Современная терапия в психиатрии и неврологии, 2011, № 2
научно-практический журнал
Покупка
Основная коллекция
Тематика:
Неврология. Психиатрия
Издательство:
Логос Пресс
Наименование: Современная терапия в психиатрии и неврологии
Год издания: 2011
Кол-во страниц: 36
Дополнительно
Тематика:
ББК:
УДК:
- 6168: Невропатология. Неврология
- 61689: Психиатрия. Патологическая психология. Психические (душевные) болезни
ГРНТИ:
Скопировать запись
Фрагмент текстового слоя документа размещен для индексирующих роботов.
Для полноценной работы с документом, пожалуйста, перейдите в
ридер.
ëÓ‚ÂÏÂÌ̇fl Ú‡ÔËfl ‚ ÔÒËıˇÚËË Ë Ì‚ÓÎÓ„ËË 2011 № 2 НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ www.logospress.ru
‹ 2 2011 3 Главный редактор Директор издательства Руководитель проекта Руководитель отдела маркетинга Дизайн, верстка Ушаков Ю.В., д.м.н. Быльков М.В. Шугурова И.М., к.б.н. Лебедева Е.В. Солодилов Е.В. Тираж: 20 000 экз. Положий Борис Сергеевич Морозов Пётр Викторович Ретюнский Константин Юрьевич Олейчик Игорь Валентинович Шмилович Андрей Аркадьевич Баранов Пётр Александрович Петрова Наталья Николаевна РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ журнал «ëÓ‚ÂÏÂÌ̇fl Ú‡ÔËfl ‚ ÔÒËıˇÚËË Ë Ì‚ÓÎÓ„ËË» № 2, 2011 Свидетельство о регистрации СМИ: ФС № 77-33230 Приложение Воспроизведение материалов, содержащихся в настоящем издании, допускается только с письменного разрешения редакции. ÒÚ. 5 ÒÚ. 15 ÒÚ. 26 ÒÚ. 28 Редакция журнала Издательский дом «Логос Пресс» Адрес: 127055, Москва, а/я 9 e-mail: info@logospress.ru Тел.: +7 (495) 220-48-16 Тел., факс: +7 (495) 689-05-75 ÒÚ. 6 ÒÚ. 20 ОБЩИЕ ПРАВИЛА ДЛЯ АВТОРОВ В СТПН публикуются актуальные проблемные и оригинальные статьи, лекции, обзоры, краткие сообщения, письма в редакцию. Все материалы рецензируются редакционной коллегией и в случае положительного заключения передаются для предпечатной подготовки. Обязательные элементы рукописи на русском и английском языках: заголовок, ФИО авторов с указанием их места работы или учреждения, в котором работа выполнялась, ключевые слова (от 3 до 10), библиография, резюме (не более 500 знаков). Требования к структуре оригинальной статьи: введение, цель исследования, материалы и методы, результаты, обсуждение, таблицы, иллюстрации, подписи к рисункам. Редакция принимает материалы в электронном виде: текст – в Word (RTF, DOC), иллюстрации – в Adope Photoshop, с форматом файла TIF и JPEG 300 dpi (для цветных иллюстраций) и 600 dpi (для черно-белых). Статьи, не оформленные в соответствии с указанными правилами, не рассматриваются. Авторам необходимо также приложить контактную информацию (номера телефонов, почтовый адрес и e-mail), а также заверенное подписями письменное подтверждение того, что переданные в СТПН материалы (включая иллюстрации) ранее нигде не публиковались. ÒÚ. 31 ÒÚ. 33 СОДЕРЖАНИЕ ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ òËÁÓÙÂÌËfl ̇ ˝Ú‡Ô ÓÚÌÓÒËÚÂθÌÓÈ ÒÚ‡·ËÎËÁ‡ˆËË ÔÓˆÂÒÒ‡. èÓ·ÎÂÏ˚ ÍÎËÌËÍË Ë Ú‡ÔËË Ä.Å. ëÏÛ΂˘ èÓ„ÌÓÒÚ˘ÂÒÍÓ Á̇˜ÂÌË ÔÒËıÓÚ‡‚Ï˚ ÔË ÔÒËıÓÁ‡ı ¯ËÁÓÙÂÌ˘ÂÒÍÓ„Ó ÒÔÂÍÚ‡ Ä.Ä. òÏËÎӂ˘ è‡ÚÓ„ÂÌÂÚ˘ÂÒÍÓ ӷÓÒÌÓ‚‡ÌË ÔÒËıÓهχÍÓÚ‡ÔËË ÔË ÔÓ‰ÓÒÚÍÓ‚Ó-˛ÌÓ¯ÂÒÍÓÏ ‡ÎÍÓ„ÓÎËÁÏ ä.û. êÂÚ˛ÌÒÍËÈ, Ñ.Ç. ÑÂÚÍÓ‚, é.Ç. ᇷӉËÌ НОВЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА (на правах рекламы) éˆÂÌ͇ ÌÂÈÓÍÓ„ÌËÚË‚ÌÓ„Ó ‰ÂÙˈËÚ‡ Ë ÒӈˇθÌÓ„Ó ÙÛÌ͈ËÓÌËÓ‚‡ÌËfl ÔË ÍÓÏÔÎÂÍÒÌÓÈ Ú‡ÔËË ·ÓθÌ˚ı ¯ËÁÓÙÂÌËÂÈ Ä.É. ëÓÙÓÌÓ‚, Ä.Ä. ëÔËÍË̇, Ä.è. 뇂Âθ‚, û.Ä. è‡ÙfiÌÓ‚ éÔ˚Ú ÔËÏÂÌÂÌËfl ‡ÚËÔ˘Ì˚ı ‡ÌÚËÔÒËıÓÚËÍÓ‚ (ËÒÔÂˉÓ̇ Ë Í‚ÂÚˇÔË̇) ÔË ÍÛÒÓ‚ÓÏ Î˜ÂÌËË ¯ËÁÓÙÂÌËË Ë ¯ËÁÓ‡ÙÙÂÍÚË‚Ì˚ı ‡ÒÒÚÓÈÒÚ‚ Ä.Ç. Ä̉˛˘ÂÌÍÓ ПСИХООБРАЗОВАНИЕ ÉÂÏÂÚ˘ÌÓÒÚ¸ ù. îÓÏÏÍËÌ êˆÂÌÁËfl ̇ ‡ÒÒ͇Á «ÉÂÏÂÚ˘ÌÓÒÚ¸ Ä.É. 凄ÓÎË̇ îËÎ¸Ï «åËÒÚ ÑÊÓÌÒ»: ÍÓÏÏÂÌÚ‡ËÈ Ô‡ÍÚËÍÛ˛˘Â„Ó ÔÒËıˇڇ ç.Ö. 䇂˜ÂÌÍÓ
ëéÇêÖåÖççÄü íÖêÄèàü Ç èëàïàÄíêàà à çÖÇêéãéÉàà ‹ 2 2011 12–14 ‰Â͇·fl 2011 „. IV 燈ËÓ̇θÌ˚È äÓÌ„ÂÒÒ ÔÓ ÒӈˇθÌÓÈ Ë ÍÎËÌ˘ÂÒÍÓÈ ÔÒËıˇÚËË «åÓ‰ÂÌËÁ‡ˆËfl ÔÒËıˇÚ˘ÂÒÍÓÈ ÒÎÛÊ·˚ – ÌÂÓ·ıÓ‰ËÏÓ ÛÒÎÓ‚Ë ÛÎÛ˜¯ÂÌËfl Ó·˘ÂÒÚ‚ÂÌÌÓ„Ó ÔÒËı˘ÂÒÍÓ„Ó Á‰ÓÓ‚¸fl (Ó„‡ÌËÁ‡ˆËÓÌÌ˚Â, Ú‡Ô‚Ú˘ÂÒÍËÂ Ë ÔÓÙË·ÍÚ˘ÂÒÍË ‡ÒÔÂÍÚ˚)» Организаторы: Минздравсоцразвития России, ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» àçîéêåÄñàéççéÖ èàëúåé Уважаемые коллеги! ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского», Минздравсоцразвития России приглашает вас принять участие в работе IV Национального Конгресса по социальной и клинической психиатрии, посвященного 90-летию Центра. Конгресс состоится 12–14 декабря 2011 г. совместно с организуемой Московским НИИ психиатрии Всероссийской конференцией «Повышение эффективности лечебно-реабилитационной помощи психически больным» и Пленумом Правления Российского общества психиатров (приказы Минздравсоцразвития России от 11.02.2011 № 100, от 13.05.2011 № 395). Место проведения: Москва, ул. Новый Арбат, д. 36/9, здание Правительства Москвы Научная программа Конгресса 1. Модернизация психиатрической службы – основная задача отечественной психиатрии 2. Роль и задачи социальной психиатрии в современном обществе 3. Совершенствование психопрофилактической и психиатрической помощи детям и подросткам 4. Профилактика и терапия психосоматических расстройств 5. Современные подходы к оказанию геронтопсихиатрической помощи 6. Совершенствование судебно-психиатрической экспертизы Основные темы конференции 1. Терапия различных клинических форм, обсуждение стандартов терапии и протоколов ведения психически больных 2. Комплексный характер терапии: сочетание биологической терапии, фармакологического и немедикаментозных методов с психосоциальной терапией и реабилитационными мероприятиями, психотерапией и другими методами на всех этапах оказания помощи 3. Совершенствование лечебно-реабилитационного процесса на амбулаторном, полустационарном и больничном уровнях оказания психиатрической помощи, в первичном медицинском звене; вопросы преемственности 4. Значение фармакоэкономической оценки с учетом эффективности и рентабельности лечебных программ, в том числе в условиях различных организационных форм психиатрической помощи 5. Биологические основы современных методов терапии психических расстройств Прием тезисов и заявок на доклады на конференцию будет осуществляться до 15 сентября 2011 г. на электронную почту: thesis@bk.ru Последующая информация (регистрация участников конгресса, условия размещения, научная программа, программа заседаний и др.) будет размещена на сайте www.serbsky.ru
В 2003 г. были созданы две рабочие комиссии в Европе и США для квалификации определения ремиссий при шизофрении. Квалификация ремиссии базируется на критериях позитивных и негативных симптомов и требует относительной стабильности остальных ассоциированных симптомокомплексов при длительности ремиссии больше шести месяцев. Но оказалось, что ремиссии с подобными критериями отвечают только самым благоприятным исходам шизофрении, они не содержат клинической информации, например типологии ремиссий, не связывают ремиссии с предшествующим течением и подменяют некоторые клинические критерии социальными. В связи с несовпадением с этими критериями собственных наблюдений ремиссионных состояний нами выработана собственная клиническая систематика ремиссионных состояний, которая соответствует реальной действительности и строится на соотношении позитивных и негативных расстройств. Ремиссии: симптоматические – с соучастием резидуальных позитивных расстройств и синдромальные – с негативными изменениями. Отдельно выделены ремиссии по типу «новой», «второй» жизни и дискинетические. В ремиссиях по типу «второй» жизни формируется новое паранойяльное мировоззрение – это не резидуальный бред и в каком-то смысле позитивная симптоматика. Дискинетические ремиссии – это остаточная мягкая кататония или синдром монотонной активности. Мы отнесли эти ремиссии к резидуальным состояниям – нажитой психопатии. В связи с этим встает вопрос дефиниции резидуальных состояний. Ремиссии, сопровождающиеся формированием нажитых психопатий: 1) длительность от 6 до 30 лет; 2) наличие психопатологических образований, дублирующих (но в редуцированном виде) большие психозы на уровне завершенных пограничных психических расстройств – дискинетопатия, гипопараноические состояния; 3) амальгамирование дублирующих психопатологических образований в структуру нажитой психопатии (прежняя личность уничтожается болезнью); 4) синдромально завершенные пограничные психические расстройства являются транзиторными – переходными от психоза к состоянию Residua. Несколько слов о концепции выздоровления при шизофрении – концепции recovery. Это ряд больных, которые борются с болезнью путем «инкорпорации болезненного опыта в свою идентичность» – здесь речь идет о социальном выздоровлении, оптимальном социальном позитивном исходе, а не о клиническом выздоровлении. Вопрос о начале лечения шизофрении и лечении ее на разных этапах развития остается дискутабельным до настоящего времени. С точки зрения представленной модели развития шизофрении раннее лечение, уже в начале продромального периода, представляется вполне оправданным. В целом модель терапии шизофрении на различных этапах течения представлена на рис. 1, и препараты, обеспечивающие эту терапию (рис. 2), это прежде всего атипичные антипсихотики. ‹ 2 2011 èëàïéîÄêåÄäéíÖêÄèàü 5 Шизофрения на этапе относительной стабилизации процесса. Проблемы клиники и терапии А.Б. Смулевич, д.м.н., профессор, академик РАМН, Москва Рис. 1. Модели терапии шизофрении Рис. 2. Фармакотерапия шизофрении Рис. 3. Изменения объема головного мозга у больных с первым эпизодом шизофрении
В работах, посвященных изучению предикторов манифестации, патокинеза и прогноза психозов шизофренического спектра, как правило, постулируется положение о том, что психогения не имеет принципиального прогностического и патодинамического значения при шизофрении, а лишь отчасти участвует в манифестации процесса и «…по мере его дальнейшего развития ее значение в становлении клинической картины и прогнозе болезни угасает» [6]. Сторонники этой точки зрения [8] утверждают, что связь между интенсивностью психотравмы и тяжестью шизофренического психоза отсутствует, а психогенные реакции при шизофрении имеют свои независимые механизмы развития и связаны, прежде всего, с особенностями личности больных. Между тем ряд авторов придают психотравмирующему воздействию не только провоцирующее, но и прогностическое значение в развитии психозов шизофренической природы [1, 4, 9, 13]. Отмечая определенное участие психогенного фактора в манифестации, клиническом оформлении и динамике шизофренических психозов, исследователи расходятся во мнении относительно прогностической роли психотравмы у больных шизофренией. Одни считают, что прогностическое значение для психозов шизофренического спектра имеет лишь сам факт стрессорного воздействия, вне зависимости от его содержания, интенсивности и индивидуальной значимости [2, 11]. Другие выделяют определенную группу специфических психогенных воздействий, к которым больные шизофренией наиболее уязвимы. Именно эти психотравмирующие обстоятельства, по мнению авторов, чаще других провоцируют психозы шизофренического спектра [3, 5, 7]. Так, была обнаружена особая чувствительность к таким психотравмирующим ситуациям, как изменение общественного положения [10], утрата объекта любви [12]. В целях определения прогностической роли психогенных факторов, провоцирующих манифестацию и рецидивирование психозов шизофренического спектра, проведено лонгитудинальное исследование 320 больных шизоаффективным психозом и параноидной шизофренией, стационированных в период с 2001 по 2010 г. в ГПБ № 1 им. Н.А. Алексеева с указанными психотическими состояниями. Основную группу (213 больных) составили пациенты, у которых психотическая симптоматика развилась в условиях хронического или острого психотравмирующего воздействия. Контрольная группа (107 пациентов) состояла из больных, у которых те же психотические состояния манифестировали или рецидивировали спонтанно без предварительной психогенной провокации. Распределение больных в основной и контрольной группах по социо-демографическим показателям (пол, возраст, образование, социо-профессиональный статус, семейное положение, материальный достаток), а также по таким клинико-динамическим характеристикам, как возраст манифестации процесса, продолжительность заболевания, количество предшествовавших обостре ний, частота обострений и степень комплаенса, оказалось статистически сопоставимым, что определило достаточную рандомизацию для проведения достоверных корреляционных исследований. Сопоставление основной и контрольной групп проводилось по ряду формальных и объективных клинико-диагностических характеристик эндогенного заболевания, имеющих прогностическое значение. Помимо оценки факторов непосредственного прогноза, проводимой в общей выборке больных (320 пациентов), ряд прогностических показателей определялся в катамнестической группе – пять лет собственного катамнестического наблюдения за 153 больными общей выборки – 47,8 %. КЛИНИКО-ДИНАМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ЭНДОГЕННОГО ПРОЦЕССА, ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ ДЛЯ ОЦЕНКИ ПРОГНОСТИЧЕСКОГО ЗНАЧЕНИЯ ПСИХОГЕННОЙ ПРОВОКАЦИИ ПСИХОЗОВ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО СПЕКТРА 1. Степень выраженности продуктивной симптоматики на момент госпитализации (острота и тяжесть психоза). Для определения этого показателя оценивалась степень выраженности продуктивных психотических симптомов в первый день госпитализации по 7-балльной шкале позитивных синдромов PANSS (7 показателей). Для параметрического сопоставления рассчитывался средний балл по этой шкале в сравниваемых группах. 2. Наличие аутоагрессивного (в т. ч. суицидального) и гетероагрессивного поведения в психозе. Ауто- и гетероагрессия фиксировалась только в тех случаях, когда имелись достоверные объективные сведения со слов родственников о подобном поведении больных перед стационированием или такое поведение наблюдалось в период собственного наблюдения за пациентами в стационаре. Учитывались только те проявления агрессии/аутоагрессии, источником которых являлись психотические переживания. В таких случаях этот показатель становился прямым отражением высокой степени тяжести психотического состояния. Наличие деструктивного и аутоагрессивного поведения в психозе, даже при относительно невыраженных клинических симптомах, определяло грубые нарушения социального функционирования больных, что давало основания причислять такой психоз к категории тяжелых психопатологических состояний. 3. Продолжительность госпитализации (количество койко-дней). Безусловно, одним из наиболее прогностически значимых клинико-динамических показателей эндогенного процесса является продолжительность острого психотического состояния, ставшего причиной стационирования в психиатрическую больницу. Однако определить этот показатель достаточно правдоподобно фактически невозможно. Большая часть приступов и обострений шизофренического процесса развивается постепенно. На манифестном этапе психоза пациентам нередко достаточно продол 6 ëéÇêÖåÖççÄü íÖêÄèàü Ç èëàïàÄíêàà à çÖÇêéãéÉàà ‹ 2 2011 Прогностическое значение психотравмы при психозах шизофренического спектра А.А. Шмилович ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, Москва
жительное время удается контролировать свое поведение, не обнаруживая при этом признаков болезни. Аналогичные сложности возникают и при констатации сроков завершения приступа или обострения. Тем не менее косвенно определить длительность манифеста/рецидива психоза шизофренического спектра можно, используя формализованный показатель продолжительности госпитализации (количество койкодней). Этот параметр во многих исследованиях используется как основной в оценке тяжести течения болезненного процесса. В прогностическом отношении продолжительность госпитализации является достаточно чувствительным параметром, так как имеет прямое отношение к степени нарушения социального функционирования больного, уровня его стигматизации, комплаенса и др. 4. Относительная степень редукции психоза. Вначале рассчитывалась арифметическая разница между усредненными значениями шкалы позитивных симптомов PANSS при поступлении и в момент выписки. Затем вычислялся процент редукции психотической симптоматики. Таким образом определялась процентная величина редуцированной психотической симптоматики относительно ее максимального значения, регистрируемого при поступлении. 5. Темп редукции психоза (средний процент психотических симптомов, редуцировавшихся за один койко-день). Для установления этой величины бралось отношение степени редукции психоза, измеряемой в процентах с помощью шкалы PANSS, к общей продолжительности госпитализации (общее количество койко-дней): СРП : ПГ, где СРП – степень редукции психоза в процентах по шкале позитивных синдромов PANSS, а ПГ – продолжительность госпитализации. Фактически этот показатель позволил условно и усредненно определить степень редукции психоза за один койко-день. 6. Прогностический анализ в катамнестической группе. Средняя продолжительность последующей ремиссии (в днях). A. Среднее суммарное число психиатрических койкодней за пять лет катамнестического наблюдения. B. Средний процент нарастания баллов по шкале негативных симптомов PANSS за пять лет. C. Социальный прогноз (потеря работы, инвалидизация, потеря семьи). Эти показатели позволили оценить долгосрочный прогноз психогенной провокации психозов шизофренического спектра. Определение динамических показателей осуществлялось путем собственных пятилетних катамнестических наблюдений за 153 больными общей выборки (47,8 %). Соотношения количества больных в основной и контрольной группах шизоаффективного психоза и параноидной шизофрении в катамнестической группе было сопоставимым с аналогичными соотношениями общей выборки. В состав катамнестической группы входили 95 больных шизоаффективным психозом (57 – основной группы и 38 – контрольной) и 58 больных параноидной шизофренией (42 – основной группы и 16 – контрольной). Продолжительность последовавшей после выписки ремиссии выявлялась по данным объективного катамнеза, собранного со слов родственников. Учитывалось время до рецидива, за который принимались только психопатологические состояния психотического регистра. Среднее суммарное число психиатрических койко-дней за пять лет, безусловно, является факультативным прогностическим признаком, так как зависит далеко не только от медицинских факторов. Нередко затяжные стационирования были обусловлены разнообразными социальными проблемами, без решения которых невозможно было выписать пациента. Тем не менее данный показатель также может быть использован для прогностических исследований, поскольку эти социальные проблемы всегда являлись следствием психического заболевания и косвенно характеризовали его тяжесть. Отдельно проводилась оценка выраженности нарастания дефицитарных расстройств (с использованием формальных параметров негативной шкалы PANSS). Помимо этого, определялись изменения показателей социального, семейного и профессионального функционирования за пятилетний период. Средняя степень выраженности продуктивной симптоматики на момент госпитализации Средняя степень выраженности продуктивной симптоматики на момент госпитализации (острота и тяжесть психоза) оказалась несколько выше в основных группах как при шизоаффективном психозе, так и при параноидной шизофрении (рис. 1). Несмотря на отсутствие достоверной разницы по этому показателю, можно говорить о том, что психогения создает определенные условия для более тяжелого протекания психоза в обеих клинических группах. Это обстоятельство подтверждает тот факт, что особенная разница в основной и контрольной группах была обнаружена по субшкалам П4 «Возбуждение» и П7 «Враждебность». Иными словами, поведенческое ‹ 2 2011 èëàïéîÄêåÄäéíÖêÄèàü 7 Рис. 1. Острота и тяжесть продуктивных симптомов у пациентов шизоаффективным психозом и параноидной шизофренией в случае их психогенной провокации и аутохтонного развития Рис. 2. Острота и тяжесть психогенно спровоцированных шизоаффективных психозов и обострений параноидной шизофрении в зависимости от характера психотравмирующего воздействия
«оформление» психоза в случае его психогенной провокации становится более брутальным. Анализ этого же показателя у больных основных групп в зависимости от содержания и характера провоцирующей психотравмы показал, что наиболее тяжелые шизоаффективные психозы и приступы параноидной шизофрении развивались после столкновения с психотравмами чрезвычайной силы (рис. 2), а при параноидной шизофрении высокая острота психотических состояний наблюдалась также после эмоционального лишения и материального ущерба. Высокая острота психотических состояний, спровоцированных психотравмами чрезвычайной силы, была во многом обусловлена их катастрофической значимостью и внезапностью, неожиданностью возникновения. Большая значимость ситуаций эмоционального лишения для больных параноидной шизофренией, о которой говорилось выше, создавала необходимые предпосылки для более тяжелого протекания психоза. Психотравмы, приводившие к материальному ущербу, для больных параноидной шизофренией также оказались прогностически менее благоприятными относительно остроты последовавшего за ними психоза. Аутоагрессивное (в т. ч. суицидальное) и гетероагрессивное поведение в психозе Ауто- и гетероагрессию традиционно относят к объективным показателям тяжести психического состояния. Принимая во внимание спорность этого утверждения, было решено, тем не менее, использовать этот критерий для сравнения основной и контрольной групп. Необходимо отметить, что агрессивные (аутоагрессивные) действия пациентов основной группы нередко не были связаны с эндогенными психотическими нарушениями, а являлись прямым следствием или проявлением психогенных нарушений или расстройств личности. Это обстоятельство во многом объясняет преобладание случаев психозов, сопровождавшихся агрессией и аутоагрессией у больных основной группы (рис. 3). Таким образом, предшествующая приступу психотравма «окрашивает» психоз в социально неприемлемые агрессивные и аутоагрессивные формы поведения, что становится причиной неблагоприятного прогноза основного заболевания. Близкие и родственники больных основной группы в связи с этим в значительно большей степени стигматизируют пациентов, что создает дополнительные условия для микросоциальной психотравматизации больных. Анализ случаев психогенно спровоцированных психозов с агрессивным/аутоагрессивным поведением показал, что в группах шизоаффективного психоза и параноидной шизофрении это случалось с различной частотой в зависимости от характера предшествовавшей психозу психотравмы. Достоверно большая частота суицидальных и агрессивных действий во время шизоаффективного психоза была в случаях его провокации ситуациями эмоционального лишения и конфликта. При параноидной шизофрении деструктивное поведение в психозе возникало чаще после психотравм чрезвычайной силы (рис. 4). Как известно, эмоциональное лишение, особенно смерть близкого родственника, супруга, наиболее часто приводит к развитию депрессивных форм психогенных расстройств. При шизоаффективных психозах, насыщенных аффективными переживаниями, этот психогенно-депрессивный «вклад» психотравмы оказывался достаточным для появления суицидальных тенденций. В случаях появления конфликтогенных аффективных (преимущественно дисфорических) расстройств у больных шизоаффективным психозом эти нарушения оказывались более выраженными и брутальными за счет общего аффективного напряжения, свойственного начальному этапу этого эндогенного психоза. В результате, те дисфории, которые в прошлом достаточно легко и быстро проходили, во время шизоаффективного психоза, как правило, реализовывались в агрессивные поступки с социально значимыми для больного последствиями. При параноидной шизофрении психотравмы чрезвычайной силы чаще становились источником деструктивного поведения в связи с тем, что у этих больных процесс «рационализации» психотравмы происходил паралогично. Кривая логика делала более приемлемым в этих случаях аутоагрессивное, а не избегающее поведение. Психотравмы, становившиеся причиной эмоционального лишения, несмотря на высокую значимость для больных параноидной шизофренией, не способствовали развитию или утяжелению суицидогенных депрессивных расстройств. То же можно сказать и относительно конфликтных психотравм. По-видимому, гипоаффективный тип реагирования больных параноидной шизофренией, связанный со значительной дефицитарностью в эмоциональной сфере, предотвращает возникновение и реализацию суицидальных тенденций при столкновении с психотравмами, не несущими за собой непосредственную угрозу жизни или свободе личности. Несмотря на высокую значимость для больных параноидной шизофренией психотравмирующих ситуаций, повлекших за собой материальный ущерб, эта категория психотравм не оказалась прогностически неблагоприятной в отношении ауто- или гетероагрессивного поведения в психозе. У этих пациентов подобное поведение, как правило, являлось отражением эндогенных галлюцинаторно-бредовых переживаний, а не психогенных нарушений. Продолжительность госпитализации (среднее количество койко-дней) Среднее количество койко-дней, проведенных в стационаре в связи с развитием манифестного или 8 ëéÇêÖåÖççÄü íÖêÄèàü Ç èëàïàÄíêàà à çÖÇêéãéÉàà ‹ 2 2011 Рис. 3. Доля больных с деструктивным поведением в психозе Рис. 4. Доля больных с деструктивным поведением в шизоаффективном психозе и при параноидной шизофрении в случаях их провокации различными психотравмами
повторного приступа/обострения шизоаффективного психоза / параноидной шизофрении – показатель условный. На продолжительность госпитализации могли повлиять не только психопатологические, но и социальные факторы. В некоторых случаях причиной задержек с выпиской служили сомато-неврологические расстройства. Тем не менее, полагая, что эти артефакты могли с одинаковой вероятностью иметь место во всех сравниваемых группах, результаты сравнения по этому показателю можно считать корректными (рис. 5). Как видно из диаграммы, при параноидной шизофрении продолжительность госпитализаций была значительно больше, чем при шизоаффективных психозах. При этом психогенная провокация параноидного психоза не оказала существенного влияния на продолжительность госпитализации. В группе шизоаффективных психозов эта разница оказалась заметной. Пациенты с психогенно спровоцированными шизоаффективными психозами провели в стационаре в среднем на полмесяца больше, чем больные со спонтанными приступами аналогичной структуры. Полученные результаты позволяют предположить, что психическая травма в большей степени усложняет и делает более резистентным шизоаффективный психоз, нежели приступ параноидной шизофрении. У больных с аффективно-бредовыми приступами, развившимися в условиях психогенной провокации, оказывались более устойчивыми к терапии тревожнодепрессивные нарушения, выходившие на первый план после редукции острых бредовых симптомов. Подобный депрессивный «хвост» острого шизоаффективного психоза нередко приобретал черты эндореактивности, когда к аффективным нарушениям присоединялись истерические, тревожно-фобические и другие неврозоподобные нарушения, препятствующие своевременной выписке. В отдельных случаях, когда психотравмирующая ситуация, спровоцировавшая приступ, сохраняла свою актуальность и пациенту после выписки предстояло неизбежно вновь с ней столкнуться, наблюдался феномен «условной выгодности болезни». Пребывание в стационаре становилось способом избегания психотравмы, что в последующем являлось причиной формирования госпитализма. Распределение больных основной группы по продолжительности госпитализации и характеру психотравмирующего воздействия показано на рис. 6. Как видно из диаграммы, у больных параноидной шизофренией наиболее продолжительными были госпитализации по поводу психозов, спровоцирован ных конфликтами и ситуациями, приведшими к материальному ущербу. При шизоаффективных психозах наибольшая продолжительность стационирования была у пациентов, столкнувшихся в преддверии приступа с эмоциональным лишением. Конфликты также провоцировали относительно более затяжные шизоаффективные психозы. Анализируя полученные данные, можно заключить, что социально-дезадаптирующее (продолжительность стационирования) влияние при психозах шизофренического спектра (особенно при шизоаффективном психозе) в большей степени имеют конфликты – ситуации, при которых пациенты сталкивались с тяжелыми трудноразрешимыми разногласиями на работе и в семье, в результате чего происходило увольнение, понижение в должности, разрыв семьи. К отмеченным ситуациям относились и конфликты с ближайшим окружением, приводившие к унижению чести и достоинства личности, случаи дискриминации пациентов в связи с наличием у них психического заболевания (стигматизация). Помимо этого, обращает на себя внимание высокий показатель продолжительности госпитализации в связи с шизоаффективными психозами, развившимися после эмоционального лишения, как правило, после трагической гибели родственника. Это лишний раз подчеркивает тот факт, что при шизоаффективных психозах острые реакции горя существенно усложняют и удлиняют эндореактивный этап развития приступа, а также повышают терапевтическую резистентность постпсихотических депрессий. Необходимо отметить также, что выше средней оказалась продолжительность стационирования больных параноидной шизофренией с обострениями после ситуаций, приводивших к материальному ущербу. Имущественные лишения, возникавшие в результате обмана, мошеннических действий, преступлений или по причине потери единственного кормильца, для этой категории больных становились фактически невосполнимыми, что являлось причиной формирования рентных установок по отношению к психиатрической больнице и приводило к аггравации психотических нарушений и увеличению продолжительности госпитализации. Степень редукции психоза Этот показатель рассчитывался с использованием шкалы PANSS. Дважды (при поступлении и перед выпиской) оценивались только значения подшкалы позитивных симптомов, включающей в себя 7 показателей: «бред», «расстройства мышления», «галлюци ‹ 2 2011 èëàïéîÄêåÄäéíÖêÄèàü 9 Рис. 5. Средняя продолжительность стационарных койко-дней, проведенных по поводу психозов шизофренического спектра больными основной и контрольной групп Рис. 6. Средняя продолжительность стационарных койко-дней в зависимости от характера спровоцировавшей психоз психотравмы
нации», «возбуждение», «идеи величия», «подозрительность, идеи преследования» и «враждебность». Процент редукции этих показателей, ранжированных по 7-балльной шкале, показан на рис. 7. Для получения достоверной картины степени редукции психотических расстройств, минимальное значение показателей шкалы PANSS принималось за ноль, а максимальное – за 6 баллов. Как видно из диаграммы, степень редукции психотической симптоматики при параноидной шизофрении была на порядок ниже, чем при шизоаффективных психозах. Различия внутри каждой из клинических групп между психогенно спровоцированными и аутохтонными психозами оказались недостоверными, т. е. удельный вес психотических симптомов, подвергшихся терапевтической редукции, оказался приблизительно одинаковым. Из этого можно сделать заключение, что психическая травма в целом не влияет на потенциальную обратимость психотических нарушений, т. е. на курабельность больных. Сравнение этого показателя в основной группе обнаружило незначительные различия при сопоставлении психозов, спровоцированных психическими травмами различного содержания (рис. 8). Из диаграммы видно, что в обеих клинических группах показатели сопоставимы, однако психозы шизофренического спектра, развивавшиеся после психотравм чрезвычайной силы, редуцировались в меньшей степени, нежели аналогичные состояния, спровоцированные другими психотравмирующими обстоятельствами. Остававшиеся в психическом статусе перед выпиской 16 % психотических симптомов у больных ши зоаффективными психозами и 51,8 % – у больных параноидной шизофренией во многом отражали содержание чрезвычайной ситуации, спровоцировавшей психоз. Так, например, больной параноидной шизофренией, поступивший с обострением после попадания в ситуацию теракта в метро, к выписке перестал галлюцинировать, отмечал значительное уменьшение тревоги, был гораздо менее подозрительным, однако от поездок в транспорте категорически отказывался по бредовым мотивам (преследователи). Пациент с шизоаффективным психозом, развившимся после попадания в ДТП, к выписке демонстрировал абсолютную критику к перенесенному состоянию, был аффективно стабилен, однако эпизодически отмечал состояния в виде внезапного наплыва мыслей с ретроспекцией переживаний психотического периода и насильственной визуализацией отдельных обстоятельств аварии (рудиментарные обманы восприятия). Темп редукции психоза (средний процент психотических симптомов, редуцировавшихся за один койко-день) Бесспорно, этот прогностический показатель – условный, так как не учитывает большое количество факторов, являвшихся причинами преждевременной выписки из больницы или, наоборот, клинически необоснованной пролонгации стационирования. Тем не менее, полагая, что эти артефакты с одинаковой долей вероятности могли возникнуть у больных разных групп сравнения, этот показатель принято было также учитывать в оценке прогностической значимости психических травм при психозах шизофренического спектра. Кроме этого, автор отдает себе отчет в том, что редукция психозов происходила не линейно. Так, например, достаточно часто основная часть психотических расстройств редуцировалась в течение первых одной-двух недель стационирования, при этом оставшаяся (значительно меньшая) часть психоза подвергалась редукции на протяжении последующих 4–10 недель. Игнорирование этого обстоятельства при подсчете данного показателя не уменьшает его прогностической значимости, так как в данном случае оценивался не характер, а средняя скорость (темп) редукции психоза. Расчеты проводились по формуле СРП : ПГ, где СРП – степень редукции психоза по шкале позитивных синдромов PANSS (в процентах), ПГ – продолжительность госпитализации (в койко-днях). Результаты сопоставления этого показателя у больных основной и контрольной групп показаны на рис. 9. Темп редукции шизоаффективных психозов, как и ожидалось, оказался в три раза выше, чем при пара 10 ëéÇêÖåÖççÄü íÖêÄèàü Ç èëàïàÄíêàà à çÖÇêéãéÉàà ‹ 2 2011 Рис. 7. Степень редукции психоза у больных основной и контрольной групп Рис. 8. Степень редукции психозов шизофренического спектра, спровоцированных различными психотравмами Рис. 9. Темп редукции спонтанных и психогенно-спровоцированных психозов шизофренического спектра (процент психопатологической продукции, редуцировавшейся за один койко-день)