Современная терапия в психиатрии и неврологии, 2017, № 1

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ

http://logospress.ru

Современная терапия в психиатрии и неврологии

№ 1/2017

► 
Арт-терапия в медико-психосоциальной
  
реабилитации 

► 
Особенности применения метода
  
когнитивной психодрамы для людей 
  
пожилого возраста с мягким 
  
когнитивным снижением 

► 
Фильм «Когда мне было 5 лет, 
  
я покончил с собой»: комментарий 
  
практикующего психиатра

№ 1 • 2017

СОДЕРЖАНИЕ

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР

Ушаков Ю.В., д.м.н.

РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ

Председатель — Левин О.С., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой неврологии РМАПО, Москва

Баранов П.А. — к.м.н., доцент кафедры психиатрии 
РМАПО, Москва

Боголепова А.Н. — д.м.н., профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики РГМУ, Москва

Головина А.Г. — д.м.н., Научный центр психического 
здоровья РАМН, Москва

Иллариошкин С.Н. — д.м.н., профессор, зам. директора 
Научного центра неврологии РАМН по научной работе, 
Москва

Камчатнов П.Р. — д.м.н., профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики РГМУ, Москва

Кравченко Н.Е. — к.м.н., Научный центр психического 
здоровья РАМН, Москва

Олейчик И.В. — д.м.н., Научный центр психического 
здоровья РАМН, Москва

Петрова Н.Н. — д.м.н., профессор, зав. кафедрой психиатрии и наркологии Санкт-Петербургского университета, 
Санкт-Петербург

Положий Б.С. — д.м.н., профессор, руководитель отдела 
экологических и социальных проблем психического здоровья ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, Москва

Ретюнский К.Ю. — д.м.н., профессор, зав. кафедрой 
психиатрии Уральской государственной медицинской 
академии, Екатеринбург

Шмилович А. А. — д.м.н., заведующий кафедрой психиатрии и медицинской психологии ГБОУ ВПО РНИМУ
им. Н.И. Пирогова, Москва

Яхин К.К. — д.м.н., профессор, зав. кафедрой психиатрии 
с курсом неврологии Казанского государственного медицинского университета, главный психиатр МЗ РТ, Казань

журнал
«Современная терапия
в психиатрии и неврологии»
№ 1, 2017

Свидетельство о регистрации СМИ:
ПИ № ФС77-50476
ISSN 2304-9707

Подписной индекс
в каталоге «Почта России» — 24845

Редакция журнала

Директор издательства

Руководитель проекта

Руководитель отдела маркетинга

Дизайн, верстка

Выпускающий редактор

Издательство «Логос Пресс»
Адрес: 127018, Москва, ул. 2-я Ямская, д. 2
e-mail: info@logospress.ru
http://logospress.ru
Тел.: +7/495/220-48-16, +7/495/689-85-16

Тираж: 20 000 экз.

Воспроизведение материалов, содержащихся в настоящем издании, допускается только с письменного разрешения редакции.

Гейне М.В.

Шугурова И.М., к.б.н.

Лебедева Е.В.

Курукина Е.И.

Богданова Г.В.

КАЧЕСТВЕННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПРАКТИКА

Прегабалин («Лирика») в лечении нейропатической 
боли: к 10-летию практики применения в России/ 
Pregabalin (Lyricа) in the treatment of neuropathic pain: 
to the 10th anniversary of the practice of application
in Russia............................................................................4
О.С. Левин/ O.S. Levin

ПСИХОТЕРАПИЯ

Арт-терапия  в медико-психосоциальной  реабилитации / 
Аrt therapy in medical social psychological rehabilitation ........ 9
Ю.О. Мартынюк / Y.O. Martynyuk

Особенности применения метода когнитивной 
психодрамы для людей пожилого возраста 
с мягким когнитивным снижением / Features 
of application of the method cognitive psychodrama 
for the elderly with mild cognitive decline  ........................... 15
В.Б. Савилов, Д.Н. Ефремова, А.Л. Дмитриев /
V.B. Savilov, D.N. Efremovа, A.L. Dmitriev

ИНСОМНИИ

Расстройства сна в клинической практике /
Disorders of the dream in clinical practice .......................... 22
Е.А. Ляшенко, О.С. Левин / E.A. Liashengko, O.S. Levin

ПСИХООБРАЗОВАНИЕ

Опыт психопросветительской работы со студентами 
московских вузов / Experience psychoeducational work 
with students of Moscow universities...................................29
А.А. Шмилович, А.Я. Басова, А.Л. Шмилович / 
A.A. Shmilovich, A.Y. Basovа, A.L. Shmilovich

Про Фукусиму и не только… / On Fukushima … ................ 32
Ририко Ватанабе / Ririko Watanabe

Национально-психологические особенности японцев 
в рассказе Ририко Ватанабе об аварии 
на АЭС Фукусима-1..........................................................35
Н.Е. Кравченко

Фильм «Когда мне было 5 лет, я покончил с собой»: 
комментарий практикующего психиатра ........................ 37
Н.Е. Кравченко

ИТОГИ МЕРОПРИЯТИЙ

10-я международная конференция по ранним 
вмешательствам в психиатрии: синопсис мероприятия ... 39

®СОВРЕМЕННАЯ ТЕРАПИЯ В ПСИХИАТРИИ И НЕВРОЛОГИИ 2017, № 1

№ 1 • 2017

4

 СОВРЕМЕННАЯ ТЕРАПИЯ В ПСИХИАТРИИ И НЕВРОЛОГИИ

ПРЕГАБАЛИН («ЛИРИКА») 
В ЛЕЧЕНИИ НЕЙРОПАТИЧЕСКОЙ БОЛИ: 
К 10-ЛЕТИЮ ПРАКТИКИ ПРИМЕНЕНИЯ В РОССИИ

О.С. Левин

Кафедра неврологии РМАПО, Москва

В статье освещен опыт успешного применения 
инновационного препарата «Лирика» (прегабалин) 
у пациентов с нейропатической болью в российской клинической практике. Препарат продемонстрировал высокую эффективность и благоприятный профиль безопасности, существенно улучшив 
качество жизни этой категории пациентов. 

Ключевые слова: нейропатическая боль, 
клиническая практика, эффективная фармакотерапия, прегабалин («Лирика»).

Появление нового лекарственного препарата — почти всегда ответ на сформировавшиеся 
потребности клинической практики. В случае 
прегабалина это несомненно так: широкая распространенность нейропатической боли, трудность ее диагностики, низкая эффективность ее 
терапии, резкое негативное влияние на качество 
жизни больных послужили толчком для применения нового противоэпилептического препарата 
для лечения боли. А вот вслед за этим произошло необычное. Появление новой эффективной 
возможности терапии нейропатической боли 
привлекло внимание к этой проблеме, вокруг 
которой стало выстраиваться ядро специалистов, 
занимающихся болевыми синдромами. Был инициирован целый ряд масштабных исследований, 
заставивших существенно, а иногда и весьма 
радикально пересмотреть многие традиционные представления о хронической боли. Стали 
шире применяться шкалы, психометрические 
инструменты, дополнительные электрофизиологические методы исследования, международные 
рекомендации по лечению боли.  За несколько 
лет «поле битвы» с нейропатической болью было 
изменено.

Исследование распространенности невропатических болевых синдромов в практике 
отечественных неврологов амбулаторного 
звена (EPIC). В исследовании приняли участие
85 923 пациента, из которых 33 664 опрошенных (39 %) предъявляли жалобы на боль, 
причем у 17 301 пациента (17,3 %) она имела 

нейропатический характер (более чем в 90 % 
случаев — периферический)[1]. К сожалению, 
специфика нейропатической боли у большинства больных не учитывалась, и наиболее часто 
назначались НПВП и простые анальгетики.

Одними из первых для лечения нейропатической боли стали применяться трициклические 
антидепрессанты, особенно амитриптилин и 
карбамазепин, однако применение этих препаратов часто ограничивалось нередкими побочными 
эффектами первых (связанными с антихолинергическим действием, вероятностью появления 
ортостатической гипотензии и нарушениями 
ритма сердца), а также относительной неэффективностью второго (за пределами невралгии тройничного нерва), а также возможностью 
серьезных побочных эффектов, например таких, 
как анемия или гепатотоксичность.
Появление в 1990-х гг. габапентина (Нейронтин), а затем прегабалина (Лирика, Рfizer,) 
открыло новые перспективы в лечении нейропатической боли. Эффективность и безопасность 
прегабалина во многом объясняется особенностями его фармакокинетики и фармакодинамики 
(таблица).
В проведенных исследованиях прегабалин показал эффективность, идентичную габапентину, 
но при существенно более низких дозировках. 
Вследствие этого вероятность побочных реакций у терапевтических доз прегабалина может 
быть ниже, чем у габапентина. Одним из объяснений этого являются высокая биодоступность 
прегабалина (90 % против 33–66 % у габапентина) и его более быстрая абсорбция (пик концентрации наступает через час). Кроме того, 
в отличие от габапентина, прегабалин имеет 
линейную зависимость концентрации в плазме 
при увеличении дозы. Это несвойственно габапентину, у которого пик концентрации наступает 
через 3–4 часа, а зависимость концентрации при 
увеличении дозы препарата носит нелинейный 
характер. 
Эффективность прегабалина в лечении нейропатической боли подтверждена целым рядом кон
О.С. Левин. Прегабалин («Лирика») в лечении нейропатической боли: к 10-летию практики применения в России // 
СОВРЕМЕННАЯ ТЕРАПИЯ В ПСИХИАТРИИ И НЕВРОЛОГИИ 2017, № 1

№ 1 • 2017

КАЧЕСТВЕННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПРАКТИКА

тролируемых клинических испытаний. Особенно 
хорошо изучена эффективность прегабалина 
при диабетической полинейропатии [3]. Результаты этих исследований были обобщены в двух 
метаанализах. В более ранний метаанализ [4] 
было включено 7 рандомизированных контролируемых исследований, в которых лечение 
прегабалином в общей сложности получали 
1510 пациентов. В результате было установлено, 
что препарат достоверно уменьшал выраженность боли и нарушений сна в дозах 150, 300 и 
600 мг в день, вводимых в 2 или 3 приема. Наблюдаемый эффект был дозозависимым: наилучшие 
результаты были получены при назначении препарата в дозе 600 мг в день. Медиана времени 
до развития устойчивого снижения боли на
1 балл (среди тех пациентов, у которых к концу 
исследования ослабление боли составило от 
30 % и выше) после начала приема прегабалина составила 4 дня у пациентов, принимавших 
препарат в дозе 600 мг в день, 5 дней — в дозе
300 мг в день, 13 дней — в дозе 150 мг в день и 
60 дней — для плацебо. Побочные эффекты также 
были дозозависимы, носили легкий и умеренный 
характер и сводились в основном к головокружению, сонливости и периферическим отекам. 
В новый метаанализ [5] были включены 
9 рандомизированных контролируемых исследований, в которых приняли участие 2056 пациентов. В ходе метаанализа было выяснено, 
что прегабалин снижал выраженность боли на 
50 % и более ниже исходного уровня у достоверно 
большего количества пациентов по сравнению с 
плацебо (относительный риск 1,54; p < 0,001). 
Пациенты более часто оценивали свое состояние как улучшение после приема прегабалина по 
сравнению с приемом плацебо (относительный 
риск 1,38; p < 0,001). Препарат также улучшал 
качество сна и общее состояние пациентов с 
болезненной диабетической полинейропатией. 

В четырех рандомизированных контролируемых исследованиях оценивалась эффективность 
прегабалина у пациентов с постгерпетической 
невралгией. В первое из них были включены
173 пациента. Прегабалин назначали в дозе 
600 мг в день (клиренс креатинина — более 
60 мл/мин) или 300 мг в день (клиренс креатинина — от 30 до 60 мл/мин). Спустя 8 недель 
лечения у пациентов, получавших прегабалин, 
наблюдалось более значительное снижение боли 
по сравнению с плацебо (средний балл соответственно 3,60 против 5,29; p = 0,0001). 
Достоверные различия были получены и в 
отношении количества пациентов со снижением 
боли от 30 % и выше и от 50 % и выше. На фоне 
лечения прегабалином боль достоверно уменьшалась после первого полного дня лечения и 
продолжала быть сниженной в течение всего исследования. И пациенты, и врачи чаще сообщали 
об общем улучшении состояния при лечении прегабалином по сравнению с плацебо (p = 0,001). 
Учитывая тот факт, что многим пациентам назначали максимальную дозу препарата, прегабалин 
обладал приемлемым профилем переносимости 
относительно плацебо [7].
Во второе рандомизированное контролируемое исследование были включены 238 пациентов 
с постгерпетической невралгией. Прегабалин 
назначали в дозе 150 или 300 мг в день. Спустя 
8 недель лечения достоверно большее снижение 
боли было отмечено в группах с прегабалином по 
сравнению с плацебо. Достоверные различия были получены и в отношении количества пациентов 
с 50 % и более снижением боли. Эффективность 
препарата в отношении боли и нарушения сна 
проявлялась спустя неделю лечения и поддерживалась в течение всего исследования. О хорошем 
и очень хорошем улучшении состояния сообщали 
большее количество пациентов в группах с прегабалином. При оценке качества жизни с помощью 

Таблица. Клиническая фармакология прегабалина и габапентина

Показатель
Прегабалин
Габапентин

Фармакокинетика
Линейная 
Нелинейная

Абсорбция
Сmax 1 час
Биодоступность больше 90 %

Сmax 3 часа
Биодоступность снижается при 
увеличении дозы (900 мг — 60 %, 
3600 мг — 33 %)

Частота приема в сутки
2 раза
3 раза

Время титрации
5–7 дней
14 дней

Взаимодействие с другими 
препаратами
Минимально
Существует

Механизм действия

Связывание с α2-δ-субъединицей 
потенциал-зависимых кальциевых 
каналов в ЦНС в 10 раз сильнее, чем 
у габапентина

Связывание с α2-δ-протеин субъединицей потенциал-зависимых 
кальциевых каналов в ЦНС

№ 1 • 2017

6

 СОВРЕМЕННАЯ ТЕРАПИЯ В ПСИХИАТРИИ И НЕВРОЛОГИИ

опросника SF-36 было отмечено улучшение в домене умственного здоровья для обеих доз прегабалина и в доменах физической боли и жизненной 
активности для дозы прегабалина 300 мг в день. 
Наиболее частыми побочными эффектами были 
головокружение, сонливость, периферические 
отеки, головная боль и сухость во рту [8].
В последующее рандомизированное контролируемое исследование были включены
269 пациентов с постгерпетической невралгией. 
Прегабалин назначали либо в режиме сменных 
доз 150–600 мг в день (в среднем 396 мг в день), 
либо в режиме с фиксированной дозой 300 мг 
в день (в среднем 295 мг в день). В результате 
спустя 4 недели лечения у достоверно большего 
количества пациентов, получавших оба режима 
терапии прегабалином, было отмечено снижение 
боли на 30 % и выше и на 50 % и выше по сравнению с плацебо. Медиана начала ослабления боли 
составила 3,5 дня в группе со сменными дозами, 
1,5 дня в группе с фиксированной дозой и более 
4 недель в группе с плацебо. Прегабалин достоверно лучше ослаблял феномен аллодинии по 
сравнению с плацебо. Частота прекращения лечения вследствие развития побочных эффектов 
была более высокой в группе с фиксированной 
дозой [9].
В последнее рандомизированное контролируемое исследование были включены 370 пациентов с постгерпетической невралгией. Прегабалин 
назначали в дозах 150, 300 и 600 мг в день в два 
приема. Спустя 13 недель лечения в группах с 
прегабалином было отмечено достоверное дозозависимое ослабление боли по сравнению 
с плацебо. При этом достоверное улучшение 
в отношении боли и сна было отмечено спустя 
неделю лечения и сохранялось до окончания исследования. Спустя 13 недель лечения пациенты 
в группах с прегабалином достоверно чаще сообщали об общем улучшении их состояния по 
сравнению с плацебо. Большинство побочных 
эффектов были легкими и умеренными [10].
Таким образом, в представленных рандомизированных контролируемых исследованиях у 
пациентов с постгерпетической невралгией был 
выявлен более выраженный дозозависимый обезболивающий эффект и лучшая нормализация 
сна на фоне лечения прегабалином (150–600 мг 
в день) по сравнению с плацебо. При назначении 
прегабалина обезболивающий эффект развивался в сроки от одного дня до одной недели от 
начала лечения. При этом гибкий подбор дозы позволял достигать более высоких терапевтических 
доз и меньшей частоты выбывания пациентов из 
исследования вследствие развития побочных 
эффектов, хотя обезболивающий эффект развивался на несколько дней позже по сравнению 
с назначением фиксированной дозы препарата. 
Улучшение общего состояния по мнению пациентов и врачей, улучшение параметров качества 
жизни по мнению пациентов было более высо
ким в группах с прегабалином по сравнению с 
плацебо. 
В настоящее время выполнены 4 рандомизированных контролируемых исследования прегабалина у пациентов с центральной нейропатической болью. В первое из них были включены 
40 пациентов с повреждением головного и спинного мозга. Лечение прегабалином начинали с 
дневной дозы 150 мг, но при необходимости доза 
могла быть увеличена до 300 и 600 мг. В результате спустя 4 недели было обнаружено достоверное снижение боли в группе с прегабалином 
по сравнению с плацебо (р = 0,016). Кроме того, 
пациенты, получавшие прегабалин, сообщали 
о достоверном улучшении общего состояния 
и домена физической боли опросника SF-36 
(оценивающего качество жизни) по сравнению с 
пациентами, получавшими плацебо [11].
В следующее рандомизированное контролируемое исследование были включены 219 пациентов с центральной нейропатической болью 
вследствие инсульта. Прегабалин назначали в дозах 150–600 мг в день. Спустя 12 недель лечения 
между группой с прегабалином и плацебо-группой не было обнаружено достоверных различий 
по степени снижения боли. Однако были обнаружены достоверные различия по вторичным параметрам, включая уменьшение нарушения сна и 
тревоги и улучшение общего состояния по оценке 
врачей. Побочные эффекты наблюдались более 
часто в группе с прегабалином по сравнению с 
плацебо, и в первом случае из исследования выбыли 8,2 % пациентов, во втором — 3,7 % [12].
В рандомизированное контролируемое исследование были включены 137 пациентов с 
центральной нейропатической болью вследствие 
повреждения спинного мозга. Прегабалин назначали в дозах 150–600 мг в день (в среднем 460 мг 
в день) в два приема. Спустя 12 недель лечения 
выраженность боли в группе с прегабалином 
(средний балл 4,62) была достоверно меньше, чем в плацебо-группе (средний балл 6,27; 
p < 0,001). Достоверные различия были получены также в отношении количества пациентов со 
снижением боли от 30 % и выше и от 50 % и выше. 
Эффективность терапии начинала проявляться 
спустя неделю лечения и поддерживалась в течение всего периода исследования. Прегабалин 
по сравнению с плацебо приводил к достоверно 
большему снижению нарушения сна и тревоги и 
улучшению общего состояния по оценке пациентов [13].
Еще в одно рандомизированное контролируемое исследование были включены 220 пациентов 
с центральной нейропатической болью вследствие повреждения спинного мозга. Прегабалин назначали в дозе 150–600 мг в день. Спустя 
16 недель лечения в группе с прегабалином было 
обнаружено достоверно большее снижение боли 
по сравнению с плацебо. Кроме того, достоверные различия были получены в отношении коли

№ 1 • 2017

КАЧЕСТВЕННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПРАКТИКА

чества пациентов со снижением боли от 30 % и 
более, уменьшения нарушения сна и улучшения 
общего состояния по оценке пациентов. Достоверное уменьшение боли наблюдалось спустя 
неделю лечения и поддерживалось в течение 
всего исследования [14].
В контролируемых исследованиях показана 
также эффективность прегабалина в лечении 
послеоперационной, онкологической боли, 
фибромиалгии, а также невралгии тройничного 
нерва [2].
Еще одна проблема, в решении которой применение прегабалина имело в последние годы 
важное значение, — хроническая боль в спине. 
На долю хронической боли в спине (в ее персистирующем и рецидивирующем вариантах) приходится почти четверть случаев хронической боли 
в целом и почти 5 % случаев длительной утраты 
трудоспособности. С одной стороны, в случаях 
радикулопатии или «ишиалгии» эффект прегабалина не всегда удавалось продемонстрировать. 
С другой стороны, положительный эффект прегабалина в случаях хронической боли в спине, которые по традиционным меркам нельзя отнести 
к разряду нейропатической, т.е. не относящейся 
к категории вертеброгенной радикулопатии, показывает ограниченность наших представлений 
о данной проблеме. 
Последние 10 лет продолжали накапливаться 
данные, что радикулопатия может быть не единственной формой нейропатической боли в спине. 
В нескольких масштабных исследованиях, в том 
числе проведенных в России, было показано, что 
признаки нейропатической боли присутствуют в 
не менее чем трети случаев хронической боли в 
спине. Более того, можно полагать, что наличие 
нейропатического компонента боли может быть 
одним из факторов резистентности болевого 
синдрома к традиционным методам лечения. 
Высокую частоту нейропатического компонента 
боли в спине можно объяснить тем, что у некоторой части пациентов, которые не имеют четких 
признаков радикулопатии, возможна скрытая или 
атипично проявляющаяся нейропатия, которую 
можно верифицировать лишь с помощью количественной оценки чувствительности и других 
нейрофизиологических исследований. О возможности «скрытой радикулопатии» у части больных с 
рефлекторной люмбоишиалгией свидетельствуют результаты исследования R. Freynhagen et al., 
выявившие с помощью количественного тестирования чувствительности скрытый сенсорный 
дефицит у пациентов, не имевших клинических 
признаков радикулопатии [15].
Нельзя также исключить, что длительно существующая ноцицептивная боль может приобретать нейропатический характер вследствие стойкой болевой афферентации, запускающей каскад 
функциональных изменений в периферической и 
центральной нервной системе, особенно на уровне задних рогов. Тем не менее подобные случаи, 

по-видимому, корректнее (подобно фибромиалгии или атипичной прозопалгии) определять 
не как истинную (первичную) нейропатическую 
боль, а как ноцицептивную боль с вторичной нейропатизацией (или, что еще более корректно, с 
центральной сенситизацией).
Применение средств, воздействующих на 
α2-δ-субъединицу кальциевых каналов, прежде 
всего прегабалина, при боли в спине с центральной сенситизацией представляется особенно 
перспективным. Экспериментальные данные 
показывают, что при повреждении нерва (перевязке или пересечении спинномозговых корешков или седалищного нерва) у крыс в результате 
up-регуляции развивается гиперэкспрессия 
α2-δ-субъединицы кальциевых каналов в клетках 
спинного мозга и спинномозговых ганглиев, что 
коррелирует с явлениями аллодинии [15]. Можно 
предполагать, что аналогичный процесс происходит и вследствие сдавления спинномозгового 
корешка грыжей диска. Селективно связываясь 
с α2-δ-субъединицей кальциевых каналов, прегабалин тормозит высвобождение возбуждающих нейромедиаторов и тем самым блокирует 
передачу болевых импульсов на уровне задних 
рогов, а возможно, и на более высоких уровнях 
ЦНС. В силу этого более раннее применение прегабалина может противодействовать развитию 
центральной сенситизации и формированию 
«болевой памяти», поддерживающих болевой 
синдром, и тем самым способствовать регрессу 
симптомов. Положительный эффект прегабалина, выявляемый с помощью шкал, предназначенных для оценки нейропатической боли, 
показывает, что в значительной части случаев 
боль в спине, даже если она не связана с явным 
или скрытым поражением корешка, может приобретать вторичный нейропатический компонент, 
связанный с центральной сенситизацией и дисфункцией ноцицепторных систем. 
Титрование дозы прегабалина может начинаться с дозы 75 мг один-два раза в день. 
В течение недели доза постепенно повышается 
до 300 мг в сутки в два приема. Если в течение 
следующих двух недель эта доза оказалась недостаточно эффективной, то ее можно постепенно 
повысить до 450–600 мг в сутки в два-три приема. При необходимости прекращения приема 
рекомендуется постепенно снижать дозу в течение недели. Прегабалин не метаболизируется 
в печени и не связывается с белками плазмы, 
поэтому он практически не взаимодействует с 
другими лекарствами.
С другой стороны, прегабалин можно комбинировать с другими средствами для лечения 
нейропатической боли, имеющими иной механизм действия, в том числе с антидепрессантами 
(например, амитриптилином или венлафаксином — прежде всего при болезненной полинейропатии) или другими антиконвульсантами 
(например, карбамазепином — при невралгии 

№ 1 • 2017

8

 СОВРЕМЕННАЯ ТЕРАПИЯ В ПСИХИАТРИИ И НЕВРОЛОГИИ

тройничного нерва). Комбинирование позволяет 
не только повысить эффективность терапии, но и 
ее переносимость — за счет применения более 
низких доз.
Таким образом, десятилетний опыт применения прегабалина в России, равно как и опыт использования препарата в более чем 120 странах, 
свидетельствует о его высокой эффективности 
в лечении различных нейропатических болевых 
синдромов, что, наряду с высокой безопасностью 
и удобством применения, позволяет считать прегабалин наиболее универсальным препаратом 
для лечения нейропатической боли. 

Литература
1. 
Яхно Н.Н., Кукушкин М.Л. и др. Результаты 
российского эпидемиологического исследования распространенности невропатической 
боли, ее причин и характеристик в популяции 
амбулаторных больных, обратившихся к 
врачу-неврологу // Боль. — 2008. — № 3. — 
С. 24–32.
2. 
Данилов А.Б. Нейропатическая боль. — М.: 
«Нейромедиа», 2004.
3. 
Huizinga M.M., Peltier A. Painful diabetic neuropathy: A management-centered review // Clin. 
Diabetes 2007; 25 (1): 6–15.
4. 
Freeman R., Durso-Decruz E., Emir B. Efficacy, 
safety, and tolerability of pregabalin treatment 
for painful diabetic peripheral neuropathy: findings from seven randomized, controlled trials 
across a range of doses // Diabetes Care 2008; 
31 ( 7): 1448–1154.
5. 
Zhang S.S., Wu Z., Zhang L.C. et al. Efficacy and 
safety of pregabalin for treating painful diabetic 
peripheral neuropathy: a meta-analysis // Acta 
Anaesthesiol Scand 2015; 59 ( 2): 147–159.
6. 
Johnson R.W., Rice A.S. Clinical practice. 
Postherpetic neuralgia // N. Engl. J. Med. 2014; 
371 (16): 1526–1533.
7. 
Dworkin R.H., Corbin A.E., Young J.P. Jr. et al. 
Pregabalin for the treatment of postherpetic 
neuralgia: a randomized, placebo-controlled 
trial // Neurology 2003; 60 ( 8): 1274–1283.
8. 
Sabatowski R., Gаlvez R., Cherry D.A. et al. 
Pregabalin reduces pain and improves sleep 
and mood disturbances in patients with postherpetic neuralgia: results of a randomised, 
placebo-controlled clinical trial // Pain 2004; 
109 (1–2): 26–35.

9. 
Stacey B.R., Barrett J.A., Whalen E. et al. Pregabalin for postherpetic neuralgia: placebocontrolled trial of fixed and flexible dosing 
regimens on allodynia and time to onset of pain 
relief // Pain 2008; 9 (11): 1006–1017.
10. van Seventer R., Feister H.A., Young J.P. Jr. et al. 
Efficacy and tolerability of twice-daily pregabalin 
for treating pain and related sleep interference 
in postherpetic neuralgia: a 13-week, randomized trial // Curr. Med. Res. Opin. 2006; 22 ( 2): 
375–384.
11. Vranken J.H., Dijkgraaf M.G., Kruis M.R. et al. 
Pregabalin in patients with central neuropathic 
pain: a randomized, double-blind, placebocontrolled trial of a flexible-dose regimen // Pain 
2008; 136 (1–2): 150–157.
12. Kim J.S., Bashford G., Murphy T.K. еt al. Safety 
and efficacy of pregabalin in patients with 
central post-stroke pain // Pain 2011; 152 (5): 
1018–1023.
13. Siddall P.J., Cousins M.J., Otte A. et al. Pregabalin in central neuropathic pain associated 
with spinal cord injury: a placebo-controlled 
trial // Neurology 2006; 67 (10): 1792–
1800.
14. Cardenas D.D., Nieshoff E.C., Suda K. еt al. 
A randomized trial of pregabalin in patients with 
neuropathic pain due to spinal cord injury // 
Neurology 2013; 80 (6): 533–539.
15. Freynhagen R., Baron R. The evaluation of neuropathic components in low back pain // Curr. 
Pain Headache Rep. 2009; 13 ( 3): 185–190.

Pregabalin (Lyricа) in the treatment of 
neuropathic pain: to the 10th anniversary of the 
practice of application in Russia

O.S. Levin
Department of Neurology, RMAPO, Moscow

The article highlights the experience of successful 
application of the innovative drug Lirika (pregabalin) 
in patients with neuropathic pain in Russian clinical 
practice. The drug demonstrated high efficiency and 
favorable safety profile, significantly improving the 
quality of life of this category of patients.

Keywords: neuropathic pain, clinical practice, 
effective pharmacotherapy, pregabalin (Lyricа).

№ 1 • 2017

ПСИХОТЕРАПИЯ

АРТ-ТЕРАПИЯ 
В МЕДИКО-ПСИХОСОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

Ю.О. Мартынюк

Филиал ГБУЗ «Клиническая психиатрическая больница № 1 им. Алексеева Н.А.»
ДЗМ, «Психоневрологический диспансер № 13»

Основой всех реабилитационных мероприятий, 
различных методов воздействия является апелляция к личности пациента. Реабилитация психически больных имеет ряд особенностей, которые 
связаны в первую очередь с тем обстоятельством, 
что при психических заболеваниях, как ни при 
каких других, серьезно нарушаются социальные 
связи и отношения, и прежде всего реабилитация 
понимается как восстановление либо сохранение 
индивидуальной и общественной ценности. Наиболее адекватно целям реабилитации, направленным на восстановление личного и социального 
статуса больных путем опосредования через личность лечебно-восстановительных воздействий и 
мероприятий, служит психотерапия. 

Ключевые слова: арт-терапия, реабилитация психически больных, комплексный подход, 
психотерапия.

Благодаря развитию сети психоневрологических диспансеров появилась возможность 
амбулаторного лечения психически больных, 
сокращения сроков их пребывания в стационаре. 
Стало реальным оказание им квалифицированной медико-социальной помощи на протяжении 
всей жизни с соблюдением преемственности 
лечебных и реабилитационных мероприятий 
между больницей и диспансером. Исчезла необходимость социальной изоляции больных, 
отрыва их от повседневной жизни. Наблюдение 
за амбулаторными контингентами внесло коррективы в научные представления о динамике 
психических болезней, показав, что на большем 
их протяжении многие больные не нуждаются в 
госпитализации, остаются в обществе и при наличии благоприятных условий могут длительно 
сохранять трудоспособность. 
В соответствии с современными подходами 
к проблеме лечения хронических психических 
заболеваний именно реабилитация должна стать 
тем звеном в общей структуре психиатрической 
помощи, которое необходимо для реализации 
комплексного вмешательства. Комплексный подход имеет ряд преимуществ, так как затрагивает 
сразу все стороны жизнедеятельности пациентов 
и их ближайшего окружения. Это крайне важно, 

так как позволяет задействовать сохранные 
стороны личности больных и создать на этой 
основе достаточно высокий уровень мотивации 
к позитивным изменениям, сформировать сознательное отношение к лечению и ответственность 
за свое поведение. Реабилитация психически 
больных не ограничивается устранением психопатологической симптоматики и должна быть 
нацелена на создание для них оптимальных условий социального функционирования, повышения 
качества жизни, способности к самостоятельной 
активной деятельности. Для данных поставленных целей необходим именно комплексный подход в реабилитации, который подразумевает под 
собой несколько компонентов.

Медико-биологический (психиатрический) 
компонент реабилитации
Он включает в себя:
• психофармакотерапию, направленную на 
стабилизацию состояния больных, купирование выраженных поведенческих нарушений, назначение препарата длительной 
терапии;
• информирование пациента о принимаемых 
препаратах, возможных побочных явлениях, времени ожидаемого начала терапевтического эффекта, возможных рисках при 
отказе или самостоятельном прерывании 
лечения либо изменении дозировки назначенного препарата; 
• информирование о симптомах, особенностях болезни и ее течении. 

Психологическая служба
Этот компонент реабилитации включает проведение экспериментально-психологического 
обследования, составление психологического 
портрета и психологического анализа личности, 
проведение психологических консультаций, коррекционных занятий, оказание психологической 
помощи и поддержки. 

Социальный аспект реабилитации
Основными его задачами являются:
• трудовая реабилитация;
• участие в восстановлении социального положения больных (получение льгот, пенсий);

Ю.О. Мартынюк. Арт-терапия в медико-психосоциальной реабилитации // СОВРЕМЕННАЯ ТЕРАПИЯ В ПСИХИАТРИИ 
И НЕВРОЛОГИИ 2017, № 1

№ 1 • 2017

10

 СОВРЕМЕННАЯ ТЕРАПИЯ В ПСИХИАТРИИ И НЕВРОЛОГИИ

• помощь в поиске подходящих вакансий;
• восстановление или обучение новым профессиональным навыкам;
• социально-правовая защита;
• патронаж больных;
• проведение досуговых мероприятий, в том 
числе организация средовых групп, ориентированных на социальную активацию 
больных и их приобщение к жизни в обществе, коллективные экскурсии, посещение 
музеев, выставок и т. д.
Всё это способствует тренировке общения и 
прививает пациентам навыки адекватного поведения в семье и на работе. 

Психотерапевтическое лечение
Роль психотерапии существенно возросла в 
связи с развитием реабилитационного направления в психиатрии, методологической установкой 
которого является объединение медицинского 
психологического и социального подхода в единую биопсихосоциальную модель. Применение 
психотерапевтического подхода к лечению позволяет:
• предотвратить раннюю инвалидизацию, распад семьи, разрыв социальных связей;
• сохранить социальное функционирование 
пациента;
• помочь в преодолении чувства вины, безнадежности, стигматизации посредством 
эмоциональной и социальной активации 
и налаживания коммуникаций, выработки адекватных стереотипов поведения в 
трудных ситуациях, тренировки общения и 
повышения социальной уверенности, формирования правильного представления о 
болезни и нарушениях поведения, коррекции установок и отношений, оптимизации 
общения, раскрытия содержательной стороны внутриличностных и межличностных конфликтов, перестройки системы отношений 
и нахождения адекватных форм психологической компенсации.
Психотерапия потенцирует в том числе антипсихотическое действие биологических методов 
лечения, изменение проявлений и течения психических заболеваний в сторону их смягчения и 
значительное расширение возможностей психофармакотерапии. При этом точкой приложения 
психотерапии является не столько сам патологический процесс, хотя его зависимость от эмоциональных факторов и деятельности индивида 
бесспорна, сколько личность пациента и система 
его отношения к действительности. Также важно 
отметить, что психотерапия позволяет сфокусировать лечебное воздействие на одной из самых 
болезненных сторон существования психически 
больного человека — на нарушении межличностного общения. Коммуникативно-корригирующая 
психотерапия успешно используется для хронических больных.

Стимулирование эмоциональности, социальная активизация и налаживание коммуникаций 
осуществляется с помощью различных групп, в 
частности групп творческой активности (главным 
образом арт-терапия, а также психогимнастика, 
пантомима, активирующая психотерапия с использованием свободной импровизации диалогов и игровых моментов). Согласно резолюции 
РОО «Арт-терапевтическая ассоциация», принятой 16 мая 2009 г., арт-терапия рассматривается 
как «система психологических и психофизических 
лечебно-коррекционных и профилактических 
воздействий, основанных на занятиях клиента 
(пациента) изобразительной деятельностью, 
построении и развитии психотерапевтических 
отношений. Она может применяться с целью 
лечения и предупреждения различных болезней, 
коррекции нарушенного поведения и психосоциальной дезадаптации, реабилитации лиц с 
психическими и физическими заболеваниями и 
психосоциальными ограничениями, достижения 
более высокого качества жизни и развития человеческого потенциала.
Арт-терапия тесно связана с клинической 
практикой. Это определяет приоритетную роль 
клинических знаний, опору на концепцию биопсихосоциогенеза болезней и состояний психосоциальной дезадаптации при разработке и 
реализации арт-терапевтических вмешательств. 
Попытки использовать техники арт-терапии без 
достаточной клинической подготовки или при 
отсутствии тесного контакта со специалистами в 
области психического здоровья, медицинскими 
работниками во многих случаях могут быть признаны неэтичными и чреватыми причинением 
клиентам морального и физического ущерба. 
Арт-терапия также тесно связана с художественной практикой. Хорошее знание специалистом в 
области арт-терапии возможностей различных 
художественных материалов и форм художественной практики может способствовать повышению эффективности работы.
В работе с психически больными арт-терапия 
начала использоваться раньше, чем в других 
областях медицины. В скромном арсенале методов лечения психических заболеваний второй 
половины XIX — начала XX в., т.е. еще до появления арт-терапии как области научного знания, 
различные виды творческих занятий пациентов 
занимали не последнее место. Некоторыми 
психиатрами еще давно были отмечены выразительность и своеобразие художественного языка 
душевнобольных (А. Тардье, М. Симон, Г. Принсхорн, В. Моргентхалер), наличие определенной 
связи между творческими способностями и душевными расстройствами (Ч. Ломброзо, П. Карпов), а также благотворное влияние творческих 
занятий на процессы психиатрического лечения 
и психотерапии (П. Малиновский, К. Юнг).
Примерно с середины ХХ в. на базе крупных 
психиатрических больниц в некоторых странах 

№ 1 • 2017

ПСИХОТЕРАПИЯ

создаются художественные студии, где больные получают возможность систематически 
заниматься творчеством под руководством художников, арт-педагогов, а затем (примерно с 
1960-х гг.) и арт-терапевтов. С 1970–1980-х гг. начинается внедрение арт-терапии в деятельность 
амбулаторных психиатрических учреждений, 
социальных центров по работе с душевнобольными и в практику так называемой «общинной 
психиатрии». Немаловажное значение имела 
происходящая в те годы реорганизация психиатрической службы. Она выразилась в развитии 
сети внебольничной помощи душевнобольным 
и создании более эффективных средств медикаментозной терапии психических заболеваний.
В настоящее время в лечебно-реабилитационной практике психиатрии и психотерапии в разных 
странах мира используются разные модели арттерапии. Они складывались постепенно, вместе 
с развитием методов лечения психических расстройств и структурными изменениями системы 
психиатрического обслуживания. Определенное 
влияние на формирование моделей арт-терапии 
оказала культурная среда и система общественных отношений. Исторически формировавшиеся 
модели арт-терапии психических расстройств 
были тесно связаны с разными профессиональными группами, стоявшими у истоков развития 
западной арт-терапии в целом и продолжающими 
оказывать влияние на ее развитие на современном этапе. Имеется определенная связь между 
теоретико-методологической основой работы 
зарубежных специалистов и практикуемыми 
ими организационными формами арт-терапии. 
Так, креативистское и художественно-образовательное направление реализуются в основном 
в форме студийной (групповой) арт-терапии, 
тяготеющей к терапии занятостью, в то время 
как динамически-ориентированные модели 
нередко используются в интерактивных арттерапевтических группах, а также индивидуальной арт-терапии (арт-психотерапии).
С целью повышения эффективности лечебно-реабилитационного использования арттерапии в условиях современной отечественной 
системы психиатрического обслуживания была 
разработана авторская модель системной клинической арт-терапии (САТ) [2, 3]. Развитие в 
нашей стране такого сравнительно нового направления в лечебно-реабилитационной работе, 
как арт-терапия, тесно связано с рядом общих 
тенденций, касающихся совершенствования 
системы психиатрического и психотерапевтического обслуживания населения в изменяющихся 
социально-экономических условиях. Оценивая 
имеющийся опыт использования арт-терапии 
и других форм психотерапии искусством в лечебно-профилактических учреждениях разных 
стран мира, можно признать, что данные методы 
обладают значительным потенциалом. Вместе с 
тем арт-терапия продолжает зачастую рассма
триваться как преимущественно эмпирический 
метод лечебного воздействия с недостаточно 
разработанной теоретико-методологической 
базой, отсутствием конкретных рекомендаций 
по ее использованию при разных психических 
расстройствах. Развитие арт-терапии в нашей 
стране характеризуется дополнительными 
сложностями, связанными с относительной 
новизной данной услуги для большинства лечебно-реабилитационных учреждений. Всё это 
обусловило необходимость разработки модели 
клинической системной арт-терапии, уточнения 
организационных условий и изучения лечебнореабилитационных эффектов ее применения в 
амбулаторной и стационарной психиатрической 
практике. Модель лечебно-реабилитационных 
арт-терапевтических воздействий системной 
арт-терапии — совокупность психологических, 
психофизических и психосоциальных лечебнореабилитационных воздействий, базирующаяся 
на системном и транстеоретическом подходах, 
биопсихосоциальной концепции развития психических расстройств, психологической концепции 
личности как системы отношений человека с 
окружающей средой, концепции творчества как 
специфически человеческого, личностного способа деятельности, осуществляемого с опорой 
на проективно-символическую коммуникацию. 
Системный характер арт-терапии обеспечивает:
• оптимальный учет различных биопсихосоциальных факторов сохранения и восстановления здоровья;
• обоснование общей стратегии арт-терапевтических вмешательств и функций 
специалиста на разных этапах арт-терапевтического процесса в их соотнесении 
с другими методами лечения и реабилитации;
• возможность включения арт-терапии в институционально-организационный контекст 
медицины и психиатрии, оптимального 
взаимодействия проводящих арт-терапию 
специалистов с другими специалистами и 
службами.
Принципиально важным является признание личностно-ориентированного характера 
арт-терапии. В процессе арт-терапевтических 
занятий личность больного может проявиться 
наиболее целостно, во всей полноте своих патологических и здоровых проявлений, реализовать 
свой внутренний саногенный потенциал, активно 
использовать те механизмы, которые позволяют 
компенсировать биологически обусловленные 
ограничения психических функций, либо скорректировать и развить сохранные функции. 
В творчестве проявляется индивидуально неповторимый комплекс эмоционально-волевых, 
познавательных и поведенческих особенностей 
личности, особенности ее отношения к себе 
и другим людям, болезни и лечению. Системная арт-терапия является комплексным видом