Судебно-медицинская экспертиза пищевых отравлений

ИЗДАТЕЛЬСТВО САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ 
ЭКСПЕРТИЗА
ПИЩЕВЫХ ОТРАВЛЕНИЙ

Г. Н. Зарафьянц, М. И. Круть, С. Ю. Сашко

удк 340.627(075)
ббк 58я7+51.23
 
З-34

реценз ен ты: д-р мед. наук, проф. Е. С. Мишин (Сев.-Зап. гос. мед. ун-т им. и. и. Мечникова), д-р мед. наук, проф. Б. В. Андреев (С.-Петерб. гос. ун-т)

Рекомендовано к печати Учебно-методической комиссией
медицинского факультета
Санкт-Петербургского государственного университета

З-34
Зарафьянц Г. Н., Круть М. И., Сашко С. Ю. 
Судебно-медицинская экспертиза пищевых отравлений: учебное пособие. — СПб.: изд-во С.-Петерб. ун-та, 2016. — 88 с.
ISBN 978-5-288-05659-8

в пособии изложены современные классификации пищевых отравлений (По) 
немикробной (истинные и косвенные), микробной этиологии (пищевые токсикоинфекции, бактериальные интоксикации) и микотоксикозы, обобщенные в таблицы. Приведены основные клинические синдромы, новые данные о токсинах, 
патогенезе истинных По (например, высокотоксичными, несъедобными, «волшебными» галлюциногенными грибами и др.). даны рекомендации об изъятии и 
направлении объектов от потерпевшего или от умершего (кровь, моча, рвотные и 
каловые массы, промывные воды, желчь, содержимое полости рта, желудка, кишечника, внутренние органы) для химико-токсикологического, судебно-химического, ботанического, биохимического, бактериологического, серологического, генетического и др. исследований. Продемонстрирована необходимость и важность 
полного обследования больного, правильная оценка симптомов (особенно в случаях отравлений с длительным латентным периодом до 48 ч и более, например, при 
отравлении бледной поганкой), методах диагностики и принципах лечения По. в 
таблицах приведены токсины, сроки их выявления, в каких объектах, клинические 
синдромы, морфологические признаки, непосредственные причины смерти при 
По, в частности, грибами. изложены этапы судебно-медицинской экспертизы, в 
том числе комиссионной.
Пособие направлено на выработку у обучающихся – будущих врачей навыков 
клинической и экспертной оценки основных синдромов, опасности поступивших 
в организм токсинов для предотвращения госпитализации больного в непрофильные учреждения, избрания правильной тактики лечения, оценки патоморфологических изменений, результатов дополнительных исследований, обстоятельств 
происшествия (сезон, групповой характер, неконтагиозность и др.) пищевых отравлений.
Пособие предназначено для обучающихся медицинских вузов/факультетов по 
судебной медицине, клинической и военной токсикологии, фармакологии, гигиене, 
инфекционным заболеваниям при пищевых отравлениях или подозрении на них.

ББК 58я7+51.23 

© Санкт-Петербургскогий 
ISBN 978-5-288-05659-8 
государственный университет, 2016

Содержание

обозначения и сокращения ...................................................................................... 
5
введение ......................................................................................................................... 
6

глава 1. терминология и классификация пищевых отравлений. объекты 
судебно-медицинской экспертизы......................................................... 
10
1.1. терминология ............................................................................................. 
10
1.2. классификация пищевых отравлений ................................................. 
12
1.3. объекты судебно-медицинской экспертизы при пищевых отравлениях ........................................................................................................... 
23

глава 2. Судебно-медицинская экспертиза отравлений ядовитыми (по 
своей природе) пищевыми продуктами растительного и животного происхождения (истинные пищевые отравления) .................. 
25
2.1. Судебно-медицинская экспертиза острых пищевых отравлений 
грибами (ядовитыми, несъедобными, условно съедобными) ........ 
25
2.2. Судебно-медицинская экспертиза острых пищевых отравлений 
дикорастущими ядовитыми растениями ............................................. 
43
2.3. Судебно-медицинская экспертиза отравлений семенами сорняков злаковых культур ................................................................................ 
50
2.4. Судебно-медицинская экспертиза отравлений ядрами косточковых плодов и орехами ............................................................................... 
51
2.5. Судебно-медицинская экспертиза отравлений ядовитыми продуктами животного происхождения (рыбами, животными) ......... 
52

глава 3. Судебно-медицинская экспертиза отравлений пищевыми продуктами с ядовитыми примесями (растительными, химическими, радионуклидами) или временно ядовитыми (косвенные пищевые отравления) .................................................................................... 
54
3.1. отравления пищевыми продуктами, содержащими ядовитые 
растительные примеси .............................................................................. 
54
3.2. отравления пищевыми продуктами, содержащими ядовитые химические примеси и радионуклиды ...................................................... 
55
3.3. отравления пищевыми продуктами, временно ставшими ядовитыми .............................................................................................................. 
58

глава 4. Пищевые токсикоинфекции, бактериальные интоксикации, микотоксикозы. особенности экспертизы ............................................... 
60
4.1. общие сведения ......................................................................................... 
60
4.2. Пищевые токсикоинфекции ................................................................... 
60
4.3. бактериальные интоксикации: ботулизм и стафилококковая интоксикация ................................................................................................... 
63

4.4. Микотоксикозы .......................................................................................... 
67

глава 5. Этапы, особенности проведения судебно-медицинской экспертизы пищевых отравлений ...................................................................... 
68
5.1. вопросы, поставленные на разрешение эксперта или судебно-медицинской экспертной комиссии при пищевых отравлениях ....... 
68
5.2. Этапы судебно-медицинской экспертизы/исследования трупов 
людей, умерших от пищевых отравлений и экспертизы/обследования живых лиц........................................................................................ 
69
5.3. изъятие и направление биологических и небиологических объектов для проведения дополнительных методов исследования ..... 
71

Заключение .................................................................................................................... 
75

Приложение (фонд оценочных средств) ................................................................ 
78
контрольные вопросы по теме ...................................................................... 
78
деловая игра ....................................................................................................... 
81

рекомендуемая литература ........................................................................................ 
85

обозначения и Сокращения

ад 
— артериальное давление
ATs 
— аманитотоксины
бСМЭ — бюро судебно-медицинской экспертизы
вЭЖх — высокоэффективная жидкостная хроматография
гЖх 
— газо-жидкостная хроматография
втг 
— высокотоксичные грибы
двС 
— диссеминированное внутрисосудистое свертывание
днк 
— дезоксирибонуклеиновая кислота
Жкт 
— желудочно-кишечный тракт
коС 
— кислотно-основное состояние
одн 
— острая дыхательная недостаточность
оСн 
— острая сердечная недостаточность
оССн — острая сердечно-сосудистая недостаточность
оПн 
— острая почечная недостаточность
По 
— пищевые отравления
Пон 
— полиорганная недостаточность
ПСг 
— псилоцибинсодержащие грибы
рнк 
— рибонуклеиновая кислота
Сгд 
— судебно-гистологический диагноз
СМд 
— судебно-медицинский диагноз
СМи 
— судебно-медицинское исследование
СМо 
— судебно-медицинское обследование
СМЭ 
— судебно-медицинская экспертиза
Схи 
— судебно-химическое исследование
ук рф — уголовный кодекс российской федерации
фоС 
— фосфорорганическое соединение
PhTs 
— фаллотоксины
хМС 
— хромато-масс-спектрометрия
хти 
— химико-токсикологическое исследование
цнС 
— центральная нервная система

ВВедение

Проблема пищевых отравлений (По) весьма значима для судебно-медицинских экспертов и врачей-клиницистов, которые 
всегда должны иметь «токсикологическую настороженность» и исключить (или подтвердить) действие на организм отравляющего 
вещества при проведении дифференциальной диагностики с неотложными состояниями, обусловленными заболеванием или закрытой травмой. несмотря на то, что количество регистрируемых 
случаев пищевых отравлений существенно меньше, чем алкоголем, 
лекарственными, наркотическими средствами, проблема диагностики и лечения этих интоксикаций не теряет своей актуальности 
в наши дни. Эта тема включена в международную программу воЗ 
«химическая безопасность» и в федеральную целевую программу 
«национальная система химической и биологической безопасности российской федерации» (2009–2014 гг.), одним из разработчиков которой является фгбоу «институт токсикологии фМба 
россии». дело в том, что отдельные виды По обусловлены чрезвычайно опасными токсинами (в частности, ботулотоксином, аманитотоксинами, орелланином, мускарином, гиромитрином и др.), 
вызывают тяжелые отравления группы людей, высокую летальность, в связи с чем возникает необходимость проведения различных диагностических методов исследования, комплекса лечебных 
и профилактических мероприятий.
Экспертиза пищевых отравлений имеет значение не только для 
оказания помощи органам расследования в установлении источника интоксикации и причины смерти, но может и должна играть 
важную роль в профилактике подобных несчастных случаев, а также в выявлении фактов неправильной прижизненной диагностики 
пищевого отравления. в таких ситуациях судебно-медицинские 
эксперты работают в тесном контакте с органами здравоохранения, и в первую очередь с центрами санитарно-эпидемиологического надзора.

отравления ядовитыми растениями — частый повод (до 5–10% 
от общего числа) обращений в токсикологические центры (из них 
85% — дети, которые любят попробовать неизвестные «красивые», 
иногда сладкие, ягоды, стебли и пр.).
к пищевым отравлениям относят и отравления ядовитыми 
грибами. Сбор и употребление дикорастущих грибов — популярное времяпрепровождение россиян, один из важных элементов 
национальной культуры питания и проведения досуга. Частота 
отравлений грибами зависит от района российской федерации, 
погоды, экологии и других факторов. наибольшее количество отравлений грибами фиксируют в воронеже, ростове, нижнем новгороде, ижевске, казани, волгоградской области и др. однако и на 
относительно благополучных территориях (ленинградская, Московская области, Санкт-Петербург) возросло количество групповых отравлений грибами рабочих, приехавших в россию из стран 
ближнего зарубежья (узбекистан, таджикистан, Молдова), часто 
не знающих виды грибов, но употребляющих их в пищу. Применение грибов в народной медицине (кустарное изготовление настоев, 
отваров, мазей и т. д.), традиционное применение при проведении 
обрядов также может служить источником отравлений. По данным токсикологического центра Москвы отравления животными 
и растительными ядами детей составляют 2,3% от общего числа 
поступивших больных, причем на долю отравлений растениями 
и грибами приходится 28% от этого числа. в воронеже летальность 
от отравления грибами составила 15,9%. в белоруссии количество 
потерпевших от отравления грибами составляет 0,2–6,1% от общего числа госпитализированных в республиканский токсикологический центр. в румынии в детской практике отравления грибами 
занимают второе место по числу смертей после едких ядов. в европе ежегодно регистрируют около 10 000 отравлений грибами с летальностью 1–8%. в японии (данные за 10 лет с 2001 по 2010 гг.) 
отравления грибами составляют в среднем около 200 случаев в год, 
в 0,5% — со смертельным исходом. По сведениям американской 
ассоциации токсикологических центров за 1989 год отравления 
грибами составляли 0,6% (9839 случаев из 1,6 млн отравлений).
в последние годы значительно вырос интерес к «волшебным 
грибам» («magic mushrooms»), содержащим психоактивные вещества. Это связано с их легкой доступностью и приготовлением, что 
может приводить к увеличению количества интоксикаций галлю

циногенными грибами. к психодислептикам относят отдельные 
виды мухоморов: красный, пантерный, королевский (Amanita 
muscaria, A. Pantherina, A. regalis). но наибольшее распространение 
получили псилоцибинсодержащие грибы (ПСг) (псилоцибе полуланцетовидная — Psilocybe semilanceata, панеолус подпоясанный — 
Panaeolus subbalteatus и др.), содержащие псилоцин и псилоцибин 
(согласно перечню наркотических средств, сбор, употребление 
и реализация этих грибов запрещены на территории рф). имеются 
случаи смертельных отравлений токсичными грибами из рода галерина (Galerina) и коноцибе (Conocybe genera, нежная и Conocybe 
blatteria), которые были ошибочно приняты за галлюциногенные 
грибы.
Частое отсутствие полноценной информации о природе отравляющего вещества, скудность или неполнота и дефекты описания 
клинической картины в медицинских документах, а также большое 
многообразие ядовитых веществ существенно затрудняют судебно-медицинскую диагностику отравлений. изменился и танатогенез пищевых отравлений на фоне применения консервативных 
и активных методов детоксикации (гемосорбция, клеточный диализ, плазмаферез, плазмосорбция, лимфосорбция, гемодиафильтрация, вено-венозная гемофильтрация). комплексное использование анализа обстоятельств отравления, изучение и оценка 
клинической картины, даже в случаях применения интенсивных 
методов терапии и реанимации, данных судебно-медицинского 
исследования трупа, результатов дополнительных исследований 
(судебно-химического, гистологического, ботанического, бактериологического и других) во многих случаях позволяет судебно-медицинскому эксперту поставить правильный диагноз.
кроме того, все большее количество химико-токсикологических 
лабораторий, стационаров и судебно-химических отделов бюро 
судебно-медицинской экспертизы (бСМЭ) оснащены хроматомасс-спектрометрами (хМС), позволяющими определить даже 
незначительные количества токсинов. разработаны новые физикохимические и генетические методы выявления пищевых токсинов 
в биологических объектах (от потерпевших и от трупов) и в вещественных доказательствах, о которых должны знать не только судебно-медицинские эксперты, но и лечащие врачи. было доказано, 
что у красного и пантерного мухоморов токсическим действием 
обладает не мускарин (содержащийся в них в очень незначитель

ном количестве — 0,0003–0,003%), как считали ранее, а в основном 
иботеновая кислота, мусцимол и метилтетрагидрокарболинкарбоновая кислота, у строчков — не гельвеловая кислота, а гиромитрин и его метаболиты. и соответственно были уточнены многие 
клинические синдромы отравления грибами. в частности, при отравлении красным и пантерным мухоморами основной синдром не 
мускариновый, а микоатропиновый, так как содержащиеся в них 
токсины обладают симпатомиметическим действием. и наоборот, мускариновый (син. судориновый) синдром развивается при 
отравлении грибами рода волоконница (волоконница Патуйяра, 
краснеющая — Inocybe erubescens) и говорушка ядовитая (Clitocybe 
candicans) в связи с тем, что содержание в них мускарина в десятки 
и даже сотни раз больше, чем в мухоморах красном и пантерном. 
все эти новые данные должны быть учтены врачами-токсикологами и судебно-медицинскими экспертами при диагностике пищевых отравлений.
но проблемы (лабораторной) диагностики пищевых отравлений связаны с тем, что не во всех химических лабораториях имеются стандарты тех или иных токсинов и их метаболитов (в чистом 
виде или в анализируемой матрице в известной концентрации), отсутствие которых не позволяет проводить хМС. кроме того, лечащие врачи и судебно-медицинские эксперты (по тем или иным 
причинам) не всегда изымают пробы для химико-токсикологического (хти) и/или судебно-химического исследования (Схи) или 
ботанического, вирусологического и других лабораторных исследований.
основная цель данной публикации — овладение обучающимися 
навыками клинического и экспертного анализа признаков (клинических и морфологических), результатов лабораторных исследований пищевых отравлений (с учетом обстоятельства происшествия) 
для формулирования клинического и судебно-медицинского диагноза, исследования и лечения больного, а также участия в судебно-медицинских экспертных комиссиях по их оценке.
Пособие предназначено для обучающихся и преподавателей 
медицинских вузов/факультетов. издание может быть полезным 
и врачам различных специальностей для участия в комиссионных 
экспертизах по поводу пищевых отравлений, в практической работе врачей-токсикологов, инфекционистов, эпидемиологов, гигиенистов и судебно-медицинских экспертов.

Глава 1 
ТерминолоГия и классификация пищевых оТравлений. 
объекТы судебно-медицинской эксперТизы

1.1. Терминология

Понятие пищевое отравление (По) — собирательное, существует несколько его трактовок. ядовитой может быть сама пища 
или примеси к ней, попавшие туда случайно в процессе произрастания или первоначальной обработки пищевого сырья, в процессе хранения, либо изготовления и хранения пищевых продуктов.
Пищевое отравление — вред здоровью (острое расстройство 
здоровья, неконтагиозное заболевание) или наступление смерти 
от употребления ядовитых по своей природе или временно ставших ядовитыми продуктов, или содержащих ядовитые примеси 
(исключение — умышленное введение ядов в пищу), массивно обсемененной определенными видами микроорганизмов (патогенными 
или условно-патогенными) или их токсинов.
Судебно-медицинский эксперт, конкретизируя происхождение пищевых отравлений немикробной этиологии, должен иметь 
в виду принятое в судебной токсикологии их разделение на истинные и косвенные. к истинным пищевым отравлениям относят 
те, которые возникают от употребления продуктов, ядовитых по 
своей природе (например, ядовитых грибов, растений, рыб, животных). к косвенным пищевым отравлениям относят такие продукты, которые временно приобретают токсические свойства 
(в частности, длительно или неправильно хранившиеся) или содержат ядовитые растительные или химические примеси или загрязнены радионуклидами.
в соответствии с судебно-медицинской классификацией смерти, истинные и косвенные пищевые отравления по категории 
(смерти) относят к насильственной, возникшей от воздействия 
факторов внешней среды (биологических — растения, животные; 
химических — примеси тяжелых металлов, пестицидов и др.; физических — радионуклиды). во всех случаях смерти (в рассматри

ваемых случаях — насильственной) судебно-следственные органы выносят постановление или определение (направление) о назначении судебно-медицинской экспертизы/исследования трупа. 
в случаях госпитализации больного в стационар с подозрением 
на отравление ядовитыми или галлюциногенными грибами, растениями, рыбой и др., а тем более в случаях наступления смерти от отравления необходимо сообщить об этом в правоохранительные органы. исследование/экспертизу трупа или экспертизу/
обследование живого лица (потерпевшего) будет проводить судебно-медицинский эксперт.
в случаях смерти от пищевого отравления микробной или немикробной этиологии судебно-медицинские эксперты при заполнении бланка «Медицинского свидетельства о смерти» используют коды (шифр) в Мкб-10:
 
—т61 токсическое действие ядовитых веществ, содержащихся 
в съеденных пищевых морепродуктах;
 
—т62 токсическое действие ядовитых веществ, содержащихся 
в съеденных пищевых продуктах: т62.0 в съеденных грибах; 
т62.1 в съеденных ягодах; т62.2 в другом(их) съеденном(ых) 
растении(ях); т62.8 других ядовитых веществ, содержащихся 
в съеденных пищевых продуктах; т62.9 ядовитых веществ, содержащихся в съеденных пищевых продуктах неуточненных;
 
—т64 токсическое действие загрязняющих пищевые продукты 
афлатоксина и других микотоксинов.
 
—а02 другие сальмонеллезные инфекции: а02.0 Сальмонеллезный энтерит; а02.1 Сальмонеллезная септицемия; а02.2 локализованная сальмонеллезная инфекция; а02.8 другая уточненная сальмонеллезная инфекция; а02.9 Сальмонеллезная 
инфекция неуточненная;
 
—а03 Шигеллез; а03.0 Шигеллез, вызванный Shigella dysenteriae;
 
—а04 другие бактериальные кишечные инфекции: а04.0 Энтеропатогенная инфекция, вызвызванная Escherichia coli.; 
а04.5 Энтерит, вызванный Campylobacter; а04.6 Энтерит, вызванный Yersinia enterocolitica; а04.7 Энтероколит, вызванный Clostridium difficile;
 
—а05 другие бактериальные пищевые отравления: а05.0 Стафилококковое пищевое отравление; а05.1 ботулизм; а05.2 
Пищевое отравление, вызванное Clostridium perfringens; 

а05.3 Пищевое отравление, вызванное Vibrio parahaemolyticus; а05.4 Пищевое отравление, вызванное Bacillus cereus; 
а05.8 другие уточненные бактериальные пищевые отравления; а05.9 бактериальное пищевое отравление неуточненное.
изучение и анализ пищевых отравлений бактериального происхождения (токсикоинфекции и интоксикации) осуществляют, 
как правило, центры санитарно-эпидемиологического надзора. 
Это отравления людей, питавшихся в одном кафе, бистро, столовой, буфете или приобретших продукты в одном магазине и др. 
в случаях смерти от По или при массовых отравлениях может 
быть возбуждено уголовное дело (в частности, по ст. 238 ук рф 
«оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни 
и здоровья потребителей» или ст. 109 ук рф «Причинение смерти 
по неосторожности вследствие ненадлежащего выполнения лицом 
своих профессиональных обязанностей»). Судья, прокурор, следователь выносят постановление о назначении судебно-медицинской 
экспертизы (как правило, комиссионной с участием, наряду с судебно-медицинскими экспертами, специалистов: врачей-инфекционистов, эпидемиологов, гигиенистов и др.).

1.2. Классификация пищевых отравлений

Существуют различные классификации пищевых отравлений, 
основанные на этиопатогенетическом принципе, в зависимости от 
причины и места возникновения, по преобладающему действию на 
органы-мишени и системы организма и другие. нами систематизированы, уточнены и добавлены виды классификаций пищевых 
отравлений.

1.2.1. Классификация пищевых отравлений  
по их происхождению

различают три группы пищевых отравлений. к I-й группе относят По немикробной природы (истинные и косвенные пищевые 
отравления) (табл. 1).
II группа: пищевые отравления/интоксикации микробной этиологии (бактериального происхождения и микроскопическими грибами): токсикоинфекции, интоксикации, микотоксикозы (табл. 2.)
III группа: пищевые отравления неуточненной этиологии (озерная рыба некоторых районов мира в отдельные годы): уровская