Бета-адреноблокаторы при сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2 типа: карведилол и риск гипогликемий

1/2008

Бета-адреноблокаторы при сердечной 
недостаточности у больных сахарным диабетом
2 типа: карведилол и риск гипогликемий

Ан.А. Александров, О.А. Шацкая, С.С. Кухаренко, 
Е.Н. Дроздова, И.З. Бондаренко, Н.Д. Табидзе, М.В. Шестакова

Отделение кардиологии ЭНЦ Росмедтехнологий, Москва

С
С

огласно рекомендациям Европейского общества кардиологов и Европейского общества по изучению диабета, опубликованных в январе 2007 г., применение
ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ)
и β-адреноблокаторов является основой эффективного лечения хронической сердечной недостаточности (ХСН) у больных сахарным диабетом (СД) [1]. 
Рекомендации 2007 г. обращают особое внимание врачей
на то, что назначение иАПФ больным сахарным диабетом,
получающих сахароснижающую терапию, может увеличить
риск развития гипогликемических состояний. Внимание к
этой стороне действия АПФ-ингибиторов обусловлено тем,
что в последние несколько лет на основании результатов ряда
широкомасштабных исследований достоверно доказано, что
гипогликемии являются независимым фактором риска сердечно-сосудистой смертности. В вышеуказанных рекомендациях 2007 г. подчеркивается настоятельная необходимость
тщательного мониторирования уровня глюкозы крови при
назначении АПФ-ингибиторов больным СД, особенно в
начальный период сочетанной кардиальной и сахароснижающей терапии. 
Риск развития гипогликемий при этом зависит от многих
факторов и, по-видимому, не одинаков у различных контингентов больных СД. По имеющимся данным, больные с сердечной недостаточностью имеют повышенную склонность к
гипогликемиям из-за уменьшения компенсаторных способностей организма противостоять снижению уровня глюкозы в
крови. Подобная функциональная недостаточность во многом определяется нарушением процессов глюконеогенеза в
печени и секреции глюкагона поджелудочной железой, которые в норме включены в систему защиты организма от выраженного снижения глюкозы в крови. 
Потенциальная опасность гипогликемий у больных СД с
сердечной недостаточностью, получающих АПФ-ингибиторы, может возрастать при добавлении к терапии β-адрено блокаторов.
Во-первых, β-адреноблокаторы затрудняют своевременную диагностику гипогликемий и, как следствие, затрудняют
ее купирование. Это связано с тем, что β-адреноблокаторы
подавляют клинические симптомы гипогликемии. Подобное
действие более выражено у неселективных, чем у селективных β-адреноблокаторов.
Во-вторых, неселективные β-адреноблокаторы способны
препятствовать воздействию катехоламинов на β2-адренорецепторы, которые отвечают за стимуляцию глюконеогенеза
и гликогенолиза в печени у больных с сердечной недостаточностью, таким образом уменьшая поступление глюкозы из
печени в кровяное русло. Кроме того, использование β-адреноблокаторов при СД связано с рядом других нежелательных
эффектов на показатели углеводного обмена. Так, ухудшение
компенсации углеводного обмена происходит вследствие снижения секреции инсулина, уменьшения периферического
инсулинозависимого захвата глюкозы, повышения инсулинорезистентности. 
Тем не менее, согласно данным клинических исследований, применение β-адреноблокаторов у больных СД при
недостаточности кровообращения, как правило, улучшает
прогноз больных, уменьшает клинические проявления

сердечной недостаточности и улучшает качество жизни
больных. В связи с этим рекомендации 2007 г. подчеркивают необходимость их использования на фоне терапии
АПФ-ингибиторами у больных СД с явлениями сердечной
недостаточности [1]. 
Одним из β-адреноблокаторов, рекомендованных к применению у больных СД с сердечной недостаточностью является высоколипофильный неселективный β-адреноблокатор
с α1-блокирующей активностью карведилол. К сожалению,
адекватные сведения о влиянии карведилола на частоту развития гипогликемий у больных СД с сердечной недостаточностью практически отсутствуют.
Целью настоящей работы было оценить безопасность
применения карведилола с точки зрения его воздействия на
количество и выраженность гипогликемических эпизодов у
больных СД 2 с сердечной недостаточностью, получающих
терапию АПФ-ингибиторами.

Материалы и методы

Группа обследованных пациентов состояла из 13 больных
сахарным диабетом 2 типа с сердечной недостаточностью,
обусловленной наличием ишемической болезни сердца.
Критерием включения было наличие у больных фракции
выброса левого желудочка менее 45% и наличие клинических признаков сердечной недостаточности: снижение толерантности к физической нагрузке, одышки при физической
нагрузке, жесткого дыхания в легких при аускультации и отеков нижних конечностей. 
Группа состояла из 10 мужчин и 3 женщин, возраст которых колебался от 51 до 70 лет, средний возраст – 59,8±6,7 лет.
Гипертоническая болезнь 2–3-й ст. отмечалась у 10 больных.
У 3 больных подъем артериального давления был связан с
наличием у них диабетической нефропатии. Ни у одного из
больных не было выявлено признаков почечной недостаточности. Среди обследованных больных ожирение было отмечено у 10 больных (ожирение 1-й ст. – 8 человек, 2-й ст. – 2 человека). Все больные до включения в исследование получали
АПФ-ингибиторы (периндоприл – 2 человека и эналаприл –
11 человек) и β-адреноблокаторы (атенолол – 9 человек,
метопролол – 3 человека, бисопролол – 1 человек). Терапия
пероральными сахароснижающими препаратами проводилась у 2 больных (сульфаниламиды – у 1 человека, бигуаниды + сульфаниламиды – у 1 человека). 7 человек находились
на инсулинотерапии, комбинированную терапию (ПССП +
инсулинотерапия) получали 4 человека. Средний уровень
гликемии при включении в исследование составил – 7,1±2,1
ммоль/л, гликозилированный гемоглобин – 8,4±1,4%.
Анамнез гипогликемий отмечался у 4 больных. Ни у одного
из больных не было анамнеза тяжелых гипогликемий, послуживших причиной их госпитализации или экстренной помощи со стороны третьих лиц.
Протокол исследования предусматривал 3 этапа наблюдения: период исходного обследования при включении; обследование после замены исходного β-адреноблокатора на карведилол (талитон, фирмы ЭГИС), средняя продолжительность
терапии – 62,0±17,4 дня, средняя доза карведилола – 25±12,5
мг/сутки и заключительное обследование после отмены кар