Современная терапия в психиатрии и неврологии, 2016, № 1

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ

http://logospress.ru

Современная терапия в психиатрии и неврологии

№ 1/2016

► 
Первичная и вторичная 
  
профилактика инсульта

► 
Социальный интеллект 
  
как один из аспектов
  
психологического анализа личности

► 
Фильм «Шапито-шоу»: комментарий
  
практикующего психиатра

► 
Джеймс Александр Линдсей 
  
(1856−1931) и его клинические 
  
аксиомы и афоризмы

№ 1 • 2016

СОДЕРЖАНИЕ

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР

Ушаков Ю.В., д.м.н.

РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ

Председатель — Левин О.С., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой неврологии РМАПО, Москва

Баранов П.А. — к.м.н., доцент кафедры психиатрии 
РМАПО, Москва

Боголепова А.Н. — д.м.н., профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики РГМУ, Москва

Головина А.Г. — д.м.н., Научный центр психического 
здоровья РАМН, Москва

Иллариошкин С.Н. — д.м.н., профессор, зам. директора 
Научного центра неврологии РАМН по научной работе, 
Москва

Камчатнов П.Р. — д.м.н., профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики РГМУ, Москва

Кравченко Н.Е. – к.м.н., Научный центр психического 
здоровья РАМН, Москва

Олейчик И.В. — д.м.н., Научный центр психического 
здоровья РАМН, Москва

Петрова Н.Н. — д.м.н., профессор, зав. кафедрой психиатрии и наркологии Санкт-Петербургского университета, 
Санкт-Петербург

Положий Б.С. — д.м.н., профессор, руководитель отдела 
экологических и социальных проблем психического здоровья ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, Москва

Ретюнский К.Ю. — д.м.н., профессор, зав. кафедрой 
психиатрии Уральской государственной медицинской 
академии, Екатеринбург

Шмилович А. А. — д.м.н., доцент кафедры психиатрии 
и медицинской психологии РГМУ, Москва

Яхин К.К. — д.м.н., профессор, зав. кафедрой психиатрии 
с курсом неврологии Казанского государственного медицинского университета, главный психиатр МЗ РТ, Казань

журнал
«Современная терапия
в психиатрии и неврологии»
№ 1, 2016

Свидетельство о регистрации СМИ:
ПИ № ФС77-50476
ISSN 2304-9707

Подписной индекс
в каталоге «Почта России» — 24845

Редакция журнала

Директор издательства

Руководитель проекта

Руководитель отдела маркетинга

Дизайн, верстка

Выпускающий редактор

Издательский дом «Логос Пресс»
Адрес: 127018, Москва, ул. 2-я Ямская, д. 2
e-mail: info@logospress.ru
http://logospress.ru
Тел.: +7/495/220-48-16, +7/495/689-85-16

Тираж: 20 000 экз.

Воспроизведение материалов, содержащихся в настоящем издании, допускается только с письменного разрешения редакции.

Гейне М.В.

Шугурова И.М., к.б.н.

Лебедева Е.В.

Курукина Е.И.

Богданова Г.В.

НЕВРОЛОГИЯ В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Первичная и вторичная профилактика инсульта / 
Primary and secondary prevention of stroke ............................ 4
О.С. Левин, Е.В. Бриль / O.S. Levin, E.V. Bril

Как распознать инсульт у больного с острым 
головокружением? / How to recognize a stroke in patients 
with acute vertigo?.................................................................8
М.В. Замерград / M.V. Zamergrad

Болезнь Паркинсона: диагностика и лечение / 
Parkinson's Disease: Diagnosis and Treatment ...................... 13
Н.В. Фёдорова / N.V. Fedorova

Диагностика обмороков / Diagnosis of syncope .................. 18
Н.А. Скрипкина / O.N. Skripkinа

ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ

Комплексное лечение расстройств аутистического 
спектра малыми дозами рисперидона и мемантина у детей / 
Co-treatment with low doses of risperidone and memantine
of children autism spectrum disorders....................................25
М.А. Калинина, Г.В. Козловская, Н.И. Голубева / 
M.A. Kalinina, G.V. Kozlovskaya, N.I. Golubeva

Аутодеструктивное поведение подростков / 
Autodestructive behavior of adolescents ............................... 30
Н.А. Мазаева, Н.Е. Кравченко, С.А. Зикеев /
N.A. Mazaeva, N.E. Kravchenko, S.A. Zikeev

ПСИХОТЕРАПИЯ

Социальный интеллект как один из аспектов
психологического анализа личности / Social intelligence
as one of aspects psychological analysis of the personality .... 34
И.И. Юдина, Б.Р. Рольник / I.I. Yudina, B.R. Rolnik

ПСИХООБРАЗОВАНИЕ

Сказка о теплом камне и мальчике.....................................41

Сказка о царе, рыбаке и тысяче детей................................41

Сказка о хранителе знаков.................................................41

Далекая страна..................................................................42

Рецензия на рассказы пациента. 
Особенности психопатологии в тексте .............................. 42
Н.Е. Кравченко

Фильм «Шапито-шоу»: 
комментарий практикующего психиатра ........................... 43
Н.Е. Кравченко

Джеймс Александр Линдсей (1856–1931) 
и его клинические аксиомы и афоризмы ........................... 45
Caoimhghin S. Breathnach, John B. Moynihan

№ 1 • 2016

4

 СОВРЕМЕННАЯ ТЕРАПИЯ В ПСИХИАТРИИ И НЕВРОЛОГИИ

ПЕРВИЧНАЯ И ВТОРИЧНАЯ
ПРОФИЛАКТИКА ИНСУЛЬТА

О.С. Левин1, Е.В. Бриль1,2 

1Кафедра неврологии РМАПО
2ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России 

Рассмотрены основные факторы риска первичного инсульта, приведены рекомендации по 
первичной и вторичной профилактике инсульта. 

Ключевые слова: инсульт, ТИА, ССЗ, факторы 
риска.

Инсульт является одной из важнейших медико-социальных проблем как в России, так и в 
мире. В структуре смертности населения России 
болезни системы кровообращения занимают 
первое место и являются одними из самых высоких в мире. Ежегодно в Российской Федерации 
инсульт возникает более чем у 450 тыс. человек. 
По данным ВОЗ, ежегодно от инсульта умирает 
около 5 млн человек. 
По данным Регистра инсульта, в острой стадии 
заболевания (первые 28 дней) погибают 27–32 % 
больных, в течение первого года от развития 
инсульта умирает более половины больных 
(52–63 %), а в течение 5 лет умирают около 70 %
больных, перенесших первый инсульт. Около 
четверти инсультов (25–32 %) относятся к повторным, и значительное их количество может 

быть предотвращено современными методами 
вторичной профилактики [1].
Такая высокая распространённость, тяжелая инвалидизация, трудность восстановления 
утраченных функций и вместе с тем широкая доступность, а главное высокая эффективность профилактических мероприятий ставят проблему профилактики инсульта на государственный уровень.
Выделяют первичную и вторичную профилактику инсульта.
Первичная профилактика направлена на 
предупреждение развития первого инсульта, 
вторичная профилактика — на предупреждение 
развития повторного инсульта. Необходимо отметить, что уровень повторных инсультов, особенно в первый год, достаточно высок. 
Концепция профилактики основана на данных 
крупных контролируемых исследований и базируется на учении о факторах риска, т.е. клинических, 
биохимических, поведенческих и других характеристиках, свойственных человеку либо популяции, наличие которых повышает вероятность 
развития инсульта. Тактика первичной профилактики направлена на коррекцию факторов риска. 
Тактика вторичной профилактики учитывает не 

Таблица. Основные факторы риска первичного инсульта [3]

I. Немодифицируемые 
факторы
II. Модифицируемые факторы

А. Основные
Б. Малоизученные

Возраст 
Артериальная гипертония
Мигрень

Пол
Курение 
Метаболический синдром

Низкая масса тела 
при рождении
Сахарный диабет
Злоупотребление алкоголем

Раса/этническая
принадлежность
Дислипидемия 
Токсикомания

Генетические факторы
Фибрилляция предсердий
Расстройства сна

Другие заболевания сердца (синдром слабости синусового узла, тромб в левом предсердии, опухоли, 
вегетации, протезы клапанов сердца)

Гипергомоцистеинемия

Бессимптомный стеноз сонных артерий
Липопротеин (а)

Гормон-заместительная терапия в постменопаузе
Гиперкоагуляция

Прием оральных контрацептивов
Воспаление и инфекция

Характер питания

Ожирение 

Низкая физическая активность

№ 1 • 2016

НЕВРОЛОГИЯ В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

только факторы риска, но и патогенетический вариант развития инсульта [2]. Основные факторы 
риска приведены в таблице.
Несомненно, в проведении первичных профилактических мероприятий огромная роль принадлежит прежде всего врачам первичного звена. 
В первичной профилактике можно выделить 
два основных направления: популяционную 
стратегию и стратегию высокого риска. Популяционная стратегия направлена на коррекцию 
факторов риска среди населения в целом путем 
изменения образа жизни и условий окружающей 
среды: пропаганду здорового питания, увеличения физической активности, отказа от курения, 
злоупотребления алкоголем и т.д. Стратегия 
высокого риска предполагает выявление лиц с 
повышенным риском и активное их лечение. 
Для выбора стратегии профилактики и конкретных вмешательств у пациентов, которые чаще всего имеют сочетание нескольких факторов 
риска, ключевое значение имеет оценка общего 
(суммарного) кардиоваскулярного риска. Суммарный кардиоваскулярный (сердечно-сосудистый) 
риск — это вероятность развития кардиоваскулярного события в течение определенного периода 
времени. С 2003 г. в Европе рекомендуется пользоваться системой (шкалой) оценки риска SCORE 
(Systematic Coronary Risk Evaluation) [4].
Однако есть данные о том, что часть смертей 
от сердечно-сосудистых заболеваний происходит на фоне их умеренного и низкого риска. 
Поэтому только широкомасштабная реализация 
профилактических мероприятий, направленных 
на всё население, может привести к реальному 
снижению потерь от инсульта [5].
В настоящее время опубликованы в свободном 
доступе рекомендации Американской ассоциации 
сердца/Американской ассоциации инсульта по 
первичной профилактике инсульта, а также по 
предупреждению повторного инсульта у лиц, перенесших транзиторную ишемическую атаку (ТИА) 
или инсульт [6, 7], рекомендации Европейской 
организации по борьбе с инсультом [8].

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПЕРВИЧНОЙ
ПРОФИЛАКТИКЕ ИНСУЛЬТА [7]

В данном разделе будут рассмотрены основные модифицируемые факторы риска, коррекция 
которых значительно снижает риск инсульта.
1. Модификация образа жизни:
• рекомендовано повышение физической 
активности, поскольку это связано со снижением 
риска инсульта, взрослые должны заниматься 
аэробными физическими упражнениями от умеренной до высокой интенсивности по крайней 
мере 40 минут в день, от 3 до 4 раз в неделю 
(класс I, уровень доказательности B);

• средиземноморская диета с добавлением 
орехов может рассматриваться в снижении риска 

развития инсульта (класс IIa; уровень доказательности B);

• лицам с избыточным весом и ожирением 
рекомендуется снижение веса для уменьшения 
риска инсульта (класс I , уровень доказательности B);

• рекомендуется воздержание от курения для 
некурящих и отказ от курения для курильщиков 
для снижения риска инсульта (класс IIа, уровень 
доказательности B);

• уменьшение потребления натрия и повышение потребление калия рекомендуется для 
снижения артериального давления (АД) (класс I, 
уровень доказательности A).
2. Коррекция артериальной гипертонии:
• необходим регулярный контроль АД, пациентам с артериальной гипертензией (АГ) необходима медикаментозная терапия, а также 
рекомендуется изменение образа жизни (класс I, 
уровень доказательности А);

• ежегодный скрининг АД и модификация 
образа жизни рекомендуются для пациентов с 
уровнем АД 120–139 мм рт. ст. и диастолическим 
АД от 80–89 мм рт. ст. (класс I; уровень доказательности А);

• целевой уровень АД у пациентов с АГ составляет менее 140/90 мм рт. ст. (класс I, уровень 
доказательности А);

• успешное снижение АД является более 
важным в снижении риска инсульта, чем выбор 
конкретного препарата, лечение должно быть 
индивидуализированным (класс I, уровень доказательности А).
3. Сахарный диабет (СД):
• у пациентов с СД 1 или 2 типа рекомендован 
контроль АД с целевым уровнем 140/90 мм рт. ст. 
(класс I, уровень доказательности А);

• лечение взрослых, страдающих сахарным диабетом, статинами, особенно с дополнительными 
факторами риска, рекомендуется для снижения 
риска первого (класс I, уровень доказанности A);

• польза аспирина для первичной профилактики инсульта у пациентов с сахарным диабетом, 
но низким 10-летним риском сердечно-сосудистых заболеваний неясна (класс II b; уровень 
доказанности B);

• добавление фибратов к статинам у людей с 
диабетом не является полезным для снижения 
риска инсульта (класс II, уровень доказательности B).
4. Фибрилляция предсердий:
для пациентов с клапанной фибрилляцией 
предсердий с высоким риском развития инсульта 
(оценка по шкале CHA2-DS2 — Vasc оценка  2) 
и низким риском геморрагических осложнений 
рекомендован варфарин с достижением целевого уровня международного нормализованного 
отношения (МНО) от 2,0 до 3,0 (класс I, уровень 
доказательности А);

• пациентам с неклапанной фибрилляцией предсердий (оценка по шкале CHA2-DS2

№ 1 • 2016

6

 СОВРЕМЕННАЯ ТЕРАПИЯ В ПСИХИАТРИИ И НЕВРОЛОГИИ

Vasc  2) и низким риском геморрагических осложнений рекомендуется прием пероральных антикоагулянтов (класс I): варфарина (МНО 2,0–3,0) 
(уровень доказательности А), дабигатрана (уровень доказательности B), апиксабана (уровень 
доказательности B) и ривароксабана (уровень 
доказательности B). Выбор антикоагулянта должен быть индивидуализирован с учетом факторов 
риска (стоимость, переносимость, предпочтения 
пациента, лекарственное взаимодействие, а также другие клинические характеристики, включая 
показатель МНО в терапевтическом диапазоне 
для пациентов, принимающих варфарин);

• пациентам с неклапанной фибрилляцией 
предсердий (оценка по шкале CHA2-DS2-Vasc 
0) разумно не назначать антитромботическую 
терапию (класс IIa; уровень доказательности B);

• для пациентов с неклапанной фибрилляцией 
предсердий (оценка по шкале CHA2-DS2-Vasc 1) 
и низким риском геморрагических осложнений 
антикоагулянты не рекомендованы или может 
рассматриваться аспирин (класс IIb; уровень доказательности C). 
5. Антиагрегантная терапия: 
• рекомендуется использование ацетилсалициловой кислоты для профилактики ССЗ и 
инсульта (не специфично именно для инсульта) 
у лиц с 10-летним риском возникновения острых 
сердечно-сосудистых событий выше 10 %, при 
этом профилактическая польза должна превышать осложнения проводимого антиагрегантного 
лечения (уровень доказательности A); 

• ацетилсалициловая кислота может быть показана для предотвращения первого инсульта у 
женщин, имеющих высокий риск ССЗ, при этом 
польза должна перевешивать риски развития 
осложнений (уровень доказательности B).
6. Гиполипидемическая терапия: 
• статины, а также меры по нормализации 
диеты и образа жизни рекомендуются для первичной профилактики ишемического инсульта 
пациентам с ишемической болезнью сердца или 
определенным группам высокого риска, в частности пациентам с сахарным диабетом (уровень 
доказательности A); 

• препараты фиброевой кислоты могут быть 
рассмотрены для пациентов с гипертриглицеридемией, но их эффективность в профилактике 
ишемического инсульта не установлена (уровень 
доказательности C); 

• никотиновая кислота может рассматриваться для пациентов с низким значением холестерина липопротеидов высокой плотности или при 
повышенном липопротеине (а), но ее эффективность в профилактике ишемического инсульта 
у пациентов с этими условиями не установлена 
(уровень доказательности C); 

• гиполипидемическая терапия с использованием фибратов, секвестрантов желчных кислот, 
ниацина, эзетимиба может рассматриваться у 
пациентов, которые не достигают целевого уров
ня холестерина липопротеидов низкой плотности 
при приеме статинов или при непереносимости 
статинов, но эффективность этих видов лечения 
в снижении риска инсульта не установлена (уровень доказательности C).
7. Бессимптомный стеноз сонных артерий:
• пациенты с бессимптомным стенозом сонных артерий должны получать аспирин и статины 
(класс I, уровень доказательности С);

• профилактическая каротидная эндартерэктомия (КЭЭ) может осуществляться в центрах, 
имеющих менее 3 % осложнений и летальности, 
у тщательно отобранных пациентов с асимптомным стенозом сонной артерии (более 60 % по 
ангиографии, более 70 % по дуплексному сканированию) (уровень доказательности A); 

• профилактическая каротидная ангиопластика со стентированием (КАС) может быть использована у тщательно отобранных пациентов 
с асимптомным стенозом сонной артерии (более 
60 % по ангиографии, более 70 % по дуплексному 
сканированию или более 80 % по КТ-ангиографии 
или МР-ангиографии, если стеноз при дуплексном сканировании был 50–69 %) (уровень доказательности B). 

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВТОРИЧНОЙ 
ПРОФИЛАКТИКЕ ИНСУЛЬТА [6, 8]

1. Антигипертензивная терапия:
• с целью профилактики инсульта антигипертензивная терапия рекомендована всем 
пациентам с ТИА и ИИ по истечении острейшего 
периода независимо от наличия в анамнезе АГ 
при стабильном повышении САД от 140 мм рт. 
ст. и/или ДАД 90 мм рт. ст. (класс I, уровень доказательности B);

• выбор конкретного гипотензивного препарата в качестве лекарственной терапии АГ 
сегодня с позиций доказательной медицины 
не определен. Выбор препарата должен быть 
индивидуализирован. Имеющиеся данные 
свидетельствуют об эффективности тиазидных 
(гидрохлортиазид) и тиазидоподобных (индапамид) диуретиков, а также комбинации диуретиков с ингибиторами АПФ (класс I, уровень 
доказательности А);

• абсолютный целевой уровень АД, а также 
степень снижения АД пока не определены. Вместе с тем предпочтительно достижение целевых 
значений САД < 140 мм рт. ст. и ДАД < 90 мм рт. ст.
(класс IIа, уровень доказательности В). Для пациентов, перенесших лакунарный инсульт, рекомендовано достижение целевого АД < 130 мм рт. ст. 
(класс IIb, уровень доказательности В).
При подборе гипотензивной терапии крайне 
важно избегать чрезмерного резкого снижения 
АД, особенно у пациентов с гемодинамическим 
инсультом или у пациентов с двусторонним стенозом сонных артерий! [9].

№ 1 • 2016

НЕВРОЛОГИЯ В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

2. Гиполипидемическая терапия:
• с целью уменьшения риска инсульта и других сердечно-сосудистых катастроф терапия 
статинами в высоких дозах показана пациентам 
с некардиоэмболическим инсультом или ТИА и 
повышением ХС ЛППН  3,0 ммоль/л c или без 
указания на другие ССЗ (класс I, уровень доказательности B);

• пациентам с ИИ или ТИА атеротромботического генеза терапия статинами в высоких 
дозах может быть показана с целью уменьшения 
риска инсульта и других сердечно-сосудистых 
катастроф с уровнем ХС ЛППН < 3,0 ммоль/л 
без указания на другие ССЗ, ассоциированные 
с атеросклерозом.
3. Антитромботическая терапия:
• антитромботическая терапия показана всем 
пациентам, перенесшим инсульт или ТИА. Выбор 
между антикоагулянтами и тромбоцитарными 
антиагрегантами осуществляется на основании 
патогенетического подтипа инсульта: кардиоэмболический или некардиомболический (атеротромботический, лакунарный, криптогенный);

• у пациентов с некардиоэмболическим инсультом препаратом выбора являются тромбоцитарные антиагреганты (класс I, уровень доказательности А);

• препаратами выбора для профилактики 
повторного инсульта являются ацетилсалициловая кислота (АСК) (50–325 мг/сут) (класс I, 
уровень доказательности А), комбинация АСК 
25 мг и дипиридамола МВ 200 мг 2 раза в сутки
(класс I, уровень доказательности В), клопидогрел 75 мг/сут (класс IIa, уровень доказательности В). Выбор препарата осуществляется 
индивидуально, на основе профиля факторов 
риска, стоимости, переносимости а также других клинических и фармакологических свойств 
препарата.
У пациентов с кардиоэмболическим инсультом с неклапанной фибрилляцией предсердий 
в качестве средств вторичной профилактики рекомендованы варфарин с целевыми значениями 
МНО 2,0–3,0 (класс I, уровень доказательности 
А), апиксабан (класс I, уровень доказательности 
А), дабигатран (класс I, уровень доказательности B). Выбор антикоагулянта осуществляется 
индивидуально в зависимости от сопутствующих 
факторов риска, стоимости препарата, потенциальных лекарственных взаимодействий и других 
характеристик. Ривароксабан также может рассматриваться в качестве возможного средства 
вторичной профилактики инсульта на фоне неклапанной фибрилляции предсердий (класс IIa, 
уровень доказательности B).
Несомненно, в данном докладе отразить все 
вопросы, связанные с профилактикой инсульта, 
невозможно, и здесь рассмотрены основные, наиболее актуальные аспекты профилактики инсульта.
Проблема ведения пациентов, особенно 
перенесших инсульт, является мультидисципли
нарной, с которой сталкиваются как неврологи, 
кардиологи, так и врачи общей практики. Повышение уровня знаний специалистов — как неврологов, так и терапевтов, на наш взгляд, играет 
существенную роль в успехе профилактических 
мероприятий и снижении смертности от инсульта 
в нашей стране. 

Литература
1. Суслина З.А., Варакин Ю.Я. Клиническое руководство по ранней диагностике, лечению 
и профилактике сосудистых заболеваний 
головного мозга. – М.: МЕДпресс-информ, 
2015. – 440 с. 
2. Инсульт: диагностика, лечение, профилактика / под ред. З.А. Суслиной, М.А. Пирадова. – 
М.: МЕДпресс-информ, 2008. – 288 с.
3. Российские рекомендации по первичной профилактике инсульта (проект) О.Д. Остроумова 
от имени рабочей группы // II Национальный 
конгресс «Кардионеврология» (Москва,
4–5 декабря 2012 г.): сб. статей и тезисов / 
под ред. З.А. Суслиной, М.А. Пирадова,
А.В. Фонякина. – М., 2013. 
4. Клинические рекомендации. Диагностика и 
тактика при инсульте в условиях общей врачебной практики, включая первичную и вторичную профилактику (утв. на IV Всероссийском 
съезде врачей общей практики (семейных 
врачей) РФ 15 ноября 2013 г.). – Казань, 2013.
5. Фейгин В.Л., Варакин Ю.Я., Кравченко М.А., 
Пирадов М.А., Танашян И.И., Гнедовская Е.В., 
Стаховская Л.В., Шамалов Н.А., Кришнамурти Р. и др. Новый подход к профилактике 
инсульта в России // Анналы клинической и 
экспериментальной неврологии. – 2015. –
Т. 9, № 4.
6. Guidelines for Management of Ischaemic Stroke 
and Transient Ischaemic Attack. The European 
Stroke Organization (ESO), 2008: http://www.
eso-stroke.org.
7. Guidelines for the Primary Prevention of Stroke. 
A Statement for Healthcare Professionals From 
the American Heart Association/American Stroke 
Association // Stroke. 2014; 45.
8. Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients 
With Stroke and Transient Ischemic Attack. A 
Guideline for Healthcare Professionals From the 
American Heart Association/American Stroke 
Association // Stroke. 2014; 45.
9. Академия инсульта. Материалы Школы Научного центра неврологии по сосудистым 
заболеваниям мозга / под ред. директора 
НЦН проф. М.А. Пирадова, М.М. Танашян.

Primary and secondary prevention of stroke 
O.S. Levin1, E.V. Bril1, 2

1 Kafedra RMAPO Neurology

2 FMBTS them. AI Burnazyan FMBA of Russia
The main risk factors for primary stroke, provides 
guidelines for primary and secondary prevention of 
stroke.
Keywords: stroke, TIA, CVD risk factors.

№ 1 • 2016

8

 СОВРЕМЕННАЯ ТЕРАПИЯ В ПСИХИАТРИИ И НЕВРОЛОГИИ

КАК РАСПОЗНАТЬ ИНСУЛЬТ 
У БОЛЬНОГО С ОСТРЫМ ГОЛОВОКРУЖЕНИЕМ?

М.В. Замерград

Клиника и кафедра нервных болезней и нейрохирургии
 ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России
Медицинский центр «Гута Клиник»

Головокружение — частая причина обращения 
пациента за экстренной медицинской помощью. 
Задача врача приемного отделения — как можно 
быстрее дифференцировать центральную вестибулопатию, вызванную прежде всего инсультом, 
от периферического вестибулярного синдрома, 
обусловленного, например, вестибулярным 
нейронитом. С этой целью традиционно использовались методы нейровизуализации, однако 
чувствительность КТ и МРТ в первые 24–48 часов 
инсульта невысока. Клиническое нейровестибулярное исследование с анализом нистагма и 
вестибулоокулярного рефлекса (тест Хальмаги) 
представляет собой более чувствительную альтернативу нейровизуализационным методам 
исследования.

Ключевые слова: головокружение, нистагм, 
тест Хальмаги, вестибулярный нейронит, инсульт.

Головокружение — частая причина госпитализации в стационар по экстренным показаниям. 
Например, в США ежегодно за экстренной медицинской помощью в связи с головокружением 
обращаются 2,6 млн человек [7]. Дифференциальная диагностика головокружения обычно достаточно сложна, что прежде всего объясняется 
многообразием состояний, его вызывающих. 
Кроме того, многие заболевания, сопровождающиеся головокружением, формально относятся 
к компетенции отоларингологов, тогда как пациенты в основном поступают к неврологу. Особые 
сложности возникают при обследовании пациента с острым изолированным головокружением, 
поскольку сочетание головокружения с другими 
очаговыми неврологическими симптомами облегчает диагностику инсульта, но отсутствие 
таких симптомов вовсе не исключает инсульт как 
причину головокружения.
В качестве примера острого спонтанного 
впервые развившегося головокружения можно 
привести следующее клиническое наблюдение.
Больной А., 59 лет, через две недели после 
перенесенного ОРВИ, вечером на работе отметил кратковременный эпизод головокружения 

вращательного характера. Головокружение продолжалось несколько секунд, и поскольку оно быстро регрессировало, пациент не обратил на него 
большого внимания. На следующий день утром, 
примерно через час после вставания, возник приступ выраженного системного головокружения с 
тошнотой и многократной рвотой. Сильное головокружение продолжалось около двух часов. Затем сохранялась значительная неустойчивость, 
из-за которой пациент практически не мог ходить 
без поддержки. Отмечал ухудшение состояния 
при движениях головой: усиливалась тошнота, 
возникало ощущение покачивания, неустойчивости окружающих предметов. Несколько раз 
возобновлялась рвота. Больной вызвал бригаду 
скорой медицинской помощи и был госпитализирован в одну из больниц Москвы.
Каков предположительный диагноз? Какова 
тактика обследования и лечения? Исключает ли 
отсутствие других признаков повреждения центральной нервной системы диагноз инсульта и 
можно ли на основании такой клинической картины без сомнения диагностировать вестибулярный 
нейронит, т. е. острую периферическую вестибулопатию? От ответа на эти вопросы зависит выбор оптимального алгоритма ведения больного 
и в конечном итоге — исход заболевания.
Многочисленными исследованиями было 
показано, что современные методы нейровизуализации не могут существенно помочь дифференциальной диагностике острого изолированного головокружения. Чувствительность КТ при 
диагностике острого ишемического инсульта в 
первые 24–48 часов заболевания не превышает 16 %, тогда как чувствительность МРТ, хотя 
значительно и превосходит таковую КТ, не достигает 100 %, составляя около 83 % [1]. Вместе 
с тем клиническое обследование оказывается 
эффективной альтернативой инструментальному 
обследованию больного с острым головокружением. По некоторым данным, обследование «у 
постели больного» позволяет безошибочно диагностировать инсульт почти во всех случаях [3].
Первый этап обследования больного с головокружением — получение анамнестических 
сведений. Так, рецидивирующий характер изо

№ 1 • 2016

НЕВРОЛОГИЯ В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

лированного головокружения существенно снижает вероятность инсульта как причины вестибулярных симптомов. При этом если приступы 
головокружения продолжаются более 6 месяцев, 
их цереброваскулярное происхождение практически исключается [5]. С другой стороны, впервые возникшее изолированное вестибулярное 
головокружение у больного с многочисленными 
факторами риска цереброваскулярных заболеваний (пожилой или старческий возраст, перенесенные ранее транзиторные ишемические атаки 
или инсульт, стойкая и выраженная артериальная 
гипертония, мерцание предсердий и др.) должно настораживать в отношении его сосудистой 
этиологии.
Нейровестибулярное исследование играет 
важную роль в дифференциальной диагностике 
центральной и периферической вестибулопатии. 
При обследовании обращают внимание на характер нистагма и сохранность вестибулоокулярного 
рефлекса в пробе Хальмаги.

ИССЛЕДОВАНИЕ НИСТАГМА

Периферические вестибулярные расстройства сопровождаются горизонтальным и/или 
горизонтально-ротаторным нистагмом, не 
меняющим направления при взгляде в разные 
стороны. Нистагм при инсульте может иметь 
любое направление. Горизонтальный нистагм 
центрального происхождения часто меняет направление при изменении направления взора, т. 
е. при взгляде влево бывает левонаправленным, 
а при взгляде вправо — правонаправленным. 
Вертикальный спонтанный нистагм однозначно 
свидетельствует о центральном происхождении 
вестибулярных нарушений.

ПРОБА ХАЛЬМАГИ

Проба предназначена для оценки сохранности 
горизонтального вестибулоокулярного рефлекса. Обследуемому предлагают зафиксировать 
взор на переносице расположившегося перед 
ним врача и быстро поворачивают голову поочередно в одну и другую сторону примерно на 
15° от средней линии. В норме, при сохранном 
вестибулоокулярном рефлексе, благодаря очень 
быстрому непроизвольному компенсаторному 
движению глаз в противоположном направлении, 
глаза остаются фиксированными на переносице 
врача и не поворачиваются вслед за головой. При 
утрате функции одного из лабиринтов поворот 
головы в сторону пораженного уха не может быть 
компенсирован одномоментным быстрым переводом глаз в противоположном направлении. 
В результате глаза возвращаются в исходное 
положение с опозданием: уже после поворота 
головы возникает произвольная коррекционная 

саккада — быстрое произвольное движение глаз 
с целью возврата взора в исходное положение. 
Положительная проба Хальмаги указывает на 
повреждение вестибулоокулярного рефлекса 
и, как правило, свидетельствует о периферическом характере головокружения. Исключение 
составляют те редкие случаи, когда головокружение обусловлено повреждением ствола мозга 
в области входа преддверно-улиткового нерва 
в ствол мозга или избирательным поражением 
вестибулярных ядер. В этой ситуации результаты 
пробы будут неотличимы от таковых при периферическом поражении, т. е. прежде всего при 
вестибулярном нейроните.
Отрицательная проба Хальмаги у больного с 
острым головокружением свидетельствует о повреждении мозжечка, поскольку острое изолированное головокружение может быть следствием 
инсульта в области клочка или узелка мозжечка. 
В таких случаях головокружение обусловлено 
повреждением вестибуло-мозжечковых связей, 
а вестибулоокулярный рефлекс остается сохранным.
Анализ анамнестических данных и клиническое нейровестибулярное обследование играют 
важную роль в дифференциальной диагностике 
инсульта и периферических вестибулопатий. 
Результаты специального исследования показали, что отсутствие изменений на МРТ у больного 
с острым изолированным головокружением в 
первые 24–48 часов заболевания снижает вероятность инсульта до 15–20 %, положительная 
проба Хальмаги — до 8 %, а «периферический», 
т. е. не меняющий направления, горизонтальный 
нистагм в сочетании с положительной пробой 
Хальмаги — до 3 % [8].
При обследовании пациента из клинического 
наблюдения, приведенного выше, изменений 
в неврологическом статусе выявлено не было, 
за исключением горизонтального с небольшим 
торсионным компонентом нистагма, направленного вправо; нистагм выявлялся при взгляде 
прямо, усиливался при взгляде вправо и исчезал 
при отведении взора влево (нистагм 2 степени). 
Кроме того, отмечалась положительная проба 
Хальмаги: при повороте головы влево отмечалась корректирующая саккада, возвращающая 
глазные яблоки в первоначальное положение 
после поворота головы. Таким образом, отсутствие очаговых неврологических симптомов, 
указывающих на поражение ствола мозга или 
мозжечка, «периферический» характер правонаправленного нистагма, положительная проба 
Хальмаги, свидетельствующая о повреждении вестибулоокулярного рефлекса слева, в сочетании 
с отсутствием высокого риска цереброваскулярных заболеваний и анамнестическими данными 
о перенесенном за две недели до появления 
головокружения ОРВИ, позволяет с высокой 
степенью вероятности исключить инсульт даже 
без проведения МРТ головного мозга и предпо

№ 1 • 2016

10

 СОВРЕМЕННАЯ ТЕРАПИЯ В ПСИХИАТРИИ И НЕВРОЛОГИИ

ложить левосторонний вестибулярный нейронит 
в качестве причины заболевания.
Лечение острого головокружения складывается из симптоматических средств и патогенетически обоснованной терапии. Симптоматические 
средства, применяемые при вестибулярных заболеваниях, делятся на две группы: вестибулярные супрессанты и противорвотные препараты. 
Нередко один и тот же препарат оказывает как 
вестибулосупрессивное, так и противорвотное 
действие.
Среди вестибулярных супрессантов наибольшее распространение получили такие препараты, 
как дименгидринат, прометазин, клоназепам, 
диазепам и лоразепам. Наиболее распространенные вестибулярные супрессанты представлены в таблице.

Таблица. Вестибулярные супрессанты

Название
Доза
Побочные 
ффекты

Дименгидринат
50 мг 3–4 раза 
в сутки
Сонливость

Прометазин
25 мг 2–3 раза 
в сутки внутрь 
или в/м

Сонливость, 
спутанность 
сознания, беспокойство, сухость 
во рту

Клоназепам
0,25–0,5 мг 
2–3 раза в сутки внутрь

Сонливость, 
при длительном 
применении — 
лекарственная 
зависимость

Диазепам

5 мг 2 раза в 
сутки внутрь 
или 10 мг в/м 
или в/в (медленно!) однократно

Сонливость, 
угнетение дыхания (при в/в 
введении), при 
длительном 
применении — 
лекарственная 
зависимость

Лоразепам
1–2,5 мг 2 раза 
в сутки внутрь

Сонливость, 
при длительном 
применении — 
лекарственная 
зависимость

Противорвотные средства зачастую применяются в тех же обстоятельствах, что и вестибулярные супрессанты. Более того, большинство 
вестибулярных супрессантов являются одновременно и противорвотными средствами. Среди 
наиболее распространенных противорвотных 
средств — фенотиазины, в частности прохлорперазин (5–10 мг 3–4 раза в сутки) и прометазин 
(12,5–25 мг 3 раза в сутки внутрь или в/м). Метоклопрамид (10 мг в/м) и домперидон (10–20 мг 
3–4 раза в сутки, внутрь) — блокаторы периферических D2-рецепторов — нормализуют моторику 
желудочно-кишечного тракта и тем самым также 
оказывают противорвотное действие.
Длительность использования вестибулярных 
супрессантов и противорвотных средств огра
ничивается 2–3 сутками, поскольку при более 
продолжительном применении эти препараты 
замедляют вестибулярную компенсацию и тем 
самым пролонгируют заболевание [4].
В качестве патогенетически обоснованной 
терапии при вестибулярном нейроните используются кортикостероиды, однако эффективность 
этих препаратов пока не была подтверждена 
метаанализом [2].
Лечение инсульта или ТИА с синдромом головокружения ничем не отличается от стандартной 
терапии инсульта. Используют антиагреганты 
(при кардиоэмболическом характере инсульта — 
антикоагулянты), гипотензивные средства, 
статины. В тех случаях, когда инсульт приводит 
к формированию стойкой вестибулярной дисфункции, проявляющейся нистагмом, применяют 
симптоматические средства, направленные на 
уменьшение осциллопсии и неустойчивости [9]. 
Так, при нистагме, направленном вниз, обусловленном ишемией нижних отделов ствола мозга 
или двусторонним повреждением клочковой зоны 
мозжечка, могут быть эффективными баклофен 
в дозе 5 мг 3 раза в сутки или клоназепам в дозе 
0,5 мг 3 раза в сутки. При инсульте с повреждением медиальных отделов продолговатого мозга 
или понто-мезенцефальной области возникает 
нистагм, направленный вверх. Такой нистагм 
редко бывает стойким, в связи с чем лечение, как 
правило, не требуется. Если он всё же приводит к 
длительной осциллопсии, назначают баклофен в 
дозе 5–10 мг 3 раза в сутки. Инсульт с повреждением области варолиева моста и продолговатого 
мозга может приводить к формированию приобретенного маятникообразного нистагма. В таких 
случаях применяют мемантин по 10 мг 4 раза в 
сутки или габапентин по 300 мг 4 раза в сутки [10].
Важный и обязательный компонент лечения 
больного как с периферической, так и с центральной вестибулопатией — вестибулярная 
реабилитация. Цель вестибулярной реабилитации — ускорение вестибулярной компенсации 
и создание условий для скорейшей адаптации 
к повреждению вестибулярной системы. Вестибулярная компенсация значительно быстрее 
происходит при периферических вестибулярных 
расстройствах, но показана и при головокружениях, вызванных инсультом. При вестибулярном 
нейроните упражнения начинают сразу по окончании острейшего периода заболевания, т. е., 
как правило, после прекращения рвоты. Сроки 
начала вестибулярной реабилитации у пациентов 
с инсультов определяются общим состоянием 
больного, наличием осложнений, уровнем риска 
повторного инсульта и т.д.
По современным представлениям, вестибулярную компенсацию можно ускорить с помощью 
некоторых лекарственных средств. Одним из 
таких препаратов является бетагистина дигидрохлорид (Вестибо, Actavis). Этот препарат, 
блокируя H3-рецепторы центральной нервной 

Производится в Германии, применяется в 32 странах, включая большинство стран Евросоюза 1,2

Отличается многолетним опытом применения 3,4,5, 6

Доступен по цене 7

1. Инструкция по медицинскому применению препарата. 2. Данные ООО «Актавис». 3. Чуканова Е. И., Аракелян Р. К. Вестибо в лечении пациентов с хронической 
ВБН / Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. – 2012; 4: 53–56. 4. Кунельская Н. Л., Левина Ю. В., Доронина О. М., Красюк А. А., Изотова Г. Н. 
Вестибо в лечении кохлеовестибулярных нарушений / Вестник оториноларингологии. – 2008; 6: 52–54. 5. Попова Н. Ф. Бетагистин в коррекции вестибулярных 
и координаторных нарушений при рассеянном склерозе / Журнал неврологии и психиатрии. – 2011; 2: 77–81. 6. Веселаго О. В. Опыт применения Вестибо 
в лечении вестибулярных расстройств при вертебральнобазилярной недостаточности / РМЖ Неврология. – 2009; Т. 17, 20: 1308–1310. 7. Сравнение стоимости 
30дневного курса лечения Бетасерком и Вестибо в дозе 48 мг/сут. При расчетах использованы среднеквартальные розничные цены IMS, 3 квартал 2015 г .