Земский врач, 2011, № 3

ëéÑÖêÜÄçàÖ

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

. . . . . . . . . . 17

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

. . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

ÊÛ̇Π«áÂÏÒÍËÈ Ç‡˜» ‹ 3(7)–2011

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Адрес для эл. корреспонденции:
info@zvrach.ru

журнал
«áÂÏÒÍËÈ Ç‡˜»
www.zvrach.ru

Свидетельство о регистрации СМИ:
ПИ № ФС 77-33230

Тираж: 20 000 экз.
Периодичность: 6 раз в год
Журнал включён в РИНЦ

Редакция журнала

Перепечатка материалов возможна только
по письменному согласованию с редакцией.

директор ИД

главный редактор 

зам. гл. редактора

руководитель отдела маркетинга

дизайн, верстка

Быльков М.В.

Шугурова И.М., к.б.н.

Стуров Н.В., к.м.н.

Лебедева Е.В.

Солодилов Е.В.

Информационные партнёры

Ассоциация врачей общей практики
(семейных врачей) 
Российской Федерации

Московский областной научноисследовательский клинический
институт им. М.Ф. Владимирского
(МОНИКИ)

Московский НИИ педиатрии
и детской хирургии Росмедтехнологий

Кафедра общей врачебной практики
РУДН

Издательский дом «Логос Пресс»
Адрес: 127055, Москва, а/я 9
e-mail: info@logospress.ru
Тел.: +7 (495) 220-48-16

КЛИНИЧЕСКИЕ ЛЕКЦИИ
Cложности оценки болей в области сердца (инфаркт миокарда,
сухой перикардит)
В.И. Маколкин, В.А. Сулимов, Н.А. Новикова
Difficulty of an estimation of pains in the field of heart
(A heart attack of a myocardium, pericarditis)
V.I. Makolkin, V.A. Sulimov, N.A. Novikova

Дифференциальная диагностика паркинсонизма
Р.Р. Богданов
Differential diagnosis of parkinsonism
R.R. Bogdanov

РЕКОМЕНДАЦИИ ЭКСПЕРТОВ
Возможна ли профилактика кальцификации сосудов
препаратами кальция и витамина D3?
О.А. Громова, И.Ю. Торшин, И.К. Томилова, Е.В. Ощепкова
Is it possible to prevent vessel calcification using calcium 
and vitamin D3?
O.A. Gromova, I.Yu. Torshin, I.K. Tomilova, E.V. Oshchepkova

В ПОМОЩЬ СЕМЕЙНОМУ ВРАЧУ
Изменение характера мочи
В.В. Дутов
Urine characteristics changes
V.V. Dutov

КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ
Особенности течения гриппозной пневмонии в современных
условиях
Д.С. Михалик, Л.И. Николаенкова, Г.В. Жуков, В.В. Бартенев,
Т.А. Богданова, В.Е. Ширяев
Influenza pneumonia current features
D.S. Mikhalik, L.I. Nikolaenkova, G.V. Zhukov, V.V. Bartenev, 
T.A. Bogdanova, V.E. Shiryaev

Периодическая болезнь с развитием терминальной стадии
хронической почечной недостаточности
М.А. Воробьёва, С.В. Виллевальде, Т.Ш. Мирилашвили
Familial Mediterranean fever with development of end-stage renal 
failure
M.A. Vorobieva, S.V. Villevalde, T.Sh. Mirilashvili

МЕЖДУНАРОДНЫЙ ОПЫТ
Семейная медицина в Соединённом Королевстве
(Великобритании)
С.Е. Рамсботем
Family medicine in the UK
S.E. Ramsbotham

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

ÊÛ̇Π«áÂÏÒÍËÈ Ç‡˜» ‹ 3(7)–2011

РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ
Председатель
Денисов И.Н. – академик РАМН, профессор, зав. кафедрой семейной медицины Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва

Агафонов Б.В. – профессор, зав. кафедрой ОВП (семейной медицины) ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, заслуженный врач РФ,
Москва
Байда А.П. – главный внештатный специалист по ОВП Ставропольского края, зав. кафедрой ОВП (семейной медицины) ФПО СтГМА,
Ставрополь
Бессонова В.И. – главный внештатный невролог, зав. неврологическим отделением МУЗ «ЦГКБ», Липецк
Бритов А.Н. – профессор ФГУ «ГНИЦ профилактической медицины Росмедтехнологий», профессор кафедры кардиологии ГОУ
ВПО РГМУ, Москва
Горбань В.В. – профессор, зав. кафедрой поликлинической терапии и семейной медицины с курсом ФПК и ППС «Скорая помощь»
КубГМУ, Краснодар
Джумагазиев А.А. – профессор, зав. кафедрой поликлинической педиатрии с курсом семейной медицины АсГМА, Астрахань
Жулина Н.И. – профессор, зав. кафедрой геронтологии и ОВП, декан ФПКВ НижГМА, Нижний Новгород
Колбасников С.В. – профессор, главный терапевт и главный внештатный специалист по ОВП Тверской обл., зав. кафедрой семейной
медицины факультета последипломного образования ФПДО, ПК и ППС ТвГМА, Тверь
Кудашов Н.И. – профессор ФГУ «НЦ акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития
России, Москва
Кузнецова О.Ю. – профессор, зав. кафедрой семейной медицины СПбМАПО, Санкт-Петербург
Куликов О.А. – главный внештатный специалист – эксперт по ОВП Ярославской обл., зав. курсом ОВП ФПО ЯГМА, Ярославль
Лаптева Г.Ф. – профессор, зав. кафедрой поликлинической терапии и ОВП (семейной медицины) НовГМА, Новосибирск
Лисицин Ю.П. – академик РАМН, профессор, заслуженный деятель науки РФ, зав. кафедрой общественного здоровья и здравоохранения
ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, Москва
Мамедов А.А. – профессор, зав. кафедрой стоматологии детского возраста и ортодонтии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, ведущий
научный сотрудник НЦЗД РАМН, Москва
Розинова Н.Н. – профессор, главный научный сотрудник НИИ педиатрии и детской хирургии Минздравсоцразвития России, Москва
Салихов М.С. – профессор Международной Эко-энергетической Академии, врач высшей категории, зав. кафедрой семейной медицины
Азербайджанского медицинского университета, Баку
Селькова Е.П. – профессор, главный эпидемиолог Центрального федерального округа РФ, зам. директора Московского НИИ
эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского Роспотребнадзора, Москва
Семиголовский Н.Ю. – профессор, зав. отделением кардиореанимации Центральной МСЧ № 122, Санкт-Петербург
Сигитова О.Н. – профессор, зав. кафедрой ОВП КазГМУ, Казань
Черниенко Е.И. – заслуженный врач РФ, зав. отделом по изучению проблем семейной медицины НИЦ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова,
Москва
Шевцова Н.Н. – главный специалист по ОВП Московской обл., доцент кафедры ОВП (семейной медицины) ГУ МОНИКИ
им. М.Ф. Владимирского, Москва

РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ
Председатель
Кузнецов В.И. – профессор, зав. кафедрой ОВП РУДН, заслуженный врач РФ, Москва

Горшунова Н.К. – профессор, зав. кафедрой ОВП (семейной медицины) КурГМУ, Курск
Громова О.А. – профессор кафедры фармакологии и клинической фармакологии ИвГМА, научный консультант Института
микроэлементов ЮНЕСКО, Иваново/Москва
Елисеева Е.В. – профессор, зав. кафедрой общей и клинической фармакологии с курсом ФПК и ППС ВлГМУ, Владивосток
Загромова Т.А. – главный внештатный специалист по ОВП, доцент кафедры ОВП (семейной медицины) ФПК и ППС СибГМУ, Томск
Заугольникова Т.В. – доцент кафедры семейной медицины Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва
Маколкин В.И. – член-корр. РАМН, профессор кафедры факультетской терапии № 1 лечебного факультета Первого МГМУ
им. И.М. Сеченова, Москва
Нестеров Ю.И. – профессор, зав. кафедрой поликлинической терапии и ОВП КемГМА, Кемерово
Палеев Н.Р. – академик РАМН, профессор, лауреат Государственной премии СССР, зав. кафедрой терапии ГУ МОНИКИ
им. М.Ф. Владимирского, Москва
Попов В.В. – профессор, директор института семейной медицины, зав. кафедрой семейной медицины и внутренних болезней с
курсом пропедевтики внутренних болезней ФПК и ППС СевГМУ, Архангельск
Шапорова Н.Л. – профессор, главный внештатный специалист по ОВП Ленинградской обл., зав. кафедрой ОВП (семейной медицины)
СПбГМУ им. И.П. Павлова, Санкт-Петербург

çéÇéëíà åÖÑàñàçõ

ÊÛ̇Π«áÂÏÒÍËÈ Ç‡˜» ‹ 3(7)–2011

Н

а сегодняшний день ключевой вопрос государственной политики – повышение качества жизни граждан. В комплексе мер, направленных на реализацию этого основополагающего принципа существования любого цивилизованного государства, российское здравоохранение играет
одну из главных ролей. Стратегические задачи, которые всегда стояли и стоят на повестке дня отечественной системы охраны здоровья населения, сегодня
приобрели особую остроту. Это в первую очередь повышение качества и доступности медицинской помощи, укрепление и сохранение здоровья граждан,
снижение смертности и повышение рождаемости.
Задачи – масштабные, сложные, но решаемые. Это
абсолютно достижимо, если каждый из нас внесёт
свой конкретный вклад в формирование новой эффективной здравоохранительной системы, используя
в полной мере уникальные традиции нашей страны
и лучший опыт зарубежных систем охраны здоровья.
Во все политически значимые периоды истории
нашей страны особое звучание приобретали периодические печатные издания, которые несли в себе
неисчерпаемые информационные возможности, необходимые для объединения усилий, направленных
на реализацию самых смелых идей. В аспекте достижения качественно нового уровня системы охраны
здоровья и медицинской помощи невозможно переоценить роль независимых специализированных периодических изданий. По данным опросов, регулярно проводимых среди врачей, именно периодические
издания занимают одно из ведущих мест среди источников получения профессиональной информации. В этой ситуации важны критерии отбора публикуемых материалов, главными из которых являются независимость и наличие доказательной базы.
Это делает невозможным тиражирование информации, в которой могут быть неверно расставлены акценты с учётом интересов производителей, что может ввести в заблуждение практического врача при
выборе алгоритма терапии конкретного пациента.

Непрерывное медицинское образование
В 2002 г. мировым медицинским сообществом разработаны и приняты критерии трёх фаз непрерывного медицинского образования: преддипломного,
последипломного и непрерывного профессионального развития. При этом особо отмечено, что именно непрерывное профессиональное развитие является гарантом качества национальных систем здравоохранения и способствует росту их эффективности.
Европейское региональное бюро ВОЗ в Руководстве
по профессиональным и административным аспектам развития общей врачебной практики (семейной
медицины) в странах Европы к решающим элементам оказания качественной медицинской помощи
также отнесло надлежащую подготовку и обучение
общепрактикующих врачей.
Подписание Болонской Декларации и первые шаги по вступлению России в единое европейское образовательное пространство внесли свои существенные
изменения в национальную систему высшего профессионального образования. Непрерывное профессиональное развитие стало определяться как главенствующий компонент этой системы. В настоящее время в Российской Федерации прогрессивные формы
обучения врачей общей практики (семейных врачей)
основываются на европейских базовых принципах.
Это модульная структура обучающих программ, тематических и учебных планов; дистанционные формы обучения, внедрение кредитной системы, оценка непрерывного профессионального развития врача
через накопительную систему учета баллов (очков),
участие в образовательном процессе профессиональных ассоциаций, высокая активность самого врача,
индивидуализация профессионального обучения. Необходимо подчеркнуть, что непрерывное профессиональное развитие невозможно осуществлять на уровне международных стандартов, не имея постоянного доступа к периодическим источникам достоверной профессиональной информации, особенно если
мы говорим о врачах, практикующих не в крупных

19–20 апреля 2011 г. в Общественной палате Российской Федерации состоялась Вторая всероссийская научно-практическая
конференция «Актуальные вопросы формирования новой здравоохранительной политики, общественного здоровья и
здорового образа жизни в условиях системной модернизации отечественной экономики», в работе которой приняли участие
представители органов федеральной и региональной исполнительной и законодательной власти, известные учёные и
специалисты по общественному здоровью, представители специализированной прессы. Предлагаем вниманию читателей
доклад главного редактора журнала «Земский Врач», прозвучавший на этом мероприятии.

Роль специализированных медицинских изданий
в обеспечении доступности достоверной информации
в сфере здравоохранения и медицины

çéÇéëíà åÖÑàñàçõ

городах. У нас очень большая страна, а изобилие специализированных изданий присутствует в основном
в городах с населением более миллиона. Эта устойчивая многолетняя тенденция обусловлена тем, что
именно крупные города являются зоной интересов
фармацевтических компаний, которые выступают
спонсорами подобных изданий, носящих к тому же
ярко выраженный рекламный характер. Городское
население является основным потребителем новых
лекарственных препаратов, в продвижение которых
вкладываются значительные средства. И именно врачи больших городов становятся целевой аудиторией
для рекламных кампаний в специализированных изданиях, среди которых особенно финансово успешные трансформируются из научно-практических, как
они о себе заявляют, в рекламные буклеты, основная
цель которых – заботиться о росте продаж того или
иного препарата, а не помогать практическому врачу в его ответственной работе. Результат этой пагубной тенденции таков: многочисленные необоснованные назначения лекарственных средств, рост числа
хронических больных, которые пополняют ряды постоянных потребителей фармацевтической продукции, необоснованное включение в стандарты терапии
социально значимых заболеваний малоэффективных
препаратов. И в это же время врачи всех остальных
многочисленных территорий нашей великой державы не имеют в своем профессиональном арсенале ни
информации, ни необходимых лекарств.
В этой ситуации независимое научно-практическое издание, которое будет доступно каждому врачу, абсолютно необходимо. Его появление было предопределено создавшимся положением вещей, когда
жизнь и здоровье пациента менее ценны, чем возможная прибыль от процесса его лечения. Только
достоверная информация – гарант доверия врача, залог перспективы развития журнала «Земский Врач».
Он должен стать не только источником информации, необходимой для непрерывного профессионального развития, но и трибуной, печатным органом
для врача нового времени, где у него всегда будет
возможность поделиться своим опытом, высказать
свое мнение, внести свой вклад в создание новой системы сохранения здоровья нации.

Семейный врач – ключевая фигура в системе
здравоохранения
В программе Всемирной организации здравоохранения «Здоровье XXI века: основы политики достижения здоровья для всех в Европейском регионе» основной акцент сделан на первичную медико-санитарную
помощь, ориентированную на семью, которая поддерживается гибкой, быстро реагирующей на потребности людей больничной системой. Почему именно так
расставлены приоритеты? Согласно заключению экспертов ВОЗ, потенциал здоровья человека на 50 %
определяется образом жизни, на 20 % – экологией,

ещё на 20 % – наследственностью и лишь на 10 % –
клинической медициной. Какой же врач нужен человеку? В первую очередь – оперирующий всем комплексом факторов здоровья, а не только факторами болезней. В новой парадигме здравоохранения центральной
фигурой является врач общей практики (семейный
врач), сопровождающий семью и оказывающий каждому её члену все виды медицинской помощи.
Согласно определению ВОЗ, врач общей практики
(семейный врач) осуществляет первичное непрерывное медицинское обслуживание конкретного человека и его семьи. Он несёт ответственность за принятие первоначального решения по каждой проблеме,
с которой обращается к нему пациент, консультируясь со специалистами, когда, по его мнению, это необходимо. Он работает обычно в одной команде с
коллегами-парамедиками, адекватным штатным персоналом в специально построенных или приспособленных для этой цели помещениях, при наличии необходимого оборудования. Диагноз врача общей практики базируется на физикальных, психологических
и социальных компонентах.
Система медицинской помощи, основанная на
принципах общей врачебной практики, успешно работает во многих странах. Опытом британских семейных врачей поделились с редакцией журнала
«Земский Врач» представители международной организации PRIME («Партнёрство в медицинском
международном образовании»). Уже третий год подряд они проводят учебные курсы на кафедре общей
врачебной практики ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского для семейных врачей Московской области. Уникальная возможность принять участие в
этих занятиях позволила убедиться в целостном подходе британских семейных врачей к пациенту. Они
в полной мере стараются реализовать для каждого
возможность получения такой помощи, которая поможет достигнуть здоровья как состояния физического, психического и социального благополучия.
И успех такого подхода гарантирован: в итоге 80 %
всех больных решают свои проблемы с помощью семейного врача. Это значительно повышает эффективность всей системы здравоохранения.
Немного цифр: в Великобритании на 70 млн населения работают 1500 врачей-неврологов, которые
успешно справляются со всеми серьёзными неврологическими патологиями, так как основной рутинный приём (например, многочисленных пациентов
с болью в спине и т. д.) осуществляет семейный врач.
В России с населением чуть больше 140 млн человек работают 20 тыс. врачей-неврологов. И приблизительно такая же ситуация с другими специалистами. Это дорого и неэффективно, так как «узкий»
специалист не может решить проблему восстановления здоровья человека комплексно, а задача семейного врача состоит именно в этом. Именно он
владеет всеми необходимыми для этого знаниями и

навыками, так как сегодня для сдачи экзамена по
общей врачебной практике необходимо пройти аттестацию по 17 специальностям.
В российском медицинском образовании наметились тенденции, которые позволят осуществлять
подготовку врачей общей практики на уровне международных стандартов, что укрепит статус семейных врачей, которые должны нести профессиональную ответственность за здоровье каждого отдельного гражданина, а в итоге – за здоровье нации.
Предпосылки для полноценного возрождения существовавшей в дореволюционной России структуры общей врачебной практики (земской медици
ны) назрели, это – вопрос времени, а предвестником
и рупором масштабного процесса идеологического
и структурного обновления должен стать воссозданный «Земский Врач», который впервые был издан
в конце XIX столетия и в течение многих лет был печатным органом земских врачей России. И сейчас,
уже в начале третьего тысячелетия, идеология именно такого издания должна дать старт назревающим
кардинальным переменам в системе здравоохранения нашей страны.

à.å. òÛ„ÛÓ‚‡,
„·‚Ì˚È ‰‡ÍÚÓ ÊÛ̇· «áÂÏÒÍËÈ Ç‡˜»

При Управлении Росздравнадзора по г. Москве и
Московской обл. создано Отделение Общественного
совета по защите прав пациентов. Основная цель работы Совета, первое заседание которого состоялось
в конце марта 2011 г., состоит в обеспечении прав
граждан на охрану здоровья и решение основных
проблем, с которыми сталкиваются пациенты при обращении в лечебные и социальные учреждения.
В рамках модернизации системы здравоохранения
один из ключевых показателей – удовлетворённость
населения качеством и доступностью всех видов социальной и медицинской помощи. В 2010 г. в Управление Росздравнадзора по г. Москве и Московской обл.
поступило более 800 обращений по поводу качества
медицинской и социальной помощи и более 500 – по
вопросам лекарственного обеспечения. Однако не каждый пациент решится обратиться в органы власти для
защиты своих прав и далеко не каждый может добиться адекватного ответа и ожидаемой помощи.
«Главная проблема здесь в том, что большое количество обращений поступает не адресно в уполномоченный контролирующий орган, и это выливается в огромную потерю драгоценного времени пациентов, в то время когда счёт идёт на дни и недели. Ведь в этих случаях от направления письма
заявителя до проведения фактической проверки может пройти более месяца, что неизбежно влияет
на результаты проверки и актуальность принятых
мер, снижает удовлетворённость гражданина результатами рассмотрения и ведёт к увеличению количества повторных обращений, – выразил своё мнение
В.А. Ковалёв, врио руководителя Управления Росздравнадзора по г. Москве и Московской обл. – Чтобы проблема гражданина не растворилась в масштабах государства и не стала его личным горем, необходимы общественные организации по защите
прав пациентов, способные не только морально поддерживать, но и оказывать действенную помощь».

Защищать права граждан в области здравоохранения и социального развития, бороться против коррупции в сфере здравоохранения будут 18 членов Совета – представителей различных общественных организаций России: «Равное право на жизнь», «Движение против рака», «Всероссийское общество слепых»,
«Медицина за качество жизни», НЕФРО-ЛИГА и др.
Общественный совет, подобно другим общественным организациям, призван помочь государственным органам в оказании реальной помощи пациентам: анализе обращений граждан, стимулировании
обращений, своевременном обнаружении нарушений и максимальном ускорении коммуникации. При
этом цель Совета не «просто влиять на количество
обращений граждан, но предотвращать нарушения
прав пациентов», – подчеркнул Д.А. Борисов, председатель Совета, исполнительный директор Некоммерческого партнёрства «Равное право на жизнь».
Для ускорения работы по обращениям пациентов
Совет планирует разработать единую форму обращения граждан. Одно из приоритетных направлений организации – работа с пациентским сообществом в виде специализированных круглых столов, семинаров
или школ пациентов. В таких школах пациенты смогут получить консультации ведущих экспертов, психологов и юристов, смогут высказать своё мнение о
качестве оказания медико-социальной помощи.
Для повышения безопасности, качества и доступности медицинской помощи Совет планирует привлекать общественность и экспертов. На каждом
ежеквартальном заседании будут подводиться итоги работы с приглашением чиновников в области
здравоохранения и социальной защиты Москвы и
Московской обл. В самое ближайшее время из членов общественных организаций будет сформирован
пул специалистов, которые будут аккредитованы
при Росздравнадзоре для проведения контрольнонадзорных мероприятий.

При московском Росздравнадзоре создан Общественный совет

7

çéÇéëíà åÖÑàñàçõ

ÊÛ̇Π«áÂÏÒÍËÈ Ç‡˜» ‹ 3(7)–2011

çéÇéëíà åÖÑàñàçõ

Инновационная вакцина против пневмококковой
инфекции будет производиться в России

10 марта 2011 г. компания Pfizer объявила о заключении соглашения с российской
биофармацевтической компанией НПО «Петровакс Фарм» о производстве инновационной пневмококковой вакцины компании Pfizer на современном производственном
комплексе НПО «Петровакс Фарм» в Московской обл.
Пневмококковая конъюгированная вакцина, которая будет производиться в России,
применяется в странах Европейского Союза для активной иммунизации детей в возрасте от 6 недель до 5 лет в целях профилактики инвазивных пневмококковых заболеваний
(менингита, сепсиса, бактериемической пневмонии), а также пневмонии, острых отитов, вызываемых бактерией Streptococcus pneumoniae (пневмококком). Сотрудничество компаний Pfizer и НПО «Петровакс Фарм» поможет сделать вакцинопрофилактику
опасных заболеваний более доступной для российских детей.
«Компания Pfizer искренне стремится к сотрудничеству с партнёрами в России и
готова делиться опытом, знаниями и навыками, чтобы повысить доступность важнейших лекарств из нашего портфеля инновационных препаратов для российских граждан.
Данный проект – первый пример сотрудничества подобного рода, начатого Pfizer в России, который, мы надеемся, станет прочной основой для будущего развития», – сказал
Дэвид Симмонс, президент и генеральный директор бизнес-подразделений «Быстроразвивающиеся рынки» и «Препараты, утратившие патентную защиту» компании Pfizer.
Аркадий Некрасов, генеральный директор НПО «Петровакс Фарм», отметил: «Прогресс в области медицины невозможен без тесного взаимодействия правительства, ученых и бизнеса. Мы рады началу сотрудничества с крупнейшей биофармацевтической
компанией мира. Уверены, что оно расширит наши знания в области технологий создания вакцин и позволит усилить возможности в производстве вакцины для профилактики потенциально смертельных заболеваний у детей».
На торжественной церемонии, приуроченной к подписанию соглашения, Алан Габор, президент региона Европа, Россия, Турция, Индия и Израиль бизнес-подразделения Pfizer «Быстроразвивающиеся рынки», сказал: «Мы изучаем другие возможные направления партнёрства с НПО «Петровакс Фарм» и активно рассматриваем возможности совместных проектов с другими российскими инновационными фармацевтическими компаниями, а также Правительством Российской Федерации в той форме, которая
бы наилучшим образом отвечала задачам и приоритетам государственной политики в
области здравоохранения и, что особенно важно, делала бы последние достижения
медицинской науки доступнее для россиян».
Сотрудничество с НПО «Петровакс Фарм» будет способствовать передаче технологии производства полного цикла, соответствующего стандартам Надлежащей производственной практики (GMP), что отвечает целям и задачам, обозначенным в Стратегии
развития фармацевтической промышленности Российской Федерации на период до 2020 г.
Соглашение также позволит компаниям изучить возможности экспорта вакцины в СНГ
или другие страны в будущем.

К

ак известно, боли в области сердца являются одним из частых симптомов самых различных заболеваний. Некоторые заболевания не
представляют собой угрозу жизни, но в то же время
снижают качество жизни (и иногда весьма значительно). Другие же могут являться жизнеопасными и нуждаются в немедленном проведении целого ряда лечебных мероприятий (тромболизис или вмешательство
на коронарных артериях при остром инфаркте миокарда). В связи с этим возникает потребность в достаточно быстрой дифференциации подобных состояний. В конечном счёте врачу необходимо решить –
имеет ли он дело с ишемической болезнью сердца (острым или хроническим её вариантом) или же другими
заболеваниями, хотя бы и жизнеопасными пневмотораксом, расслаивающейся аневризмой аорты.
Достаточно часто приходится дифференцировать
боли, обусловленные остро возникающим перикардитом (как правило, вирусной этиологии или аутоиммунным) и первым дебютом ишемической болезни сердца (ИБС) или же её обострением (острым
коронарным синдромом – ОКС). Иногда боли при
заболеваниях бывают столь сходны, что врач оказывается в весьма сложной ситуации.
Оболочки сердца – богато иннервируемые образования, особенно эпикард. В эпикарде на 1 см2 располагается до 294 нервных окончаний, среди которых
много чувствительных и вегетативных нервов. Боли
при болезнях перикарда возникают обычно только в
начале заболевания, когда имеется соприкосновение
и трение наружного и внутреннего листков перикарда. При перикардите, возникающем остро (у лиц различного возраста, чаще – более молодых), нежели при
ИБС, типичная прекордиальная боль усиливается при
глубоком вдохе, кашле, глотании. Загрудинная боль
может варьировать от лёгкой сдавливающей боли в
груди до тяжёлой «разрывающей» боли. Боль при перикардите обычно усиливается в положении лёжа, поэтому больные сидят, наклонившись слегка вперёд.

Пациенты часто и неглубоко дышат, чтобы не допустить усиления болей. Реже боль отмечается в эпигастральной области или в подрёберье. Надавливание на
мечевидный отросток и грудино-ключичное сочленение вызывает болезненность. Иррадиация в левую руку, плечо, лопатку мало характерно для перикардита.
Редко наблюдается боль при глотании, в связи с чем
больной может отказаться от приёма пищи.
Основной симптом ОКС – боль в груди, длящаяся
более 30 мин, сопровождающаяся чувством обречённости или выраженным беспокойством. Боль может
иррадиировать в самые различные места (вся левая рука, локоть, 4–5-й пальцы кисти, нижняя челюсть, шея,
эпигастрий, редко – правая половина грудной клетки).
Нередко боли сопровождаются тошнотой или даже
рвотой. Боли часто сопровождаются одышкой.
Физическое исследование далеко не всегда может
оказать помощь в дифференциации болей при остром
перикардите и ОКС. Диагностика сухого перикардита основана на обнаружении шума трения перикарда
при аускультации (согласно данным А.А. Герке шум
трения перикарда обнаруживается в 75 % случаев всех
перикардитов).
Трение лучше всего слышно у левого края грудины во время глубокого вдоха, когда пациент максимально сильно наклонился вперёд. Громкость шума
может уменьшаться при развитии выпота в полость
перикарда. Как правило, острый перикардит сопровождается лихорадкой (выраженной в различной степени). При отсутствии шума трения перикарда диагноз сухого перикардита не может быть поставлен с
уверенностью [Е.Е. Гогин].
При ОКС (если развивается неосложнённый инфаркт миокарда – без зубца Q) физическое обследование может быть не очень показательным. При аускультации можно получить неспецифические признаки в виде глухости сердечных тонов, иногда нерезкого систолического шума. Нарушения ритма
обычно отсутствуют.

äãàçàóÖëäàÖ ãÖäñàà

ÊÛ̇Π«áÂÏÒÍËÈ Ç‡˜» ‹ 3(7)–2011

Cложности оценки болей в области
сердца (инфаркт миокарда, сухой перикардит)

В.И. Маколкин, В.А. Сулимов, Н.А. Новикова

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова. 119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2

Дифференцировать боли, вызванные острым перикардитом и первым эпизодом ишемической болезни сердца, – частая задача
в практике терапевта. Эти два состояния имеют различия в особенностях болевого синдрома, изменений кардиограммы и динамики
кардиоспецифических ферментов.

Ключевые слова: боль в области сердца, ИБС, инфаркт миокарда, перикардит

При обширном инфаркте миокарда (с зубцом Q)
наблюдаются холодные липкие конечности, потоотделение, тахикардия. При острой левожелудочковой
недостаточности наблюдаются влажные незвонкие
мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах лёгких
(различная стадия cогласно классификации Killip).
Большое значение в диагнозе сухого перикардита имеет ЭКГ-исследование. Однако и оно не всегда
способно помочь в дифференциации перикардита
и острого инфаркта миокарда. Тем не менее подъём
сегмента ST при ОИМ – локальный и сопровождается контрлатеральной депрессией сегмента ST. При
ОИМ инверсия зубца Т возникает при ещё сохраняющемся подъёме сегмента ST. ЭКГ при перикардите
имеет ряд отличий:
1. При перикардите никогда не формируется патологический зубец Q.
2. Повышение сегмента ST обычно не превышает
2–3 мм.
3. Сегмент ST обращён вверх вогнутостью (но не выпуклостью, как при ОИМ).
4. Смещение сегмента ST имеет конкордантный характер.
5. Величина инвертированного зубца Т при перикардите обычно не превышает 3–4 мм.

На рис. 1 и 2 представлены ЭКГ больного с перикардитом.
Сложность дифференциации в первые часы болевого синдрома при ОИМ и остром перикардите может обусловить необоснованные мероприятия при
перикардите – проведение тромболизиса или чрескожного вмешательства на коронарных артериях.
Решающим при дифференциации перикардита и
ОИМ является динамика биохимических показателей – тропонинов Т и I, миоглобина и изофермента
МВ-фракции креатинфосфокиназы (КФК). Миоглобин появляется в крови через два-четыре часа, но имеет низкую специфичность в отношении развития некроза сердечной мышцы (миоглобин может также появляться при некрозах миокарда иного происхожде
ния). Тем не менее при сердечном болевом синдроме
этот показатель весьма значим. Самые чувствительные и специфичные показатели – тропонины Т и I.
Они повышаются через четыре-шесть часов и достигают максимума через 12–18 часов после болевого приступа и остаются достаточно высокими одну-две недели. МВ-фракция КФК относительно чувствительна и специфична (например, может повышаться после
внутримышечных инъекций). При остром перикардите повышение МВ-фракции КФК наблюдается крайне редко. Известную помощь может оказать и эхокардиографическое исследование, позволяющее выявить
зоны гипо-, акинезии стенок сердца при ОИМ.
Таким образом, дифференциальная диагностика
болевого синдрома при перикардите (сухом) и остром инфаркте миокарда может представлять известные трудности, однако тщательный учёт как клинических, так и лабораторно-инструментальных данных позволит решить эту диагностическую задачу.

Рекомендуемая литература

1. Аллилуев И.Г., Маколкин В.И., Абакумов С.А. Боли в области сердца. М.:

Медицина, 1985.

2. Сыркин А., Сулимов В., Новикова Н., Гиляров М. Миоперикардит: кли
ническое наблюдение (дважды ошибочно диагностированный инфаркт

миокарда) // Врач. 2004. С. 2–4.

3. Eberli F.R.,Russi E.W. Chest Pain // Differential Diagnosis in Internal Medicine. 2007.

4. McGehee H.,Bordley J.,Barondess J. Differential Diagnosis. 1979.

Difficulty of an estimation of pains in the field of heart
(A heart attack of a myocardium, pericarditis)
V.I. Makolkin, V.A. Sulimov, N.A. Novikova
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

It’s a frequent task to differentiate pains caused by acute pericarditis and first episode of ischemic heart disease. These two
states are different in specific features of painful syndrome, ECG
changes and dynamics of cardiospecific ferments.

Keywords: ischemic heart disease, heart attack of a myocardium,
pericarditis

ÊÛ̇Π«áÂÏÒÍËÈ Ç‡˜» ‹ 3(7)–2011

Рис. 2. ЭКГ от 28.10.2003. Подъём сегмента ST не определяется
Рис. 1. ЭКГ от 26.10.2003. Подъём сегмента ST в II, III, аVF, V4–6