Основы фтизиатрии


С. К. Прилуцкая
Ю. Э. Прилуцкая





                ОСНОВЫ ФТИЗИАТРИИ




Допущено Министерством образования Республики Беларусь в качестве учебного пособия для учащихся учреждений образования, реализующих образовательные программы среднего специального образования по специальностям «Лечебное дело», «Сестринское дело»






учебной книаи

исредств обучения

РИПО

Минск
РИПО 2015

УДК 611.2(075.32)
ББК 55.4я723
     П76

Авторы:
С. К. Прилуцкая, преподаватель УО «Минский государственный медицинский колледж»; Ю. Э. Прилуцкая, врач-стоматолог-терапевт УЗ «11-я городская клиническая стоматологическая поликлиника».

Рецензенты: цикловая методическая комиссия терапии УО «Белорусский государственный медицинский колледж» (Н. Ф. Багдасарова);
заведующий кафедрой «Фтизиопульмонология» УО «Белорусский государственный медицинский университет», кандидат медицинских наук, доцент Г. Л. Бородина.


   Все права на данное издание защищены. Воспроизведение всей книги или любой ее части не может быть осуществлено без разрешения издательства.
   Выпуск издания осуществлен при финансовой поддержке Министерства образования Республики Беларусь.





     Прилуцкая, С. К.
П76 Основы фтизиатрии : учеб. пособие / С. К. Прилуцкая, Ю. Э. Прилуцкая. — Минск : РИПО, 2015. — 283 с. : ил.
        ISBN 978-985-503-497-2.

        Изложены сведения о возбудителе туберкулеза, этиологии и патогенезе заболевания. Клинические формы туберкулеза, принципы лечения и профилактики заболевания представлены в виде логических структур, позволяющих легче усвоить материал. Особое внимание уделено сестринскому процессу при данной патологии. В помощь медицинской сестре прилагаются рекомендации по наблюдению и уходу за пациентами данного профиля, подготовке их к обследованиям.
        Предназначено для учащихся учреждений среднего специального образования по специальностям «Сестринское дело», «Лечебное дело». Может быть полезно практикующим работникам среднего звена.

УДК 611.2(075.32)
ББК 55.4я723


ISBN 978-985-503-497-2

     © Прилуцкая С. К., Прилуцкая Ю. Э., 2015 © Оформление. Республиканский институт профессионального образования, 2015

ПРЕДИСЛОВИЕ


    Туберкулез — хроническое инфекционное заболевание, известное с древнейших времен, способное поражать любые органы и ткани человека с развитием специфического воспалительного процесса и выраженными явлениями общей интоксикации.
    В настоящее время от туберкулеза гибнет большое количество людей во всем мире. Именно эта проблема привела к необходимости ввести в курс обучения средних медицинских работников учебные дисциплины «Сестринское дело во фтизиатрии» (для специальности 2-79 01 31) и «Основы фтизиатрии» (для специальности 2-79 01 01).
    Медицинская сестра любой специализации, а также фельдшер-акушер в рамках своей компетенции могут способствовать раннему выявлению туберкулеза и препятствовать его развитию. Для этого они должны ориентироваться в современных проблемах фтизиатрии, знать эпидемиологию, основные клинические проявления туберкулеза, владеть навыками наблюдения и ухода за пациентами и подготовки их к обследованию. Знания основных принципов лечения и профилактики туберкулеза помогут среднему медицинскому персоналу организовать сестринское обслуживание в рамках сестринского процесса, создать безопасную среду для работы медицинских работников, грамотно осуществлять противоэпидемические мероприятия в очагах туберкулезной инфекции.

3

ГЛАВА I
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ТУБЕРКУЛЕЗЕ

   Туберкулез — это хроническое инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза, с образованием специфических гранулем в различных органах и тканях и развитием полиморфной клинической картины.
   Термин «туберкулез», введенный французским врачом Рене Лаэннеком, означает «бугорок». В недалеком прошлом были распространены такие названия, как чахотка (от слова «чахнуть»), фтиза (от греч. «истощение»). От этого же слова произошло название раздела медицины, изучающего туберкулез, — фтизиатрия.

1.1. КРАТКИЕ ИСТОРИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ
   Туберкулез известен с древних времен. Классические описания легочного туберкулеза дали Гиппократ, Абу Али Ибн Сина (латинизир. — Авиценна). Инфекционную природу заболевания доказал итальянский ученый XVI в. Джироламо Фракасторо.
   В XVII в. Франциск Сильвий впервые связал маленькие плотные узелки, обнаруженные в различных тканях при вскрытии трупа, с признаками чахотки.
   Абсолютная заразность туберкулеза была установлена Робертом Кохом (рис. 1). В своем труде «Этиология туберкулеза» ученый охарактеризовал возбудителя заболевания и указал на тесную связь между развитием туберкулеза и плохими социальными условиями. На заседании общества врачей в Берлине, состоявшемся 24 марта 1882 г., Р. Кох сообщил о полученной им культуре микобактерии туберкулеза. Он обнаружил возбудителя туберкулеза при микроскопическом исследовании мокроты больного туберкулезом после окраски препарата везувином и метиленовым синим, а впоследствии выделил чистую культуру воз

4

1.1. Краткие исторические сведения

Рис. 1. Роберт Кох (1843-1910)

будителя и вызвал ею туберкулез у подопытных животных. Ученый не только открыл возбудителя туберкулеза, но и доказал, что определенные виды бактерий всегда вызывают определенную болезнь.
    В 1890 г. Р. Кох впервые получил туберкулин, который описал как «водно-глицериновую вытяжку туберкулезных культур». В диагностических целях он предложил делать подкожную пробу с введением туберкулина, а также

использовать туберкулин для профилактики и лечения туберкулеза. За эти достижения в 1905 г. Роберт Кох был удостоен Нобелевской премии, а открытые им бактерии получили название палочек Коха, или бацилл Коха. Современное название возбудителя туберкулеза — микобактерия туберкулеза (далее — МБТ), кислотоустойчивая бактерия (далее — КУБ).
    В 1882—1884 гг. Франц Циль и Фридрих Нильсен (Германия) предложили эффективный метод окраски кислотоустойчивых микобактерий туберкулеза.
    Для диагностики туберкулеза большое значение имели аускультация легких, предложенная в 1819 г. Лаэннеком, и открытие в 1895 г. Вильгельмом Конрадом Рентгеном X-лучей (рентгеновских лучей).
    Важную роль в развитии и углублении представления о туберкулезе как общем заболевании организма сыграл русский хирург Н.И. Пирогов, впервые описавший клиникоанатомическую картину тифоидной формы острого милиарного туберкулеза. Ученый отметил возможность одновременного существования милиарных высыпаний и сливных изменений у одного и того же больного. Именно Н.И. Пирогов первым обратил внимание на наличие гигантских клеток в туберкулезных бугорках.
    В 1868 г. немецкий патолог Теодор Лангханс также обнаружил в туберкулезном бугорке гигантские клетки, которые получили название клетки Пирогова — Лангханса.

5

Глава I. Общие сведения о туберкулезе

    В 1904 г. были опубликованы работы российского патологоанатома А.И. Абрикосова с описанием картины очаговых изменений в легких при начальных проявлениях туберкулеза у взрослых (очаг Абрикосова).
    Основоположником туберкулинодиагностики по праву можно считать австрийского педиатра Клеменса Пирке. В 1907 г. он предложил накожную пробу с туберкулином для выявления людей, инфицированных микобактерией туберкулеза, и ввел понятие аллергии. В 1910 г. Шарль Манту (Франция) и Феликс Мендель (Германия) предложили внутрикожный метод введения туберкулина, который в диагностическом плане оказался чувствительнее накожного.
    В 1912 г. чешский патологоанатом Антон Гон описал обызвествленный первичный туберкулезный очаг (очаг Гона).
    В 1919 г. французские ученые микробиолог Альберт Кальметт и ветеринарный врач Камиль Герен создали вакцинный штамм микобактерии туберкулеза для противотуберкулезной вакцинации людей. Штамм был назван бациллами Кальметта — Герена, или БЦЖ (BCG — Bacilles Calmette-Guerin). В 1921 г. вакцина БЦЖ была впервые привита новорожденному ребенку, а с 1934 г. вакцинация новорожденных БЦЖ стала обязательной.
    Туберкулез как социальное бедствие требовал и продолжает требовать грамотной организации борьбы с ним и широкого участия общественности. В Европе первый туберкулезный санаторий был основан в 1863 г. немецким врачом Германом Бремером. Первый противотуберкулезный диспансер (фр. dispenser — избавлять, освобождать) был открыт в конце XIX в. в Эдинбурге (Шотландия).
    В России первая бесплатная амбулаторная больница для туберкулезных больных открылась в 1909 г., а уже к 1918 г. функционировали противотуберкулезные диспансеры, лесные школы, больницы, санатории. В 1918 г. в Москве был создан первый Научно-исследовательский институт туберкулеза, а в 1921 г. открыт Центральный НИИ туберкулеза. В 1922 г. противотуберкулезные учреждения в стране были взяты на государственный учет.

6

1.1. Краткие исторические сведения

    Белорусский научно-исследовательский институт туберкулеза начал свою деятельность 21 августа 1928 г. (директор — профессор Е.Л. Маршак). Необходимость открытия научного центра по фтизиатрии была обусловлена высокой распространенностью туберкулеза и смертностью от него. В период Великой Отечественной войны вся противотуберкулезная служба в Республике Беларусь была уничтожена, и лишь в 1944 г. противотуберкулезный институт возобновил свою деятельность (директор — профессор И.Л. Тамарин).
    Период середины 40-х — начала 50-х гг. XX в. отмечен в истории мировой фтизиатрии синтезом первых противотуберкулезных препаратов.
    В 1943 г. Зельман Ваксман совместно с Альбертом Шацем получил стрептомицин — первый противомикробный препарат, который оказывал бактериостатическое действие на микобактерии туберкулеза.
    С 1954 г. во фтизиатрии начали применять парааминосалициловую кислоту (ПАСК), тибон, препараты изоникотиновой кислоты (изониазид, фтивазид, салюзид, метазид), в начале 1970-х гг. стали использовать рифампицин и этамбутол. В Белорусском НИИ туберкулеза была исследована эффективность использования этих лекарств для лечения больных туберкулезом, методик и режимов химиотерапии, что способствовало достижению положительных результатов в лечении больных, снижению их эпидемиологической опасности для окружающих лиц. В хирургическом отделе института разрабатывались эффективные способы ликвидации хронических туберкулезных эмпием и кавернозных процессов (Г.С. Левин, Е.С. Коробков). Были предложены и внедрены в практику оригинальные методы оперативных вмешательств на легких при хронических распространенных процессах (профессор П.М. Кузюкович).
    В становление и развитие биохимических исследований при туберкулезе большой вклад внес профессор В.Г. Колб.
    С 1948 г. для выявления ранних и скрыто протекающих форм туберкулеза стали использовать флюорографию. В области раннего выявления и профилактики туберкулеза предложены методы чередования сплошных и дифференцированных

7

Глава I. Общие сведения о туберкулезе

флюорографических обследований населения (А.Г. Хоменко, Е.А. Гинзбург и др.).
    В середине 1950-х гг. была разработана методика длительной комбинированной антибактериальной терапии (Э. Бернар — Франция, А.Е. Рабухин, Н.А. Шмелев — СССР) как основного метода лечения больных туберкулезом.
    Периодом активного наступления на туберкулез в Беларуси можно считать конец 60-х — начало 70-х гг. XX в. (директор института — профессор М.Н. Ломако). Заслуженный деятель науки, профессор М.Н. Ломако в течение 30 лет возглавлял Белорусский НИИ туберкулеза, а впоследствии и кафедру туберкулеза Минского медицинского института и внес большой вклад в организацию противотуберкулезной помощи в Беларуси. Совместно с Министерством здравоохранения в этот период начались комплексные контролируемые исследования по разработке научно обоснованной модели распространенности туберкулеза и новых организационных форм борьбы с ним. В эти годы значительно укрепилась материальная база, широкое внедрение в практику получили новые противотуберкулезные препараты, вырос кадровый потенциал противотуберкулезной службы.
    В настоящее время в Республике Беларусь борьба с туберкулезом проводится силами Республиканского научнопрактического центра пульмонологии и фтизиатрии, четырьмя кафедрами в медицинских университетах, кафедрой в Медицинской академии последипломного образования и учреждениями общелечебной сети.
    В связи со значительным ущербом, наносимым обществу туберкулезом, в Республике Беларусь принята Государственная программа «Туберкулез», утвержденная Советом Министров Республики Беларусь, направленная на мобилизацию имеющихся ресурсов, привлечение дополнительных источников финансирования и интенсификацию противотуберкулезных мероприятий.

1.2. ТУБЕРКУЛЕЗ - МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА
    К сожалению, до настоящего времени туберкулез остается серьезной медико-биологической и социально-экономической

8

1.2. Туберкулез - медико-социальная проблема

проблемой, продолжая наносить ущерб здоровью людей и экономике страны.
    Ухудшению ситуации по туберкулезу способствуют следующие факторы:
    •    неудовлетворительные экологические и социально-экономические условия;
    •    миграционные процессы;
    •    увеличение числа социально дезадаптированных людей;
    •    увеличение количества людей с пагубным пристрастием к курению, алкоголю и наркотикам;
    •    ВИЧ-инфицированные и больные СПИДом;
    •    высокая заболеваемость туберкулезом лиц, отбывающих наказание в исправительно-трудовых учреждениях;
    •    развитие лекарственно-устойчивых форм микобактерий туберкулеза;
    •    разнообразие форм данного заболевания и утяжеление течения болезни.
    К факторам, способствующим развитию туберкулеза, следует отнести неполноценное и нерегулярное питание, гиповитаминозы, неустроенность и нестабильность жизни, неудовлетворительные жилищные условия, частые стрессы, рост числа хронических заболеваний.
    В последние годы изменились течение и структура клинических форм туберкулезной инфекции. Возросла частота диссеминированных процессов, инфильтративно-казеозных и казеозных пневмоний. Участились случаи прогрессирующего течения туберкулеза с острым началом и массивным бактериовыделением. Резко увеличилось число больных с первичной лекарственной устойчивостью микобактерий. Современный патоморфоз туберкулеза (утяжеление течения, нарастание массивности бактериовыделения и рост полирезистентности МБТ) снижает эффективность лечения.
    Среди основных показателей, характеризующих эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу, наиболее информативным является показатель смертности. На летальные исходы при туберкулезе большое влияние оказывает ряд медикосоциальных факторов.

9

Глава I. Общие сведения о туберкулезе

    Социальные факторы: тяжелое материальное положение, отсутствие жилья, работы, семьи, злоупотребление алкоголем, нахождение в местах лишения свободы.
    Медицинские факторы: несвоевременность выявления туберкулеза, распространенность процесса, наличие сопутствующих заболеваний, наличие множественной и полной лекарственной устойчивости, отсутствие приверженности больного к лечению. Существенное значение имеет сочетание позднего выявления и распространенности процесса и распространенности в сочетании с негативным отношением больного к лечению.
    Анализ перечисленных факторов позволяет определить медико-социальный портрет больного, умершего от туберкулеза: это одинокие мужчины трудоспособного возраста, злоупотребляющие алкоголем, инвалиды по туберкулезу с множественной и широкой лекарственной устойчивостью.
    Все это диктует необходимость более глубокого ознакомления с туберкулезом как медико-социальной проблемой.
    Медико-социальная помощь фтизиатрическим больным оказывается в специальных учреждениях бесплатно. Все этапы лечения (стационарное, амбулаторное, санаторное) оплачивает государство. Пациент, страдающий туберкулезом, имеет льготы на первоочередное предоставление отдельного жилья. За больным сохраняется право получения оплаты по больничному листу на период лечения до года. В случае необходимости пациенту устанавливают группу инвалидности. Для детей, страдающих туберкулезом, существуют специализированные детские сады и школы. Родители имеют право на получение листа нетрудоспособности на все время пребывания ребенка в больнице.

1.3. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА
    В настоящее время заболеваемость туберкулезом в мире остается высокой. Туберкулез является второй по значимости причиной смерти от какого-либо одного инфекционного агента, уступая лишь ВИЧ/СПИДу. Отмечается отрицательный патоморфоз данного заболевания. Туберкулез с множествен

10