Земский врач, 2011, № 5

ëéÑÖêÜÄçàÖ

. . 9

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

. . 21

. 33

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

ÊÛ̇Π«áÂÏÒÍËÈ Ç‡˜» ‹ 4(8)–2011

. . . . . . 5

Подписной индекс в каталоге
«Почта России» – 10803

журнал
«áÂÏÒÍËÈ Ç‡˜»
www.zvrach.ru

Свидетельство о регистрации СМИ:
ПИ № ФС 77-33230
Тираж: 20 000 экз.

Периодичность: 6 раз в год

Журнал включён в РИНЦ

Журнал включён в перечень ВАК

Редакция журнала

Перепечатка материалов возможна только
по письменному согласованию с редакцией.

директор ИД

главный редактор 

зам. гл. редактора

руководитель отдела маркетинга

дизайн, верстка

Быльков М.В.

Шугурова И.М., к.б.н.

Стуров Н.В., к.м.н.

Лебедева Е.В.

Солодилов Е.В.

Информационные партнёры

Ассоциация врачей общей практики
(семейных врачей) 
Российской Федерации

Московский областной научноисследовательский клинический
институт им. М.Ф. Владимирского
(МОНИКИ)

Московский НИИ педиатрии
и детской хирургии Росмедтехнологий

Кафедра общей врачебной практики
РУДН

Королевская коллегия семейных
врачей Великобритании

Издательский дом «Логос Пресс»
Адрес: 127055, Москва, а/я 9
e-mail: info@logospress.ru
Тел.: +7 (495) 220-48-16

. . . . . . 17

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

. . . . . 29

КЛИНИЧЕСКИЕ ЛЕКЦИИ
Клинические особенности аллергического бронхолёгочного
аспергиллёза у детей
Т.А. Миненкова, В.С. Котов, Ю.Л. Мизерницкий, Е.А. Ружицкая, Т.С. Окунева
Clinical features of allergic bronchopulmonary aspergillosis in children

Некоторые вопросы диагностики и лечения герпес-вирусной
инфекции у новорождённых
Н.И. Кудашов, Г.Т. Сухих, И.В. Орловская, О.Е. Озерова, Л.З. Файзуллин
Some diagnostic and treatment problems of herpes virus infection in infants

Диагностика железодефицитной анемии у детей
Т.В. Русова, Г.А. Ратманова, О.Б. Козлова, О.В. Кузнецова, О.Ю. Фадеева,
Э.Ю. Коллеров, М.В. Заводин, В.Н. Фокин, Т.В. Частухина, Е.В. Лялякина
Diagnosis of iron deficiency anemia in children

Изменения в зубочелюстной системе у детей с ювенильным
ревматоидным артритом
А.А. Мамедов, О.И. Адмакин, Е.С. Жолобова, В.В. Харке, И.А. Солоп
Dental system changes in children with juvenile rheumatoid arthritis

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
Опыт длительного применения омализумаба у детей с тяжёлой
бронхиальной астмой
Л.В. Соколова, С.Э. Цыпленкова, Л.В. Сорокина, Ю.Л. Мизерницкий
The experience of malizumab long-term use in children with severe asthma

Психофизиологический статус детей с соматической патологией
при стоматологическом лечении
Т.А. Кишинец
Psychophysiological status of children with somatic pathology during
dental treatment

Структура ятрогенных стенозов ануса и прямой кишки у детей
А.Л. Ионов, С.П. Макаров, Е.С. Андреев, Я.П. Сулавко
The structure of iatrogenic stenosis of the anus and rectum in children

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Хроническое поражение лёгких у ребёнка с первичным
иммунодефицитом – агаммаглобулинемией с гипер-IgM
и синдромом Элерса-Данло
С.Э. Цыпленкова, М.Н. Ярцев, Н.Н. Розинова, Ю.Л. Мизерницкий
Chronic lung disease in child with primary immunodeficiency
(agammaglobulinemia with hyper-IgM syndrome) and Ehlers-Danlos syndrome

Трудности диагностики туберкулёза у ребёнка с хроническим
неспецифическим заболеванием лёгких
А.Е. Богорад, В.А. Аксёнова, Ю.Л. Мизерницкий, Н.Н. Розинова, М.В. Костюченко
Tuberculosis diagnostic difficulties in children with chronic nonspecific lung
disease

ÊÛ̇Π«áÂÏÒÍËÈ Ç‡˜» ‹ 5(9)–2011

РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ
Председатель
Денисов И.Н. – академик РАМН, профессор, зав. кафедрой семейной медицины Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва

Агафонов Б.В. – профессор, зав. кафедрой ОВП (семейной медицины) ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, заслуженный врач РФ,

Москва

Байда А.П. – главный внештатный специалист по ОВП Ставропольского края, зав. кафедрой ОВП (семейной медицины) ФПО СтГМА,

Ставрополь

Бессонова В.И. – главный внештатный невролог, зав. неврологическим отделением МУЗ «ЦГКБ», Липецк

Бритов А.Н. – профессор ФГУ «ГНИЦ профилактической медицины Росмедтехнологий», профессор кафедры кардиологии ГОУ

ВПО РГМУ, Москва

Горбань В.В. – профессор, зав. кафедрой поликлинической терапии и семейной медицины с курсом ФПК и ППС «Скорая помощь»

КубГМУ, Краснодар

Джумагазиев А.А. – профессор, зав. кафедрой поликлинической педиатрии с курсом семейной медицины АсГМА, Астрахань

Жулина Н.И. – профессор, зав. кафедрой геронтологии и ОВП, декан ФПКВ НижГМА, Нижний Новгород

Колбасников С.В. – профессор, главный терапевт и главный внештатный специалист по ОВП Тверской обл., зав. кафедрой семейной

медицины факультета последипломного образования ФПДО, ПК и ППС ТвГМА, Тверь

Кудашов Н.И. – профессор ФГУ «НЦ акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития

России, Москва

Кузнецова О.Ю. – профессор, зав. кафедрой семейной медицины СПбМАПО, Санкт-Петербург

Куликов О.А. – главный внештатный специалист – эксперт по ОВП Ярославской обл., зав. курсом ОВП ФПО ЯГМА, Ярославль

Лаптева Г.Ф. – профессор, зав. кафедрой поликлинической терапии и ОВП (семейной медицины) НовГМА, Новосибирск

Лисицин Ю.П. – академик РАМН, профессор, заслуженный деятель науки РФ, зав. кафедрой общественного здоровья и здравоохранения

ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, Москва

Мамедов А.А. – профессор, зав. кафедрой стоматологии детского возраста и ортодонтии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, ведущий

научный сотрудник НЦЗД РАМН, Москва

Розинова Н.Н. – профессор, главный научный сотрудник НИИ педиатрии и детской хирургии Минздравсоцразвития России, Москва

Салихов М.С. – профессор Международной Эко-энергетической Академии, врач высшей категории, зав. кафедрой семейной медицины

Азербайджанского медицинского университета, Баку

Селькова Е.П. – профессор, главный эпидемиолог Центрального федерального округа РФ, зам. директора Московского НИИ

эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского Роспотребнадзора, Москва

Семиголовский Н.Ю. – профессор, зав. отделением кардиореанимации Центральной МСЧ № 122, Санкт-Петербург

Сигитова О.Н. – профессор, зав. кафедрой ОВП КазГМУ, Казань

Черниенко Е.И. – заслуженный врач РФ, зав. отделом по изучению проблем семейной медицины НИЦ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова,

Москва

Шевцова Н.Н. – главный специалист по ОВП Московской обл., доцент кафедры ОВП (семейной медицины) ГУ МОНИКИ

им. М.Ф. Владимирского, Москва

РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ
Председатель
Кузнецов В.И. – профессор, зав. кафедрой ОВП РУДН, заслуженный врач РФ, Москва

Горшунова Н.К. – профессор, зав. кафедрой ОВП (семейной медицины) КурГМУ, Курск

Громова О.А. – профессор кафедры фармакологии и клинической фармакологии ИвГМА, научный консультант Института
микроэлементов ЮНЕСКО, Иваново/Москва

Елисеева Е.В. – профессор, зав. кафедрой общей и клинической фармакологии с курсом ФПК и ППС ВлГМУ, Владивосток

Загромова Т.А. – главный внештатный специалист по ОВП, доцент кафедры ОВП (семейной медицины) ФПК и ППС СибГМУ, Томск

Заугольникова Т.В. – доцент кафедры семейной медицины Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва

Маколкин В.И. – член-корр. РАМН, профессор кафедры факультетской терапии № 1 лечебного факультета Первого МГМУ
им. И.М. Сеченова, Москва

Нестеров Ю.И. – профессор, зав. кафедрой поликлинической терапии и ОВП КемГМА, Кемерово

Палеев Н.Р. – академик РАМН, профессор, лауреат Государственной премии СССР, зав. кафедрой терапии ГУ МОНИКИ
им. М.Ф. Владимирского, Москва

Попов В.В. – профессор, директор института семейной медицины, зав. кафедрой семейной медицины и внутренних болезней с

курсом пропедевтики внутренних болезней ФПК и ППС СевГМУ, Архангельск

Шапорова Н.Л. – профессор, главный внештатный специалист по ОВП Ленинградской обл., зав. кафедрой ОВП (семейной медицины)

СПбГМУ им. И.П. Павлова, Санкт-Петербург

П

роблема аллергических заболеваний органов дыхания, ассоциированных с гиперчувствительностью к грибковым аллергенам,
ввиду их нарастающей распространённости, нередкой ассоциации с тяжёлым течением и недостаточной эффективностью лечения, является весьма актуальной для педиатрии [1–3, 5, 6, 10, 13, 19, 24].
Среди аллергических заболеваний лёгких, обусловленных сенсибилизацией к грибам, особый интерес
представляют аллергические бронхолёгочные микозы. Эти заболевания связаны с гиперчувствительностью организма к антигенам плесневых и дрожжеподобных грибов (Aspergillus, Alternaria, Candida и др.), вегетирующих в бронхах, но не инфильтрирующих лёгочную ткань, в отличие от инвазивных
форм микозов, при которых споры грибов проникают через слизистую оболочку в перибронхиальную
ткань [1, 3, 7, 15]. Наиболее часто развитие заболевания связано с сенсибилизирующим действием широко распространённых грибов Aspergillus [3, 8, 18,
20, 22, 23]. В таких случаях речь идёт об аллергическом бронхолёгочном аспергиллёзе.
Факторами, способствующими развитию грибковой сенсибилизации у детей, являются неблагоприятные условия проживания: сырость, плесень в жилых помещениях, близость свалок, загрязнённых
грибами отходов производства. Обострение аллергических заболеваний, обусловленных сенсибилизацией к грибковым аллергенам, отмечается, главным
образом, в дождливые месяцы и чаще развивается в
сельской местности – это связано с увеличением в
воздухе количества спор грибов в этот период. При
этом максимальная концентрация спор наблюдается с июня по октябрь [9, 11, 17, 25].
Гиперчувствительность к антигенам грибов рода
Aspergillus проявляется следующей триадой патоморфологических признаков: 1) эозинофильной инфильтрацией; 2) обтурацией сегментарных брон
хов густым слизистым секретом; 3) неказеозным гранулематозом стенки бронхов и перибронхиальной
ткани. Помимо этого, у больных с длительным течением заболевания выявляется эктазия бронхов,
наполненных слизью и гифами гриба [2, 13, 21, 25].
По своим клиническим и патогенетическим признакам аллергический бронхолёгочный аспергиллёз выделен в отдельную нозологическую форму
(МКБ-10 – В 44). Его особенностью является сочетание инвазивного поражения грибами бронхов среднего калибра с аллергическим ответом одновременно по I и III типу, что клинически проявляется прогрессирующей бронхиальной обструкцией [3, 10,
19]. Таким образом, аллергический бронхолёгочный
аспергиллёз как бы сочетает в себе внешние клинические проявления бронхиальной астмы и экзогенного аллергического альвеолита [2, 3, 19, 24].
Обычно при традиционном лечении в течение аллергического бронхолёгочного аспергиллёза выделяют несколько стадий:
• I – бронхиальная астма с высокой эозинофилией;
• II – ремиссия, вызванная применением глюкокортикостероидов;
• III – обострение с образованием летучих инфильтратов в лёгких;
• IV – формирование постоянных инфильтратов и
прогрессирование пролиферативных процессов в
лёгких;
• V – развитие пневмофиброза с цилиндрическими
бронхоэктазами, хроническая лёгочно-сердечная
недостаточность [1, 2, 21, 24, 26].

Вопросам диагностики заболеваний, ассоциированных с грибковой сенсибилизацией, в последнее время уделяется пристальное внимание. Основу, безусловно, составляет тщательный сбор анамнеза, клинический осмотр, инструментальные
рентгенологические и функциональные методы

äãàçàóÖëäàÖ ãÖäñàà

ÊÛ̇Π«áÂÏÒÍËÈ Ç‡˜» ‹ 5(9)–2011

Клинические особенности аллергического
бронхолёгочного аспергиллёза у детей

Т.А. Миненкова, В.С. Котов, Ю.Л. Мизерницкий, Е.А. Ружицкая, Т.С. Окунева

ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии» Минздравсоцразвития России
125412, г. Москва, ул. Талдомская, д. 2

Аллергический бронхолёгочный аспергиллёз представляетс собой заболевание, вызванное неадекватным ответом иммунной
системы на грибы рода Aspergillus. Заболевание наиболее часто наблюдается у пациентов с бронхиальной астмой. В статье содержится
обзор литературы по данному заболеванию, а также результаты собственных исследований авторов в детском стационаре.

Ключевые слова: аллергический бронхолёгочный аспергиллёз, бронхиальная астма, дети

исследования лёгких. Особое внимание и первостепенное значение в диагностике по-прежнему уделяется иммунологическим исследованиям. Они,
дополняя клинико-рентгенологические и функциональные данные, имеют важное диагностическое
значение и позволяют решить вопрос о характере
заболевания.
В классических работах Greenberger Р.А. и Patterson R. (1977, 1986) были выделены «большие» и «малые» признаки аллергического бронхолёгочного аспергиллёза [13]. К «большим» признакам авторы относили бронхоспастический синдром, эозинофилию
крови, транзиторные лёгочные инфильтраты, центральные бронхоэктазы, увеличение уровня общего
IgE, обнаружение преципитирующих антител к
Aspergillus, наличие специфичеcких IgE- и IgG-антител, кожную гиперчувствительность немедленного
типа к антигенам аспергилл. К «малым» признакам –
обнаружение мицелия аспергилл в мокроте, отхождение с мокротой пробок и слепков бронхов, позднюю кожную реакцию с антигеном аспергилл. В настоящее время критерии диагноза аллергического
бронхолёгочного аспергиллёза можно представить
следующим образом [1, 13, 16, 21]:
1) бронхиальная обструкция эпизодическая или постоянная;
2) эозинофилия периферической крови;
3) эозинофилия мокроты и бронхоальвеолярного
лаважа;
4) положительные серологические пробы с аспергиллёзным антигеном;
5) положительные кожные пробы с антигеном
Aspergillus;
6) летучие или постоянные инфильтраты в лёгких
(рентгенологически);
7) центральные бронхоэктазы;
8) резко повышенный уровень общего IgE в крови;
9) наличие специфических IgE- и/или IgG-антител
к аспергиллам;
10)культурально выделенный и идентифицированный возбудитель (аспергилл).

В разные периоды аллергического бронхолёгочного аспергиллёза перечисленные признаки обнаруживаются с неодинаковой частотой. Наиболее постоянными и самыми ранними из них являются первые четыре признака. Остальные критерии лишь
подтверждают диагноз [9, 14, 18, 21, 23]. Но если иммунологические пробы могут быть проведены в ранние сроки диагностики, то такие клинические признаки, как летучие инфильтраты в лёгких и тем более бронхоэктазы, обнаруживаются лишь в поздних
периодах болезни [8, 15, 20]. Выделение возбудителя важно в качестве этиологического подтверждения диагноза, но решающего значения собственно
в диагностике аллергического бронхолёгочного аспергиллёза не имеет [1, 13, 23, 26].

Результаты собственных исследований
В отечественной педиатрической литературе аллергический бронхолёгочный аспергиллёз у детей
впервые был описан Кагановым С.Ю., Нестеренко В.Н., Котовым В.С. в 1994 г. [3]. В клинике пульмонологии Московского НИИ педиатрии и детской
хирургии находились под наблюдением 30 детей с
аллергическим бронхолёгочным аспергиллёзом в
возрасте от 2 до 15 лет. Большая часть наблюдавшихся детей (16 из 30 больных) были в возрасте 9–15 лет.
Анализ анамнестических данных позволил выявить наследственную отягощённость аллергическими заболеваниями у 15 больных. Ближайшие родственники девяти пациентов страдали бронхиальной астмой, троих – поллинозом, ещё у троих детей –
лекарственной аллергией.
Неблагоприятные жилищно-бытовые условия, которые способствовали развитию сенсибилизации к
грибковым антигенам, выявлены у всех. Вблизи предприятий химической и текстильной промышленности, пивоваренного завода, мясокомбината, хлебозавода, животноводческих и птицеводческих ферм
проживали девять пациентов. В помещениях с повышенной влажностью, в том числе на первом этаже с
сырым подвалом, проживали восемь больных, в деревянных или саманных домах с печным отоплением – четыре ребёнка. Постоянно содержали в хозяйстве домашних животных (коров, свиней) и домашнюю птицу (кур, гусей, уток) у троих пациентов. Трое
городских детей проводили летние месяцы в деревне. У шести детей в доме содержали кошек, собак,
морских свинок и/или декоративных птиц и рыбок.
Клиническая картина аллергического бронхолёгочного аспергиллёза характеризовалась рецидивирующим течением. У всех больных отмечались приступы затруднённого дыхания, которые часто повторялись, протекали тяжело, у 23 больных они купировались бронхолитическими препаратами, у семи –
только кортикостероидными средствами. Помимо
приступов бронхиальной астмы у больных отмечался влажный кашель, сопровождавшийся отхождением слизисто-гнойной мокроты. Характер и количество мокроты значительно варьировали. Приступы
кашля наблюдались не только при обострении, но и
в периоде ремиссии, были характерной жалобой и
обязательным клиническим признаком заболевания.
Периодически у всех наблюдавшихся больных с
аллергическим бронхолёгочным аспергиллёзом отмечались кратковременные повышения температуры тела до 39–40 °С, ухудшение общего состояния,
слабость, вялость, потеря аппетита, увеличение физикальных изменений в лёгких. При поступлении
в отделение клинические проявления дыхательной
недостаточности (одышка как правило смешанного
характера в покое или при небольшой физической
нагрузке) наблюдалась у 15 из 30 детей. У двоих больных и в периоды, свободные от приступов бронхи
ÊÛ̇Π«áÂÏÒÍËÈ Ç‡˜» ‹ 5(9)–2011

альной астмы, отмечалась одышка в покое до 40 дыханий в минуту. Состояние этих детей было тяжёлым, отмечалось резкое похудание, цианоз, акроцианоз. У шести пациентов отмечались деформации
грудной клетки. Изменения формы ногтевых фаланг
пальцев в виде «барабанных палочек» наблюдались
у четырёх детей, снижение массы тела – у 11. Обострение заболевания сопровождалось усилением
кашля, нарастанием явлений дыхательной недостаточности, в лёгких при этом выслушивались рассеянные сухие и разнокалиберные влажные, крепитирующие хрипы, в том числе и мельчайшие («целлофановые»), которые могли иметь как локализованный, так и диффузный характер. У 28 из 30 детей
физикальные изменения в лёгких (рассеянные сухие и влажные, в том числе крепитирующие, хрипы) сохранялись в период клинической ремиссии.
На рентгенограмме грудной клетки у детей с аллергическим бронхолёгочным аспергиллёзом выявлялся широкий диапазон изменений от усиления сосудистого и интерстициального компонента до признаков лёгочного фиброза. У 24 из 30 больных определялись мелкоочаговые или диссеминированные
милиарные тени. Инфильтративные тени, охватывающие несколько сегментов, выявлялись у 12 больных, у четырёх из которых они имели быстрое разрешение, а у восьми эти симптомы сохранялись в
течение трёх-четырёх недель – даже на фоне кортикостероидной терапии. Проявления обструктивного синдрома наблюдались у 26 детей.
Признаки пневмофиброза выявлены при рентгенологическом обследовании у 20 больных, при этом
лёгочный фиброз у 16 детей имел локализованный
характер, а у остальных – диффузный. Пневмосклеротические изменения проявлялись грубой деформацией лёгочного рисунка, уменьшением объёма лёгочных полей. Восьми больным аллергическим бронхолёгочным аспергиллёзом было проведено бронхографическое обследование, в результате которого у
шести из них выявлена деформация бронхов, а у двоих – проксимальные бронхоэктазы – патогномоничный признак этого заболевания. Есть предположение, что бронхоэктазы при аллергическом бронхолёгочном аспергиллёзе возникают за счёт осаждения на стенке бронха комплекса аспергиллёзного
антигена и антител к нему, что приводит к воспалению и деструкции бронхиальной стенки [13, 21].
При исследовании функции внешнего дыхания
сочетание обструктивных и рестриктивных изменений лёгочной функции отмечено у 18 больных, признаки обструктивных нарушений (уменьшение пиковой скорости выдоха, ОФВ1 до 60–70 %) наблюдались у 12 детей.
Эозинофилия в периферической крови при аллергическом бронхолёгочном аспергиллёзе у детей достигала высоких показателей (8–22 %) и была устойчивой. Эозинофилы у 18 из 30 детей были обнару
жены и в мокроте. Плесневые грибы в мокроте были найдены у шести больных, а дрожжеподобные –
у одного больного из 30 обследованных.
Для большей части больных (25 детей) было характерно высокое содержание общего IgE, у шести пациентов уровень его превышал 1000 МЕ/мл. Для уточнения характера сенсибилизации у наблюдавшихся
больных проводили определение специфических
IgE-антител к различным группам аллергенов. Необходимо подчеркнуть, что сочетание грибковой сенсибилизации с бытовой, пыльцевой и/или эпидермальной было выявлено у 25 из 30 больных. Сенсибилизация только к грибковым аллергенам отмечена лишь
у пяти детей. Специфические IgЕ-антитела к грибам
выявлены у 22, преципитирующие – у 12, а у 9 детей
определялись специфические IgG-антитела к антигенам грибов в сыворотке крови методом ImmunoCAP.
При внутрикожном тестировании чаще всего выявлялась гиперчувствительность к грибам рода Aspergillus, причём отмечались реакции как немедленного, так и замедленного и полузамедленного типа.
Содержание иммунных комплексов в сыворотке
крови у большинства больных было повышено, что
может указывать на участие в патогенезе заболевания III типа аллергических реакций.
Таким образом, результаты клинических наблюдений позволяют отметить, что аллергический бронхолёгочный аспергиллёз развивается при наличии сенсибилизации к грибковым аллергенам, которая обычно сочетается с гиперчувствительностью к другим
группам аллергенов. Для этого заболевания характерно наличие аллергического воспаления, вызывающего продуктивную реакцию соединительной ткани, приводящую к пневмосклерозу и иногда – к развитию проксимальных бронхоэктазов. При аллергическом бронхолёгочном аспергиллёзе имеет место сочетание
клинических проявлений бронхиальной астмы и экзогенного аллергического альвеолита. Обобщая результаты наших наблюдений, следует подчеркнуть,
что для аллергического бронхолёгочного аспергиллёза (микоза) характерно наличие симптомокомплекса,
включающего следующие проявления:
• проживание больных в экологически неблагоприятных условиях, способствующих постоянному
контакту с грибковыми аллергенами;
• наличие в семьях больных отягощённой аллергическими заболеваниями наследственности;
• затяжное, рецидивирующее течение заболеваний
с частыми обострениями;
• периодическое возникновение рецидивирующих
инфильтратов в лёгких;
• развитие проксимальных бронхоэктазов;
• наличие положительных кожных реакций на аллергены плесневых грибов;
• повышенный уровень общего IgE в сыворотке
крови, выявление специфических IgE и IgG-антител к грибам, что свидетельствует об участии

äãàçàóÖëäàÖ ãÖäñàà

ÊÛ̇Π«áÂÏÒÍËÈ Ç‡˜» ‹ 5(9)–2011

в патогенезе заболевания аллергических реакций
I и III типов (по Gell и Coombs);
• выраженная эозинофилия в периферической крови и мокроте;
• наличие плесневых грибов в мокроте.

Лечение аллергического бронхолёгочного аспергиллёза представляет значительные трудности. После
подтверждения аллергической природы заболевания,
вызванной сенсибилизацией к грибковым аллергенам,
прежде всего необходимо устранить контакты с причинно-значимыми аллергенами. Медикаментозное
лечение детей с аллергическим бронхолёгочным аспергиллёзом с применением мембраностабилизирующих (интал, задитен, ксидифон) и бронхолитических
препаратов часто оказывается неэффективным, и возникает необходимость включения в комплексное лечение глюкокортикостероидов, назначение которых
приводит к прекращению приступов удушья, исчезновению лёгочных инфильтратов и предупреждению
рецидивов. Кроме этого, несмотря на неинвазивный
характер поражения, в комплексной терапии аллергического бронхолёгочного аспергиллёза в ряде случаев усиленно используют противогрибковые препараты (флуконазол, итраконазол, вориконазол и каспофунгин) [4, 12, 14, 20, 24].

Литература

1. Аллергические болезни. Диагностика и лечение / под ред. Паттерсон Р.

и соавт. М.: ГЭОТАР Медицина, 2000.

2. Антонов В.Б., Котов В.С., Мизерницкий Ю.Л. Аллергический бронхолё
гочный аспергиллёз / Пульмонология детского возраста: проблемы и ре
шения / под ред. Ю.Л. Мизерницкого, А.Д. Царегородцева. М., 2006.

3. Каганов С.Ю., Нестеренко В.Н., Котов В.С. и соавт. Аллергический брон
холёгочный аспергиллёз у детей // Педиатрия. 1994. № 2. С. 4–7.

4. Климко Н.Н., Колбин А.С. Перспективы использования новых систем
ных противогрибковых препаратов в педиатрии // Проблемы медицин
ской микологии. 2005. № 7. С. 3–11.

5. Котов В.С. Грибковая сенсибилизация у детей при хронических аллерги
ческих заболеваниях лёгких и критерии их диагностики / Автореф. дисс. ...

канд. мед. наук. М., 2002.

6. Миненкова Т.А. Клинико-иммунологические особенности аллергических

заболеваний лёгких у детей с грибковой сенсибилизацией и обоснование

их антимикотической терапии / Автореф. дисс. … канд. мед. наук. М., 2010.

7. Романюк Ф.П. Микозы у детей, вызываемые условно-патогенными гри
бами / Автореф. дисс.... д-ра мед. наук. Спб., 1998.

8. Agarwal R., Aggarwal A.N., Gupta D. et al. Aspergillus hypersensitivity and aller
gic bronchopulmonary aspergillosis in patients with bronchial asthma: sys
tematic review and meta-analysis // Int J Tuberc Lung Dis, 2009; 13 (8): 936–944.

9. Amin R., Dupuis A., Aaron S.D. et al. The effect of chronic infection with

Aspergillus fumigatus on lung function and hospitalization in patients with cys
tic fibrosis // Chest, 2010; 137 (1): 171–176.

10. Blandin S., David G. Aspergillosis for the pulmonologist // Rev Pneumol Clin,

2008; 64 (4): 202–210.

11. Chotirmall S.H., Branagan P., Gunaratnam C. et al. Aspergillus/allergic bron
chopulmonary aspergillosis in an Irish cystic fibrosis population: a diagnosti
cally challenging entity // Respir Care, 2008; 53 (8): 1035–1041.

12. Glackin L., Leen G., Elnazir B. et al. Voriconazole in the treatment of allergic

bronchopulmonary aspergillosis in cystic fibrosis // Ir Med J, 2009; 102 (1): 29.

13. Greenberger P.A., Patterson R. The diagnosis of potencial fatal asthma // N.

Engl. Reg. Allergy Proc, 1988; 9: 147.

14. Lewis R.E., Chamilos G., Prince R.A. et al. Prolonged therapeutic response

to voriconazole in a case of allergic bronchopulmonary aspergillosis // Arch

Bronconeumol, 2007; 43 (1): 49–51.

15. Meza Britez R.L., del Rio Navarro B.E., Ochoa Lopez G. et al. Allergic bron
chopulmonary aspergillosis. A report of a case and literature review // Rev Alerg

Mex, 2008; 55 (3): 112–116.

16. Osoreda H., Kobayashi H., Kanoh S. et al. Analysis of endobronchial aspergillo
sis in patients without obvious systemic predisposing factors // Nihon Kokyu
ki Gakkai Zasshi, 2009; 47 (8): 669–674.

17. Pasqualotto A.C., Powell G., Niven R. et al. The effects of antifungal therapy

on severe asthma with fungal sensitization and allergic bronchopulmonary

aspergillosis // Respirology, 2009; 14 (8): 1121–1127.

18. Rapaka R.R., Kolls J.K. Pathogenesis of allergic bronchopulmonary aspergillo
sis in cystic fibrosis: current understanding and future directions // Med Mycol,

2009; 47 (1): 1–7.

19. Riscili B.P., Wood K.L. Noninvasive pulmonary Aspergillus infections // Clin

Chest Med, 2009; 30 (2): 315–335.

20. Santos A., Loureiro G., Faria E. et al. Itraconazole, an effective adjunctive treat
ment for allergic bronchopulmonary aspergillosis // J Investig Allergol Clin

Immunol, 2009; 19 (5): 404–408.

21. Shah A., Kala J., Sahay S. et al. Frequency of familial occurrence in 164 patients

with allergic bronchopulmonary aspergillosis // Ann Allergy Asthma Immunol,

2008; 101 (4): 363–369.

22. Sindhwani G., Rawat J. Unusual occurrence of allergic bronchopulmonary

aspergillosis in a family // J Indian Med Assoc, 2007; 105 (3): 138–139.

23. Thia L.P, Balfour L.M. Diagnosing allergic bronchopulmonary aspergillosis in

children with cystic fibrosis // Paediatr Respir Rev, 2009; 19 (1): 37–42.

24. Thompson G.R., Lewis J.S. Pharmacology and clinical use of voriconazole //

Expert Opin Drug Metab Toxicol, 2010; 6 (1): 83–94.

25. Van der Ent C.K., Hoekstra H., Rijkers G.T. Successful treatment of allergic

bronchopulmonary aspergillosis with recombinant anti-IgE antibody // Tho
rax, 2007; 62 (3): 276–277.

26. Van Hoeyveld E., Dupont L., Bossuyt X. Quantification of IgG antibodies to

Aspergillus fumigatus and pigeon antigens by ImmunoCAP technology: an alter
native to the precipitation technique? // Clin Chem, 2006; 52 (9): 1785–1793.

Clinical features of allergic bronchopulmonary aspergillosis in children

T.A. Minenkova, V.S. Kotov, Yu.L. Mizernitsky, E.A. Ruzhitskaya, T.S. Okuneva

Moscow SRI for Pediatrics and Pediatric Surgery
Taldomskaya st. 2, Moscow, 125412

Allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABPA) is a condition
characterised by an exaggerated response of the immune system
to the fungus Aspergillus. It occurs most often in patients with
asthma. The article includes a reference review on this disease as
well as authors’ results of ABPA survey in children hospital.

Keywords: asthma, allergic bronchopulmonary aspergillosis,
children

ÊÛ̇Π«áÂÏÒÍËÈ Ç‡˜» ‹ 5(9)–2011

В

нутриутробная герпес-вирусная инфекция –
социально обусловленная, неуправляемая
причина перинатальной смертности и ранней психоневрологической инвалидности: ДЦП,
эпилепсии, гемипарезов, слепоты и др. Вирус простого герпеса при заражении им плода на ранних
сроках приводит к ранней гибели, выкидышам, развитию инкурабельной гидроцефалии и др. Нами было установлено, что герпетическая инфекция – важнейшая причина тяжёлых повреждений ЦНС, лёгких, надпочечников, сердца и др. Кесарево сечение
у женщин с рецидивом генитального герпеса в
III триместре беременности в 30 % случаев не предохраняет новорождённого от заражения герпетической инфекцией.
Влияние вирусов герпеса на плод и новорождённого весьма многогранно. Исследования показали,
что это зависит от наличия иммуносупрессивных
факторов, действующих на иммунную систему беременной, плода, от сроков заражения, «дозы инфекта», полученного плодом, наличия специфических антител у матери и их трансмиссии плоду. Поэтому клиника герпес-вирусной инфекции у новорождённых весьма разнообразна.
Клинические формы герпетической инфекции у
новорождённых, вызванные ВПГ II типа, следующие:
• поражения кожи (везикулёз), глаз (хореоритинит),
слизистых полости рта – 45 %;
• локальный (очаговый) энцефалит – 30 %;
• диссеминированная форма, в том числе с энцефалитом, – 25 %.

При диссеминированной форме в 50–60 % случаев одновременно отмечаются поражение кожи, сли
зистых и глаз (хореоритинит, кератит, гепатит, пневмонит и др.).
Согласно некоторым источникам [11], 85 % новорождённых заражаются вирусом герпеса во время
родов – интранатально, 10 % – постнатально, 5 % –
внутриматочно. Под внутриматочным заражением
автор подразумевает плацентарно-гематогенное.

Особенности диагностики повреждений
нервной системы
Диагностика повреждений мозга герпес-вирусной
этиологии у новорождённых была разработана слабо, так как в клинических условиях она представляла трудности и длительно носила лишь патоморфологический характер [4, 5]. В связи с внедрением
эхоэнцефалографии, магнитно-резонансной томографии наши представления прижизненно об этом
вопросе существенно расширились и углубились.
Дифференциация проявлений этиологической
сущности повреждений мозга при герпес-вирусной
инфекции от других вирусных инфекций изучена
недостаточно, хотя это крайне важно для целенаправленной специфической терапии [6, 8].
Повреждения мозга герпес-вирусной инфекцией у новорождённых довольно часты, а исходы – всегда серьёзны. Риск получить энцефалит герпетической этиологии во много раз больше у новорождённого, чем у взрослого в течение всей жизни. До сих
пор, несмотря на внедрение ацикловиротерапии в
мировую медицинскую практику, исходы энцефалита у ребёнка пока не удовлетворяют, однако своевременно проведённая специфическая противовирусная терапия даёт возможность улучшить прогноз
и избежать тяжёлых неврологических осложнений. 

äãàçàóÖëäàÖ ãÖäñàà

ÊÛ̇Π«áÂÏÒÍËÈ Ç‡˜» ‹ 5(9)–2011

Некоторые вопросы диагностики и лечения
герпес-вирусной инфекции у новорождённых

Н.И. Кудашов, Г.Т. Сухих, И.В. Орловская, О.Е. Озерова, Л.З. Файзуллин

ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии» им. акад. В.И. Кулакова
Минздравсоцразвития России
117513, Москва, ул. Опарина, 4

В последние два десятилетия увеличилось число исследований, посвящённых герпес- и цитомегаловирусным инфекциям у женщин
и новорождённых. Герпес-вирусы вызывают до 30 % спонтанных абортов на ранних сроках беременности, свыше 50 % поздних
выкидышей и занимают второе место по тератогенности после вируса краснухи. Таким образом, изучение герпес-вирусных инфекций
новорождённых имеет большое социальное и медицинское значение. В статье приводятся сведения о предложенных авторами подходах
к диагностике повреждений головного мозга при герпес-вирусной инфекции, а также к фармакотерапии этой инфекции у новорождённых.

Ключевые слова: лечение герпес-вирусной инфекции, новорождённые, поражение головного мозга

Результаты исследований показали, что имеются
веские основания подозревать герпетическую инфекцию уже на основании учёта перинатальных факторов, особенностей клиники, данных УЗИ и назначить противовирусную терапию «по подозрению»,
не дожидаясь вирусологических исследований. Такая терапия – активное предупреждение тяжёлых
повреждений мозга у новорождённых и наступления ранней инвалидности [1].
Специфические повреждения герпес-вирусной
этиологии представляют определённые трудности
для диагностики и обычно клиницистами трактуются как «тяжёлые перинатальные травмы мозга»,
«гипоксически-ишемическая энцефалопатия», а при
наличии признаков внутриутробной инфекции расцениваются как «сепсис» или «гемолитическая болезнь новорождённого». В результате эта инфекция
не диагностируется, не регистрируется, терапия не
проводится, а при генерализованной форме она заканчивается летальным исходом или ранней психоневрологической инвалидностью.
Для выявления роли вируса герпеса в этиопатогенезе повреждений мозга у новорождённых нами была разработана и внедрена специфическая диагностическая технология. С этой целью нами были использованы иммуноферментная тест-система для
выявления противовирусных антител IgA и IgM одновременно в крови и ликворе новорождённого; при
этом в динамике одновременно обследовалась мать
(кровь, шеечная слизь). Использовался также биотехнологический метод – ДНК-гибридизации (биотонированным ДНК-зондом) и метод полимеразной
цепной реакции. Вирус-специфические антигены
(ВПГ I и ВПГ II) выявлялись в крови и ликворе ребёнка. Окончательная диагностика осуществлялась с
учётом клинико-иммунологических и иммуносупрессивных факторов.
Было установлено, что наиболее достоверным методом диагностики являются одновременное выявление
противовирусных IgG и IgM и одновременно вируссодержащего антигена, особенно у больных с тяжёлой
формой инфекции и церебральной патологией.

Клиническая группировка повреждений мозга
герпес-вирусной этиологии у новорождённых
Диссеминированная генерализованная инфекция
с энцефалитом. У этих больных отмечается мультиорганное поражение: одновременные изменения висцеральных органов (гепатоспленомегалия, панкардит, пневмония, кровоизлияния в надпочечники и
др.) и повреждения нервной системы. При этой форме клинически часто выявляются синдромы угнетения, иногда комы, судорожный синдром и глазная симптоматика, тяжесть и длительность которых весьма вариабельна.
При эхоэнцефалографии в остром периоде выявляются отёк и набухание мозга, гиперэхогенность под
корковых ганглиев, таламусов с последующим развитием в них атрофического процесса и гидроцефалии.
При этой форме наиболее часто выявлялись вирусспецифические агенты (в 80 % случаев) в крови и в
ликворе; у остальных они выявлялись только либо в
крови, либо в ликворе. У всех больных в этой группе
в ликворе определялись противовирусные иммуноглобулины IgG значительной концентрации в динамике инфекции.
Герпес-вирусная инфекция с ограниченным энцефалитом. При эхоэнцефалографии выявляются кистозные полости в веществе теменных, лобных, височных долей, многокамерные субэпендемальные
кисты, васкулиты. Клинически при этом выявляются синдромы, свойственные перинатальным повреждениям мозга.
В 30 % случаев серьёзных морфологических проявлений может и не быть, но они при отсутствии специфической терапии могут появиться уже через дватри месяца после рождения. Проведение иммунохимиотерапии у этих больных крайне необходимо.
Транзиторные неврологические изменения встречаются довольно часто, при этом с наличием субэпендемальных кист. Химиотерапия (кратковременная) в этих случаях также показана. Клинические
изменения в первые дни и недели не выявляются,
кроме наличия кист при УЗИ.
Пороки развития мозга внутриутробная гидроцефалия, порэнцефалические кисты, кальцификаты
встречаются при герпес-вирусной инфекции редко.
Больным с церебральной патологией герпес-вирусной этиологии проводилось допплерографическое
исследование мозгового кровотока в магистральных
мозговых сосудах с помощью транскраниального
допплера. У большинства больных с субэпендемальными кистами и транзиторными неврологическими
изменениями мозговая гемодинамика не нарушена.
У больных с генерализованной формой и энцефалитом выявлены изменения мозгового кровотока на
стороне морфологических изменений. Это свидетельствует о необходимости вазотропной терапии.
По нашим данным [3], эхоэнцефалографические
изменения у 2/3 новорождённых с тяжёлой формой
герпес-вирусной инфекции свидетельствовали об
остром характере патологического процесса: наблюдался отёк, набухание, участки некроза. У трети новорождённых выявлены различные виды внутричерепной патологии, на развитие которой требуется
определённое время: у 21 % – точечные и линейные
структуры в области базальных ганглиев и таламусов, кальцификаты. У 20 больных были выявлены
пороки развития мозга (порэнцефалия, гидроцефалия инкурабельная, микроцефалия). У остальных
больных отмечены сочетанные изменения.
Наши результаты позволили представить клинико-эхографическую эволюцию изменений мозга, вызванных вирусом герпеса:

ÊÛ̇Π«áÂÏÒÍËÈ Ç‡˜» ‹ 5(9)–2011