year 90% of mothers changed their decision 
and took their children. The conclusion was made, that early determination of pregnant women with risk to leave their children and 
rendering them social, psychological and pecuniary assistance is necessary in order to prevent social orphanage.
Key words: orphanage, orphans, asocial mothers, one-parent family, social assistance to pregnant women and women in childbirth.

Contacts:
Moroz Tat’yana Borisovna, Head of the child in-patient department of Kazan Central State Clinical Hospital № 18
Address: 2A, R. Zorge Street, Kazan, RF, 420087,  Tel.: (843) 275-98-28,  e-mail: dsgb18@mail.ru
Article received: 28.04.2012,  Accepted for publication: 22.05.2012

Проблема социального сиротства — одна из острейших в современной России. С каждым годом увеличивается число детей, оставшихся без попечения родителей 
по различным социальным причинам. Особенно остро 
эта проблема стоит в крупных городах. Практически 
каждую неделю в родильных домах г. Казани регистрируется ситуация отказа от новорожденного.
Одним из главных драматических результатов социального сиротства является физическое и психическое 
неблагополучие детей, рано оставшихся без родителей 
и содержащихся в домах ребенка при живых родителях. 
К тому же постоянно растет число брошенных новорожденных — наиболее чувствительных к «отрыву» от биологической матери.
В обществе с презрением относятся к женщинам, 
готовым отказаться от ребенка. Тем не менее, важно 
понимать причины такого решения. Некоторые женщины еще до родов попали в трудную ситуацию, которую с посторонней помощью все-таки можно решить. 
Главное для специалиста — выслушать женщину, предложить варианты решения проблемы, убедить растерянную 
маму, что отречение от ребенка — это крайняя мера.

Как показал 20-летний опыт работы психоневрологического отделения Центральной городской клинической 
больницы № 18 г. Казани, где находятся так называемые 
отказные и брошенные дети, ежегодно 17–20 матерей 
отказываются от своих малышей по бытовым причинам, 
прежде всего ввиду отсутствия жилья и боязни огласки 
среди знакомых и родственников.
Следует отметить, что пребывание ребенка в социальном учреждении от 1 мес до 18 лет обходится 
государству от 13 до 15 млн рублей. Простой подсчет — 
если даже 15 матерей будут воспитывать своих детей 
в семье, государство сэкономит 225 млн рублей.
Детский стационар при ГАУЗ ЦГКБ № 18 принял 
участие в конкурсной программе Фонда поддержки 
детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, при 
Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации «Счастье — быть рядом!». 
Подобный стационар — единственный в Казани, имеющий в своем составе отделение для отказных и брошенных детей в возрасте от 1 мес до 4 лет.
Психоневрологическое отделение рассчитано на 
30 коек. В него поступают дети, в основном младенче

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2012/ ТОМ 11/ № 3

ского (с 29 дней жизни) и раннего возрастов, по какимлибо причинам оставшиеся без попечения родителей, для 
обследования, лечения, оформления в детские интернатные государственные учреждения.
Это отделение уникально тем, что помимо выполнения диагностических и лечебных мероприятий на плечи 
медиков ложатся социальные проблемы малышей и их 
матерей, оказавшихся в трудной жизненной ситуации. 
Порой дети пребывают в стационаре на лечении длительное время и больница становится для них домом.
В рамках указанной программы в стационаре было 
выделено дополнительно 5 койко-мест для матерей с грудными детьми, оказавшихся в трудной жизненной ситуации. 
Мам с малышами размещали в стационаре, где для этого 
были обустроены 2 палаты. На усмотрение матерей они 
могли пребывать со своим ребенком круглосуточно (один 
вариант размещения) или в ночное время находиться 
отдельно от детей (второй вариант размещения). Срок пребывания мамы с ребенком в стационаре зависел от состояния здоровья малыша, а также от жилищных и финансовых 
проблем женщины. За 2011 г. в стационаре находилась 
31 мама, намеревавшаяся отказаться от ребенка. Причины 
отказа от детей представлены в табл. 1.
В течение суток мамы беспрепятственно находились 
с детьми в отделении, проходили обучение навыкам ухода 
за ребенком под руководством опытного медицинского 
персонала, гуляли с детьми на улице. Следует отметить, 
что ежедневно женщин осматривали врачи отделения, 
при необходимости назначали лечение.
Матерей, участвующих в программе «Счастье — быть 
рядом!», обеспечивали необходимыми гигиеническими 
средствами, бельем. Они получали пятиразовое сбалансированное питание в соответствии с рационом для кормящих матерей, также проводилась витаминизация блюд. 
Все участницы находились под патронажем социального 
работника, которому постепенно раскрывали свои проблемы и переживания. Благодаря постоянной опеке удалось выяснить основные причины, подтолкнувшие женщину принять решение об отказе от ребенка.
В ходе проекта проводилось изучение социально-психологического портрета женщин, намеревавшихся отказаться от своего ребенка. По результатам исследования, 
большую часть из них составили молодые женщины в возрасте до 30 лет (71%) (табл. 2). Как правило, они не замужем, многие живут с родителями, а некоторые, кроме того, 
с братьями или сестрами, дедушками и бабушками. При 
таких условиях мнение родственников о судьбе только что 
родившегося ребенка имеет важнейшее, а часто и решающее значение. Меньшую часть составили женщины зрелого 
возраста, в т. ч. старшей возрастной группы — старше 
30 лет (29%). Большинство матерей, отказавшихся от своих 
детей, были воспитаны в нестабильных семьях и с раннего детства имели негативный опыт межличностных отношений. Личность большинства женщин формировалась 
в агрессии, некоторые из них в детстве страдали от унижений и холодного отношения со стороны своих родителей 
и родственников. По результатам опроса, у 38,7% опрошенных матерей родители злоупотребляли алкоголем, у 25% 
воспитанием занималась мать-одиночка, 19,3% матерей 
проживали в семье с крайне низким достатком. Лишь 16% 
матерей воспитывались в полноценной семье со средним 
материальным достатком.
Результаты наших исследований указывают, что большинство будущих «отказниц» (57%) в детстве были, по их 
словам, «сыты и одеты, хотя не имели ничего сверх этого», 
но у 16% таких семей едва хватало на еду. Более трети 
семей были обеспечены ниже среднего уровня. Свои 
жилищные условия большинство мам считали неудо
влетворительными. Как «плохие» (коммунальная квартира) жилищные условия оценили 26% опрошенных, как 
«хорошие» — 16%. При этом 19% женщин жили в съемном 
жилье, 39% не имели жилья и возможности его съема.
Обращает на себя внимание также крайне неблагополучная ситуация с источниками доходов и, соответственно, 
с материальным достатком «отказниц». Практически каждая 4-я мать (23%) до настоящей беременности работала 
продавцом на рынке, 58% матерей не работали по разным причинам. Около половины находились на иждивении родственников и друзей. Подрабатывали, когда 
была возможность, перепродавали вещи и продукты 10% 
женщин. В такой ситуации появление ребенка, на взгляд 
матерей, неизбежно привело бы к еще большему снижению качества жизни. Отсюда следует, что мотив материальной необеспеченности занимает важное место в ряду 
других мотивов. На него ссылалось 58% опрошенных.
Главным фактором, предшествующим отказу от ребенка, являлись нестабильность и угрожающий распад семьи 
«отказницы» и неполная семья. В нашем исследовании 
среди «отказниц» большинство (71%) никогда не состояли в браке (матери-одиночки), 10% были замужем, 19% 
жили в гражданском браке.
Опыт работы с мамами, принявшими решение отказаться от своего ребенка, показал, что благодаря совместной 
работе социальных служб, психологов, медиков, юристов 
можно предотвратить большое число отказов от малышей. Так, за 2011 г. благодаря программе «Счастье — 
быть рядом!» из 31 мамы, намеревавшейся отказаться 
от своего ребенка, 28 (90%) забрали своих детей домой. 
Лишь 3 мамы (10%) не изменили своего решения.
Как показали наши исследования, решение матери 
отказаться от своего ребенка возникает задолго до родов. 
Социальная и психологическая дезадаптация во время 
беременности способствует тяжелому психологическому 
травмированию женщины, что является угрозой не только 
для ее психического здоровья, но и для здоровья будущего ребенка. Отсюда следует вывод о необходимости как 
можно более раннего выявления беременных с риском 
отказа от материнства и оказания им адекватной пренатальной поддержки, включающей комплекс социальных, 
психологических и медицинских мер.

Социальный статус матерей
Число, %

Женщины, ведущие асоциальный образ жизни
23

Женщины, злоупотребляющие алкоголем
16

Молодые мамы-студентки
10

Женщины, имеющие проблемы в семье
10

Женщины, испытывающие финансовые трудности 
25

Женщины без постоянного места жительства
16

Возраст, лет
Число, %

15–20
3

20–25
32

25–30
36

30–35
16

35 и старше
13

Таблица 1. Социальный статус матерей, намеревавшихся 
отказаться от своего ребенка

Таблица 2. Возраст матерей, намеревавшихся отказаться 
от своего ребенка

Эффективность профилактики 
пневмококковых инфекций 
у иммунокомпрометированных больных

Обзор литературы 

Е.В. Галкина-Лазарева

Клиника Alliance Francaise ООО «РУСАВИАМЕД», Москва

Среди иммунокомпрометированных пациентов заболеваемость и смертность от инфекций и их осложнений значительно превышает аналогичный показатель у иммунокомпетентного населения. Необходима разработка четких 
показаний к вакцинации иммунокопрометированных больных как с врожденными, так и приобретенными иммунодефицитами. Благодаря более широкому применению иммуносупрессивной терапии, внедрению биологических 
препаратов с антицитокиновым механизмом действия растет число вторично иммунокомпрометированных больных. 
В настоящем обзоре проанализирован опыт специфической профилактики пневмококковой инфекции у разных групп 
иммунодефицитных больных.
Ключевые слова: иммунокомпрометированные пациенты, первичные иммунодефициты, специфическая профилактика пневмококковой инфекции, пневмококковая полисахаридная вакцина.

Efficacy of pneumococcal infections prophylaxis 
in immunocompromised patients 

E.V. Galkina-Lazareva

Clinic Alliance Francaise LLC «RUSAVIAMED», Moscow

Among immunocompromised patients morbidity and mortality rates from infections and infectious complications is significantly higher 
than in immunocompetent population. It is necessary to work out clear indications to vaccination of immunocompromised patients both 
with inborn and acquired immunodeficiency. Due to wider use of immunosuppressive therapy and introduction of new biological drugs 
with antycytokine actions, the number of secondary immunocompromised patients increases. The experience of specific prophylaxis of 
pneumococcal infection in different groups of patients with immunodeficiency is analyzed in this review.
Key words: immunocompromised patients, primary immunodeficiency, specific prophylaxis of pneumococcal infection, pneumococcal 
polysaccharide vaccine.

Contacts:
Galkina-Lazareva Elizaveta Vsevolodovna, MD, Head of the Pediatric Department of Alliance Francaise Hospital LLC «RUSAVIAMED»
Address: build. 1, 12, Sadovaya-Samotechnaya Street, Moscow, RF, 127051,  Tel.: (495) 694-12-12,  е-mail: egalkina@alliance-f.ru
Article received: 10.10.2011,  Accepted for publication: 22.05.2012

Цель настоящего обзора — привлечь внимание педиатров, иммунологов, ревматологов, инфекционистов, 
врачей общей практики к современным возможностям 
профилактики и выделению групп пациентов, для которых 
специфическая профилактика пневмококковой инфекции является наиболее актуальной и эффективной.
Streptococcus pneumoniaе является ведущим этиологическим фактором развития пневмоний. Он включает более 90 серотипов [1], 20 из которых наиболее 
контагиозны для человека. Являясь обычным представителем микрофлоры слизистой оболочки верхних 
дыхательных путей человека, пневмококк представляет 
собой бактерию-коммен сал и передается, как правило, воздушно-капельным путем [1]. Уровень носительства S. pneumoniae в человеческой популяции варьирует 
в зависимости от эпидемической ситуации от 10 до 80%, 
а у детей — от 20 до 50%, но в условиях скученности и формирования новых детских коллективов может 
достигать 80%. Высок уровень носительства пневмококков в детских садах (до 70%) и интернатах (до 86%) [2–4].

Пневмококковая инфекция является одной из самых 
распространенных у детей и взрослых. Ею обусловлено до 80% пневмоний и до 30% гнойных менингитов. 
Пневмококк может быть причиной фарингитов, отитов, 
синуситов, эндокардитов, артритов, перитонитов и других поражений внутренних органов (при гематогенной 
диссеминации). Наиболее тяжелой пневмококковой 
инфекцией с высокой частотой летальных исходов является менингит [2, 4–8].
Пневмококк S. pneumoniae относится к грамположительным инкапсулированным шаровидным бактериям 
(коккам), растущим в виде пар (диплококк) или коротких цепей. В окрашенных препаратах, приготовленных 
из экссудатов, иногда встречаются грамотрицательные 
формы. Содержащиеся в капсуле сложные полисахариды определяют серотип пневмококка. Все они являются 
патогенными для человека, причем в клинической практике 1, 3, 4, 7, 8, 9 и 12-й типы наиболее часто вызывают 
заболевания взрослых, а пневмонии и отиты у детей 
обычно связаны с 6, 14, 19 и 23-м типами. В связи с тем, 

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2012/ ТОМ 11/ № 3

что существуют перекрестные реакции между полисахаридами пневмококков и других видов бактерий, иммунологическая диагностика (серотипирование) используется реже, 
чем более специфическая — бактериологическая [1].
Иммунный ответ против пневмококковой инфекции 
представляет собой сложный комплекс последовательных 
событий, включающих выработку провоспалительных цитокинов — фактора некроза опухоли (ФНО ), интерлейкина 
(ИЛ) 1[9, 10], макрофагального воспалительного протеина 2 [9], регуляцию множества цитокинов и хемокинов 
(таких как ИЛ 6, ИЛ 8 и ИЛ 18) [9, 11] и молекул адгезии 
на эндотелиальных клетках [9]. Толл-подобные рецепторы, 
эскпрессирующиеся как на иммунных, так и на неиммунных 
клетках, важны для распознавания S. рneumoniae и активи зации бактерицидного ответа мононуклеарными клетками [12]. Гранулоцитарный колониестимулирующий фактор 
попол няет и стимулирует полиморфноядерные лимфоциты, 
обеспечивая фагоцитоз и кислородный взрыв [9]. Роль 
Т лим фо цитов заключается также в уничтожении патогенов 
в альвеолах [9]. Дендритные клетки презентируют антиген Т клеткам, формируя CD4+ T-клеточные ответы, Th1 и 
Th2 типа [9]. Th1 ответ, являясь критичным в уничтожении 
пневмококков, характеризуется продукцией ИЛ 2, 12, 18, 
гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего 
фактора, ИНФ [9]. Примечательно, что дефицит ИЛ 12 ассоциирован с рецидивирующими пневмококковыми пневмониями [13]. Th2 клетки вырабатывают цитокины, стимулирующие продукцию антител, таким образом обеспечивая 
гуморальный ответ [9]. Помимо упомянутых механизмов 
в реализации противопневмококкового иммунитета важную 
роль играют антительная и комплемент-опосредованная 
опсонизация; ИЛ 1 рецептор-ассоциированная киназа 4, 
нуклеарный фактор транскрипции kappa В (NF-kB) [14] 
и Т клетки памяти (продуцирующиеся в селезенке) [15]. 
Таким образом, уничтожение пневмококков достигается 
благодаря множеству взаимодействий, включающих анатомические барьеры, различные иммунные и неиммунные клетки, цитокины, хемокины, гуморальные антитела. 
Недостаток специфических иммунологических факторов 
(таких как аспления, гипогаммаглобулинемия, В-кле точная 
дисфункция) может быть причиной рецидивирующих 
и фатальных пнев мококковых инфекций.
К настоящему времени идентифицированы несколько 
врожденных и приобретенных факторов, предрасполагающих к развитию тяжелых пневмококковых инфекций у человека. К приобретенным факторам относятся ВИЧ-инфек ция, 
функциональная аспления, гемобластозы, посттравматические цереброспинальные свищи, вторичный иммунодефицит на фоне иммуносупрессивной терапии. К врожденным 
факторам, определяющим повышенную предрасположенность к пневмококковым инфекциям, относятся серповидноклеточная анемия, врожденная аспления, определенные 
формы первичных иммунодефицитов (ПИД); тяжелая комбинированная иммунная недостаточность, большинство 
В-клеточных иммунодефицитов, а также недавно идентифицированные нарушения сигнальных связей между 
Толл-подобным рецептором ИЛ 1 и нуклеарным фактором 
kappa B, дефицит ИЛ 1 рецептор-ассоциированной киназы 4, дефицит NF-kB эссенциального модулятора (NF-kB 
essential modulator — NEMO) [14]. Толл-подобный рецептор ИЛ 1 — представитель класса клеточных рецепторов, 
которые распознают консервативные структуры микроорганизмов и активируют клеточный иммунный ответ. 
ИЛ 1 рецептор-ассоциированная киназа 4 — это киназа 
белкового происхождения, обеспечивающая передачу сигнала от Толл-подобных рецепторов и Т-клеточных рецепторов в процессе врожденного иммунного ответа. NEMO 

представляет собой белок, необходимый для активации 
нуклеарного транскрипционного фактора с последующей 
транскрипцией генов, вовлеченных в различные иммунологические реакции.

Специфическая профилактика пневмококковой 
инфекции у больных с первичными 
иммунодефицитами 
Тяжелые резистентные к противомикробной терапии 
инфекции верхних и нижних дыхательных путей (отиты, 
синуситы, бронхиты, пневмонии) являются одним из первостепенных маркеров врожденного иммунодефицита 
[16]. Профилактика пневмококковых инфекций у пациентов с первичными иммунодефицитами заключается 
в регулярной заместительной терапии внутривенным 
иммуноглобулином при гуморальных, клеточных и комбинированных нарушениях иммунитета и постоянной противомикробной терапии антибиотиками с антипневмококковым спектром [16]. Эффективность специфической 
профилактики зависит от характера иммунологического 
дефекта. Так, при гуморальных иммунодефицитах (XLA, 
IgG2-дефицит) отсутствует выработка поствакцинальных антител, т. е. вакцинация неэффективна. У больных 
с клеточными и комбинированными иммунодефицитами 
и дефицитом рецептор-ассоциированной киназы 4 может 
сформироваться поствакцинальный ответ, однако длительность циркуляции поствакцинальных антител снижена [17–19].
По результатам проведенного в Университетском госпи тале во Фрайбурге исследования, у 18% больных с 
общей вариабельной иммунной недостаточностью отмечена выработка поствакцинальных антител после введения 
полисахаридной противопневмококковой вакцины [20]. 
При исследовании уровня антител к полисахаридным антигенам после вакцинации 12 детей с общей вариабельной 
иммунной недостаточностью пневмококковой полисахаридной вакциной у 7 была отмечена выработка поствакцинальных антител в достаточном защитном титре [21].
У пациентов с Х-сцепленным гиперIgM синдромом 
в ответ на вакцинацию вырабатываются преимущественно IgM антитела, что не обеспечивает длительного 
поствакцинального иммунитета. Больные с комплементарными дефицитами и фагоцитарными дефектами имеют 
нормальный поствакцинальный ответ [17].
В 2003 г. в Университете Ньюкасла-апон-Тайн впервые было проведено исследование выработки поствакцинальных антител к полисахаридным антигенам у детей 
с тяжелой комбинированной иммунной недостаточностью 
и другими формами ПИД после трансплантации костного 
мозга (ТКМ) [22]. ТКМ является единственным радикальным методом терапии больных с тяжелой комбинированной иммунной недостаточностью и другими формами ПИД. 
Благодаря трансплантации костного мозга увеличивается 
качество и продолжительность жизни больных с ПИД, тем 
не менее, S. pneumoniae представляет собой серьезную 
причину заболеваемости и смертности в позднем посттрансплантационном периоде и у детей, и у взрослых 
[23]. Повышенный риск пневмококковой инфекции после 
ТКМ может быть обусловлен несколькими факторами: 
низким количеством сывороточного иммуноглобулина 
субкласса IgG2, низким титром пневмококковых антител 
[24], хронической реакцией трансплантат против хозяина, 
в частности приводящей к снижению ответа на полисахаридные антигены после операции [25].
Нормальное число лимфоцитов и выработка антител 
к белковым антигенам отмечается в течение 2 лет после 
ТКМ, выработка антител к полисахаридным антигенам 

Обзор литературы

наблюдается позже, аналогично формированию ответа 
на полисахаридные антигены у грудных детей [26, 27]. 
В исследовании проведен анализ выработки антител 
к полисахаридным антигенам после вакцинации пневмококковой полисахаридной вакциной 2 групп пациентов после трансплантации костного мозга: 22 ребенка 
с тяжелой комбинированной иммунной недостаточностью 
и 12 — с другими формами ПИД. По данным фенотипирования лимфоцитов пациенты с тяжелой комбинированной иммунной недостаточностью были представлены T-B+ (мутация гамма-цепи), Т-В– (мутация RAG, 
мутация Artemis), дефицитом аденозиндезаминазы. Другие формы ПИД включали синдром Вискотта–Олдрича, 
хроническую гранулематозную болезнь, Х-сцепленный 
гиперIgМ синдром, дефицит киназы ZAP 70, гиперIgE 
синдром. После ТКМ пациентам продолжали проводить 
заместительную терапию внутривенным иммуноглобулином до достижения нормальных значений сывороточных 
иммуноглобулинов IgM, IgA и изогемагглютининов. Через 
3 мес после окончания заместительной терапии была 
проведена оценка уровня специфических антител и первичная иммунизация поливалентной вакциной против 
столбняка, дифтерии, коклюша, гемофильной инфекции, 
инактивированного полиомиелита (с месячными интервалами). Пациентам с нормальным числом Т клеток 
и адекватной Т-клеточной пролиферацией на митогены, 
чей уровень специфических антител к столбняку и гемофильной инфекции соответствовал нормальным значениям, проводилась вакцинация трехвалентной вакциной 
от кори, краснухи, паротита. Пневмококковая вакцинация полисахаридной вакциной осуществлялась не ранее 
2 лет после трансплантации костного мозга и только тем 
пациентам, у которых имелся адекватный антительный 
ответ на вакцинацию против столбняка, гемофильной 
инфекции, кори, краснухи, паротита. Ответ на пневмококковую вакцинацию оценивался по двукратному приросту 
титра антител и составлял > 20 mg/l полисахаридных IgG 
[28]. Наблюдение за пациентами продолжалось более 
2 лет после ТКМ. В результате только у 13 из 22 детей 
с тяжелой комбинированной иммунной недостаточностью против 11 из 12 с другими формами ПИД сформировался адекватный поствакцинальный ответ на пневмококковую полисахаридную вакцинацию. Примечательно, 
что в обеих группах отмечен схожий полноценный ответ 
на столбнячную и гемофильную вакцинацию. Авторы 
не пришли к окончательному объяснению сниженного 
ответа на вакцинацию полисахаридной пневмококковой 
вакциной среди пациентов с тяжелой комбинированной 
иммунной недостаточностью. Тем не менее, было продемонстрировано очевидное преимущество ответа на 
полисахаридный антиген у больных другими формами 
ПИД после трансплантации костного мозга по сравнению 
с пациентами с тяжелой комбинированной иммунной 
недостаточностью [22].

Специфическая профилактика пневмококковой 
инфекции у больных с вторичными 
иммунодефицитами 
Острые инфекции нижних дыхательных путей являются основной причиной заболеваемости и смертности ВИЧ-инфицированных детей в развитых и развивающихся странах. Они могут быть спровоцированы 
как одним возбудителем, так и комбинацией бактерий, 
вирусов или грибов [29, 30]. Бактериальная пневмония 
чаще возникает у детей с числом лимфоцитов — CD4+ 
< 200/мкл. Спектр возбудителей достаточно широк, к ним 
относятся S. pneumoniae, Haemophilus influenzae типа B, 

Staphylococcus aureus и Escherichia coli, реже встречаются 
Streptococcus viridans, Streptococcus pyogenes, Moraxella 
catarrhalis, Bordetella pertussis, Klebsiella pneumoniae, 
Salmonella spp., Pseudomonas aeruginosa, Legionella spp., 
и Nocardia spp. S. pneumoniae чаще других вызывает тяжелые бактериальные инфекции у ВИЧ-инфицированных 
детей в США: 6,1 случаев на 100 человек в год [29], 
это в 100–300 раз чаще по сравнению со здоровыми 
детьми, проживающими в США и других развитых странах. Более того, в последнее время растет число резистентных к антибиотикам штаммов S. pneumoniae [31]. 
По данным, представленным на проходившей в 2003 г. 
конференции ВОЗ, в 6 странах Африки, где проводилось 
исследование, пневмония у ВИЧ-инфицированных детей 
в возрасте до 5 лет была основной причиной госпитализации и наиболее частой причиной смерти [32]. Таким 
образом, вопрос о противопневмококковой вакцинации 
ВИЧ-инфицированных пациентов представляется достаточно актуальным.
Вакцинация ВИЧ-инфицированных детей, не получающих антиретровирусные препараты, не всегда защищает 
от инфекций, поскольку у них резко снижена выработка 
поствакцинальных антител. В число таких вакцин входят конъюгированная полисахаридная вакцина против 
H. influenzae типа B [33], полисахаридная [33] и конъюгированная пневмококковые вакцины [34, 35]. Однако, 
по данным крупномасштабного исследования, проведенного в США с 1995 по 2005 гг., было показано, что 
вакцинация Пневмо 23 ВИЧ-инфицированных пациентов 
приводила к формированию у них защитного титра антител независимо от числа CD4+ лимфоцитов. Уровень 
поствакцинальных антител оказывался статистически 
однородным у пациентов с числом CD4+ как менее, так 
и более 200 кл/мкл [36].
В другом мультицентровом исследовании, проведенном в США, было показано, что число копий вируса в мл 
более 100 000 оказывало неблагоприятное воздействие 
на выработку поствакцинальных антител. Пациенты, 
получившие вакцинацию Пневмо 23, при наличии у них 
более 100 000 копий/мл независимо от числа CD4 клеток 
не достигли должного ответа на вакцинацию [37].
В силу нарушения фагоцитоза опсонизированных 
циркулирующих пневмококков макрофагами селезенки 
пациенты с функциональной аспленией и подвергшиеся 
спленэктомии составляют серьезную группу риска по развитию тяжелых пневмококковых инфекций. Частота пневмококковой бактериемии и/или менингита у таких больных в 100 раз, а смертность от сепсиса в 12,5 раз выше, 
чем в контрольной популяции [38].
Пациенты, перенесшие спленэктомию по разным 
причинам демонстрируют высокий риск септических 
осложнений в последующие 10 лет, с наибольшей частотой в течение первых 3 лет. Согласно рекомендациям 
Комитета по иммунизации, по возможности необходимо 
проведение вакцинации всем пациентам, готовящимся 
к спленэктомии за 2 нед до операции [39].
В исследовании, проведенном в Турции, 32 спленэктомированным по разным причинам пациентам проведена вакцинация 23-валентной полисахаридной вакциной. 
В результате вакцинации у всех пациентов была достигнута 
адекватная сероконверсия иммуноглобулинов и нормальные уровни С3, С4 компонентов комплемента у больных 
с доброкачественными гематологическими нарушениями 
и травмой селезенки. В дальнейшем ни у кого из пациентов не развилось пневмококковых инфекций, что делает 
очевидным необходимость вакцинации против пневмококковой инфекции у данной группы больных [40].

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2012/ ТОМ 11/ № 3

Вакцинация против пневмококковой инфекции настоятельно рекомендуется всем пациентам, подвергшимся 
спленэктомии [39, 41]. Ее эффективность у лиц с аспленией без других усугубляющих здоровье заболеваний 
составляет 77% [42, 43]. У лиц с аспленией концентрация 
антител не отличается от таковой у здоровых [44]. Кроме 
того, вследствие сохраняющегося высокого риска развития пневмококковой инфекции, повсеместно признано 
проведение ревакцинации через 5 лет [39].

Специфическая профилактика пневмококковой 
инфекции у больных с системными 
заболеваниями соединительной ткани 
Пациенты с системными заболеваниями соединительной ткани подвержены высокому риску инфекционных 
осложнений, приводящих к более высокой частоте летальных исходов [45–47]. Повышенная склонность к инфекционным заболеваниям у таких пациентов объясняется как 
патогенетически обусловленными факторами (цитопенией 
при системной красной волчанке [СКВ] или нейтропенией 
при синдроме Фелти у больных с ювенильным ревматоидным артритом [ЮРА]), так и в большой степени связанными с иммуносупрессивной терапией высокими дозами 
кортикостероидов, цитостатиками и генно-инженерными 
биологическими препаратами [48]. Прогресс в лечении 
ревматических болезней связан с разработкой принципиально новой группы лекарственных средств, получивших название «биологические агенты» [49]. Применение 
биологической терапии, нацеленное на подавление 
активности иммуноагрессивного процесса, может также 
оказывать влияние на поствакцинацинальный ответ [48].
Инкапсулированные 
бактерии 
S. 
pneumoniae, 
H. influenzae, Neisseria meningitidis представляют реальную угрозу для пациентов с СКВ в силу нарушения гуморального звена иммунитета на фоне патогномоничного 
снижения сывороточного уровня С3, С4 компонентов комплемента [50–52]. Больные СКВ, осложненной нефротическим синдромом, функциональной аспленией и 
гипокомплементемией, подвержены риску развития 
 фульминантной пневмококковой инфекции [50–56].
Уже с конца 1970-х гг., после появления полисахаридной пневмококковой вакцины, начаты клинические испытания ее иммуногенности у больных системной красной 
волчанкой. По результатам исследования, проведенного 
Klippel с сотрудниками, 20 пациентам в ремиссии СКВ 
проведена вакцинация 14-валентной полисахаридной 
пневмококковой вакциной, 20 больных получили плацебо. В результате 4-недельного наблюдения не было 
отмечено ни лабораторных, ни клинических симптомов 
обострения заболевания, при этом титр поствакцинальных антител у получивших вакцину пациентов был достоверно выше допрививочных показателей, хотя относительно ниже, чем у здоровых привитых [57]. В следующем 
исследовании, проведенном Jarrett с коллегами, было 
показано, что титр постпрививочных антител, тестированных к 12 серотипам полисахаридной пневмококковой 
вакцины, у пациентов с СКВ значительно ниже (в 2 раза), 
чем у здоровых привитых. Титры антител в группе больных, лечившихся преднизолоном, и среди пациентов, 
принимавших преднизолон с азатиоприном, практически 
не различались. Через 3 года после вакцинации у 42% 
привитых пациентов уровень поствакцинальных антител 
определялся ниже защитного [58].
В 1985 г. Lipnick c cоавт. показали, что прием циклофосфамида и азатиоприна существенно не влияет на формирование поствакцинального иммунитета после вакцинации 
больных СКВ полисахаридной пневмококковой вакциной 

[59]. В 1998 г. Battafarano с коллегами провели исследование комбинированного назначения трех вакцин пациентам с СКВ: столбнячной, гемофильной и пневмококковой. 
Период контрольного наблюдения составил 12 нед. В течение этого времени обострений заболевания зафиксировано не было, у половины пациентов отмечено 4-кратное 
увеличение поствакцинального уровня пневмококковых 
антител. Была отмечена статистически незначимая тенденция к снижению антительного ответа у больных, получавших циклофосфамид, азатиоприн, преднизолон [60].
В 2002 г. группа венгерских ученых изучила ранний 
поствакцинальный ответ после иммунизации 18 пациентов с СКВ 23-валентной пневмококковой вакциной. 
В течение 4 нед наблюдения ни у одного больного не было 
зафиксировано обострений заболевания; у 6 — продукция IgM к 6В и 23F антигенам оказалась такой же, как 
у 6 здоровых привитых, а выработка IgG ниже, чем в здоровой контрольной группе [61].
Elkayam с соавт. проанализировали формирование 
имму нологического ответа после вакцинации 23-валентной пневмококковой вакциной 24 пациентов с СКВ, 42 — 
с ревматоидным артритом (РА) и 20 здоровых привитых 
[62, 63]. С точки зрения безопасности никаких значимых 
изменений клинической симптоматики и лабораторных 
показателей не отмечено. Через 1 мес после иммунизации в обеих группах СКВ и РА отмечен значительный 
прирост капсулярных антипневмококковых антител, иммуносупрессивная терапия не оказала существенного влияния на поствакцинальный ответ. Тем не менее, у 20,8% 
пациентов с СКВ и у 33,3% — с РА отмечена продукция 
поствакцинальных антител лишь к одному из семи тестированных серотипов вакцины. В контрольной группе все 
20 привитых ответили формированием поствакцинальных 
антител [62]. Результаты 5 клинических исследований 
показали, что вакцинация пациентов с СКВ пневмококковой полисахаридной вакциной безопасна и обеспечивает 
поствакцинальный иммунологический ответ, хотя и со сниженной сероконверсией, независимо от иммуносупрессивной терапии [64].
По данным литературы, риск развития инфекций у пациентов с ревматоидным артритом в 2 раза выше, чем в здоровой популяции [45], более того, тяжесть самого заболевания коррелирует с инфекционными осложнениями 
[65]. Известно, что у пациентов с РА повышена смертность 
от респираторных инфекций. Описаны случаи тяжелых 
инфекционных осложнений, обусловленных S. pneumoniae 
на фоне терапии ингибитором ФНО [66, 67].
Elkayam с соавт. проанализировали влияние ингибиторов ФНО на иммунологический ответ после пневмококковой вакцинации [68]. Они оценивали иммуногенность 
23-валентной пневмококковой вакцины в небольшой 
гетерогенной популяции пациентов (11 — с ревматоидным артритом, 5 — с анкилозирующим спондилитом), 
получавших ингибиторы ФНО . Все больные получали 
либо внутривенно инфликсимаб (n = 12), либо подкожно 
этанерцепт (n = 4). Группа сравнения состояла из 17 пациентов с РА, получавших глюкокортикостероиды и метотрексат. Через 1 мес после вакцинации в обеих группах 
отмечалось среднестатистическое нарастание специфических антител ко всем 7 тестируемым полисахаридным 
антигенам. У значительного процента пациентов в обеих группах не сформировался поствакцинальный ответ. 
Пациенты, получавшие блокаторы ФНО демонстрировали более низкий рост титров поствакинальных антител, 
менее половины из них достигли двукратного повышения 
антител [68]. Однако, учитывая небольшое число пациентов и гетерогенность групп, однозначно судить о роли 

Обзор литературы

ингибиторов ФНО в формировании поствакцинального 
ответа не представляется возможным.
Visvanathan с коллегами изучали формирование 
поствакцинального ответа у 70 пациентов с ревматоидным артритом, которым была проведена пневмококковая вакинация. Пациенты были разделены на 3 группы: 
23 получали инфликсимаб в дозе 3 мг/кг массы тела с 
метотрексатом, 36 — инфликсимаб в дозе 6 мг/кг с метотрексатом и 14 — плацебо с метотрексатом. Пациенты 
были вакцинированы пневмококковой полисахаридной 
вакциной через 34 нед от начала терапии; титр антител 
к 12 серотипам оценивали 4 нед спустя. В процентном 
соотношении поствакцинальный ответ по группам был 
схожим (20; 25; 21,4% в 1, 2, 3-й группах, соответственно). Поствакцинальный ответ оценивался по двукратному приросту титра антител минимум к шести из двенадцати тестируемых серотипов. У пациентов всех 3 групп 
отмечено значительное разнообразие антительного 
ответа к серотипам вакцины, влияния инфликсимаба 
на формирование поствакцинального ответа не выявлено [69]. Еще в одном исследовании, проведенном 
Kapetanovic, 149 пациентов с РА были вакцинированы 23-валентной пневмококковой вакциной. Больные 
также были разделены на 3 группы в зависимости 
от проводимой терапии: 1-я группа получала ингибиторы ФНО ; 2-я — ингибиторы ФНО с метотрексатом, 
3-я — метотрексат); из них 112 получали ингибиторы 
ФНО (64 — инфликсимаб, 48 — этанерцепт). Отмечен 
значительный рост титра антител к анигенам 23F и 6B 
во всех группах. Иммуногенность вакцины оценивалась по увеличению концентрации поствакцинальных 
антител по сравнению с их превакцинальным уровнем; 
наиболее высокий уровень отмечен в группе пациентов, получавших ингибиторы ФНО , а наиболее низкий — в группе лечившихся метотрексатом. Пациенты, 
получавшие ингибиторы ФНО , и здоровые привитые 
продемонстрировали одинаковый ответ на вакцинацию [70].

По результатам проведенных исследований можно 
судить о том, что пневмококковая вакцинация пациентов с РА в целом индуцирует статистически значимый 
поствакцинальный ответ.
Таким образом, вакцинация против пневмококковой инфекции особенно актуальна для детей и взрослых 
с врожденными и приобретенными иммунодефицитами. 
В силу нарушения адекватной выработки поствакцинальных антител и уменьшения сроков их циркуляции к вопросу о вакцинации надо подходить обоснованно, исходя 
из характера иммунологического дефекта. Среди пациентов с ПИД вакцинация против пневмококковой инфекции 
показана всем, за исключением пациентов с нарушением 
гуморального звена иммунитета. Повышенного внимания заслуживают пациенты с ПИД после трансплантации 
костного мозга. Учитывая высокий риск развития пневмококковой инфекции в позднем посттрансплантационном периоде, целесообразна вакцинация полисахаридной пневмококковой вакциной спустя 2 года после ТКМ. 
Иммунокомпрометированным пациентам, имеющим неадекватно низкий ответ на вакцинацию, должны проводить 
профилактическую терапию антибиотиками с противопневмококковым спектром и регулярную заместительную 
терапию внутривенным иммуноглобулином. Вакцинация 
против пневмококковой инфекции у ВИЧ-инфицированных 
пациентов целесообразна при отсутствии серьезных клинических и лабораторных проявлений синдрома приобретенного иммунодефицита, при количестве ДНК вируса 
< 100 000 копий/мл и числе CD4+ клеток < 200/мкл.
Высокий риск септических осложнений, обусловленных в т. ч. пневмококком у спленэктомированных больных, 
определяет обязательность проведения пневмококковой 
специфической профилактики в этой группе больных.
В силу патогенетически обусловленных вторичных 
нарушений иммунитета у больных с СКВ, РА, а также 
иммуносупрессивного действия базисной терапии этим 
пациентам показана иммунизация пневмококковой полисахаридной вакциной.

1.  Epidemiologiya i vaktsinoprofilaktika infektsii, vyzyvaemoi 
Streptococcus pneumoniae. Metodicheskie rekomendatsii MR 
3.3.1.0027-11 [Epidemiology and Preventive Vaccination Induced by 
Streptococcus pneumoniae. Guideline MR 3.3.1.0027-11]. 2011. p. 2.
2.  Kozlov R. S. Pnevmokokki: proshloe, nastoyashchee i budu shchee 
[Pneumococcus: Past, Present and Future]. Smolensk: Smolens kaya 
gosudarstvennaya meditsinskaya akademiya, 2005. 128 p.
3.  Baranov A. A., Namazova L. S., Tatochenko V. K. Pediatricheskaya 
farmakologiya — Pediatric pharmacology. 2008; 5 (1): 28–33.
4.  Tatochenko V. K. 
Byulleten’ 
«Vaktsinatsiya» 
— 
Bulletin 
“Vaccination”. 2009; 2.
5.  Uchaikin V. F., Shamsheva O. V. Pnevmokokkovaya infektsiya. 
Rukovodstvo po klinicheskoi vaktsinologii [Pneumococcal Disease. 
Guideline on Clinical Vaccination]. Moscow, 2006.
6.  Kon”yugirovannaya pnevmokokkovaya vaktsina dlya immunizatsii detei. Rekomendatsii VOZ [Pneumococcal Conjugate 
Vaccine for Child Immunization. Recommendations of WOH]. 
Pediatricheskaya farmakologiya — Pediatric pharmacology. 2007; 
4 (5): 1–3.
7.  Pneumococcal conjugate vaccine for childhood immunization. 
WHO position paper. Weekly Epidemiol. Rec. 2007; 82: 93–104.
8.  Mel'nikova A.A., Koroleva I.S., Beloshitskii G.V. Remedium — 
Remedium. 2009; 4: 18–20.
9.  Quinton L., Happel K., Gamble L. et al. Pulmonary host defense: 
basic mechanisms and strategies for immunomodulation In: 
Niederman MS, Eds. Severe Pneumonia: Lung Biology in Health and 
Science. 2005: 383–411.

10.  O'Brien D. P., Briles D. E., Szalai A. J. et al. Tumor necrosis 
factor alpha receptor I is important for survival from Streptococcus 
pneumoniae infections. Infect. Immun. 1999; 67: 595–601.
11.  Lauw F. N., Branger J., Florquin S. IL 18 improves the early 
antimicrobial host response to pneumococcal pneumonia. 
J. Immunol. 2002; 168: 372–378.
12.  Koedel U., Angele B., Rupprecht T. Toll-like receptor 2 participates in mediation of immune response in experimental 
pneumococcal meningitis. J. Immunol. 2003; 170: 438–444.
13.  Haraguchi S., Day N. K., Nelson R. PJr. Interleukin 12 deficiency 
associated with recurrent infections. Proc. Natl. Acad. Sci. 1998; 
95: 13125–13129.
14.  Picard C., Puel A., Bustamante J. et al. Primary immunodeficiencies associated with pneumococcal disease. Curr. Opin. 
Allergy. Clin. Immunol. 2003; 3: 451–459.
15.  Kruetzmann S., Rosado M. M., Weber H. Human immunoglobulin 
M memory B cells controlling Streptococcus pneumoniae infections 
are generated in the spleen. J. Exp. Med. 2003; 197: 939–945.
16.  Primary Immunodeficiency Diseases. URL: http://www.info4pi.org/
aboutPI/index.cfm?section=aboutPI&content=syndromes&area=9 
17.  Snegova N.F., Kharit S.M. Immunodefitsity — immunodeficient 
disease. 2003; 6 (30).
18.  Uzel G. The range of defects associated with nuclear factor B essential 
modulator. Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol. 2005; 5: 513–518.
19.  Von Bernuth H., Puel A. Casanova J. L. et al. Septicemia without 
sepsis: inherited disorders of nuclear factor-B-mediated inflammation. Clin. Infect. Dis. 2005; 41: S436–S439.

REFERENCES