Земский врач, 2011, № 6

ëéÑÖêÜÄçàÖ

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

. . . 13

. . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

. . . . . . . 36

ÊÛ̇Π«áÂÏÒÍËÈ Ç‡˜» ‹ 6(10)–2011

. . . . . . . . . . . . . 5

Подписной индекс в каталоге
«Почта России» – 10803

журнал
«áÂÏÒÍËÈ Ç‡˜»
http://logospress.ru

Свидетельство о регистрации СМИ:
ПИ № ФС 77-33230

Тираж: 20 000 экз.
Периодичность: 6 раз в год
Журнал включён в РИНЦ
Журнал включён в перечень ВАК

Редакция журнала

Перепечатка материалов возможна только
по письменному согласованию с редакцией.

директор ИД

главный редактор 

зам. гл. редактора

руководитель отдела маркетинга

дизайн, верстка

Быльков М.В.

Шугурова И.М., к.б.н.

Стуров Н.В., к.м.н.

Лебедева Е.В.

Солодилов Е.В.

Информационные партнёры

Ассоциация врачей общей практики
(семейных врачей) 
Российской Федерации

Московский областной научноисследовательский клинический
институт им. М.Ф. Владимирского
(МОНИКИ)

Московский НИИ педиатрии
и детской хирургии Росмедтехнологий

Кафедра общей врачебной практики
РУДН
Королевская коллегия семейных
врачей Великобритании

Издательский дом «Логос Пресс»
Адрес: 127055, Москва, а/я 9
e-mail: info@logospress.ru
Тел.: +7 (495) 220-48-16, +7 (495) 689-05-75

. . . . . . 18

. . . . . . . . . . . . . 28

. . . . . . . . . . . 24

Новый адрес сайта журнала:
http://logospress.ru

По вопросу публикации материалов
обращаться в редакцию

. . . . . . . . . . . . 31

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Редкие заболевания: проблемы и перспективы их решения
А.А. Лебедев
Orphan diseases: problems and the ways of their settlement

МЕДИЦИНСКОЕ ПРАВО
Правовая грамотность медицинского работника – механизм
реализации прав пациента в стоматологической практике
Н.Е. Добровольская
Legal literacy of a health care worker – mechanism of a patient's rights
realization of legal norm in dental practice

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
Роль факторов риска образа жизни в формировании заболеваемости
студентов
Н.Г. Кожевникова
The role of risk factors in the formation of lifestyle incidence of students

Уреаплазменная инфекция, современные методы диагностики и лечения
Т.Г. Захарова, И.П. Искра
Ureaplasma infection, modern methods of diagnostics and treatment

Эффективность применения низкоинтенсивной лазерной
и магнитолазерной терапии у детей с острым гнойным
гаймороэтмоидитом на фоне ОРВИ
В.И. Попадюк, И.В. Кастыро, К.В. Ефимочкина
Efficacy of low level laser therapy and magnetic laser therapy in children
with acute purulent maxilloethmoiditis after ARVI

Структура анемии при заболеваниях печени и почек
В.Н. Лагонская, К.Н. Конторщикова, М.Ю. Серопян
Structure of anemia with the diseases of the liver and kidneys

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Новые подходы к лечению адренокортикального рака
Р.В. Тедорадзе, А.В. Филимонюк, М.Б. Шарнов, А.К. Антонов
New approaches to treatment of adrenocortical carcinoma

В ПОМОЩЬ СЕМЕЙНОМУ ВРАЧУ
Некоторые аспекты состояния здоровья детей первых трёх лет
жизни на современном этапе
Е.А. Пивень, Н.С. Манякина
Some aspects of children’s health during the first three years

Влияние теплового воздействия на уменьшение спастики руки
у пациентов после перенесённого инсульта...
Гитана Бижокайте, Юдита Оратиене
The influence of warmth to hano spastlclty reouctlon in the occupational
therapy for paclents after stroke

Особенности диспансерного наблюдения детей с идиопатической
тромбоцитопенической пурпурой
Т.В. Русова, Г.А. Ратманова, О.Б. Козлова, и соав.
Children with idiopathic thrombocytopenic purpura follow-up examination
features in primary care

Низкокалорийные сахарозаменители: их роль и преимущества

ÊÛ̇Π«áÂÏÒÍËÈ Ç‡˜» ‹ 6(10)–2011

РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ
Председатель
Денисов И.Н. – академик РАМН, профессор, зав. кафедрой семейной медицины Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва

Агафонов Б.В. – профессор, зав. кафедрой ОВП (семейной медицины) ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, заслуженный врач РФ, Москва
Байда А.П. – главный внештатный специалист по ОВП Ставропольского края, зав. кафедрой ОВП (семейной медицины) ФПО СтГМА, Ставрополь
Бессонова В.И. – главный внештатный невролог, зав. неврологическим отделением МУЗ «ЦГКБ», Липецк
Бритов А.Н. – профессор ФГУ «ГНИЦ профилактической медицины Росмедтехнологий», профессор кафедры кардиологии ГОУ ВПО РГМУ, Москва
Горбань В.В. – профессор, зав. кафедрой поликлинической терапии и семейной медицины с курсом ФПК и ППС «Скорая помощь» КубГМУ, Краснодар
Джумагазиев А.А. – профессор, зав. кафедрой поликлинической педиатрии с курсом семейной медицины АсГМА, Астрахань
Жулина Н.И. – профессор, зав. кафедрой геронтологии и ОВП, декан ФПКВ НижГМА, Нижний Новгород
Колбасников С.В. – профессор, главный терапевт и главный внештатный специалист по ОВП Тверской обл., зав. кафедрой семейной медицины факультета
последипломного образования ФПДО, ПК и ППС ТвГМА, Тверь
Кудашов Н.И. – профессор ФГУ «НЦ акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России, Москва
Кузнецова О.Ю. – профессор, зав. кафедрой семейной медицины СПбМАПО, Санкт-Петербург
Куликов О.А. – главный внештатный специалист – эксперт по ОВП Ярославской обл., зав. курсом ОВП ФПО ЯГМА, Ярославль
Лаптева Г.Ф. – профессор, зав. кафедрой поликлинической терапии и ОВП (семейной медицины) НовГМА, Новосибирск
Лисицин Ю.П. – академик РАМН, профессор, заслуженный деятель науки РФ, зав. кафедрой общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО РГМУ
Росздрава, Москва
Мамедов А.А. – профессор, зав. кафедрой стоматологии детского возраста и ортодонтии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, ведущий научный сотрудник
НЦЗД РАМН, Москва
Ромодановский П.О. – профессор, зав. кафедрой судебной медицины и медицинского права МГМСУ, Москва
Розинова Н.Н. – профессор, главный научный сотрудник НИИ педиатрии и детской хирургии Минздравсоцразвития России, Москва
Салихов М.С. – профессор Международной Эко-энергетической Академии, врач высшей категории, зав. кафедрой семейной медицины Азербайджанского
медицинского университета, Баку
Селькова Е.П. – профессор, главный эпидемиолог Центрального федерального округа РФ, зам. директора Московского НИИ эпидемиологии и микробиологии
им. Г.Н. Габричевского Роспотребнадзора, Москва
Семиголовский Н.Ю. – профессор, зав. отделением кардиореанимации Центральной МСЧ № 122, Санкт-Петербург
Сигитова О.Н. – профессор, зав. кафедрой ОВП КазГМУ, Казань
Черниенко Е.И. – заслуженный врач РФ, зав. отделом по изучению проблем семейной медицины НИЦ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва
Шевцова Н.Н. – главный специалист по ОВП Московской обл., доцент кафедры ОВП (семейной медицины) ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Москва

РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ
Председатель

Кузнецов В.И. – профессор, зав. кафедрой ОВП РУДН, заслуженный врач РФ, Москва

Горшунова Н.К. – профессор, зав. кафедрой ОВП (семейной медицины) КурГМУ, Курск
Громова О.А. – профессор кафедры фармакологии и клинической фармакологии ИвГМА, научный консультант Института микроэлементов ЮНЕСКО,
Иваново/Москва
Добровольская Н.Е. – доцент кафедры судебной медицины и медицинского права МГМСУ, Москва
Елисеева Е.В. – профессор, зав. кафедрой общей и клинической фармакологии с курсом ФПК и ППС ВлГМУ, Владивосток
Загромова Т.А. – главный внештатный специалист по ОВП, доцент кафедры ОВП (семейной медицины) ФПК и ППС СибГМУ, Томск
Заугольникова Т.В. – доцент кафедры семейной медицины Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва
Маколкин В.И. – член-корр. РАМН, профессор кафедры факультетской терапии № 1 лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва
Нестеров Ю.И. – профессор, зав. кафедрой поликлинической терапии и ОВП КемГМА, Кемерово
Палеев Н.Р. – академик РАМН, профессор, лауреат Государственной премии СССР, зав. кафедрой терапии ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Москва
Попов В.В. – профессор, директор института семейной медицины, зав. кафедрой семейной медицины и внутренних болезней с курсом пропедевтики
внутренних болезней ФПК и ППС СевГМУ, Архангельск
Шапорова Н.Л. – профессор, главный внештатный специалист по ОВП Ленинградской обл., зав. кафедрой ОВП (семейной медицины) СПбГМУ им. И.П. Павлова,
Санкт-Петербург

В

сентябре 2011 года проходила международная летняя школа, посвящённая вопросам
борьбы с редкими заболеваниями в странах
Евросоюза. Организаторами этого мероприятия выступили: «Национальный Центр по редким заболеваниям Италии», «Болгарская Ассоциация по продвижению развития образования и науки», «Болгарский национальный альянс по борьбе с редкими заболеваниями» и «Национальная Ассоциация
организаций больных редкими заболеваниями «Генетика».
Материал подготовлен на основании лекций, семинаров и практических занятий, проведённых врачами-специалистами из Италии, Испании и Болгарии, т. к. эти страны обладают уникальным опытом
в разработке и реализации Национальных Планов
по борьбе с редкими заболеваниями.
Термин «орфанные болезни» (редкие болезни, англ.
orphan disease) впервые появился в январе 1983 года в США при принятии закона «Orphan Drug Act»,
предназначенного для поощрения фармацевтических компаний к разработке препаратов для лечения
болезней, которые имеют небольшой рынок. Согласно этому закону компании, которые разрабатывают
такие лекарства, могут продавать их без конкурса в
течение семи лет и имеют налоговые льготы на клинические испытания.
В настоящее время не существует единого, широко принимаемого определения орфанных заболеваний. Не существует какого-то единого уровня распространенности заболевания в популяции, при котором его начинают считать редким. Некоторые
определения полагаются на количество людей, живущих с заболеванием, другие могут включать иные

факторы, например, доступность лечения болезни
или возможность облегчения её течения.
В США Акт о редких заболеваниях (Rare Disease
Act) 2002 года определяет орфанные болезни как
«болезни или состояния, затрагивающие менее
200 тыс. человек в США». В Японии орфанные болезни определяются как болезни, затрагивающие менее 50 тыс. пациентов в Японии. Евросоюз принял
следующее определение орфанных болезней: «Орфанное заболевание – это угрожающее жизни и здоровью хроническое заболевание, которое имеет настолько низкую встречаемость, что необходимо применение специальных усилий для предотвращения
заболеваемости, ранней смертности и повышения
качества жизни больных».
Организация EURORDIS полагает, что существует до 7 тыс. различных орфанных заболеваний. Совокупно орфанными болезнями страдает от 6 до 8 %
жителей Земли, 65 % случаев приводит к инвалидности. Список этих заболеваний постоянно увеличивается, т. к. ежегодно учёные описывают порядка пяти новых патологических состояний – различных генетических и наследственных нозологий, редких форм онкологии и т. д.
Хочу сразу подчеркнуть, что орфанные или, как
ещё их называют «сиротские» заболевания, в странах-участниках ЕС относятся к приоритетным направлениям здравоохранительной политики национальных систем здравоохранения и медико-социального обеспечения. Борьба с ними осуществляется в
соответствии с утвержденными Национальными
Планами по профилактике, лечению, и медико-социальной реабилитации орфанных больных. Полноценное финансовое обеспечение этих планов осу
éêÉÄçàáÄñàü áÑêÄÇééïêÄçÖçàü

ÊÛ̇Π«áÂÏÒÍËÈ Ç‡˜» ‹ 6(10)–2011

Редкие заболевания: проблемы и перспективы
их решения

А.А. Лебедев

РНИМУ им. Н.И. Пирогова
117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Евросоюз принял следующее определение орфанных болезней: «Орфанное заболевание – это угрожающее жизни и здоровью
хроническое заболевание, которое имеет настолько низкую встречаемость, что необходимо применение специальных усилий для
предотвращения заболеваемости, ранней смертности и повышения качества жизни больных».
В статье обобщен международный опыт организации борьбы с редкими заболеваниями, приведены статистические данные, сделан
вывод о необходимости создания государственных программ, призванных обеспечить пациентов необходимыми лекарственными
средствами для поддержания их здоровья и продления жизни.

Ключевые слова: редкие заболевания, государственная программа, государственное финансирование

ществляется из бюджетов стран-участников Евросоюза под постоянным надзором Еврокомиссии по
здравоохранению. Более десяти лет назад Европарламентом и Советом Европы была разработана и принята программа по профилактике и лечению редких заболеваний. Препараты для лечения орфанных
заболеваний согласно директиве ЕС от 2001 года регистрируются даже при недостаточности данных
результатов клинических исследований. Ряд государств предоставляет разработчикам и производителям таких лекарственных препаратов административные и финансовые льготы. В ЕС – это бесплатная помощь в составлении протокола, 50 % снижение пошлин на предрегистрационном этапе, 50 %
снижение всех пошлин в течение первого года после одобрения. Также в странах ЕС предусмотрена
ускоренная процедура рассмотрения регистрационных документов, регистрация на основании неполных клинических данных и предоставление продлённых эксклюзивных прав на продажу препарата до
7–10 лет. Очень любопытна одна деталь, которая выяснилась в процессе обмена информацией с коллегами из Италии и Испании. Оказывается, что, несмотря на дороговизну препаратов, используемых
при лечении редких заболеваний, торговая наценка на них не может превышать 7,5 евро за упаковку.
Если обнаруживается, что торговая сеть превысила данный лимит наценки, то право на его реализацию конкретным продавцом аннулируется. Вот он
простой и действенный способ борьбы с коррупцией на фармацевтическом рынке.
По данным различных источников в России насчитывается от 300 тыс. до 5 млн человек, страдающих
орфанными заболеваниями. Причем российские регистры редких болезней включают от 500 до 700 нозологий, т. е. в 10 раз меньше, чем в странах ЕС, а финансирование из бюджета на приобретение лекарствсирот, применяемых для их лечения, предусмотрено
только по 7 нозологиям – гемофилии, муковисцидозу, гипофизарному нанизму, болезни Гоше, миелолейкозу, рассеянному склерозу, а также после трансплантации органов. Возникает закономерный вопрос, а
как же быть с остальными нозологическими формами? Например, иммунная тромбоцитопения – заболевание, которое приводит к ранней инвалидизации
и смерти. По клиническим проявлениям и риску для
жизни оно схоже с гемофилией, но в отличие от неё
не включено в программу «Семь нозологий». И хотя нужные лекарства зарегистрированы в России, пациенты в большинстве случаев их не получают и уходят из жизни из-за тяжёлых кровотечений. Современные препараты для терапии этого заболевания (например, стимулирующие тромбоцитопоэз) пока не
входят в списки жизненно необходимых лекарственных препаратов и программу государственных гарантий по обеспечению населения РФ бесплатной и доступной медицинской помощью. Безусловно, давно

назрела необходимость расширения программы
«Семь нозологий». Однако это станет возможным
лишь при разработке федеральных и региональных
персонифицированных регистров редких заболеваний, на основе которых можно рассчитать экономические затраты.
Такая ситуация неслучайна, т. к. в стране нет законодательного определения «редкие болезни», а в
законодательстве, регулирующем оборот лекарственных средств, понятие «орфанные препараты» не
нашло должного отражения.
Каждое лекарство, назначаемое пациенту с редким заболеванием, стоит от 100 тыс. до 1 млн рублей в месяц. На сегодняшний день из бюджета РФ
ежегодно тратится порядка 44 млрд рублей на лекарства, необходимые для лечения семи выше перечисленных категорий больных. Для сравнения – в
Испании, Италии, Португалии и Голландии на эти
цели из бюджетов этих стран выделяется более
100 млрд евро. Возникает парадоксальная ситуация,
при которой, несмотря на наличие программы высокотехнологичной медицинской помощи и Приоритетного Национального Проекта «Здоровье», денег на организацию лечения и медико-социальную
реабилитацию всех больных, страдающих редкими
заболеваниями, ощутимо недостает.
В силу того, что на территории РФ орфанные препараты не производятся и их поставки осуществляются полностью из-за рубежа, нужен порядок
льготной и ускоренной регистрации орфанных лекарств в России. Власти должны предусмотреть возможность приобретения гражданами РФ по жизненным показаниям орфанных препаратов, незарегистрированных в стране, причём на территории РФ,
а не за её пределами. С этой целью было бы разумным сформировать регистр наиболее востребованных незарегистрированных в России лекарств, провести конкурс среди фармдистрибьютеров на право
их закупки, ввоза и хранения. Таким образом, ввоз
препаратов можно было бы осуществлять не только в случае острой потребности пациента, а заранее,
исходя из утверждённых потребностей в том или
ином препарате.
По мнению президента некоммерческой организации «Национальная ассоциация организаций больных редкими заболеваниями «Генетика» Светланы
Каримовой: «Пациент с редким заболеванием – сирота отечественной системы здравоохранения – без
диагноза, без лечения, без препаратов». Надо признать, что при такой постановке вопроса будущее
отечественных пациентов с орфанными заболеваниями незавидное.
В России право на бесплатное обеспечение медикаментами имеют только дети-инвалиды. Однако,
из более чем 47 тыс. юных россиян с ревматическими заболеваниями статус инвалидов имеют лишь
9 % (чуть больше 4 тыс. человек). При этом нацио
ÊÛ̇Π«áÂÏÒÍËÈ Ç‡˜» ‹ 6(10)–2011

нальной особенностью отечественной медико-социальной политики является то, что инвалидность дают не сразу при постановке диагноза, а в течение полугода, а затем в стадии ремиссии её «снимают». Лишившись бесплатных лекарств и льгот на проезд к
месту лечения, дети, как правило, переживают рецидив заболевания – тогда им снова присваивают
группу инвалидности. Остается только гадать, когда же власти дозреют до решения начать обеспечение больных редкими заболеваниями лекарственными средствами вне зависимости от наличия у них
статуса инвалидов.
Серьёзной проблемой в борьбе с редкими заболеваниями является недостаточная информированность
о них не только среди пациентов, но и среди врачей.
Так, например, во время одного из семинаров летней
школы, врачами-экспертами из ЕС был задан вопрос
российским клиницистам: «Кто должен осуществлять
динамический мониторинг больных с редкими заболеваниями?» Ответ, последовавший от наших специалистов, мягко говоря, озадачил европейских коллег.
По мнению наших специалистов в области детской
гемоонкологии постоянное наблюдение за такими пациентами должны осуществлять врачи-клиницисты
федеральных медицинских структур, на базе которых эти пациенты проходили свое лечение. Когда же
был задан уточняющий вопрос о том, как это можно
обеспечить организационно, вразумительного ответа не последовало. А ведь правильный ответ лежал на
поверхности. Дело в том, что динамический мониторинг больных с редкими заболеваниями, прошедшими лечение в стационаре, должен обеспечивать не
врач стационара, работа которого осуществляется в
профильных отделениях, в палатах, у коек, на которых лежат такие больные, а врач первичного звена –
участковый врач, врач общей практики, семейный
врач. А вот для того, чтобы эти врачи могли на достаточно высоком профессиональном уровне осуществлять наблюдение, долечивание и реабилитацию таких больных, необходимо модернизировать систему
последипломного и дополнительного профессионального образования в медицинских ВУЗах. Необходимо вводить специализированные циклы тематического усовершенствования и повышения квалификации
по организационным и клиническим аспектам борьбы с редкими заболеваниями, их профилактикой и
медико-социальной реабилитацией лиц, страдающих
ими. В силу того, что медицинская наука не стоит на
месте, а динамично развивается, срок жизни больных
редкими заболеваниями неизбежно возрастает. Это
приводит к тому, что вопросы их лечения относятся
не только к компетенции врачей-педиатров, но и становятся предметом профессиональной деятельности

врачей-лечебников. Однако подобного опыта у «взрослых» специалистов фактически нет – его надо перенимать у детских врачей, и этот вопрос может быть
решён как на площадке последипломного и дополнительного профессионального образования медицинских ВУЗов, так и при непосредственном участии
профессиональных медицинских организаций.
Основополагающим моментом в борьбе с распространением редких заболеваний является мощная система их профилактики и раннего выявления. С этой
целью необходимо организационно, технически и методологически модернизировать деятельность структур, занимающихся медико-генетической диагностикой, позволяющей на генном уровне определять возможность развития того или иного редкого заболевания. Эту работу можно уже сегодня начать за счет
расширения позиций ПНП «Здоровье».
Подводя итог изложенному выше, хочу отметить,
что борьба с редкими заболеваниями в Российской
Федерации, безусловно, должна носить приоритетный характер. В этом плане отечественному здравоохранению не стоит изобретать велосипед, а изучив опыт стран-участников ЕС, применить его во
благо наших пациентов. Неоценимую помощь в решении этой задачи могут оказать профессиональные медицинские организации и общественные организации пациентов. Сегодня России нужен свой
Национальный План по борьбе с редкими заболеваниями. Термин «сироты» должен употребляться нашими медиками по отношению к болезням, но не
к пациентам.

Orphan diseases: problems and the ways of their settlement

A.A.Lebedev
The Russian National Research Medical University named after
N.I.Pirogov (RNRMU)
1, Ostrovityanov Str., Moscow, 117997

The European Union has adopted the following definition of
orphan diseases: «The orphan disease is a kind of chronic disease
which is dangerous for life and health. It is of so low occurrence
that is necessary to exert every special effort in order to prevent
morbidity, early mortality and to improve patients life quality.»
The international experience of struggle against orphan diseases
is generalized in this article. The article contains statistics and the
conclusion is drawn to the fact that it is necessary to create some
State Programs in order to provide the patients with required medicines to support their health for prolongation of their vital spark.

Key words: orphan diseases, state programs, state financing.

éêÉÄçàáÄñàü áÑêÄÇééïêÄçÖçàü

ÊÛ̇Π«áÂÏÒÍËÈ Ç‡˜» ‹ 6(10)–2011

ÊÛ̇Π«áÂÏÒÍËÈ Ç‡˜» ‹ 6(10)–2011

В

настоящее время наблюдается устойчивая тенденция роста конфликтов в стоматологической практике, основным способом разрешения которых подчас становится судебное разбирательство. Это обусловлено рядом причин, основными из
которых являются: происходящие в современной России процессы обновления и совершенствования законодательства, регулирующего сферу здравоохранения;
укрепление и развитие принципов законности; возрастание роли субъективного фактора в процессе оказания медицинской услуги, с которым связано все более широкое участие населения; наличие значительного объема прав у людей, обратившихся за медицинской помощью (права гражданина РФ, пациента,
потребителя, застрахованного лица); изменением самой правовой природы отношений; быстрое развитие
медицинской науки и техники и внедрение в практику новых технологий и способов лечения и др.

Проведенные ранее аналитические исследования
дефектов оказания медицинской помощи, имевшие
огромное значение для всех субъектов, включенных
в данный процесс: пациента, врача, лечебного учреждения, общества и государства в целом, показали, что одной из основополагающей причин конфликтных ситуаций, а в дальнейшем и конфликтов,
является недостаточный уровень этико-правовых
знаний основополагающих концепций соблюдения
прав пациента, как личности, так и гражданина.
[1, 6, 13, 15, 17, 18].
Проблема этико-правовой осведомленности медицинских работников привлекает серьезное внимание исследователей из различных научных отраслей, таких как правоведение, социология, психология и др. [3, 5, 9].
Сознательное осуществление гарантированных
государством прав и выполнение правовых обязан
Правовая грамотность медицинского работника –
механизм реализации прав пациента
в стоматологической практике

Н.Е. Добровольская

Кафедра судебной медицины и медицинского права МГМСУ
127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1

Проблема этико-правовой осведомленности медицинских работников привлекает серьезное внимание исследователей из различных
научных отраслей, таких как правоведение, социология, психология. В современных условиях оказания стоматологической помощи
и услуг врачи должны включать в круг своих профессиональных обязанностей медико-правовую составляющую, соотносить своё
поведение с основными правовыми нормами и на основании их соблюдения владеть способами профилактики конфликтных ситуаций
и, несомненно, уметь конструктивно их разрешать.

Ключевые слова: медицинское право, правовые нормы, стоматологическая практика

Уважаемые коллеги!

Редакция журнала «Земский врач» рада сообщить, что в журнале открывается и будет поддерживаться
постоянная рубрика «Медицинское право», куратором которой является доцент кафедры судебной медицины
и медицинского права МГМСУ Надежда Евгеньевна Добровольская. Цель рубрики – повысить уровень
юридической осведомленности врачей, предоставить информационный инструмент для предупреждения
и преодоления конфликтных ситуаций во врачебной практике. Мы приветствуем отклики наших читателей
на вновь открывшуюся рубрику, готовы ответить на правовые вопросы, которые возникают в результате
взаимодействия с пациентами. Наиболее интересные вопросы с комментариями Н.Е. Добровольской будут
опубликованы в следующих номерах журнала.
ꉇ͈Ëfl ÊÛ̇· «áÂÏÒÍËÈ ‚‡˜»
ÇÓÔÓÒ˚ Ë ÔÓÊ·ÌËfl ̇Ô‡‚ÎflÈÚ ÔÓ ‡‰ÂÒÛ info@logospress.ru

åÖÑàñàçëäéÖ èêÄÇé

ÊÛ̇Π«áÂÏÒÍËÈ Ç‡˜» ‹ 6(10)–2011

ностей в рамках отдельного общества связано с наличием определенного правового сознания.
Несомненно, всем необходимо знать законы своего государства – это является неотъемлемой частью
правовой культуры общества. Русский философ
И.А. Ильин ещё в дореволюционное время писал в
своей работе «О сущности правосознания», что «Народ, не знающий «законов» своей страны ведёт внеправовую жизнь или довольствуется самодельными
и неустойчивыми зачатками права. Люди, не ведающие своих обязанностей, не в состоянии и блюсти
их не знают их пределов…; люди, не знающие своих полномочий, произвольно превышают их или
трусливо уступают силе» [7] и ещё «…если человек
хочет видеть свои личные права ограждёнными и
защищёнными, то он должен вложиться своим правосознанием в эту общественную правовую жизнь
и верно участвовать в её устроении» [8].
Правосознание есть осознание права, совокупность
представлений и чувств, выражающих отношение
людей как к действующему, так и к желаемому праву. Оно имеет общую природу с правом и в силу этого вторично по отношению к существующим экономическим отношениям. Оно формируется под непосредственным воздействием объективно обусловленных потребностей и интересов общества, различных
социальных групп; динамично развивается под влиянием меняющихся объективных условий и процессов; является частью общественного сознания и поэтому испытывает на себе влияние философских,
идеологических и политических воззрений.
Таким образом, правосознание – это интегральный
феномен, включающий в себя познавательный, оценочный и регулятивный компоненты, которым соответствуют и аналогичные функции его, находящиеся
в тесном единстве друг с другом. Правовое сознание,
несомненно, находится в тесном взаимодействии с
другими видами и формами осознания реальности и
действительности. Так, достаточно часто правосознание переплетается с моральными воззрениями. Люди
оценивают право и правовые явления с точки зрения
моральных категорий добра и зла, справедливости и
несправедливости, совести, чести и др.
Отличие правосознания от других форм общественного сознания обусловлено наличием специфического признака, заключающегося в том, что в процессе регулирования индивидуального поведения в
обществе правовое сознание выступает в качестве
механизма срабатывания нормативного предписания в сознании человека и находит свое выражение
в поступках и действиях. Развитое правосознание
и правовая активность граждан являются основой
верховенства права в цивилизованном обществе, фундаментом правового государства.
Под влиянием ценностного анализа правовой деятельности возникает предрасположенность личности к определенному образу действий. Следователь
но, правосознание не только отражает юридическую
действительность, поведение людей в сфере права,
но и участвует в регулировании их поведения, как в
повседневной жизни, так и в профессиональной сфере, особенно если последнее связано напрямую с общественными отношениями, объективно нуждающиеся в правовой регламентации, такими как оказание медицинской, и в частности стоматологической помощи.
В современной литературе подчеркивается, что
на данном этапе развития медицины ситуация в сфере здравоохранения требует более глубокого и поливариантного регулирования в правовых вопросах.
Это обуславливает актуальность такой сложной
проблемы как приложение принципов и норм права и биоэтики в практической медицине [6].
Привычное представление о деятельности врача-стоматолога как исполнителя строго определенных медицинских манипуляций явно устарело. Социологические исследования последних лет убедительно показали, что в результате социально-рыночных изменений в современной России конфигурация
профессиональных ролей врача стоматолога изменилась. В настоящее время можно с уверенностью
говорить о формировании нового социального «портрета», являющегося образом совокупности профессиональных ролей [10].
Реализация практической деятельности врача стоматолога осуществляется в тяжелых психологических условиях, которые требуют от него выхода за
рамки своей профессии и необходимость использовать знания и навыки из других областей науки,
таких как менеджмент, психология и, конечно, право. Неисполнение какой-либо составляющей «профессиональной роли», например, в правовом поле
оказания стоматологической услуги, приводит всегда к негативным последствиям, выполнение же роли, которая также может привести к несоответствию ожиданиям, в то же время будет свидетельствовать об объективной необходимости расширения
границ данной роли, но без соответствующих знаний реализация ее также будет невозможна [4].
Таким образом, в современных условиях оказания
стоматологической помощи и услуг врачи должны
включать в круг своих профессиональных обязанностей медико-правовую составляющую, соотносить
своё поведение с основными правовыми нормами и
на основании их соблюдения владеть способами профилактики конфликтных ситуаций и, несомненно,
уметь конструктивно их разрешать. 
Стойкая тенденция нарастания конфликтных ситуаций в сфере оказания стоматологических услуг,
наблюдаемая в последнее время, требует более детальную и жесткую правовую регламентацию, чем
раньше. Особенно это актуально для такой современной и бурно развивающейся отрасли стоматологической практики как дентальная имплантология

и протезирование на имплантатах, наиболее ярко выражающая коммерческий подход в медицине. Экономические факторы обусловлены высокой стоимостью данных видов услуг, а в отношении дентальной
имплантологии – всегда возмездным ее характером.
Кроме того, это услуга включает в себя группу последовательных этапов лечения и осуществляется
различными специалистами (хирургом-имплантологом, ортопедом, зубным техником, а в ряде случаев
терапевтом, парадонтологом и др.), что требует более четкой согласованности и последовательности
действий, от которых и зависит благоприятный исход. Значительный уровень медицинских профессиональных рисков предполагает высокую вероятность
возникновения конфликтной ситуации в правовом
поле [19], что и наблюдается в настоящее время в стоматологической практике и, особенно при проведении дентальной имплантологии [2, 11, 12].
Однако, отношение медицинских работников к
знаниям, выходящим за пределы специализированных функциональных операций и узкопрофессиональных умений поверхностно и не вызывает у них
должного интереса, о чем свидетельствуют данные,
полученные в ходе проведенного социологического
опроса врачей стоматологов, специализирующихся
в имплантологии и ортопедии (150 врачей). В ходе
исследования нас интересовали многие вопросы, в
том числе: мнение врачей об организации всего комплекса оказания услуги, к материально-техническому состоянию их учреждений (как государственных,
так и частных), к наличию определенного риска при
проведении указанного вида лечения; использования современных технологий и др. Значительная
часть вопросов была направлена на выяснение уровня правовой грамотности врачей, их отношения к
конфликтам с пациентами в стоматологической
практике, профессиональным ошибкам, правовому
положению пациента и врача.
Анализ полученных данных свидетельствует о недостаточности знаний медико-правовых аспектов в
сфере здравоохранения в условиях изменения его законодательной базы.
Знание основных нормативно-правовых актов, регулирующих профессиональную сферу врача стоматолога, показало только 10,7 % опрошенных. Практически все они выпускники вузов последних пяти
лет, в план обучения которых, в том числе и последипломного, входили занятия по дисциплине «Правоведение» и «Медицинское право».
На курсах повышений квалификации информацию
по правовым вопросам получали лишь 36 % опрошенных. Остальные респонденты отметили, что, несмотря на присутствие в плане занятий семинаров, посвященных медико-правовым вопросам – не посещали
их, объясняя это так: 51 % – знакомы с данной информацией, но полученной из других источников, 33,3 % –
нехваткой времени; 9,4 % – не видят необходимости

в получении данных знаний, так как это должны знать
только юристы, 6,3 % – затруднялись ответить.
Кроме того, в качестве источников правовой информации респонденты указали СМИ (телевизионные передачи, статьи в журналах, газетах и др.) –
16 %; Интернет-ресурс – 24 %; другие (со слов знакомых, врачей, пациентов) – 9,3 %.
В ходе социологического исследования нас интересовало мнение врачей о дефектах стоматологической помощи, причинах их возникновения в практической деятельности, отношение к ним самих врачей. Основной же акцент был направлен на выяснение алгоритма действия специалистов в правовом
поле в случае возникновения какого-либо дефекта
либо неблагоприятного исхода лечения.
Среди всех опрощенных врачей 28 % сообщили,
что при осуществлении ими практической деятельности имели место профессиональные ошибки. Их
возникновение врачи связывали с несовершенством
технологий, отсутствием соответствующей материально-технической базой в ЛПУ. Часть респондентов связывало это с неудовлетворительными собственными навыками, особенно при производстве
сложных хирургических операций по имплантации
(18 %). Ни один из опрошенных врачей стоматологов не указывали допущенные ошибки и их последствия в первичной медицинской документации, обосновывая это тем, что при возникновении конфликтной ситуации прямое указание на дефект только осложнит его разрешение, в устной же форме
только 12 % респондентов передали данную информацию пациентам. Неблагоприятные исходы в результате проведенного лечения и развитие осложнений большинство врачей связывало с необоснованными с точки их зрения жалобами пациентов (44 %),
несоблюдением пациентами правил гигиены поло-
сти рта (18 %), несоблюдением правил эксплуатации
имплантатов и протезов (28 %). Однако, ни один из
опрошенных не назвали в качестве причины развитие в дальнейшем конфликтной ситуации нарушение правового поля оказания услуги.
Правовая грамотность врача любой специальности неотъемлема от отношения к оформлению и ведению первичной медицинской документации. История болезни, по мнению большинства респондентов (78,7 %) играет исключительно клиническое и
частично научное значение. Юридическое значение
первичной медицинской документации отметило
только 10,6 % врачей. В случаях возникновения конфликтных ситуаций с пациентами, по мнению большинства, записи в историях болезни не играют решающей роли. Интересен тот факт, что 88 % опрошенных врачей уже сталкивались в своей практической деятельности с конфликтными ситуациями и
одной из причин ее возникновения 8 % врачей указали несоответствующее ведение первичной медицинской документации. Иными причинами, по мне
10

ÊÛ̇Π«áÂÏÒÍËÈ Ç‡˜» ‹ 6(10)–2011