Современные аспекты местного лечения хронических ран нижних конечностей у больных сахарным диабетом

С
о
в
р
е
м
е
н
н
ы
е 
а с п е к т ы 
м е с т н о г о 
л е ч е н и я 

х р о н и ч е с к и х 
р а н 
н и ж н и х 
к о н е ч н о с т е й 

у 
б о л ь н ы х 
с
а
х
а
р
н
ы
м 
д
и
а
б
е
т
о
м 

В.Н. Храмилин 

Кафедра эндокринологии и диабетологии ФУВ РГМУ I 

ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова, кабинет «Диабетическая стопа», Москва \ 

П

оражение нижних конечностей у больных 
сахарным диабетом (СД) представляет серьезную медико-социальную проблему. 
Этиологическая основа развития язвенных дефектов стоп у больных СД довольно многочисленна. Ниже представлен неполный список патологических состояний, ведущих к формированию хронических ран нижних конечностей как у больных СД, 
так и без такового. Наиболее частой этиологической 
составляющей 
формирования 
хронических 
ран 
нижних конечностей у больных СД являются периферическая полинейропатия в сочетании с травмой 
и возможным вторичным инфицированием, в ряде 
случаев имеется этиологически значимая хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей. Нередко причиной формирования хронических ран нижних конечностей является хроническая 
венозная недостаточность нижних конечностей, как 
самостоятельно, так и в сочетании с нейропатией и 
хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей, что приводит к формированию 
язв смешанной этиологии. Онкологические заболевания, системные заболевания соединительной ткани и ряд других состояний не являются специфическими 
причинами развития язвенной 
патологии 
нижних конечностей у больных СД. 

Возможные причины образования хронических ран 
у больных СД 

• Травма 
• Нейропатия 
• Хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей 

• Хроническая венозная недостаточность нижних 
конечностей 

• Заболевания крови (полицитемия, лейкемия, 
тромбоцитопения, серповидно-клеточная анемия) 

• Системные заболевания соединительной ткани 
• Липоидный некробиоз 
• Васкулиты 
• Эмболии 
• Болезнь Бюргера 
• Злокачественные опухоли (Саркома Капоши, меланома, базально-клеточная карцинома, метастазы) 

• Микозы 
• Лекарственные реакции 
• Пиодермия, рожистое воспаление 
• Артериальная гипертензия 
• Недостаток витамина В12 

Хронической принято считать рану, существующую более 4 нед. без признаков активного заживления; исключение составляют обширные раневые 
дефекты с признаками активной репарации. Как 
правило, условиями формирования 
хронической 
раны являются повторяющаяся травма (например, 
нейропатические язвы стоп у больных СД), ишемия (нейро-ишемические и ишемические формы 
синдрома диабетической стопы), наличие хронической персистирующей местной инфекции, избыточная продукция протеаз в ране и сниженная активность факторов роста [5]. 

У больных СД преобладающее количество язвенных дефектов стоп имеет этиологической составляющей сочетание травмы, нейропатии с последующим присоединением инфекции, что является классической основой развития синдрома диабетической 
стопы. Роль ишемии, как одного из ведущих этиологических факторов развития 
хронических ран у 
больных СД во многом преувеличена и носит ограниченный характер. 

Основой лечения хронических ран нижних конечностей у больных СД является 
достижение 
компенсации углеводного обмена. В большинстве 
случаев необходима коррекция проводимой сахароснижающей терапии, а при развитии инфекционных осложнений 
и ишемических 
поражений 
требуется перевод на инсулинотерапию. Лечебная 
стратегия включает контроль гликемии, средства 
патогенетической терапии, разгрузку пораженной 
конечности, антибактериальную терапию, коррекцию ишемии и местное лечение. 

В зависимости от этиологии раны строится концепция патогенетической терапии. Так, для нейропатической язвы патогенетической терапией будет обеспечение полной разгрузки раны, для гипертонической 
язвы — достижение нормального уровня артериального давления, для ишемической и нейроишемической 
язвы - купирование признаков хронической артериальной недостаточности нижних конечностей. Несмотря на различные подходы патогенетической терапии, 
принципы местного лечения хронических ран нижних 
конечностей во многом схожи. 

В настоящее время взгляды на тактику местного ведения хронических ран претерпели значительную эволюцию. С исторических позиций, в местной терапии хронических язвенных дефектов выделяют три основных этапа [6]. 

26 
НИ