Сахарный диабет, 2009, №1

ТЕМА НОМЕРА

СИНДРОМ
ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

ISSN 2072-0351

Сахарный
диабет1(42)‘2009

Главный редактор – академик
РАН и РАМН И.И. ДЕДОВ 

Зам. главного редактора –
профессор  М.В. Шестакова

Редакционная коллегия

Акмаев И.Г., академик РАМН
Александров Ан.А., докт. мед. наук
Анциферов М.Б., профессор
Баранов А.А., академик РАМН
Бочков Н.П., академик РАМН
Галстян Г.Р., докт. мед. наук
Гусев Е.И., академик РАМН
Карпов Р.С., академик РАМН
Касаткина Э.П., профессор
Кураева Т.Л., профессор
Липатов Д.В., докт. мед. наук
Мельниченко Г.А., член-корр. РАМН
Мкртумян А.М., профессор
Мухин Н.А., академик РАМН
Нестеров А.П., академик РАМН
Никитин Ю.П., академик РАМН
Носиков В.В., профессор
Пальцев М.А., академик РАН и РАМН
Петеркова В.А., профессор
Петров Р.В., академик РАН и РАМН
Покровский В.И., академик РАМН
Потин В.В., профессор
Смирнова О.М., профессор
Стародубов В.И., академик РАМН
Сунцов Ю.И., докт. мед. наук
Фисенко В.П., академик РАМН
Хаитов Р.М., академик РАН и РАМН
Чазов Е.И., академик РАН и РАМН

Редакционный совет

Абусуев С.А. (Махачкала)
Алексеев Л.П. (Москва)
Аметов А.С. (Москва)
Бабичев В.Н. (Москва)
Бондарь И.А. (Новосибирск)
Благосклонная Я.В. (С.- Петербург)
Бутрова С.А. (Москва)
Ваюта Н.П. (Петрозаводск)
Вербовая Н.И. (Самара)
Воробьев С.В. (Ростов-на-Дону)
Ворохобина Н.В. (С.- Петербург)
Галенок В.А. (Новосибирск)
Догадин С.А. (Красноярск)
Дубинина И.И. (Рязань)
Жукова Л.А.(Курск)
Залевская А.Г. (С.- Петербург)
Кандрор В.И. (Москва)
Коняева Г.И. (Липецк)
Кравец Е.Б. (Томск)
Миленькая Т.М. (Москва)
Нелаева А.А. (Тюмень)
Панков Ю.А. (Москва)
Родионова Т.И. (Саратов)
Савенков Ю.И. (Барнаул)
Сергеев А.С. (Москва)
Суплотова Л.А. (Тюмень)
Талантов В.В. (Казань)
Федотов В.П. (Москва)

Научный редактор –
проф. О.М. Смирнова

Зав. редакцией –
доктор мед. наук М.Ш. Шамхалова

Оригинал-макет подготовлен 
в ООО “УП Принт”
Адрес издательства: 129626,
Москва, 3-я Мытищинская ул., 16

Лицензия на издательскую
деятельность
Серия ИД № 03103 
от 26. 10. 2000 г. Код 221
Верстка  C.В. Надин

Оформление C.В. Надин
Корректор Т.С. Власкина
Зам. директора М.Н. Батеха
Сдано в набор 20.01.09 г.
Подписано в печать 30.03.09 г.
Формат 60Х90/8
Печать офсетная
Усл. печ. лист 8. Тираж 5000 экз.
Отпечатано с готовых диапозитивов 

Зарегистрирован в Министерстве
печати и информации РФ 
Рег. № 018338 от 17.12.98 г.

При перепечатке ссылка на журнал 
“Сахарный диабет” обязательна

Редакция не несет ответственности
за достоверность информации,
опубликованной в рекламе

Синдром диабетической стопы

Галстян Г.Р., Дедов И.И.
Организация помощи больным с синдромом диабетической стопы в Российской Федерации  . . .4
Митиш В.А., Ерошкин И.А.,  Галстян Г.Р., Доронина Л.П.,
Пасхалова Ю.С., Ерошенко А.В., Дедов И.И. 
Возможности комплексного хирургического лечения гнойно-некротических поражений
нейроишемической формы синдрома диабетической стопы  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
Токмакова А.Ю.
Современная концепция диагностики и лечения хронических ран у больных 
с синдромом диабетической стопы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14
Удовиченко О.В., Бублик Е.В.
Применение перевязочного материала Biatain при синдроме диабетической стопы: 
рандомизированное сравнительное исследование  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
Бреговский В.Б.
Помощь пациентам с синдромом диабетической стопы в Санкт-Петербурге: 
проблемы и пути их решения  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22
Ярославцева М.В., Ульянова И.Н., Галстян Г.Р., Ильин А.В.,
Никанкина Л.В., Ремизов О.В., Дедов И.И.
Система остеопротегерин (OPG) – лиганд рецептора-активатора ядерного 
фактора каппа-В (RANKL) у пациентов с сахарным диабетом, медиакальцинозом 
и облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
Афонин А.А., Комкова М.В., Галкина Г.А., Морозова Н.В.
Дисфункция эндотелия при сахарном диабете 1 типа у детей и подростков и ее роль 
в формировании диабетической периферической полинейропатии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29

Эпидемиология

Суплотова Л.А., Бельчикова Л.Н., Брынза Н.С.
Реализация программы «Сахарный диабет» в Тюменской области  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33

Диагностика, контроль и лечение

Панфилова В.Н., Панфилов А.Я., Дорощенко С.Н., Таранушенко Т.Е.
Ультрасонография общих сонных артерий у подростков с сахарным диабетом 1 типа . . . .36
Потин В.В., Боровик Н.В., Тиселько А.В.
Инсулинотерапия больных сахарным диабетом 1 типа во время беременности  . . . . . . . . . . .39
Смирнова О.М.
Принципы терапии впервые выявленного сахарного диабета 2 типа. 
Место Амарила (глимепирида): свойства, эффективность, безопасность . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Суркова Е.В., Мельникова О.Г.
Приверженность медикаментозному лечению при сахарном диабете 2 типа: 
результаты анкетирования больных  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48
Шуцкая Ж.В., Башнина Е.Б., Мочкина О.В., Дубинина Т.А., Трясова Т.Ю.
Влияние гомоцистеинемии на развитие диабетической нефро- и ретинопатии
у подростков  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52

Доказательная диабетология

Гурьева И.В.
Применение дулоксетина – двойного ингибитора обратного захвата 
в лечении болевой диабетической невропатии  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55

Клинический случай

Митиш В.А., Галстян Г.Р., Доронина Л.П., Токмакова А.Ю., Калмыков А.В.
Хирургическое лечение стопы Шарко, осложненной гнойной инфекцией . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59
Кривко А.А., Кособян Е.П., Александров А.А., Смирнова О.М.
Типичный случай сахарного диабета 1 типа 
с поздним аутоиммунным началом у взрослых (LADA). Случай из практики  . . . . . . . . . . . . . .64

Новости

Доронина Л.П., Токмакова А.Ю.
Применение вакуум-терапии у больных с синдромом диабетической стопы.
По материалам 3-го Всемирного конгресса по заживлению ран, Торонто, 4–8 июня 2008 г.  . .67
Викулова О.К.
Стандарты оказания медицинской помощи больным сахарным диабетом
Американской диабетической ассоциации: пересмотр 2009 года (краткое содержание) . . . . .71

Некролог

Памяти Балаболкина Михаила Ивановича (18.11.1934–08.02.2009) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .76

Анонс

Всероссийский конгресс «Диабет и почки»  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .77

К сведению авторов

К сведению авторов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .80

УЧРЕДИТЕЛЬ:
ФГУ Эндокринологический 
научный центр 

© Сахарный диабет, 2009

С О Д Е Р Ж А Н И Е

Решением Высшей аттестационной комиссии Министерства образования РФ от 20.09.2002 г. утверждены и одобрены
Экспертным советом и поддержаны членами ВАК дополнения и замечания к перечню журналов и изданий, выпус ка емых в Российской Федерации, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций 
на соискание ученой степени докторов наук.
Данный перечень опубликован в «Бюллетене ВАК» № 2 за 2003 г.
В перечень включен журнал «Сахарный диабет».

Организация помощи больным с синдромом
диабетической стопы в Российской Федерации

Г.Р. Галстян, И.И. Дедов 

ФГУ Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий, Москва
(директор – академик РАН и РАМН И.И. Дедов)

Ключевые слова: синдром диабетической стопы, язвенное поражение стоп, ампутации, организация службы.

Principles of care in  diabetic foot patients in Russia 
G.R. Galstyan, I.I. Dedov
Key words: diabetic foot syndrome, foot ulceration, amputation, organization of health care service.

Синдром диабетической стопы

1/2009
4

С
С

индром диабетической стопы (СДС) объединяет
ряд поражений стоп, представляющих потенциальный риск ампутации нижних конечностей.
Среди всех терминальных осложнений сахарного диабета
(СД) язвенные дефекты стоп являются наиболее частыми. В целом, СДС развивается более чем у 15% больных
на протяжении всего периода течения заболевания.
Ежегодная частота новых случаев образования язвенных
дефектов стоп в популяции пациентов с СД составляет от 1
до 4%, а распространенность данной разновидности СДС –
4–10% [1]. Данные контрольно-эпидемиологических исследований, проводимых в течение последних 5 лет сотрудниками Эндокринологического научного центра с использованием мобильного лечебно-диагностического комплекса,
показали, что распространенность язвенных дефектов стоп
в различных регионах РФ варьирует от 2,3 до 12% [2]. При
обследовании пациентов использовался стандартный набор
диагностических средств, используемых при проведении
исследований по скринингу (рис. 1). 
В Европейских странах на долю больных с СДС приходится более 20% всех госпитализаций и 45% от всего количества койко-дней. Следует отметить, что в странах Западной
Европы госпитализация пациента с СД проводится только
при наличии конкретных показаний для стационарного
лечения. Таким образом, данный показатель является одним
из критериев оценки качества оказания помощи больным с
СДС. В РФ, как правило, причинами госпитализации больного СД могут быть необходимость улучшения контроля
заболевания или проведения обследования пациента, перевода на инсулинотерапию при СД2. К сожалению, не редкость так называемые «профилактические» госпитализации. В связи с этим использование данного показателя не
может учитываться в анализе ситуации по рассматриваемой
проблеме. Вместе с тем поскольку больные СД с серьезными поражениями стоп, в основном, по-прежнему концентрируются в отделениях гнойной хирургии, соответственно
анализ структуры оказываемой медицинской помощи в
этих отделениях может иметь определенное значение.
Большой проблемой остается крайняя запущенность пациентов при поступлении в хирургические стационары, включая тяжелую инфекцию, критическую ишемию конечности
и тяжесть общего состояния больного. Это является основной причиной огромного числа высоких ампутаций (на
уровне голени, бедра) и случаев летального исхода у данной
категории больных. Более 50% высоких ампутаций, выполняемых ежегодно, производится у больных СД, при этом
более 50% из них погибают в течение первых 3-х лет после
операции. Такая высокая смертность может быть сопоставима лишь с самыми запущенными формами онкологических заболеваний. Анализ, проведенный экспертами в раз
ных странах, показал, что изменение ситуации с высокой
частотой ампутаций у больных СД возможно при должной
организации процесса оказания специализированной медицинской помощи. При этом важно отметить, что имеющийся международный опыт лечения СДС, в частности международные рекомендации [3] по диагностике и лечению СДС,
являясь основой формирования стандартов ведения больных с поражениями стоп, должны быть экстраполированы с
учетом конкретных условий, имеющихся материальных и
нематериальных ресурсов и принципов организации здравоохранения. Важнейшим условием организации эффективной помощи больным с СДС должен быть междисциплинар ный подход с соблюдением принципа взаимного дополнения
и преемственности, обеспечения долгосрочного наблюдения. Исходя из этих принципов проводится работа по организации специализированной помощи больным СД с СДС в
РФ. Истоком создания такой системы явилась реализация
Федеральной программы «Сахарный диабет». Одной из задач
данной программы была организация региональных
диабето ло гических центров, в структуре которых должны
функционировать кабинеты «Диабетическая стопа». На
сегодняшний день в РФ насчитывается около 106 кабинетов
«Диабетическая стопа» в 50-ти регионах РФ. Именно кабинеты «Диабетическая стопа» должны представить первичную сеть оказания специализированной помощи и заменить
формально существующий порядок вещей, когда больной
СД с уже имеющимся поражением стоп направлялся к
общему хирургу в поликлинику по месту жительства.
В поликлинике, в кабинете хирурга общей практики, данная

Рис.1. Мобильный кабинет «Диабетическая стопа» 

1/2009
5

Синдром диабетической стопы
Сахарный диабет

помощь носила ограниченный характер, не соответствующий современным требованиям. Таким образом, кабинеты
«Диабетическая стопа», развернутые в диабетологических
центрах, в окружных эндокринологических отделениях
поликлиник постепенно должны заменить крайне неэффективную систему первичного звена, представленную неспециализированными кабинетами хирургов в поликлиниках.
Основными задачами кабинетов «Диабетическая стопа»
являются: скрининг больных СД на предмет выявления
СДС; организация длительного наблюдения за больными
группы высокого риска ампутации конечности; осуществление подиатрической помощи и специальных мер профилактики; амбулаторное лечение больных с поверхностными
нейропатическими язвенными дефектами стоп (I ст. по
Вагнеру); организация взаимодействия в рамках междисциплинарного подхода ведения больных с СДС (специализированные отделения диабетической стопы, сосудистой
хирургии, ортопедической помощи т.д.); обучение больных
группы высокого риска правилам ухода за ногами. Для осуществления данных задач обозначено необходимое оборудование для кабинета «Диабетическая стопа», которое
включает: рабочее место подиатра (смотровое кресло для
больного и кресло для специалиста, скалер, лампа-лупа);
диагностическое оборудование (включает допплеровский
анализатор, набор неврологических инструментов и биотезиометр); расходные материалы (перевязочные средства,
насадки для скалера, одноразовые лезвия для скальпеля,
нестерильные и стерильные медицинские перчатки); специальные бинты из полимерных материалов для изготовления
индивидуальной разгрузочной повязки (Тotal Contact Cast –
ТСС); набор разгрузочной обуви и платформ для индивидуальной разгрузочной повязки ТСС. Начиная с 2006 года в

рамках Федеральной программы «Сахарный диабет» выделены средства и произведены закупки оборудования для 38
кабинетов диабетической стопы в 36 регионах РФ. Очень
важными вопросами организации являятся штатное расписание и нагрузка специалистов, разработка и принятие данного нормативного документа производится и утверждается местными органами управления здравоохранения с участием главных специалистов (эндокринолога, хирурга). Для
обеспечения бесперебойной работы кабинета необходимо
выделение 2 ставок врача-диабетолога и/или хирурга,
1 ставки медицинской сестры, 0,25 ставки санитарки.
Особое внимание следует уделять обучению специалистов
по диабетической стопе, овладению специальными навыками (перечень указан в табл. 1). Вопросы о том, достаточно
этого или нет, насколько эффективно работают данные
кабинеты, какие организационные шаги необходимы для
усовершенствования данной структуры первого звена специализированной помощи, имеют на сегодняшний день
большую актуальность. С этой точки зрения, скорее всего
речь идет о необходимости сертификации специалистов по
диабетической стопе и создания системы, которая на основании принятых критериев организации помощи могла бы
оценивать качество работы службы в целом. 
Согласно принятым международным и национальным
стандартам оказания специализированной помощи больным
СД с СДС она должна включать высокотехнологичные
методы диагностики, лечения и реабилитации больных.
Второе звено специализированной помощи больным с поражениями нижних конечностей должно быть представлено
специализированными клиниками, обладающими возможностями мультидисциплинарной диагностической и лечебной помощи (табл. 2). К сожалению, муниципальные учреж
Таблица 1

Перечень практических навыков, необходимых для работы в кабинете «Диабетическая стопа»
Название  обследования/лечения
Врач 
Медсестра 
Осмотр стоп 
+
+
Оценка вибрационной, тактильной, температурной, болевой чувствительностей
+
–
Допплерометрия 
+
–
Перевязка стопы с правильным выбором перевязочных средств
+
+
Аппаратная обработка стоп 
+
+
Хирургическая обработка раны 
+
–
Обработка гиперкератозов 
+
+
Изготовление разгрузочной повязки ТСС
+
+
Терапевтическое обучение больного и/или родственников 
+
+
Чтение рентгенограмм стоп, ангиограмм н/конечностей 
+
–
Оценка качества ортопедических изделий (обуви, ортеза) 
+
–
Измерение уровня гликемии 
+
–

Таблица 2

Методы обследования и лечения больных СД с СДС, относящиеся к высоким медицинским технологиям

Название метода 
Форма поражения
нейропатическая
нейро-ишемическая 
стопа Шарко 
Дуплексное сканирование артерий н/к, сосудов шеи, почечных артерий* 
+
+
+
Компьютерная томография стоп 
+
+
+
МР томография стоп 
–
–
+
МР или КТ ангиография с контрастированием**
–
+
–
Транскутанная оксиметрия 
–
+
–
Рентгенконтрастная ангиография 
–
+
–
Инфракрасная термометрия***
+
–
+
Компьютерная педобарография 
+
–
+

*Дуплексное сканирование сосудов шеи и почечных артерий проводится вне зависимости от формы СДС с учетом высокого риска сердечнососудистой заболеваемости и летальности у данной категории пациентов. 
**КТ или МРТ ангиография с контрастированием в большинстве случаев позволяет выработать лечебную тактику последующей сосудистой
реконструкции, таким образом отпадает необходимость проведения инвазивной рентгенконтрастной ангиографии. 
***При нейропатической форме инфракрасная термометрия используется как ранний прогностический маркер развития инфекционного
воспаления.

дения (отделения гнойной и/или сосудистой хирургии), в
которых проводится лечение больных СД с тяжелыми формами СДС, не располагают в полной мере всеми перечисленными компонентами высокотехнологичной помощи, что
в большинстве случаев не позволяет достигать оптимальных
результатов лечения. К современным методам диагностики
больных СД с СДС относятся: дуплексное сканирование
артерий нижних конечностей, транскутанная оксиметрия,
КТ или МРТ ангиография, рентгеновская ангиография, компьютерная педобарография. В ряде случаев сроки от момента обращения до верификации диагноза и начала комплексного лечения имеют определяющее значение с точки зрения
прогноза жизни пациента и снижения вероятности ампутации конечности или развития необратимых изменений костного скелета стопы, потери ее опорной функции. Например,
состояние критической ишемии в сочетании с тяжелой
инфекцией или острая фаза диабетической остеоартропатии. В обоих случаях необходима экстренная госпитализация пациента и высокотехнологичная помощь, предусмотренная стандартами лечения данной категории больных. 
Особое значение при лечении больных с СДС имеет
достижение стабильного гликемического контроля, нормализация артериального давления, устранение дислипидемии,
диагностика и лечение других хронических осложнений СД
(диабетическая ретинопатия, нефропатия), сопутствующих
заболеваний. Это, в целом, улучшает прогноз жизни больного, уменьшает вероятность развития терминальных состояний, связанных с микро- и макрососудистыми осложнениями

СД. Частота наличия сопутствующих хронических осложнений СД у больных с СДС составляет более 90%, причем
более чем в 70% случаев пациенты нуждаются в специализированном лечении (лазеркоагуляция сетчатки, витрэктомия, заместительная почечная терапия гемодиализом и т.д.).
В связи с этим комплексное лечение больных с поражениями нижних конечностей должно осуществляться в условиях
специализированных многопрофильных лечебных учреждений, обладающих необходимыми диагностическими и лечебными возможностями (табл. 3). 
Междисциплинарный подход ведения больных с синдромом диабетической стопы создан и в течение нескольких лет
успешно работает на базе отделения терапевтических и
хирургических методов лечения диабетической стопы ФГУ
Эндокринологического научного центра Росмедтехнологий.
Он включает совместную работу команды специалистов по
диабетической стопе, эндокринологов, хирургов, специалиста по рентгенохирургии, ортопеда и специалиста-техника
по ортопедическим изделиям, медицинских сестер, специализирующихся в области подиатрии. Наличие офтальмологического, кардиологического, нефрологического отделения и полноценной лабораторно-диагностической базы в
Центре позволяет комплексно решать проблемы диагностики и лечения сопутствующих осложнений сахарного диабета. Ежегодно стационарное лечение в отделении получают
более 300 больных с различными формами СДС, из них
более 50% – хирургическое лечение, направленное на устранение длительно имеющихся раневых дефектов, полное их

Сахарный диабет
Синдром диабетической стопы

6
1/2009

Таблица 3

Диагностическая и лечебная помощь, необходимая для комплексного лечения сопутствующих хронических осложнений у больных с СДС

Вид оборудования/обследования 
Назначение 
Цель обследования
Анализатор для определения уровня 
Оценка состояния компенсации углеводного обмена 
Оптимизация гликемического контроля 
гликированного гемоглобина НbА1с
Биохимический анализатор 
Оценка состояния липидного обмена, выделительной 
Оптимизация липидного обмена, разработка 
функции почек, фосфорно-кальциевого обмена 
мер по замедлению прогрессирования
и маркеров костного метаболизма
диабетической нефропатии, остеопороза, 
выбор вида и дозы антибактериальной терапии 
с учетом минимальной нефротоксичности 
Глюкометр, система непрерывного 
Достижение оптимального гликемического контроля
Устранение метаболических нарушений,
мониторинга гликемии
снижение риска гипогликемических состояний,
гипогликемических ком
Лабораторная диагностика 
Оценка и мониторинг состояния воспаления, 
Своевременная реакция в отношении лечебной 
сопутствующей анемии 
тактики и устранения сопутствующей анемии 
Оценка состояния сетчатки хрусталика,
Оценка и мониторинг диабетической ретинопатии,
Решение вопроса о необходимости срочной 
радужной оболочки глаза
катаракты, вторичной глаукомы
лазерфотокоагуляции, витрэктомии, 
экстракции катаракты
Двухэнергетическая рентгеновская 
Оценка состояния минерализации костной ткани 
Динамическая оценка минеральной плотности 
абсорбциометрия 
костной ткани 
Эхокардиография 
Оценка состояния сердечно-сосудистой системы
Оптимизация лечения 
Коронарография 
Оценка состояния коронарного кровообращения 
Выработка показаний для баллонной 
ангиопластики и стентирования 
коронарных артерий 

Операционная отделения ДС ЭНЦ 
Рентгенхирургическая операционная ЭНЦ 
Отделение гемодиализа ЭНЦ 

закрытие с использованием элементов пластической
хирургии, со хранение опорной функции стопы с учетом особенностей ее биомеханики (см. статью Митиш В.А. и соавт.).
Данная модель организации специализированной высокотехнологичной помощи больным СД с поражениями нижних
конечностей является оптимальной, что подтверждают
недавние публикации (рис. 2). 
Согласно имеющимся на сегодняшний день данным, удается снизить частоту высоких ампутаций на 62% (с 7,4 до 2,8
на 100 тыс. человек в общей популяции) [4]. Отмечается
также снижение общей частоты ампутаций на 40,3%, однако,
в меньшей степени из-за небольшого увеличения частоты
малых ампутаций. В расчете на каждые 10 000 человек с СД
было отмечено снижение общей частоты ампутаций на 70%
(с 53,2 до 16,0), а частоты высоких ампутаций на 82% (с 36,4
до 6,7). Схожие результаты были получены Canavan и соавт.,
которые представили анализ проспективного наблюдения
населения одного из регионов Великобритании за период с
1995 по 2000 год. Было продемонстрировано снижение риска
ампутаций нижних конечностей у больных СД. В 1995 г. относительный риск проведения ампутаций у пациентов с СД был
в 46 раз выше, чем у лиц без диабета, тогда как в 2000 г. этот
показатель снизился и был всего лишь в 7,7 раза выше, чем у
лиц без нарушения углеводного обмена. Наибольший вклад в
улучшение этого показателя внесло уменьшение частоты
повторных высоких ампутаций у больных СД. В обоих популяционных исследованиях подчеркнута роль междисциплинарного принципа организации помощи больным СДС и создания системы длительного наблюдения и мониторинга за
больными группы высокого риска. Обнадеживающие данные приводятся в работе Yоung М. и соавт., в которой сообщается об улучшении выживаемости больных с СДС за
период с 1995 по 2008 год. Уровень 5-летней летальности у
пациентов с нейроишемическими язвенными дефектами снизился на 38%, а пациентов с нейропатическими язвами на
47% (p<0,001 для обоих сравнений) [5]. Выявленное улучше
ние прежде всего было связано с внедрением стратегии многокомпонентного воздействия на факторы сердечнососудистого риска у данной категории
пациентов. 
С 2006 г. СДС включен в перечень
высокотехнологичных видов медицинской помощи (ВМП). ВМП – это государственная гарантия оказания гражданам РФ бесплатной медицинской
высокоспециализированной помощи.
На декабрь 2008 г. ВМП включала 20
разделов по 142 видам медицинской
помощи. Диабетическая стопа относится к разделу 20 – Эндокринология № 132. Следует отметить необходимость дальнейшего развития системы ВМП,
поскольку на сегодняшний день удовлетворение в ВМП
населению составляет около 25%. В отношении диабетической стопы необходимо отметить, что средства, выделенные
по ВМП для лечения одного пациента на 2008 год составляли порядка 43 000 рублей, в то время как реальная стоимость
лечения некоторых форм СДС превышает 150 000 рублей.
Как видно из табл. 4 средне-профильный норматив финансовых затрат (СПФЗ) ВМП с 2006 г. возрос практически
вдвое, в то же время по диабетической стопе этот показатель значительно уступает СПФЗ по всем другим видам
медицинской помощи. Необходим пересмотр данного
показателя, обоснованный с точки зрения фармакоэкономических расчетов, возможно с дифференцированным
подходом в выделении средств, в зависимости от формы и
тяжести поражения. Тем не менее, на наш взгляд, развитие
модели организации высокотехнологичной медицинской
помощи больным с СДС имеет огромные перспективы,
поскольку в основу планирования и оказания ВМП положен принцип выделения средств по каждому пролеченному пациенту, а не объему медицинской помощи в целом,
как это было ранее [6]. 
Современный уровень диагностических средств, возможностей консервативной терапии, эндоваскулярных методов
восстановления кровотока, использования элементов элективной и профилактической хирургии может существенным
образом изменить ситуацию в отношении благоприятного
прогноза жизни пациентов СД, в направлении значительного существенного сокращения общего числа и сведения до
минимума частоты высоких ампутаций. Однако все это
может быть реализовано лишь при условии оптимальной
организации лечебно-диагностического процесса, обеспечения эффективных мер профилактики образования язвенных
дефектов и развития хронических осложнений сахарного
диабета в целом.

Сахарный диабет
Синдром диабетической стопы

7
1/2009

Таблица 4

Динамика организации ВМП за 3 года (2006–2008 гг.) 

Наименование показателя 
2006 год 
2007 год 
2008 год 
Число больных 
94 100
119 807
160 100
СПФЗ* (в тыс. руб.) 
53
102,9
112,8
Диабетическая стопа
31,5
39,4
43

*СПФЗ – среднепрофильный норматив финансовых затрат.

Литература

1.
Boulton A.J., Vileikyte L., et al. Lancet. 2005; 366 : 1719–1724.
2.
Сунцов Ю.И., Страхова Г.Ю, Удовиченко О.В., Галстян Г.Р. Скрининг
осложнений сахарного диабета как метод оценки качества
лечебной помощи больным. М., 2008, с. 37–48. 
3.
Международный консенсус по диабетической стопе 2007 г. 

4.
Krishnan S, Nash F., Baker N., et al. Diabetes Care. 2008; 31: 459–463. 
5.
Young M.J., McCardle J.E., Randall L.E., Barclay J.I. Diabetes Care.
2008; 31:637–642. 
6.
Хальфин Р.А., Кузнецов П.П. ВМП: проблемы организации и учета.
М.: Менеджер, 2008.

Отделение ретинопатии ЭНЦ 
Прием в кабинете диабетическая стопа 

Возможности комплексного хирургического
лечения гнойно-некротических поражений 
нейроишемической формы синдрома 
диабетической стопы

В.А. Митиш, И.А. Ерошкин, Г.Р. Галстян, Л.П. Доронина, 
Ю.С. Пасхалова, А.В. Ерошенко, И.И. Дедов 

ФГУ Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий, 
(директор – академик РАН и РАМН И.И. Дедов)
25-й военный госпиталь ракетных войск стратегического назначения,
(начальник госпиталя – полковник медицинской службы В.Т. Карпалов)
Российский университет дружбы народов,
(ректор – академик РАО и РАЕН В.М. Филиппов), Москва, Россия

Цель исследования. Представить результаты комплексного хирургического лечения ишемической формы синдрома диабетической стопы,
осложненной гнойно-некротическим процессом. Показать, что использование современных методов диагностики и выбор правильной
тактики лечения позволяют значительно уменьшить количество высоких ампутаций нижних конечностей. 
Материалы и методы. Под наблюдением с 2004 по 2008 гг. находились 140 пациентов с сахарным диабетом и критической ишемией нижних
конечностей. У всех больных были гнойные и/или некротические поражения тканей стопы. При обследование всех пациентов использовали:
рентгенографию, компьютерную и магнитно-резонансную томографии стоп; дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей;
определение транскутанного РО2; ангиографию артерий таза и нижних конечностей.
Результаты. Была разработана стратегия хирургического лечения в зависимости от общего состояния больного, характера и степени
выраженности гнойно-некротических процессов на стопе и объема поражения магистральных сосудов нижней конечности.
Заключение. Сочетание эндоваскулярной хирургии с различными методами пластического закрытия ран позволяют расширить границы
курабельности пациентов «высокого риска», каковыми являются больные с гнойно-некротическими поражениями нейроишемической
формы синдрома диабетической стопы. Все это позволяет существенно уменьшить процент больших ампутаций нижних конечностей и
улучшить качество жизни больных этой категории.
Ключевые слова: синдром диабетической стопы, облитерирующий атеросклероз, ангиопластика, хирургическое лечение.

Possibilities of combined surgical treatment of pyonecrotic lesions in the neuroischemic form of diabetic foot syndrome
V.A. Mitish, I.A. Eroshkin, G.R.Galstyan, L.P. Doronina, Yu.S.Paskhalova, A.V. Eroshenko, I.I. Dedov
Aim. To present results of combined surgical treatment of the ischemic form of diabetic foot syndrome complicated by pyonecrotic process. To show that
the use of modern diagnostic tools and the choice of adequate treatment strategy permits to substantially reduce the number of above-the-knee amputations.
Materials and methods. A total of 140 patients with diabetes mellitus and critical ischemia of lower extremities were under observation during 2004–2008.
All of them had purulent and/or necrotic foot lesions. The patients were examined by X-ray, computed and magneto-resonance tomography of the feet,
duplex scanning of lower leg vasculature, transcutaneous measurement of PO2, pelvic and lower leg arterial angiography.
Results. A strategy of surgical treatment was developed to be used depending on the patient’s health status, clinical features and severity of pyonecrotic
processes in the foot, and the degree of involvement of the main blood vessels of lower extremities.
Conclusion. Combination of endovascular surgery with various methods for plastic wound closure permits to extend the range of possibilities for the treatment of high-risk patients, such as those with pyonecrotic lesions and neuroischemic form of diabetic foot syndrome. This approach opens up prospects for
a significant decrease of percentage of above-the-knee amputations and improves the quality of life in these patients. 
Key words: diabetic foot syndrome, obliterating atherosclerosis, angioplasty, surgical treatment.

1/2009
8

ГГ

нойно-некротические поражения тканей стопы у
больных сахарным диабетом (СД) представляют
собой грозные осложнения, приводящие к тяжелым
последствиям: от высокой ампутации нижних конечностей
до смерти пациентов. При этом повсеместно наблюдается
тенденция роста количества больных с синдромом диабетической стопы (СДС), доля которых составляет в России
4–10%, а в США 3–8% от числа всех больных СД [1, 2].
Сочетание гнойно-некротических поражений с критической
ишемией нижней конечности практически не оставляет
шансов на сохранение последней. Количество больных с
нейроишемической формой поражения постоянно растет и
достигло уже 40% в структуре СДС [3]. Как правило, эти
больные обременены комплексом сопутствующих заболеваний, резко повышающих риск хирургического лечения и
ставящих под сомнение возможность проведения анестезиологического пособия. Приведенные факторы в течение длительного периода времени обусловливали доминирование
больших ампутаций нижних конечностей у этой категории
больных. Статистика последних лет показывает, что по
поводу гнойно-некротических осложнений СД в мире
выполняется от 57 000 до 125 000 больших ампутаций в год
или 150 ампутаций в день [4]. 
Страх хирургов перед органосохраняющими операциями
на стопе при критической ишемии на фоне СД вполне закономерен, так как доля неудовлетворительных результатов
очень высока. Существенное значение также имело отсутствие на предыдущих этапах развития хирургии современных
возможностей и сдержанное отношение хирургов к применению имеющихся методов сосудистой хирургии у больных с
СД. Считалось, что при СД реконструктивные сосудистые
операции не показаны, так как при этом заболевании преоб
ладает поражение малых сосудов или микроциркуляторного
русла. Однако по данным ряда исследований пациентам с СД
можно с успехом выполнять операции по восстановлению
проходимости артерий нижних конечностей, а их эффективность намного выше и отдаленные результаты лучше, чем
при медикаментозном лечении [5, 6, 7]. Кроме того, хирургическая реконструкция артерий у больных с язвенным дефектом стоп ишемического происхождения значительно повышает вероятность заживления последнего [1, 8]. 
Успешное выполнение внутрисосудистых коронарных
операций открыло возможности для выполнения хирургической коррекции другого жизнеугрожающего проявления
атеросклероза – критической ишемии нижних конечностей
[9]. За последние годы появились сообщения о хорошем
лечебном эффекте чрескожной транслюминальной баллонной ангиопластики при критической ишемии нижних конечностей у больных СД [10, 11, 12, 13].

Материалы и методы

Под нашим наблюдением с 2004 по 2008 гг. находились
140 пациентов с СД и критической ишемией нижних конечностей. У всех больных были гнойные и/или некротические поражения тканей стопы. В ходе обследования и лечения этих больных определены следующие неблагоприятные
факторы, сочетание которых делало рассматриваемую проблему крайне сложной:
1. Дистальный тип сосудистого поражения и микроангиопатия.
2. Облитерирующие поражения магистральных артерий
нижних конечностей.
3. Поражение 
стенок 
артерий 
медиакальцинозом
Менкеберга.

4. Гнойно-некротические поражения тканей стопы.
5. Отсутствие возможности объективно оценить обратимость изменений тканей в очаге поражения и соответственно определить возможность сохранения стопы после проведения реваскуляризирующих операций.
6. Наличие дефицита полноценных покровных тканей
при формировании культи стопы.
7. Наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, в частности хронической почечной недостаточности, требующей
проведения заместительной почечной терапии (программного диализа).
С целью коррекции артериального кровотока в нижних
конечностях мы использовали разнообразные методы: консервативные, эндоваскулярные и хирургические. Целью данного сообщения является представление результатов комплексного хирургического лечения группы пациентов, у которых в качестве основного способа коррекции магистрального
артериального кровотока в пораженной нижней конечности
применен эндоваскулярный метод – чрескожная транслюминальная баллонная ангиопластика. Основу работы составили
61 пациент – 43,6% от всех больных. Обследование и лечение
больных проводили в клиниках Эндокринологического научного центра, кафедры медицины катастроф Российского университета дружбы народов, 25-го военного госпиталя ракетных войск стратегического назначения и ГлавУПДК
«Мединцентр» при МИД РФ.
Возраст больных варьировал от 21 года до 79 лет (средний возраст составил 58,9±9,7). Среди всех пациентов 18,0%
составляли больные с СД 1 и 82,0% – с СД 2.
Обследование всех пациентов проводили по программе,
состоящей из клинических, лабораторных и инструментальных методов диагностики. Для определения характера и
объема поражения нижних конечностей использовали: рент генографию, компьютерную и магнитно-резонансную томографии стоп; дуплексное сканирование сосудов нижних
конечностей; определение транскутанного РО2; ангиографию артерий таза и нижних конечностей.
Результаты объективного обсследования показали, что
объем гнойного и/или некротического поражения тканей
стопы был разнообразным. В 59,0% случаев в гнойнодеструктивный процесс был вовлечен костно-суставной
аппарат стопы. Объем поражения тканей стопы оценивали
по классификации Wagner: I степень – 13 (21,3%) пациентов,
II степень – 12 (19,7%), III степень – 15 (24,6%), IV степень –
21 (34,4%). Поражение тканей в виде сухого некроза или
сухой гангрены было у 12 (19,7%) больных, в виде гнойных
ран, флегмоны и влажной гангрены – у 36 (59,0%). По локализации гнойно-некротического очага преобладали пациенты с поражениями пальцев и дистальной половины стопы –
56 (91,8%). У 5 (8,2%) больных очаг располагался в пяточной области. В 23 (37,7%) случаях были гнойно-некротические или гнойно-гранулирующие раны после ампутаций
пальцев и/или резекции стопы, выполненных в других лечебных учреждениях.
По данным лучевых методов исследования объем поражения подкожных тканей стопы значительно превышал пло
щадь трофических изменений покровных тканей, что было
подтверждено интраоперационно. Микробиологические
исследования показали рост смешанной микрофлоры с преобладанием грамположительных микроорганизмов. В 67,2%
случаев присутствовал анаэробный компонент.
Проведенные ультразвуковые и ангиографические исследования определили стенотическое поражение подвздошного
сегмента у 3 (4,9%) пациентов, бедренного сегмента – у 27
(44,3%), подколенного сегмента – у 29 (47,5%). Стенотические
и окклюзионные поражения артерий голени обнаружены у 58
(95,1%) больных, артерий стопы – у 39 (63,9%).
Выраженность ишемии нижней конечности по FontaineПокровскому у 11 (18,0%) пациентов соответствовала 3-й
стадии, у 50 (82,0%) – 4-й стадии.
Значения транскутанного напряжения кислорода в тканях стопы было снижено от 29 до 3 мм рт. ст.
Тяжелая форма дистальной диабетической полинейропатии выявлена в 96,7% случаев, диабетическая ретинопатия –
в 80,3% (из них пролиферативная – 6,6%). Диабетическая
нефропатия на стадии протеинурии присутствовала у 44,2%
больных. Терминальная стадия ХПН выявлена в 13,1% случаев. У 62,5% из них проводился программный гемодиализ, у
25,0% – перитонеальный диализ. Одному пациенту ранее
была выполнена трансплантация почки.
Сопутствующие соматические заболевания были разнообразны: гипертоническая болезнь – 88,5%, ишемическая болезнь
сердца – 62,3% (инфаркт миокарда в анамнезе – 23,0%), острое
нарушение мозгового кровообращения в анамнезе – 9,8%.

Результаты и их обсуждения

Многокомпонентное лечение пациентов с гнойно-некротическими поражениями нейроишемической формы синдрома диабетической стопы состояло из консервативных и
хирургических мероприятий:
1. Компенсация углеводного обмена и лечение сопутствующих заболеваний.
2. Системная антибактериальная, антитромботическая и
вазопротекторная терапия.
3. Местное лечение ран и разгрузка стопы.
4. Хирургическое лечение гнойно-некротического очага
стопы.
5. Чрескожная транслюминальная баллонная ангиопластика пораженных артерий нижней конечности (самостоятельная или в сочетании с установкой стентов).
6. Закрытие ран и/или формирование культи пораженной стопы при помощи ранних реконструктивных и пластических операций.
Одновременно с консервативными мероприятиями разрабатывали стратегию хирургического лечения в зависимости
от общего состояния больного, характера и степени выраженности гнойно-некротических процессов на стопе и объема поражения магистральных сосудов нижней конечности.
Исходя из выявленных проблем и их сочетаний, вырабатывали индивидуальный план хирургического лечения для каждого пациента. Хирургическую обработку гнойно-некротиче
Сахарный диабет
Синдром диабетической стопы

9
1/2009

Таблица 1

Характер эндоваскулярных операций по сегментам конечностей у 61 пациента

Уровень поражения артерий
Характер выполненных операций
ЧТБА + стентирование
ЧТБА
абс.
%
абс.
%
Подвздошный сегмент
3
100
–
–
Бедренный сегмент
20
74,1
7
25,9
Подколенный сегмент
19
65,5
10
34,5
Артерии голени
23
39,7
35
60,3
Артерии стопы
–
–
39
100

ского очага (ХО), чрескожную транслюминальную баллонную ангиопластику (ЧТБА) и пластическую реконструкцию
стопы проводили в определенной последовательности.
Основными вариантами стратегии хирургического лечения
были следующие сочетания оперативных вмешательств.
1. ХО – ЧТБА – повторные ХО – пластическая реконструкция стопы.
2. ХО – ЧТБА – пластическая реконструкция стопы.
3. ЧТБА – ХО – повторные ХО – пластическая реконструкция стопы.
4. ЧТБА – пластическая реконструкция стопы.
Эндоваскулярное вмешательство проводили под местной
анестезией путем чрескожной пункции бедренной артерии
на стороне поражения. Восстановление просвета стенозированных и/или окклюзированных артерий проводили с
использованием следующих технических приемов: внутрипросветная реканализация, субинтимальная реканализация;
прохождение артерий из антеградного и/или ретроградного
доступов; имплантация стентов в восстановленный просвет
пораженных артерий (по показаниям).
Субинтимальную реканализацию применяли в случаях
невозможности выполнения внутрипросветной техники.
Применение двух доступов осуществляли во время ангио пластики большеберцовых артерий при невозможности
выполнения вмешательства из антеградного доступа в полном объеме. 
Показаниями к имплантации стентов в восстановленный
просвет пораженных артерий были: 1) диссекция интимы
артерии, препятствующая кровотоку; 2) значение величины
остаточного стеноза артерии после баллонной ангиопласти
ки более 30% ее просвета; 3) смещение атероматозной
бляшки в область устья артерии. Всего стентировано 65
(41,7%) артериальных сегментов.
Характер выполненных эндоваскулярных вмешательств
в зависимости от уровня поражения представлен в табл. 1.
Полная реваскуляризация пораженной конечности с прямым магистральным кровотоком по артериям стопы достигнута у 56 (91,8%) пациентов. У 5 (8,2%) больных восстановить прямолинейный магистральный кровоток в полном
объеме не удалось. Компенсация кровотока в стопе у этих

Сахарный диабет
Синдром диабетической стопы

10
1/2009

Таблица 2

Виды оперативных вмешательств на стопе у 36 больных с Wagner III, IV

Хирургическое лечение 
Пластические реконструкции стопы
гнойно-некротического очага
абс.
%
абс.
%
ХО с ампутациями и экзартикуляциями 
Трансметатарзальная резекция
пальцев
19
52,8
стопы с пластикой раны
5
13,9

ХО с косой резекцией стопы
7
19,5
Косая резекция стопы с пластикой раны
18
50,0
ХО с клиновидной резекцией стопы
Клиновидная резекция стопы 
6
16,6
с пластикой раны
9
25,0

ХО очага пяточной области
4
11,1
Пластика раны пяточной области
2
5,6

Рис. 1. Вид правой стопы со стороны тыльной (а) и подошвенной
поверхностей (б) при поступлении

Рис. 2. Вид правой стопы после хирургической обработки гнойнонекротического очага

Рис. 3. Вид раны через 3 недели после хирургического лечения гнойнонекротического очага и вазопростанотерапии

а
б

пациентов достигнута через коллатерали восстановленных
берцовых артерий. У всех больных в раннем послеоперационном периоде (1–3 недели) получено увеличение чрес кожного парциального давления кислорода до значений от
36 до 52 мм рт. ст. 
При клинической оценке раневого процесса отмечена
положительная динамика. Она выражалась в нормализации
цвета кожных покровов, потеплении стопы, купировании
перифокального воспаления и появлении четкой линии
демаркации. У 17 (47,2%) пациентов наблюдался переход
гнойно-некротического процесса из влажного состояния в
сухой некроз (гангрену).
У 25 больных с Wagner I, II язвы и раны не потребовали
хирургического лечения. Заживление раневых дефектов
достигнуто консервативными методами в сроки от 3 до 6
недель.
Таким образом, восстановление магистрального кровотока в нижней конечности с адекватной компенсацией кровообращения в пораженной стопе, позволило перевести
раневой процесс из затяжной хронической формы в нормальное течение, добиться самостоятельного заживления
ран у больных с Wagner I, II и создать условия для активного
хирургического лечения гнойно-некротического очага с
проведением пластической реконструкции стопы у больных
с Wagner III, IV.
Характер и объем хирургического лечения гнойнонекротических поражений стопы у больных с Wagner III, IV
представлен в табл. 2.
Хирургическое лечение пораженной стопы у 6 (16,6%)
пациентов носило одноэтапный характер, у 30 (83,4%) – многоэтапный. Всего выполнено 87 хирургических обработок
(включая повторные обработки) гнойно-некротического
очага. У 10 (27,8%) больных в связи с выраженной воспалительной реакцией и влажным характером поражения стопы
хирургическая обработка выполнена до эндоваскулярного
вмешательства. В этих ситуациях обработку выполняли в
объеме некрэктомии без иссечения тканей сомнительной
жизнеспособности. Этот прием позволил максимально удалить гнойный очаг и сохранить ткани (жизнеспособность
которых после восстановления кровоснабжения восстанавливается), необходимые для пластического закрытия раны.
После восстановления кровотока в стопе все хирургические
обработки носили радикальный характер и выполнялись

как самостоятельная операция или вместе с пластической
реконструкцией стопы. В ситуациях, когда ХО проводилась
как самостоятельная операция, а объем поражения тканей
не выходил за пределы головок трубчатых костей последние не резецировали. Окончательную резекцию кости в
необходимом направлении проводили во время пластической реконструкции стопы.
В понятие «пластическая реконструкция стопы» мы
вкладываем реконструктивные хирургические вмешательства на костно-суставном аппарате стопы и пластические
операции, направленные на ликвидацию патологических
полостей и закрытие раневой поверхности культи стопы.
Совокупность указанных хирургических манипуляций
позволяет сформировать опороспособную культю стопы
определенной формы и конфигурации, которые способны в
последующем предотвратить развитие патологических
образований (натоптышей и язвенных дефектов).
Пластическая реконструкция стопы – это завершающий
этап хирургического лечения гнойно-некротических поражений нейроишемической формы СДС. Основными задачами этого этапа являются хирургическая реабилитация пациента и хирургическая профилактика развития разнообразных патологических изменений на стопе. Реконструктивные
вмешательства на костно-суставном аппарате стопы выполняли в виде косой или поперечной резекции, позволяющей
придать культе стопы функционально выгодную форму.
Всего выполнено 18 (50,0%) косых резекций, 9 (25,0%) –
клиновидных, 5 (13,9%) – трансметатарзальных (см. табл. 2).
Для закрытия раневых поверхностей и формирования
опороспособной культи стопы применяли следующие методы пластической хирургии: пластика раны местными тканями – 10 (27,8%), пластика раны местными тканями методом
дозированного растяжения – 3 (8,3%), пластика раны разнообразными нестандартными лоскутами, сформированными
из утильных тканей и тканей, окружающих раневой
дефект – 21 (58,3%), пластика раны свободным расщепленным кожным трансплантатом – 2 (5,6%), миопластика патологических полостей стопы – 4 (11,1%).
Нижеприведенное клиническое наблюдение отражает
основные положения многокомпонентного хирургического
лечения нейроишемической формы синдрома диабетической стопы.
В раннем послеоперационном периоде в 88,9% случаев
раны зажили первичным натяжением. У 3-х пациентов (8,3%)
возникло ограниченное нагноение раны, которое купировано
консервативными методами. У 1-го (2,8%) произведена ампутация нижней конечности на уровне верхней 1/3 голени вследствие распространения некрозов тканей на проксимальную
часть стопы.

Сахарный диабет
Синдром диабетической стопы

11
1/2009

Рис. 5. Ангиограммы артерий голени (а) и стопы (б) после чрескожной
транслюминальной баллонной ангиопластики

Рис. 4. Ангиограммы артерий голени (а)
и стопы (б) до эндоваскулярной
ангиопластики

а
б

а
б