Особенности биомеханики стопы при диабетической артропатии Шарко

О
с
о
б
е
н
н
о
с
т
и 
б
и
о
м
е
х
а
н
и
к
и 
с т о п ы 

п р и 
д и а б е т и ч е с к о й 
а р т р о п а т и и 
Ш
а
р
к
о 

В.Б. Бреговский, Т.Л. Цветкова, В.В. Лебедев, З.В. Крючкова, 
В.А. Кузьмина, И.А. Карпова, А.Г. Залевская 
> 

Территориальный диабетологический 
центр, 
ФГУП ГНТК «Модуль», Эндокринологический 
центр Калининского 
района, 
кафедра факультетской терапии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, 
Санкт-Петербург I 

П

од диабетической артропатией Шарко (нейроостеоартропатией) понимают неинфекционную деструкцию костей и суставов, ассоциированную с нейропатией [1]. Описанная впервые в 1868 г. как осложнение третичного сифилиса 
[2], в настоящее время артропатия Шарко (АШ) 
встречается преимущественно при сахарном диабете 
(СД). Частота этой патологии колеблется от 0,08 до 
0,5%, что связано, в основном, с чувствительностью 
диагностических методик и контингентом обследуемых [3]. Преимущественно поражается средний отдел стопы — суставы Лисфранка, Шопара (60%). Реже выявляются деструкции в плюснефаланговых 
(31%) и голеностопных (9%) суставах [4]. 

АШ является состоянием, при котором риск развития язв стоп и ампутаций крайне высок [1]. Это 
связано с выраженной деформацией пораженной конечности в сочетании со значительным сенсорным 
дефицитом. Развитие язвенных дефектов чаще всего 
происходит при локализации артропатии в среднем 
отделе стопы и в голеностопном суставе, так как деформации 
при этих видах поражения 
наиболее 
выражены. Патогенез АШ до настоящего времени 
является предметом интенсивных исследований. К 
основным факторам развития этого осложнения относят полинейропатию, ряд изменений костной ткани, неферментативное гликирование связочного и 
суставного аппарата, обсуждается также роль других 
патологических состояний (хроническая 
почечная 
недостаточность, диабетическая энтеропатия). Пусковым механизмом асептической остеодеструкции 
является травма, нередко незначительная. В настоящее время большое значение в патогенезе АШ придаётся изменениям биомеханики пораженной конечности, которые, с одной стороны, приводят к перегрузке среднего отдела стопы и, с другой, являются 
одной из ведущих причин развития повреждений 
плантарной поверхности стопы. Целью данного исследования стало изучение биомеханики стоп при 
хронической стадии диабетической 
нейроостеоартропатии в среднем отделе. 

П а ц и е н т ы и м е т о д ы 

Клиническая характеристика обследованных больных представлена в табл. 1. Обследованы 160 больных ДС, у 15 из них выявлена хроническая стадия АШ среднего отдела (основная группа) и у 145 пациентов без проявлений АШ, выраженных деформаций (в частности, послеоперационных), но с наличием 

полинейропатии нижних конечностей (контрольная группа). 
Хроническая стадия артропатии верифицирована рентгенологически. 

Оценка тяжести нейропатии проводилась 10-гр. монофиламентом Semmes-Weinstein по стандартной методике |3] и биотезиометром (Biothesiometer, США) на апикальной поверхности 
больших пальцев обеих стоп. У всех больных определялась отчётливая пульсация артерий стоп. Пациенты с АШ характеризовались более молодым возрастом, большей длительностью СД по 
сравнению с больными с полинейропатией. Соответственно частота и тяжесть хронических осложнений заболевания у пациентов с АШ были значительно больше. 

Исследование распределения нагрузки под стопой (компьютерная педография) выполнено на платформе emed system (novel, 
Германия) по протоколу «первого шага». Для каждой стопы проводилось 5 измерений. Для анализа данных использовалось программное обеспечение, разработанное в novel. 

Биомеханические параметры исследовали для целой стопы и 
её анатомических отделов: пальцы, передний отдел (область 
плюснефаланговых суставов), средний отдел (плюсневые кости, 
суставы Лисфранка и Шопара), пятка. 

Оценивали следующие показатели: начало и конец контакта 
стопы с поверхностью платформы (в % от времени контакта всей 
стопы), время контакта (абсолютное, миллисекунды и в % от времени контакта всей стопы); площадь контакта (см
2); пиковые давления (максимальные давления) (кПа), интеграл давление-время 
(с учетом длительности воздействия давления) (кПа-с); момент 
времени, когда сила достигает максимальной величины, и момент 
времени, когда давление становится максимальным (в % от времени контакта всей стопы); сила вычисляется как произведение 
давления на площадь; арочный индекс (отношение площади среднего отдела к площади всей стопы без учёта пальцев) [5]. 

Таблица 1 

Характеристика обследованных больных (п=1 60) 

Показатель 
АШ (п=15) Без АШ (п=145) 

Мужчины/женщины 
5/10 
34/111 

Возраст, лет 
51,7+13,2 
62,9 ±10,6 

Тип диабета (1/2) 
7/8 
25/120 

Длительность диабета, лет 
23,4±9,6 
13,7+10,1 

Диабетическая ретинопатия 
9 (60%) 
42 (29%) 

Диабетическая нефропатия 
10 (66.7%) 
41 (28.3%) 

Язва стопы в анамнезе 
6 (40%) 
10 (6.9%) 

Ампутация в пределах стопы 
в анамнезе 
3 (20%) 

Чувствительность 
к 1 0-гр. монофиламенту 
20% 
59,6% 

Вибрационная чувствительность, 
Вольты (N: до 12) 
45±9 
29±11 

38 
'2\