Вопросы современной педиатрии, 2012, том 11, № 2

Профилактическая педиатрия — 
новые вызовы

Социальная педиатрия и организация здравоохранения

А.А. Баранов1, 2, Л.С. Намазова-Баранова1, 2, 3, В.Ю. Альбицкий1, 3

1 Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
2 Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
3 Российский научно-исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова

В статье освещены приоритетные направления профилактической педиатрии, касающиеся формирования здоровья 
подрастающего поколения, организации медицинской помощи детям, снижения уровня заболеваемости, инвалидности и смертности. Отмечена значимость вакцинопрофилактики в контроле над наиболее широко распространенными инфекциями, обоснована необходимость создания системы оказания комплексной реабилитационной помощи 
детям-инвалидам, а также широкого использования разработанных и применяемых в практическом здравоохранении России видов, форм и методов профилактики редких (орфанных) болезней. Предложены меры профилактики, 
сохранения, укрепления и восстановления здоровья детей.
Ключевые слова: профилактика, заболеваемость, смертность, инвалидность, орфанные болезни, вакцинация, реабилитация, охрана здоровья детей и подростков.

Preventive paediatrics — new challenges 

A.A. Baranov1, 2, L.S. Namazova-Baranova1, 2, 3, V.J. Albitskiy1

1 Scientific Centre of Children Health RAMS, Moscow 
2 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University 
3 The Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov, Moscow 

The article takes up priority directions of preventive paediatrics concerning health formation of rising generation, organization of health 
care for children, decrease of morbidity, disability and mortality rate. The authors mention the importance of vaccination in control of the 
most common infections, base the necessity of complex rehabilitation health care system organization for disable children and need of 
wide spreading of developed and used in practical Russian health care types and methods of prophylaxis of rare (orphan) diseases. The 
ways of prophylaxis, maintenance, strengthening and recovery of children’s health are suggested in this article.
Key words: prophylaxis, morbidity, mortality, disability, orphan diseases, vaccination, rehabilitation, children’s and adolescents’ health 
protection.

Contacts:
Al’bitskii Valerii Yur’evich, professor, Honored Scientist of Russian Federation, Head of the Department of Social Pediatrics of SCCH of RAMS
Address: 2/62, Lomonosov Avenue, Moscow, RF, 119991,  Tel.: (495) 967-14-19
Article received: 20.03.2012,  Accepted for publication: 12.04.2012

Профилактика всегда была приоритетным направлением отечественной медицины. Слова великого российского гражданина, ученого и хирурга Н. И. Пирогова 
«будущее принадлежит медицине предупредительной», 
может быть, как ни в каком другом разделе клинической 
медицины, получили реальное воплощение в педиатрии, 
в системе охраны здоровья матери и ребенка.
Начало научной профилактической педиатрии в 
Имперской России было обусловлено, c одной стороны, 
становлением педиатрии как науки и практики (открытие воспитательных домов, первых детских больниц 
и кафедр педиатрии на медицинских факультетах российских университетов), а с другой — необходимостью 
решать острейшую социальную проблему снижения 
запредельного уровня младенческой и детской смертности в стране.
В исследованиях земских врачей и первых ученыхпедиатров была раскрыта вся совокупность причин 
смертности грудных детей. Таковыми были бедность 

и невежество значительной части населения, фактическое отсутствие медицинской помощи, высокая распространенность особо опасных и детских инфекций, 
острых желудочно-кишечных болезней. Следовательно, 
на первый план выдвигались не лечебные, а социальные и профилактические меры. Однако реализация этих 
мер произошла лишь в советский период.
Сразу после Октябрьской революции охрана материнства и детства была объявлена государственной 
задачей. Воистину революционными методами начинается строительство советской системы охраны материнства и младенчества. Если в 1918 г. в РСФСР насчитывалось всего 28 учреждений по охране материнства 
и детства, то к 1927 г. — 2475. В Москве (1922 г.) 
и Ленинграде (1925 г.) создаются специальные НИИ 
охраны материнства и младенчества.
С 1930 г. впервые в мире начинается подготовка 
детских врачей на специальных факультетах. К началу 40-х гг. XX в. в СССР в основном была сформиро

Социальная педиатрия и организация здравоохранения

вана единая система охраны здоровья детей: создана 
инфраструктура учреждений по охране здоровья детей, 
принципами деятельности которых стали единство лечебной и профилактической работы, диспансерного метода 
обслуживания и участковости, активного санитарного 
воспитания и просвещения детей, беременных, матерей.
Советская система охраны материнства и детства 
доказала свою высокую эффективность. Если в начале 
ХХ в. показатели младенческой смертности в Имперской 
России в 2–3 раза превышали таковые в развитых европейских странах, то в середине 60-х гг. в СССР они стали 
сопоставимы с уровнем во многих странах Западной 
Европы и США.
В 1978 г. на Алма-Атинской конференции Всемирная 
организация здравоохранения признала уникальность 
советской системы охраны материнства и детства и рекомендовала ее другим странам.
Однако то, что было эффективно в условиях скромного уровня грамотности, материального обеспечения 
и качества жизни населения в 20–50-х гг. прошлого века, 
в конце 60-х гг. начало давать сбои. Существующая система уже не отвечала вызовам времени. Приведем только 
один пример. К концу 60-х гг. стало абсолютно очевидным, что фронт борьбы с младенческой смертностью должен сместиться на неонатальный период, ибо удельный 
вес смертей на первом мес жизни стал доминировать 
в структуре младенческой смертности. Однако внедрение 
организационных, диагностических и лечебных технологий, направленных на сохранение жизней плода и новорожденного, недопустимо запаздывало. Только в конце 
80-х годов, когда Минздрав СССР возглавил академик 
Е. И. Чазов, а службу охраны материнства и детства — 
один из авторов настоящей статьи, началась энергичная 
организация перинатальной и неонатальной службы, 
реализация региональных программ снижения младенческой смертности.
Эти усилия дали замечательные результаты. В конце 
ХХ в., на фоне обвального ухудшения большинства показателей здоровья населения, младенческая смертность 
не только сохранила статус-кво, но и проявила тенденцию 
к снижению. Это был единственный показатель в системе 
здравоохранения, который имел стабильно положительную тенденцию, конечно же, благодаря профилактической направленности охраны материнства и детства.
В кризисные 90-е гг. наиболее важными событиями 
в области профилактической педиатрии стала президентская программа «Дети России», предусматривающая 
выполнение 12 Федеральных программ по самым актуальным направлениям охраны материнства и детства: 
«Дети-сироты», «Дети-инвалиды», «Профилактика безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних», 
«Безопасное материнство», «Здоровый ребенок» и др., 
а также присоединение к международной Конвенции 
о правах ребенка.
В первое десятилетие XXI в. наиболее значимыми 
с точки зрения дальнейшего развития профилактической педиатрии стали: а) реализация приоритетного национального проекта «Здоровье»; б) выделение 
значительных средств на модернизацию здравоохранения; в) решение о выделении не менее 25% средств 
бюджета системы здравоохранения на охрану здоровья 
детей; г) создание детских центров здоровья; д) создание научно-исследовательского института профилактической педиатрии и восстановительного лечения в составе 
Научного центра здоровья детей РАМН.
За последние два десятилетия наша страна пережила период коренных изменений социально-политической 

системы, что обусловило вызовы, на которые должны ответить педиатрия и система охраны материнства и детства.
Назовем кратко наиболее приоритетные, современные вызовы для профилактической и социальной педиатрии, подразделив их на внешние (социальные) и внутрисистемные (здравоохраненческие).

Внешние (социальные) вызовы:
бедность значительной части населения, что сказыва• 

ется на здоровье детей из семей данного контингента 
и на доступности медицинской помощи;
до 20% от всего детского населения контингент детей, 
• 

находящихся в трудной жизненной ситуации (истинные и социальные сироты, беспризорные дети, инвалиды, дети, подвергающиеся насилию и т. д.);
изменение моральных парадигм и, как результат, рост 
• 

употребления психоактивных веществ, распространенность инфекций, передающихся половым путем и т. п.;
низкий уровень соматического и репродуктивного 
• 

здоровья родителей и обусловленные этим проблемы (увеличение числа детей с экстремально низкой 
массой тела при рождении, с врожденными пороками 
и наследственными болезнями);
репродуктивная установка на малодетную семью 
• 

(в настоящее время коэффициент суммарной рождаемости не превышает 1,6), повышение возраста 
вступления в брак, откладывание рождение ребенка 
на более старший возраст;
снижение численности детей, особенно в подростко• 

вом возрасте (более чем на 30%);
активные миграционные процессы;
• 

региональный фактор — исследования, проведен• 

ные в НЦЗД РАМН, убедительно свидетельствуют, что 
показатели здоровья детского населения тесно коррелируют с природными, экономическими, медикоорганизационными, этническими особенностями региона, а также с местом проживания ребенка (крупный 
город, малый город, село).

Внутрисистемные (здравоохраненческие) вызовы:
сохранение недостаточного финансирования системы 
• 

здравоохранения — не более 4% ВВП;
приоритетное финансирование дорогостоящих тех• 

нологий и недостаточное — профилактических мер 
как менее затратных и в масштабе популяции более 
эффективных;
отставание в использовании информационных техно• 

логий медико-статистического и медико-социального 
мониторинга за состоянием здоровья детей;
фактическое отсутствие стандартов (протоколов, 
• 

порядков) оказания профилактической помощи;
отсутствие научно обоснованной теории и организа• 

ции работы детских центров здоровья;
нереализованный проект оказания медико-социаль• 

ной помощи в условиях детской поликлиники;
несоответствие Национального календаря профилак• 

тических прививок современным международным 
представлениям о вакцинопрофилактике инфекционных болезней.
Скажем несколько слов о последнем вызове. В России более 400 тыс. родившихся в 2011 г. переболели 
ротавирусной инфекцией, почти 1 млн — ветряной оспой, 
более миллиона — острыми отитами и пневмонией, 
вызванными пневмококковой инфекцией. Из 800 тыс. 
родившихся девочек более 7 тыс. в течение жизни заболевают раком шейки матки (это заболевание занимает 
второе место в структуре смертности от онкологических 

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2012/ ТОМ 11/ № 2

болезней женщин репродуктивного возраста). Между 
тем, все перечисленные болезни являются управляемыми инфекциями. Это значит, что вакцинопрофилактика 
обеспечит контроль над этими инфекциями, а в перспективе сведет заболеваемость к отдельным случаям. Всего 
для расширения актуальных прививок (пневмококковая, 
ротавирусная, папилломавирусная и против ветряной 
оспы) требуется около 16 млрд руб.
Чтобы ответить на обозначенные выше вызовы, следует, прежде всего, ориентироваться на основные медикостатистические закономерности и причины показателей 
здоровья детской популяции — физического развития, 
заболеваемости, инвалидности и смертности.
Ведущей и наиболее тревожной закономерностью 
физического развития детей и подростков последних лет 
является рост удельного веса лиц с превышенной массой 
тела, ожирением. Если в середине 90-х гг. подростков с 
массой тела в границах нормы было 70% с ее превышением и понижением где-то по 15%, то спустя 10 лет число 
подростков с избыточной массой тела уже приблизилось 
к 20%. Таким образом, проблемы избыточной массы тела 
и ожирения, а, следовательно, гиподинамии и рационального питания, обострились, требуют реализации 
комплекса соответствующих профилактических мер.
Анализ данных официальной статистики и специального исследования (в пяти регионах РФ) заболеваемости 
детского населения России выявил следующие основные 
медико-статистические закономерности:
1.  За последнее десятилетие (2000–2010 гг.) первичная 
заболеваемость выросла у детей в возрасте до 14 лет 
на 28,1%, у подростков в возрасте 15–17 лет — 
на 101,8%, общая заболеваемость, соответственно, 
на 26,6 и 97,8%.
2.  В структуре общей заболеваемости детского населения первые шесть мест занимают (без учета ОРИ 
и гриппа): болезни костно-мышечной и нервной 
систем, болезни органов дыхания, кожи и подкожной 
клетчатки, глаза и его придаточного аппарата, некоторые инфекционные, паразитарные болезни и болезни 
органов пищеварения. На них приходится до 70% всех 
обращений по поводу болезней.
3.  Уровень исчерпанной заболеваемости превышает 
данные официальной статистики на 50–60%. Недоучет более всего отмечается среди болезней крови, 
болезней эндокринной, костно-мышечной и мочеполовой систем.
4.  Детской заболеваемости свойственны следующие региональные особенности: а) минимальные уровни учтенной заболеваемости регистрируются в регионах, проблемных в отношении здоровья детей — республиках 
Северного Кавказа, Сибири, большинстве территорий 
Дальнего Востока; б) по сравнению с большими городами уровни регистрируемой заболеваемости значительно ниже в малых городах и сельских поселениях.
Переходя к характеристике детской инвалидности, 
отметим следующие закономерности.
В Российской Федерации показатель инвалидности 
стабильно держится на уровне 190–200 на 10 тыс. детского населения, в развитых странах Европы и Аме рики — более 250. По мнению экспертов, недоучет детской 
инвалидности, по ориентировочным подсчетам, составляет не менее 265–270 тыс. детей. Это является результатом несовершенства действующего законодательства 
и нормативных правовых актов по вопросам установления статуса «ребенок-инвалид».
Основными причинами детской инвалидности являются психические расстройства (24,7%), болезни нерв
ной системы (22,3%), врожденные аномалии развития 
(19,2%), соматические болезни (17,8%). Формирование 
инвалидности в результате тяжелого течения соматической патологии происходит преимущественно к возрасту 
10–12 лет, а в результате психических расстройств — 
к 14–15 годам.
Наибольший удельный вес в структуре главных нарушений принадлежит психическим нарушениям (25,5%), 
далее двигательным, а также висцеральным и метаболическим (по 24%). У инвалидов с соматической патологией 
наиболее значимыми являются нарушения кардиореспираторной функции, в структуре которых более 80% принадлежит бронхиальной астме. Это те состояния, которые можно контролировать и тем самым предупреждать 
социальную дезадаптацию ребенка.
На территории России частота детской инвалидности 
достоверно выше в регионах Сибири, Дальнего Востока 
и на юге страны.
Для детей с хронической патологией и инвалидов 
не создана система оказания комплексной реабилитационной помощи. Среди детей, получивших санаторное 
лечение, менее 3% имели статус ребенка-инвалида.
Дети-инвалиды раннего возраста в результате 
врожденной или приобретенной патологии (примерно 
80 тыс. чел.) нуждаются в абилитации, т. е. в создании 
условий для их адаптации к жизни. Однако в стране 
отсутствуют  специализированные учреждения такого профиля, а в существующих региональных реабилитационных учреждениях технологии абилитации не 
внедрены.
Скажем несколько слов об основных закономерностях и проблемах младенческой, детской и подростковой 
смертности.
В связи с новыми критериями регистрации новорожденных с экстремально низким весом резко возрастает актуальность профилактики невынашивания беременности.
Среди причин младенческой смертности доминируют 
болезни перинатального периода (до 50%) и врожденные 
аномалии (до 25%). Также выделяют травмы, отравления 
и неточно обозначенные состояния, в которых, по данным исследований, маскируется значительная часть 
смертей от внешних причин. Следовательно, в мероприятиях по снижению младенческой смертности должно быть 
уделено внимание не только перинатальному фактору, 
но и социальному — профилактике смертности грудных 
детей на дому от внешних причин.
Среди причин детской (в возрасте 1–14 лет) и особенно подростковой (в возрасте 15–17 лет) смертности 
доминирующее положение занимают уличный травматизм (29%) и суициды (26%). Это свидетельствует о необходимости создания эффективной медико-психологической 
службы для подростков в первичном звене детского 
здравоохранения.
В России сохраняется существенная региональная 
вариация младенческой и подростковой смертности. 
Неблагополучными в отношении младенческой смертности являются Дальневосточный, Сибирский и Южный 
Федеральные округа, в отношении подростковой смертности — Дальневосточный, Сибирский и Уральский. Все 
это указывает на значимость социально-экономических 
факторов в детерминации уровней смертности детского 
населения в стране.
Проведенный анализ позволяет выделить наиболее 
острые проблемы профилактической и социальной педиатрии и предложить меры по сохранению, укреплению 
и восстановлению здоровья детей.

Социальная педиатрия и организация здравоохранения

С нашей точки зрения, наиболее острыми проблемами профилактической педиатрии являются:
недостаточное правовое обеспечение охраны здоро• 

вья детей в Российской Федерации;
отсутствие Национальной стратегии формирования 
• 

здорового образа жизни подрастающего поколения;
необходимость смены приоритета (парадигмы) профи• 

лактической деятельности с предупреждения болезни 
и ее обострения на формирование здорового образа 
жизни, сохранение и укрепление здоровья ребенка;
необходимость оптимизации (улучшения, совершен• 

ствования) отделений медико-социальной помощи 
в детских поликлиниках;
недостаточное развитие системы восстановительного 
• 

лечения и оказания комплексной реабилитационной 
помощи;
недостаточная степень взаимодействия системы 
• 

здравоохранения с другими ведомствами и учреждениями, в задачи которых входит, в т. ч., сохранение 
и укрепление здоровья детей;
отсутствие целевой программы профилактики и выяв• 

ления орфанных болезней.
Стратегическими и тактическими направлениями 
решения имеющихся проблем в области сохранения, 
укрепления и восстановления здоровья детей являются:
1.  Утверждение «Концепции государственной политики в области охраны здоровья детей в Российской 
Федерации» и принятие закона «Об охране здоровья 
детей».
2.  Проведение антенатальной и неонатальной профилактики в целях дальнейшего снижения младенческой 
смертности и детской инвалидности, включая:
а)  развитие фетальной терапии и неонатальной 
хирургии врожденных пороков развития;
б)  дальнейшее расширение программы неонатального скрининга на врожденные и наследственные 
нарушения обмена;
в)  совершенствование организации и технологического обеспечения пренатальной диагностики 
врожденных и наследственных болезней.
3.  Осуществление с использованием современных инфор мационных технологий углубленного выбороч ного 
мониторинга заболеваемости, инвалидности и смертности детского населения России (1 раз в 3 года 
в 10–15 субъектах Российской Федерации).
4.  Внесение дополнений и изменений в Федеральный 
закон «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» с учетом расширения Национального календаря 
профилактических прививок за счет введения вакцинации против инфекций, вызванных пневмококком, гемофильной палочкой типа b, папилломавирусом человека, 
ротавирусом, вирусами ветряной оспы, гепатита А.
5.  Разработка протоколов профилактической деятельности для всех звеньев первичной медико-санитарной 
помощи. Расширение сети детских центров здоровья 
и организация их деятельности как координаторов 
межсекторального сотрудничества.
6.  Создание нового кадрового потенциала педиатров — 
«социально ориентированного педиатра», «социального педиатра», т. е. педиатров, прошедших специальную подготовку для работы с детьми, находящимися 
в трудной жизненной ситуации.
7.  Развитие реабилитационной службы и стационарозамещающих форм оказания медицинской помощи.
8.  Расширение на государственных каналах телевидения и радиовещания образовательных программ для 
детей по формированию здорового образа жизни.

Новым серьезным вызовом для профилактической 
педиатрии являются так называемые редкие (орфанные) 
болезни. К ним относят большинство врожденных и приобретенных заболеваний, частота которых не превышает 
10 случаев на 100 тыс. населения.
По приблизительным оценкам, в РФ орфанными 
болезнями страдает более 1,5 млн человек. Опыт лечения конкретных орфанных заболеваний показывает, что 
в среднем на одного ребенка ежегодно расходуется 
25–30 млн рублей. Таким образом, для лечения всех 
детей потребуются сотни млрд рублей, тогда как на расширение Национального календаря прививок, как было 
сказано выше, 16 млрд. Вот какая цена вопроса! Вот 
насколько актуальна профилактика редких болезней.
В этой связи очевидна необходимость широкого 
использования разработанных и применяемых в практическом здравоохранении России видов, форм и методов 
профилактики наследственной и врожденной патологии.

Пути профилактики орфанных болезней:
формирование Национального регистра редких 
• 

болезней;
научно-методическое руководство работы региональ• 

ных медико-генетических центров;
разработка программ повышения квалификации вра• 

чей по вопросам медицинской генетики;
поддержка взаимодействия научных организаций 
• 

с фармацевтическими компаниями с целью наиболее полного обеспечения пациентов лекарственными 
препаратами;
координация деятельности неправительственных 
• 

организаций (в т. ч. родительских, благотворительных 
и др.) по вопросам медико-социальной помощи детяминвалидам;
поддержка научных исследований и внедрения новых 
• 

методов анализа генома человека;
повышение эффективности международного сотруд• 

ничества в области изучения редких болезней.
В заключение хотим обратить внимание на 6 принципов профилактики, сформулированных Европейским 
региональным бюро ВОЗ в 2006 г.
1.  Расходы на профилактику болезней в детском возрасте — есть инвестиции в здоровье и развитие страны.
2.  Общество должно создавать среду обитания, благоприятную для здоровья детей, что способствует воспитанию у них потребности в здоровом образе жизни.
3.  Государственные меры в сфере охраны здоровья 
детей должны быть адекватными современным проблемам детства.
4.  Каждой семье должны быть предоставлены все необходимые возможности для укрепления здоровья детей.
5.  Государство обеспечивает всеобщую доступность 
услуг системы здравоохранения для укрепления здоровья детей, профилактики болезней и получения ими 
медицинской помощи.
6.  Правительство осуществляет реализацию государственной политики в области профилактики болезней 
в детском возрасте и несет ответственность за обеспечение ее эффективности.
Не вызывает сомнения, что соединение российских традиций и опыта профилактической педиатрии с принципами 
профилактики, сформулированными Европейским региональным бюро ВОЗ для решения задач по сохранению, 
укреплению и восстановлению здоровья российских детей, 
дадут результаты. Тогда лозунг Союза педиатров России 
«Сохраним здоровье детей — сохраним Россию» перестанет быть лозунгом, а станет объективной реальностью.

Информированное добровольное 
согласие в практике врача-педиатра

Социальная педиатрия и организация здравоохранения

Н.О. Бажанов, Н.С. Иваненко

Образовательное учреждение профсоюзов «Академия труда и социальных отношений», 
Ярославский филиал

Информированное добровольное согласие — предтеча любого медицинского вмешательства. Это итог осмысленного 
решения пациента после получения им исчерпывающей информации о предстоящем вмешательстве. В статье рассмотрены медико-юридические аспекты и приведен алгоритм действий при оформлении информированного добровольного согласия в практике врача-педиатра.
Ключевые слова: информированное добровольное согласие, дети.

Informed voluntary consent in paediatrician practice  

N.O. Bazhanov, N.S. Ivanenko

Educational Institute Of Labor Unions «Academy Of Labour And Social Relationships», Yaroslavl Branch 

Informed voluntary consent precedes any medical involvement. It is a result of patient’s sensible decision after receiving the 
full information about forthcoming procedure. The aspects of medical law are discussed in this article along with the algorithm of actions 
during the official registration of informed voluntary consent in paediatrician practice.
Key words: informed voluntary consent, children.

Contacts:
Bazhanov Nikolai Olegovich, PhD, professor of the Department of Law
Address: 35, Sovetskaya Street, Yaroslavl’, RF, 150003,  Tel.: (961) 974-12-29,  е-mail: docbazhanov@gmail.com
Article received: 05.03.2012,  Accepted for publication: 12.04.2012

Медицинское право превращается в реальность 
медицинской практики. Права пациента являются 
одним из краеугольных камней медицинского права. 
Они определены Федеральным законом «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан». Важнейшим из прав пациента является 
право на информированное добровольное согласие 
(ИДС) на медицинское вмешательство. Анализ результатов проведенного нами опроса свидетельствует о том, 
что более 80% педиатров недостаточно четко ориентируются в вопросах оформления ИДС. Родители также, как 
правило, плохо понимают смысл и не придают должного 
значения оформлению данного документа.
Информированное добровольное согласие — это 
добровольное принятие пациентом или его законным 
представителем (родитель, усыновитель, опекун) предложенного врачом, непосредственно осуществляющим 
данное вмешательство, варианта обследования и лечения, основанного на получении в доступной форме 
исчерпывающей информации о предстоящем вмешательстве, возможных осложнениях, а также об альтер
нативных мероприятиях и условиях их предоставления. 
В настоящее время информированное добровольное 
согласие является необходимым предварительным условием проведения любого медицинского вмешательства. 
По нашему мнению, ИДС — один из основных механизмов защиты прав не только пациента, но и врача. 
Информированное согласие значительно повышает степень профессиональной ответственности врача перед 
конкретным пациентом.
Нормативно-правовая база информированного добровольного согласия в педиатрии представлена ст. 20 
и 54 Федерального закона № 323-ФЗ  от 21 ноября 
2011 года «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее Основы), ст. 21, 26, 28, 29, 
31, 32, 33, 35, 36 Гражданского кодекса Российской 
Федерации. Указанные статьи определяют, что согласие:
является необходимым и обязательным условием 
• 

любого медицинского вмешательства: от простой 
манипуляции до сложной хирургической операции;
должно быть предварительным, то есть получено 
• 

до начала медицинского вмешательства;

Социальная педиатрия и организация здравоохранения

должно быть получено добровольно, любая форма 
• 

принуждения недопустима. Согласие может быть отозвано в любой момент и без объяснения причин. Это 
отвечает целям защиты личности пациента;
должно быть информированным. Обмен информаци• 

ей должен быть двусторонним. Информация, предоставляемая пациенту или его законному представителю, должна носить исчерпывающий характер. Это 
требует от специалиста не только высокого уровня профессиональной подготовки, но и эрудиции. 
В свою очередь, сторона пациента обязана сообщить 
врачу обо всех заболеваниях и особенностях организма больного. Доктор заинтересован в получении 
максимально возможной информации для принятия 
квалифицированного решения о медицинском вмешательстве. К сожалению, большинство пациентов 
остаются недостаточно информированными. Часто 
подписание бланков согласия носит сугубо формальный характер по типу: «Прочитайте и распишитесь 
там, где «галочка».
Мы считаем, что согласие должно быть получено на каждое медицинское вмешательство, включая 
повторные процедуры. Анализ практики оформления 
ИДС свидетельствует о том, что пациенты, как правило, дают согласие на проведение инвазивных методов обследования (эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия, бронхоскопия, коронароангиография и др.) 
и оперативных вмешательств. Нечасто оформляются 
ИДС при оказании амбулаторной помощи, исключением является вакцинация, когда согласие оформляется 
практически всегда.
Несоблюдение хотя бы одного из основных принципов ИДС, возможно, за исключением последнего, может 
свидетельствовать о нарушении прав пациента на жизнь 
и здоровье, на неприкосновенность личности, а, следовательно, создает предпосылки для судебной защиты 
его прав.
Следует иметь в виду, что информированное добровольное согласие не является основанием для освобождения медицинского работника от юридической 
ответственности в случае причинения вреда жизни или 
здоровью пациента. До сих пор распространено мнение, 
что ИДС — не что иное, как карт-бланш медицинских 
работников, их надежное прикрытие от всевозможных 
неблагоприятных исходов медицинских вмешательств, 
в случае наступления которых они освобождаются от юридической ответственности. Однако это совсем не так.
Примерно в половине так называемых «врачебных 
дел», которые расследуются по поводу неблагоприятных 
исходов медицинских вмешательств, имеются погрешности в процедуре оформления ИДС. Суть права на информированное добровольное согласие заключается в том, 
что любое медицинское вмешательство возможно только 
после получения от пациента или его законного представителя согласия на это вмешательство, в противном 
случае любое действие врача можно расценивать как 
насилие над личностью и причинение телесных повреждений. Однако возложение ответственности на доктора 
возможно только лишь при отсутствии полученного надлежащим образом ИДС пациента.

Рассматривая оформление информированного согласия в педиатрии, всегда следует исходить из того, что 
ребенок — личность со своими неотъемлемыми правами 
на медицинскую помощь. Ключевым при оформлении 
ИДС в детской практике является вопрос о возрасте, 
с которого несовершеннолетний пациент получает право 
самостоятельно, то есть лично, подписывать бланк согласия. В ст. 54 Основ указано, что «несовершеннолетние 
в возрасте старше 15 лет имеют право на добровольное 
информированное согласие на медицинское вмешательство», то есть законодательно этот вопрос вроде бы 
решен однозначно. Хотя, если вдуматься, что означает 
нечеткая формулировка «имеют право на добровольное 
информированное согласие»? Имеют право на обсуждение, на подписание, на то и другое?
Кроме того, вопрос о праве на подписание информированного согласия в педиатрии следует рассматривать 
через призму дееспособности пациента. Обязательным 
условием дееспособности является такое психическое 
состояние субъекта, при котором он может осуществлять 
свои гражданские права и обязанности самостоятельно 
и в полном объеме, способен понимать значение своих 
действий, управлять ими и предвидеть их последствия. 
В соответствии со ст. 21 ГК РФ дееспособность возникает 
в полном объеме с наступлением совершеннолетия.
Информированное согласие на медицинское вмешательство у малолетних с момента рождения до возраста 6 лет (они полностью недееспособны — ст. 28 ГК 
РФ) дают их законные представители — родители, усыновители, опекуны. Несовершеннолетние в возрасте 
от 6 до 18 лет обладают дееспособностью в неполном 
объеме (ст. 26, 28 ГК РФ). Справедливости ради следует 
отметить, что пределы дееспособности у несовершеннолетних с 14-летнего возраста изменяются, хотя в целом 
она остается неполной. В частности, они вправе самостоятельно, без согласия родителей, распоряжаться стипендией, своим заработком, совершать мелкие бытовые и другие сделки малолетних на небольшую сумму за наличный 
расчет (покупка продуктов, игрушек и т. п.). Иные сделки, 
совершенные малолетними в возрасте до 14 лет, в соответствии со ст. 172 ГК РФ являются ничтожными, то есть 
не имеют юридической силы. Очевидно, законодатель 
полагал, что это соответствует их психофизиологическим 
возможностям воспринимать и анализировать информацию, принимать ответственные решения.
Вместе с тем в соответствии со ст. 54 ныне действующих Основ несовершеннолетние в возрасте старше 
15 лет получают право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. 
Непонятно, чем же по психофизиологическим параметрам 15-летний подросток столь разительно отличается 
от своего 14-летнего сверстника. Откуда же взялась эта 
зона «правового вакуума»? Скорее всего, установленный в Основах возрастной предел в 15 лет появился 
из редакции Гражданского кодекса РСФСР от 1964 г. 
Однако с 2003 г. действует ГК РФ в новой редакции.
По мнению авторов, возрастом, дающим право 
на самостоятельное подписание ИДС, следует определить 
18 лет и не иначе, поскольку ответственность за распоряжение здоровьем — прерогатива полностью дее

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2012/ ТОМ 11/ № 2

способного, совершеннолетнего человека. Уверены, что 
это не только не ущемит права несовершеннолетнего, 
но и одновременно повысит уровень безопасности как 
самого пациента, так и медицинского работника.
Известно, что процесс оформления информированного согласия завершается подписанием бланка согласия 
самим пациентом или его законным представителем. 
К сожалению, в настоящее время отсутствуют единые 
формы бланков ИДС. Они разрабатываются в лечебных 
учреждениях главными специалистами Департаментов 
здравоохранения, профильными врачебными ассоциациями и другими структурами. Проведенный анализ свидетельствует о том, что бланки нередко содержат «дефекты». 

В качестве типичного примера можно привести формулировку: «законный представитель ребенка до 18 лет», хотя 
известно, что в соответствии со ст. 20 Основ законный 
представитель имеет право подписывать ИДС за ребенка 
только до достижения им 15 лет.
Итак, в настоящее время добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство у детей 
с момента рождения до 15 лет дают законные представители, несовершеннолетние в возрасте от 15 до 18 лет 
оформляют ИДС самостоятельно.
Безусловно, несовершеннолетний пациент при оформлении ИДС имеет право воспользоваться помощью родителя или иного законного представителя. Но подписы вать 
бланк согласия он должен самостоятельно, т. к. это сугубо 
личное право пациента, определенное законодатель ным 
образом.
Достаточно противоречивой представляется ситуация, когда законные представители несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет категорически отказываются 
от медицинского вмешательства, а лечебное учреждение 
настаивает на его проведении. В таком случае вопрос 
решается в судебном порядке. Причем судебное решение 
должно приниматься в максимально короткие сроки.
Алгоритм действий при оформлении ИДС представлен 
на рис.
В заключение следует отметить, что информированное добровольное согласие в педиатрической практике 
должно стать одним из надежных механизмов повышения качества медицинских услуг и профессиональной 
ответственности медицинских работников.

Рис. Алгоритм действий при оформлении информированного 
добровольного согласия

Недееспособные
пациенты

Не полностью дееспособные
пациенты

Несовершеннолетние
 от 6 до 15 лет

Законные представители

Малолетние 
от 0 до 6 лет

Несовершеннолетние
от 15 до 18 лет 

Самостоятельно

Информированное добровольное согласие

Эффективность гипоаллергенной смеси 
в первичной профилактике аллергии 
к белкам коровьего молока у детей 
из группы высокого риска по развитию 
атопических заболеваний

Оригинальная статья

Т.Э. Боровик1, 2, Н.Н. Семенова1, Н.Г. Звонкова1, 2, Р.А. Жетишев3, Е.А. Камышова3, 
С.М. Алабова3, Ф.А. Захохова4, И.С. Жетишева3

1 Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
2 Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
3 Кабардино-Балкарский государственный университет, Нальчик
4 ГУЗ Детская поликлиника № 1, Нальчик

В статье представлен анализ результатов использования специализированной гипоаллергенной смеси для профилактики атопического дерматита у детей первого года жизни из группы высокого риска по развитию аллергии. 
Под наблюдением находилось 66 детей первого года жизни с отягощенным аллергоанамнезом. Многоцентровые 
исследования показали, что продукт соответствует современным требованиям, предъявляемым к составу детских 
адаптированных гипоаллергенных молочных смесей, обеспечивает физиологические потребности детей в основных 
пищевых веществах и энергии, хорошо переносится детьми грудного возраста из группы высокого риска по развитию 
аллергии, в т. ч. новорожденными.
Ключевые слова: группа риска по атопии, профилактика, пищевая аллергия, дети грудного возраста, гипоаллергенная смесь, частично (умеренно) гидролизованный белок.

Efficacy of hypoallergenic formula in primary prophylaxis 
of allergy to cow milk proteins in children with high risk 
on atopic diseases development 

T.E. Borovik1, 2, N.N. Semenova1, N.G. Zvonkova1, 2, R.A. Zhetishev3, E.A. Kamyshova3, S.M. Alabova3, 
F.A. Zakhokhova4, I.S. Zhetisheva3

1 Scientific Centre of Children Health RAMS, Moscow
2 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University 
3 Kabardino-Balkaria State University, Nalchik 
4 SUHC Paediatrician outpatient clinic № 1, Nalchik

Analysis of usage of specific hypoallergenic formula in atopic dermatitis prophylaxis in children of the 1st year of life with high risk of 
allergy development is reviewed in this article. Sixty-six children of the 1st year of life with compromised anamnesis were included into 
the study. In multicenter researches it was shown that this formula meets modern requirements, which are raised to composition 
of children adapted hypoallergenic formulas, that it fits physiological needs of nutrients and energy and is well-tolerated by infants, 
including newborns, with high risk of allergy development
Key words: high risk of atopy, prophylaxis, alimentary allergy, infants, hypoallergenic formula, partially hydrolyzed protein.

Contacts:
Borovik Tat’yana Eduardovna, PhD, professor, Head of the Department of Nutrition of Health and Ill Child of SCCH of RAMS
Address: 2/62, Lomonosovskii Avenue, Moscow, RF, 119991,  Tel.: (499) 132-26-00
Article received: 12.03.2012,  Accepted for publication: 12.04.2012

Наблюдаемый в последние десятилетия во всех 
странах мира значительный рост заболеваемости 
аллергическими болезнями диктует необходимость разработки и внедрения эффективных методов их профилактики. Наиболее действенной является первичная 
профилактика, направленная на предупреждение раз
вития сенсибилизации организма. Вторичная профилактика способствует снижению вероятности манифестации 
аллергического заболевания у сенсибилизированного 
ребенка, третичная — предотвращению обострений, 
снижению тяжести течения болезни и скорости ее прогрессирования [1–4].

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2012/ ТОМ 11/ № 2

Пищевая аллергия в подавляющем большинстве 
случаев является первым проявлением генетической 
предрасположенности к развитию атопии. У детей грудного возраста ведущими аллергенами являются белки 
коровьего молока. Исследования антигенного состава белков молока методом двухмерного радиоиммуноэлектрофореза показали наличие в сывороточной 
фракции не менее 36 белковых антигенов, а во фракции казеина — не менее 6 антигенов. Наиболее 
аллергенными среди них являются: -лактоглобулин, 
-лактальбумин, 
бычий 
сывороточный 
альбумин 
и -глобулин, а также - и -казеины [4, 5].
В связи с тем, что начало формирования состояния сенсибилизации к белкам коровьего молока лежит 
в раннем детстве, разработка мероприятий по профилактике аллергических болезней у детей из групп высокого 
риска является чрезвычайно важной и актуальной задачей педиатрии и детской аллергологии [6, 7].
Современная стратегия профилактики пищевой 
аллергии осуществляется в двух направлениях: предупреждение ранней сенсибилизации и формирование 
пищевой толерантности. Последняя необходима для того, 
чтобы у ребенка в дальнейшем не было чрезмерно выраженных иммунологических реакций на большее число 
антигенов, поступающих с пищей [8, 9].
Для профилактики аллергии у детей, как с риском 
развития атопии, так и без него, Всемирная органи за ция 
здравоохранения рекомендует грудное вскармлива ние, 
по крайней мере, до 4–6-месячного возраста. С одной 
стороны, это способствует отсроченному поступлению 
чужеродных белков в организм ребенка, с другой — присутствующие в грудном молоке небольшие количества 
пищевых аллергенов могут способствовать формированию пищевой толерантности.
Установлено, что многочисленные биологически активные компоненты и защитные факторы женского молока — 
цитокины и их рецепторы, простагландины, секреторные 
иммуноглобулины, макрофаги, лактоферрин, лизоцим, 
факторы роста и др. — способствуют профилактике аллергической патологии у детей. Так, трансформирующий фактор роста (TGF) , присутствующий в грудном молоке, 
является иммунорегуляторным цитокином, играющим 
важную роль в формировании пищевой толерантности. 
Он участвует в модуляции иммунного и противовоспалительного ответов: активации и пролиферации Т клеток, 
регуляции В клеток, NK клеток, макрофагов, дендритных 
клеток, а также стимулирует продукцию секреторного IgA 
и усиливает барьерные функции кишечника. В то же время отмечено, что низкий уровень TGF в грудном молоке может являться биомаркером атопических болезней 
у детей [10]. Так, при обследовании 21 кормящей матери, из которых 13 страдали аллергическими болезнями, 
а 9 не имели атопии, было установлено, что уровень TGF в зрелом грудном молоке женщин, страдающих аллергическими болезнями, был значительно ниже (215 нг/л), 
чем у здоровых женщин (1059 нг/л).
Длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты (ДЦПНЖК) обладают иммуномодулирующим эффек
том, изменяют Th1/Th2-баланс лимфоцитов и способствуют снижению продукции провоспалительных цитокинов. 
При изучении грудного молока 120 кормящих женщин 
низкие уровни -3 ДЦПНЖК и более низкое соотношение -6/-3 определялись в грудном молоке женщин 
с аллергическими болезнями (60 матерей) [11].
Растворимый CD14, находящийся в грудном молоке 
в высоких концентрациях, вероятно, может предотвращать развитие аллергических болезней. Считается, что 
он занимает важное место в развитии Тh1-иммунного 
ответа против бактерий [12].
Грудное вскармливание обеспечивает преобладание 
в составе кишечной микрофлоры ребенка бифидобактерий, которые участвуют в процессах развития пищевой 
толерантности [13].
При невозможности осуществления грудного вскармливания детям из группы высокого риска по атопии назначается гипоаллергенная смесь, эффективность которой в профилактике аллергии доказана [14].
В настоящее время в педиатрической практике 
в зависимости от клинического предназначения (лечения или профилактики аллергии) широко используются 
специализированные смеси с высоким или умеренным 
(частичным) гидролизом молочных белков. Для получения гипоаллергенной смеси проводится ферментативный 
гидролиз казеиновой или сывороточной фракций белка 
коровьего молока и дальнейшая термообработка и ультрафильтрация. По сравнению с цельным протеином 
коровьего молока аллергенность белкового компонента 
продуктов на основе высокогидролизованного белка 
снижена в 10 000–100 000 раз, частично (умеренно) 
гидролизованного — в 300–1000 раз.
Для первичной профилактики аллергии у детей 
из групп высокого риска используются гипоаллергенные 
смеси с умеренным гидролизом белков молочной сыворотки. Данные продукты содержат достаточное число 
крупных толерогенных пептидов (с молекулярной массой 
от 2 до 10 кD), в их составе практически отсутствуют пептиды с молекулярной массой более 10–15 кD и менее 
1 кD, а также свободные аминокислоты. Указанные смеси обладают сниженной аллергенностью, приемлемыми 
органолептическими свойствами, в отдельных случаях 
практически полностью лишены горечи (табл. 1) [15, 16].
Смеси на основе частично (умеренно) гидролизованных белков более физиологичны по сравнению с лечебными продуктами с высоким гидролизом белка. Они 
содержат лактозу, которая стимулирует рост бифидобактерий, способствует всасыванию кальция и других минеральных веществ, является источником галактозы, необходимой для синтеза галактоцереброзидов головного 
мозга, участвующих в миелинизации нейронов [17, 18].
Лечебные смеси на основе высокогидролизованного 
белка практически не вызывают аллергических реакций, но они и не способствуют формированию пищевой 
толерантности, т. к. не содержат пептиды толерогенной 
(классической) фракции.
Согласно Европейской Директиве по детским смесям, 
принятой в 1996 г., профилактическая смесь должна 

Оригинальная статья

иметь доказательства своей эффективности в предупреждении аллергии и, в частности, должна обеспечивать 
снижение риска развития аллергии к белкам коровьего 
молока. Содержание иммунореактивного белка в такой 
смеси должно быть менее 1% [19].
Настоящее исследование проведено с целью изучения возможности применения гипоаллергенной смеси «Микамилк Люкс ГА» (Нутрибио, Франция для РОАО 
«Москва Златоглавая») для профилактики атопического 
дерматита у детей первого года жизни из группы высокого риска по развитию аллергии.
Клиническое изучение указанного продукта представляло собой открытое продольное проспективное 
многоцентровое медицинское наблюдение, которое 
проводилось в г. Москве (Научный центр здоровья 
детей РАМН и ДГП № 18 УЗ ЦАО) и г. Нальчике (Кабардино-Балкарский государственный университет, кафедра детских болезней, акушерства и гинекологии и 
ГУЗ ДП № 1).
Научное исследование выполнено в соответствии 
с принципами надлежащей клинической практики, дей
ствующими в странах ЕС с 1991 г. (Europen Good Clinical 
Practis Guidelines, 1991), директивными указаниями 
Министерства Здравоохранения РФ и практикой проведения апробаций в Институте питания РАМН, Научном центре здоровья детей РАМН и других лечебных и лечебнопро филактических учреждениях Российской Федерации.
Проведение исследования одобрено на заседании 
Локального независимого этического комитета при 
Учреж дении Российской академии медицинских наук 
Научный центр здоровья детей (протокол № 1 от 11 марта 2011 г.).
Продукт «Микамилк Люкс ГА» — адаптированная гипоаллергенная смесь. Основу продукта составляют умеренно 
гидролизованные белки молочной сыворотки, что снижает 
аллергенность смеси, облегчает переваривание и усвоение белка. В состав белкового компонента входят пептиды — преимущественно протеины с небольшой молекулярной массой (менее 1,5 kD) и практически отсутствуют 
высокомолекулярные фрагменты (более 6,0 kD) (табл. 2).
Для приближения аминокислотного состава смеси к грудному молоку в состав продукта введены 
L-фенилаланин, L-триптофан, L-тирозин. Общее содержание белка в продукте составляет 1,5 г/100 мл, что 
соответствует современным отечественным и международным требованиям.
В жировой состав входят растительные масла (пальмовое, кокосовое, рапсовое, подсолнечное), а также 
эмульгаторы (эфиры лимонной кислоты, моно- и диглицеридов жирных кислот) и соевый лецитин. Углевод ный 
компонент продукта содержит лактозу, декстринмальтозу, 
рисовый крахмал.

Название
Страна
Фирма

100 мл готовой смеси

белки, г
жиры, г
углеводы, г
энергетическая 
ценность, ккал

Беллакт ГА1,2,3
Беларусь
Волковысское ОАО «Беллакт»
1,5
3,4
7,5
67

Микамилк Люкс ГА
Россия
РОАО «Москва Златоглавая»
1,5
3,43
7,53
67

НАН ГА 11,3,4
Швейцария
Нестле
1,3
3,4
7,9
67

НАН ГА 21,3,4
Швейцария
Нестле
1,5
3,0
8,5
67

Нутрилак ГА 11,2,3,5
Россия
Нутритек
1,6
3,4
7,1
66

Нутрилак ГА 21,2,3,5
Россия
Нутритек
1,6
3,4
7,5
67

Нутрилон ГА 11,2,3
Голландия
Нутриция
1,5
3,5
7,2
66

Нутрилон ГА 21,2,3
Голландия
Нутриция
1,6
3,2
8,2
68

CELIA ГА2
Франция
Лакталис Инт
1,6 
3,4
7,8
68

Фрисолак ГА 11,2,3
Голландия
Фризленд/Кампина
1,6
3,5
7,0
66

Фрисолак ГА 21,2,3
Голландия
Фризленд/Кампина
1,8
2,9
9,1
66

Хумана ГА 13
Германия
Хумана
1,6
3,9
7,4
72

Хумана ГА 22
Германия
Хумана
1,7
3,6
9,0
76

Хумана ГА 32
Германия
Хумана
1,6
3,3
8,2
69

Энфамил Комфорт3
Голландия
Мид Джонсон
1,65 
3,5
6,9
66

Таблица 1. Химический состав и энергетическая ценность смесей на основе частично гидролизованного белка

Примечание. Смеси содержат: 1 — нуклеотиды; 2 — олигосахариды; 3 — длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты; 
4 — пробиотики, 5 — лютеин.

Размеры частиц, kD
Процентное распределение

Менее 1,5
83,8

1,5–3,5
15,1

3,5–6,0
1,0

Более 6,0
0,1

Таблица 2. Молекулярно-массовое распределение пептидных 
фракций в апробируемой гипоаллергенной смеси