Земский врач, 2011, № 2

ëéÑÖêÜÄçàÖ

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

. . . 28

. . . . . . . . . . . . . . 31

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

ÊÛ̇Π«áÂÏÒÍËÈ Ç‡˜» ‹ 2–2011

. . . . . . . . . . . 9

КЛИНИЧЕСКИЕ ЛЕКЦИИ
Профилактическая работа врачей первичного звена
здравоохранения
Н.К. Горшунова, Н.В. Медведев
Disease prevention activities of primary care physicians

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
Клиническое и фармакоэкономическое сравнение
антикоагулянтов при неинвазивном лечении острого
коронарного синдрома без подъёма сегмента ST
А.В. Сыров, С.К. Зырянов, Ю.Б. Белоусов
Clinical and pharmacoeconomic comparison of anticoagulants for
non-invasive treatment of non-ST-segment elevation acute coronary
syndrome

Влияние гелиогеофизических возмущений
на гемореологические параметры у здоровых людей
Ю.Я. Варакин, В.Г. Ионова, Г.В. Горностаева, E.A. Сазанова,
Н.П. Сергеенко, Р.В. Тедорадзе
Impact of heliogeophysical disturbances on haemorheological
parameters in healthy people

Влияние состояния полости рта кардиохирургических больных
на эндогенную интоксикацию организма
Э.В. Величко, В.И. Гунько, В.Л. Занделов
Oral cavity condition impact on endogenous system intoxication
among cardiovascular patients

В ПОМОЩЬ СЕМЕЙНОМУ ВРАЧУ
Бактериальный вагиноз: диагностика и лечение
на современном этапе
И.М. Ордиянц, Э.С. Четвертакова, А.А. Чымба, Г.Б. Клычмамедова
Bacterial vaginosis: diagnosis and treatment at the present stage

СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ
Длительная лихорадка как первое проявление острого лейкоза
Р.Ю. Кобзев, М.А. Ефремовцева, М.Е. Жукова, Т.Б. Дмитрова,
А.А. Шелепин
Prolonged fever as the first sign of acute leukemia

БЕЗОПАСНОСТЬ ЛC
Безопасность применения психотропных средств
при беременности
О.Л. Романова, Н.В. Стуров
Safety of psychoactive drugs in pregnancy

Адрес для эл. корреспонденции:
info@zvrach.ru

журнал
«áÂÏÒÍËÈ Ç‡˜»
www.zvrach.ru

Свидетельство о регистрации СМИ:
ПИ № ФС 77-33230

Тираж: 20 000 экз.

Периодичность: 6 раз в год

Журнал включён в РИНЦ

Редакция журнала

Перепечатка материалов возможна только
по письменному согласованию с редакцией.

директор ИД

главный редактор 

зам. гл. редактора

руководитель отдела маркетинга

дизайн, верстка

Быльков М.В.

Шугурова И.М., к.б.н.

Стуров Н.В., к.м.н.

Лебедева Е.В.

Солодилов Е.В.

Информационные партнёры

Ассоциация врачей общей практики
(семейных врачей) 
Российской Федерации

Московский областной научноисследовательский клинический
институт им. М.Ф. Владимирского
(МОНИКИ)

Московский НИИ педиатрии
и детской хирургии Росмедтехнологий

Кафедра общей врачебной практики
РУДН

Издательский дом «Логос Пресс»
Адрес: 127055, Москва, а/я 9
e-mail: info@logospress.ru
Тел.: +7 (495) 220-48-16

ÊÛ̇Π«áÂÏÒÍËÈ Ç‡˜» ‹ 2–2011

РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ
Председатель
Денисов И.Н. – академик РАМН, профессор, зав. кафедрой семейной медицины МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва

Агафонов Б.В. – профессор, зав. кафедрой ОВП (семейной медицины) ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского,
Заслуженный врач РФ, Москва
Байда А.П. – главный внештатный специалист по ОВП Ставропольского края, зав. кафедрой общей врачебной
практики (семейной медицины) ФПО СтГМА, Ставрополь
Бессонова В.И. – главный внештатный невролог, зав. неврологическим отделением МУЗ «ЦГКБ», Липецк
Бритов А.Н. – д.м.н., профессор ФГУ «ГНИЦ профилактической медицины Росмедтехнологий», профессор
кафедры кардиологии ФУВ РГМУ, Москва
Горбань В.В. – профессор, зав. кафедрой поликлинической терапии и семейной медицины с курсом ФПК и ППС
«Скорая помощь» КубГМУ, Краснодар
Джумагазиев А.А. – профессор, зав. кафедрой поликлинической педиатрии с курсом семейной медицины,
АсГМА, Астрахань
Жулина Н.И. – профессор, зав. кафедрой геронтологии и ОВП, декан ФПКВ, НижГМА, Нижний Новгород
Колбасников С.В. – профессор, главный терапевт и главный внештатный специалист по ОВП Тверской обл., зав.
кафедрой семейной медицины факультета последипломного образования ФПДО, ПК и ППС ТвГМА, Тверь
Кудашов Н.И. – профессор ФГУ «НЦ акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова»
Минздравсоцразвития РФ
Кузнецова О.Ю. – профессор, зав. кафедрой семейной медицины, СПбМАПО, Санкт-Петербург
Куликов О.А. – главный внештатный специалист-эксперт по ОВП Ярославской обл., зав. курсом общей врачебной
практики ФПО ЯГМА, Ярославль
Лаптева Г.Ф. – профессор, зав. кафедрой поликлинической терапии и ОВП (семейной медицины) НовГМА,
Новосибирск
Розинова Н.Н. – профессор, главный научный сотрудник НИИ педиатрии и детской хирургии Минздравсоцразвития
РФ, Москва
Селькова Е.П. – профессор, главный эпидемиолог Центрального федерального округа РФ, зам. директора
Московского НИИ эпидемиологии им. Габричевского, Москва
Семиголовский Н.Ю. – профессор, зав. отделением кардиореанимации Центральной МСЧ 122, Санкт-Петербург
Сигитова О.Н. – профессор, зав. кафедрой ОВП КазГМУ, Казань
Шевцова Н.Н. – главный специалист по ОВП Московской обл., доцент кафедры общей врачебной практики
(семейной медицины) ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Москва

РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ
Председатель
Кузнецов В.И. – профессор, зав. кафедрой ОВП РУДН, Заслуженный врач РФ, Москва

Горшунова Н.К. – профессор, зав. кафедрой ОВП (семейной медицины) КурГМУ, Курск
Громова О.А. – профессор кафедры фармакологии и клинической фармакологии ИвГМА, научный консультант
Института микроэлементов ЮНЕСКО, Иваново/Москва
Елисеева Е.В. – профессор, зав. кафедрой общей и клинической фармакологии с курсом ФПК и ППС ВлГМУ,
Владивосток
Загромова Т.А. – главный внештатный специалист по ОВП, доцент кафедры ОВП (семейной медицины) ФПК
и ППС СибГМУ, Томск
Заугольникова Т.В. – доцент кафедры семейной медицины МГМУ им. Сеченова, Москва
Маколкин В.И. – член-корр. РАМН, д.м.н., профессор кафедры факультетской терапии № 1 лечебного факультета
МГМУ им. М.А. Сеченова, Москва
Нестеров Ю.И. – профессор, зав. кафедрой поликлинической терапии и ОВП КемГМА, Кемерово
Палеев Н.Р. – академик РАМН, профессор, лауреат Государственной премии СССР, зав. кафедрой терапии
МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Москва
Попов В.В. – профессор, директор института семейной медицины, зав. кафедрой семейной медицины
и внутренних болезней с курсом пропедевтики внутренних болезней ФПК и ППС СевГМУ, Архангельск
Шапорова Н.Л. – профессор, главный внештатный специалист по ОВП Ленинградской обл., зав. кафедрой
общей врачебной практики (семейной медицины) СПбГМУ им. И.П. Павлова, Санкт-Петербург

В марте этого года на кафедре общей врачебной
практики ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского в
третий раз прошёл учебный курс международной организации PRIME («Партнёрство в медицинском международном образовании»), которая признана Королевской коллегией семейных врачей и высоко оценена
британским правительством. Учебную программу, как
и два последних года, провели д-р Дэвид Шапю де Сентонж, д-р Рос Симпсон, д-р Майя Рачич и д-р Саймон
Раймсботам. С российской стороны организаторами
проведения программы выступили зав. кафедрой ОВП
профессор Б.В. Агафонов и главный специалист по
ОВП МО Н.Н. Шевцова, при участии Международного медицинского центра «АГАПЕ». Главный редактор
журнала «Земский Врач» Ирина Шугурова встретилась и побеседовала с зарубежными коллегами.

– Каковы функции Королевской коллегии семейных врачей Великобритании?
– Современная система здравоохранения Англии
начала формироваться после Второй мировой войны и представляла собой бесплатную медицинскую
помощь для каждого. К 1960-м гг. стандарт общей
врачебной практики был невысок и продолжал снижаться. Тогда сами семейные врачи начали движение и учредили Королевскую коллегию семейных
врачей. Как результ, престиж профессии поднялся,
семейная медицина сформировалась как отдельная
специальность. Сегодня, чтобы стать семейным врачом, нужно сдать очень сложный экзамен, включающий аттестацию по 17 специальностям.

– Насколько популярна в Великобритании специальность врача общей практики?
– Семейная медицина в Англии давно известна,
хорошо поставлена и очень популярна и у врачей, и
у пациентов. Студентов знакомят с идеей семейной
медицины ещё на первом году обучения. В первую
очередь, студент ищет ответ на вопрос, почему человек приходит к семейному доктору, при этом он
имеет возможность присутствовать на приёме и общаться с пациентом. Так, год за годом, постепенно
овладевая всё более сложными процедурами и манипуляциями, семейный врач приближается к уровню узкого специалиста, что экономически выгодно,
поскольку семейный врач в Великобритании – это
врач государственного учреждения, а не частного.
Частной медицинской практики сегодня в стране
нет, и пациент не платит за визит к врачу.

– Сколько времени в неделю тратит на чтение специальной литературы британский врач?
– Если говорить о журналах, то в среднем около часа. В трудных ситуациях, конечно же, мы используем

интернет-ресурсы, быстро находим аналогичные случаи и вместе с пациентом оцениваем информацию и
принимаем решение. Пациентам это даже нравится.

– Исходя из названия следует, что семейный врач
следит за здоровьем всей семьи?
– Да, иногда даже возникает чувство, что ты – часть
жизни этих людей, которые говорят: «Это наш доктор». Есть пациенты, которые наблюдаются по тридцать лет и более, зачастую столь продолжительные
отношения перерастают в дружбу. Таким пациентам
уже при первом взгляде можно ставить диагноз.

– Ваше мнение о перспективах развития семейной медицины в России?
– Семейную медицину в России мы видим так.
Каждый гражданин приписан и зарегистрирован у
семейного врача, у которого хранятся все карты пациентов, выписки после госпитализации, результаты анализов и т. д. Что бы ни случилось с пациентом, первый, к кому он идёт, – семейный врач. Это –
базовый принцип. Попасть к специалисту можно в
случае тяжёлой патологии, требующей, например,
хирургического вмешательства. К тому же, это очень
дорого. В большинстве случаев ту или иную проблему со здоровьем способен решить семейный врач.
Около 80 % пациентов врачей-специалистов мог бы
принять семейный врач, как это присходит в Великобритании.

– Я считаю, что каждый человек должен иметь семейного доктора, которому он может позвонить, если возникли какие-либо проблемы со здоровьем. Возможно, это единственный способ сохранить здоровье нации. Если пациент попадает под наблюдение
специалиста, которых в России очень много, то он
становится его «хроническим больным» – его лечат,
но не вылечивают.
– Согласны с Вами полностью. Надо помнить, что
по мере того, как пациент стареет, всё меньше нужно полагаться на специалистов, потому что у человека возникает много проблем по разным специальностям: и псориаз, и рак простаты, и болезнь Альцгеймера и Паркинсона, проблемы с сердцем, астма – и это всё в одном человеке. И как всё свести
воедино? В этом случае семейный доктор обращается за консультацией к специалисту и делает соответствующие назначения. Иначе говоря, семейный врач – ключевая фигура в решении проблемы
экономической эффективности медицинской системы. В России семейная медицина только в начале
своего развития, но это хорошо, поскольку так легче перенимать опыт других стран и, как говорят у
вас, не наломать дров.

ÊÛ̇Π«áÂÏÒÍËÈ Ç‡˜» ‹ 2–2011

ÊÛ̇Π«áÂÏÒÍËÈ Ç‡˜» ‹ 2–2011

Семейный врач – ключевая фигура медицинской системы

ÊÛ̇Π«áÂÏÒÍËÈ Ç‡˜» ‹ 2–2011

Наука фармакоэкономика должна стать важным
инструментом в системе контроля качества оказания медицинской помощи, а также основой эффективного и рационального расходования средств, выделяемых на лекарственное обеспечение. К такому
главному выводу пришли участники V Конгресса с
международным участием «Развитие фармакоэкономики и фармакоэпидемиологии в Российской
Федерации».
Тематика прозвучавших на Конгрессе выступлений так или иначе касалась главного вопроса: как
обеспечить оптимальную систему лекарственного
обеспечения и одновременно оптимизировать расходы выделяемых бюджетных средств?
Отвечая на этот вопрос, младший научный сотрудник НИИ клинико-экономической экспертизы и фармакоэкономики РГМУ Сергей Горяйнов сказал: «Медицина сама по себе никогда не была и не будет бесплатной. Всегда найдётся сторона, которая будет нести затраты, – будь то бюджет, страховая компания
или сам пациент. С позиции врача выбор той или
иной медицинской технологии в идеале обусловлен
показателями наибольшей эффективности и безопасности. Однако приоритеты стороны, несущей расходы за лечение, направлены на снижение стоимости
и уменьшение затрат. Таким образом, возникает пересечение интересов двух дисциплин – практической
медицины и экономики. Им на помощь приходит
наука фармакоэкономика, которая позволяет оценивать медицинские технологии как с клинической,
так и с экономической точек зрения».
В качестве наглядного примера С. Горяйнов привёл результаты фармакоэкономического исследования рационального выбора рентгеноконтрастных
средств для кардиоангиографии. Интервенционная
радиология стала важной частью современной медицины, позволяющей устанавливать многочисленные диагнозы и проводить инвазивные процедуры.
Исследование, проведённое в НИИ клинико-экономической экспертизы и фармакоэкономики РГМУ,
имеет большую практическую значимость, поскольку количество диагностических и инвазивных процедур, требующих применения рентгеноконтрастных средств, постоянно растёт. Это связано как с ростом заболеваемости, инвалидизации и смертности
от сердечно-сосудистых заболеваний, так и с лучшим
оснащением ЛПУ и возможностью проведения таких процедур. В этой связи весьма актуален вопрос,
какие рентгеноконтрастные средства наиболее предпочтительны с точки зрения эффективности, безопасности и экономической целесообразности.

«На первом этапе фармакоэкономических исследований были выбраны препараты сравнения, первый – из группы неионных мономеров Ультравист,
второй – представитель группы неионных димеров
Визипак, – отмечает С. Горяйнов. – При том что данные препараты имеют одинаковые показания, активно обсуждаемым вопросом являются возможные различия показателей их безопасности, прежде всего – частоты контраст-индуцированной нефропатии. В целях проверки данной гипотезы мы
провели поиск научных доказательств. Было найдено несколько систематических обзоров с мета-анализом и рандомизированных контролируемых испытаний, на основании которых мы сделали вывод,
что профили безопасности Ультрависта и Визипака
равны. На следующем этапе мы оценили затраты по
применению того или иного препарата для проведения диагностических процедур. Результаты исследования показали, что применение Ультрависта при
кардиоангиографии и других процедурах, требующих контрастирования, является фармакоэкономически обоснованным, поскольку затраты при использовании Ультрависта в среднем на 16 % ниже по сравнению с препаратом Визипак. Соответственно применение рентгеноконтрастного средства Ультравист
в различных формах выпуска позволяет сэкономить
до 16 % бюджетных средств».
Называя конкретные проценты экономии, Сергей
Горяйнов сделал еще одно важное уточнение: «Стоит заметить, что реальные затраты определяются количеством йода, потреблённого непосредственно во
время диагностической процедуры. Поэтому для планирования закупок необходимо учитывать стоимость
1 мг йода при использовании того или иного препарата, и в подобном случае экономия средств за счёт
применения Ультрависта может быть ещё большей».
Теме рационального применения контрастно-диагностических средств в медицинской практике было посвящено и выступление научного сотрудника
лаборатории фармакоэкономических исследований
Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Марины Проценко. В рамках специализированной сессии, посвящённой онкологическим заболеваниям, она рассказала
о результатах фармакоэкономического исследования применения различных контрастных средств
для диагностики очаговых поражений печени.
«Для того чтобы поставить точный диагноз и назначить адекватную терапию, необходимо подобрать
правильные контрастные вещества, которые могут
накапливаться как внутри гепатоцитов (гепатоспецифические магнитно-резонансные контрастные

Развитие фармакоэкономики и фармакоэпидемиологии
в Российской Федерации

ÊÛ̇Π«áÂÏÒÍËÈ Ç‡˜» ‹ 2–2011

ÊÛ̇Π«áÂÏÒÍËÈ Ç‡˜» ‹ 2–2011

средства), так и вне клеток печени (внеклеточные), –
подчеркнула Марина Проценко. – На основе этого
определяется дальнейшая методика диагностики заболеваний печени. Основные задачи, которые ставят клиницисты при выявлении патологического
очага в печени, – это определение его размеров, локализации и природы, а также выявление сосудистого рисунка, который связан с патологическим
очагом. Решение данных задач невозможно без контрастно-диагностических средств».
Диагностические методы с использованием контрастных средств высокозатратны, поэтому возникла необходимость выбора правильного с точки зрения фармакоэкономики препарата. Для этих целей
был проведен анализ затрат и эффективности. По
словам Марины Проценко, сравнительная эффективность препаратов проводилась на основе исследования учёного С.J. Zech с соавт., которые осуществляли МРТ и мультиспиральную КТ (МСКТ) – диагностику очаговых поражений печени – в Германии,
Италии и Швеции. Так, при МСКТ с использованием рентгеноконтрастных средств эффективность
диагностики (частота хирургических операций, проведённых согласно изначально утверждённому плану) составила 74,8 %, в то время как при проведении
МРТ с внутриклеточным контрастным средством
Примовист эффективность была самой высокой и
составила 81,4 %.
«На следующем этапе проведения фармакоэкономических исследований была использована методика анализа затрат,определены затраты на химиотерапию, а также на диагностику здоровых пациентов, у которых при проведении диагностики не было выявлено патологического очага. По результатам
проведённых исследований нами был сделан вывод
о том, что соотношение затрат и эффективности на
МСКТ-диагностику с рентгеноконтрастным средством составляют 4699 руб., при проведении МРТ с
внеклеточным контрастным веществом – 4690 руб.,
при проведении МРТ с внутриклеточным контрастным веществом Примовистом это соотношение было наиболее выгодным и составило 4324 руб.
Таким образом, при диагностике очаговых поражений печени различными методами было показано, что МРТ с Примовистом является наиболее эффективным методом диагностики. Несмотря на то
что затраты на проведение данной методики были
высоки, процедура была наиболее эффективной, поэтому в ходе фармакоэкономического анализа мы
сделали вывод о том, что данная методика является наиболее предпочтительной».
Ещё один наглядный пример использования методов экономического анализа в практической медицине привела старший научный сотрудник лаборатории клинико-экономического анализа НИИ клинико-экономической экспертизы и фармкоэкономики РГМУ Елена Деркач. Она рассказала о проведённой

оценке стоимости лечения гепатоцеллюлярной карциномы в России. По данным экспертной оценки,
актуальность вопроса обусловлена тем, что гепатоцеллюлярная карцинома составляет около 90 % всех
злокачественных новообразований печени в нашей
стране. Как показал проведённый в РГМУ медико-социальный анализ, по итогам 2008 г. в России было зарегистрировано 8658 больных этой патологией, в том
числе 5502 пациента было выявлено впервые, из них
24,8 % находятся в трудоспособном возрасте. Наибольшую долю составляют больные с промежуточной (61 %) и терминальной (30 %) стадиями болезни. «Нами была проведена экономическая оценка,
которая показала, что бремя рака печени для общества в целом составляет 2,644 млрд руб. в год, – отметила Елена Деркач. – В структуре данных расходов
львиную долю занимают прямые расходы (95,3 %), их
размер составил 2,519 млрд руб., на косвенные расходы приходится 4,7 %, или 124 млн руб. Анализ
показал, что в структуре прямых затрат 79 % расходовалось на стационарное лечение, 12 % – на лекарственное обеспечение больных с данным заболеванием, 6 % – на диспансерное наблюдение и 3 % – на
обследование пациентов с целью постановки диагноза. Данные затраты были представлены в дезагрегированном виде – по сегментам больных, которые в
данном случае представляли разные стадии заболевания. Кроме того, были рассчитаны суммарные, прямые и косвенные затраты для локальной, промежуточной и терминальной стадий гепатоцеллюлярной
карциномы». Стоит заметить, что небольшая доля затрат на амбулаторное лечение больных, составляющая лишь 6 %, может быть связана с отсутствием в
существующих стандартах препаратов таргентной терапии для медикаментозного лечения больных, что
не соответствует международным рекомендациям».
По словам эксперта, в связи с актуальностью данной проблемы в РФ создан национальный центр по
оценке стоимости болезней, который объединяет
различных специалистов и экспертов в области здравоохранения и экономики, представляющих различные организации и научные коллективы. Для реализации таких работ в рамках Экспертного совета по
здравоохранению Комитета Совета Федерации по
социальной политике и здравоохранению создана
рабочая группа, в задачи которой входит накопление методической базы для последующего практического использования.
Подводя итоги Конгресса, представители из разных регионов страны пришли к единому мнению:
результаты фармакоэкономических исследований
должны внедряться в практику отечественного здравоохранения. В результате будет достигнут баланс с
точки зрения эффективности и безопасности диагностики и лечения, а также с позиций оптимального расходования бюджетных средств.
å‡ÚÂˇΠÔ‰ÓÒÚ‡‚ÎÂÌ ÍÓÏÔ‡ÌËÂÈ Bayer AG 

ÊÛ̇Π«áÂÏÒÍËÈ Ç‡˜» ‹ 2–2011

Накануне Всемирного дня почки, 9 марта 2011 г.,
в Москве состоялся круглый стол, на котором ведущие врачи-трансплантологи и нефрологи, а также сами пациенты Москвы и Санкт-Петербурга обсудили
вопросы лекарственного обеспечения и медицинского обслуживания. Организаторами и идейными вдохновителями выступила Всероссийская общественная
организация нефрологических и трансплантированных больных «Право на жизнь», возглавляемая Ириной Христовой и Михаилом Гавриковым. Особое внимание было уделено обсуждению основной причины
смертности нефрологических больных – сердечно-сосудистых катастроф. Остро поставлен вопрос ранней
диагностики заболевания, которое поддается лечению в стадии манифестации. И эта возможность напрямую зависит от информированности врачей первичного звена о рутинных исследованиях (тест на
креатинин и признаки альбуминурии), регулярное
проведение которых и своевременно назначенное лечение позволяют восстановить функцию почек и не
прибегать к процедуре диализа.
Более 500 млн человек во всём мире, или примерно каждый десятый взрослый житель нашей планеты, живут с различными заболеваниями почек, часто приводящими к инвалидности. В России же сегодня таких пациентов – более 15 млн, причём ежегодно сотни тысяч людей умирают преждевременно
от осложнений заболевания. Ведущей причиной
смертности больных, страдающих прогрессирующей почечной недостаточностью, а также получающих заместительную почечную терапию, являются сердечно-сосудистые заболевания: инфаркты и
инсульты. Смертность от этих осложнений значительно выше, чем от самой болезни.
Наталья Томилина, председатель Российского диализного общества, д.м.н., профессор: «Наиболее совершенным методом заместительной почечной терапии сегодня является трансплантация почки. Но,
к сожалению, сегодня этот вид лечения остаётся недоступным для большинства больных. Чтобы изменить ситуацию, необходимо развивать центры
трансплантации в регионах, покрывать расходы на
операции ОМС, обеспечить возможность пациенту
получить донорскую почку в любом регионе страны. Для этого необходимо снова привести закон о
трансплантации в нормы общества».
Заместительную почечную терапию в России
сегодня получают около 21 тыс. диализных больных
и 6 тыс. пациентов с трансплантированной почкой.
Обеспеченность населения России диализом остаётся одной из самых низких в мире (157 человек на
миллион населения, что многократно ниже, чем в
развитых странах). Скольким людям необходима такая терапия? Вопрос пока открыт: точной статисти
ки по количеству нефрологических больных в России всё ещё нет.
Михаил Гавриков, сопредседатель ВООНиТБ «Право на жизнь»: «Решить проблему больных с почечными заболеваниями можно, лишь увеличив количество врачей-нефрологов, диализных и трансплантационных центров. Необходимо обратить внимание
на диспансеризацию населения и качественное выявление и лечение больных людей, причём нужно
обращать особое внимание на лечение пациентов в
додиализной стадии, когда есть шанс предотвратить
развитие серьёзных последствий. Важно наладить и
лекарственное обеспечение на всех этапах заболевания, лишь тогда можно будет говорить о возможности приостановить распространение нефрологических болезней, а значит, приостановить развитие
сердечно-сосудистых заболеваний, диабета и других
спутников заболеваний почек».
В конце прошлого года Всероссийская общественная организация нефрологических и трансплантированных больных «Право на жизнь» направила письмо президенту РФ Дмитрию Медведеву, в котором
попыталась донести наиболее актуальные проблемы
людей, страдающих хронической почечной недостаточностью. Однако ситуация до сих пор не меняется: всё так же не развита система ранней диагностики нефрологических заболеваний, недоступна медицинская помощь больным с терминальной стадией
почечной недостаточности, не развита система органного донорства.
Валерий Шило, заместитель председателя Российского диализного общества: «И трансплантированным, и диализным больным требуется современная,
безопасная лекарственная терапия. И одна из основных задач государства – обеспечить наличие всех необходимых препаратов в списках жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств и контролировать отпуск таких лекарств из аптек».
Проведение в России Всемирного дня почки призвано привлечь в очередной раз внимание государства к проблеме пациентов, страдающих нефрологическими заболеваниями, а также напомнить и
населению о необходимости следить за здоровьем.
Всемирный день почки проводится в России уже
червёртый год благодаря усилиям Всероссийской
общественной организации нефрологических и
трансплантированных больных «Право на жизнь»,
которая 11 марта 2011 г. провела для жителей и гостей столицы просветительную акцию: возле станции метро «Войковская» участники организации
раздавали листовки со специальными тест-полосками, определяющими уровень белка, глюкозы и pH
в моче, а также рассказывали о том, как сохранить
почки здоровыми.

Всемирный день почки 2011 в России

П

рофилактика заболеваний как основной
вид деятельности врача первичного звена
здравоохранения восстановлена в своем
прежнем статусе после периода забвения в постперестроечное время, чему способствовало проведение определённых реформ и реализация приоритетного Национального проекта «Здоровье» в период с
2006 по 2010 г. Их стратегическими целями служит
продление срока максимально активной жизни населения и обеспечение ее достойного качества. Для
их достижения наиболее эффективным представляется проведение мероприятий ранней или первичной профилактики, служащей целью первичной медико-санитарной помощи. Она основана на раннем
выявлении факторов риска развития распространенных предотвратимых заболеваний, составлении и
реализации различных программ, предусматривающих их устранение либо смягчение.

Факторы риска
К факторам риска (ФР) относят элементы природной и социальной среды, биопсихосоциальные особенности поведения людей, функционирование внутренних органов, которые в определённых условиях
могут привести к возникновению и развитию донозологических состояний и заболеваний. ФР могут
быть прямо или косвенно ассоциированы с развитием и прогрессированием заболевания. Концепция
ФР относит к ним факторы, которые характеризуются закономерными связями с распространенностью заболевания и количеством возникновения его
новых случаев и со смертностью от этого заболевания в течение определенного периода времени. Встречаемость фактора риска среди пациентов, имеющих
заболевание, существенно выше, чем в среднем среди населения (в популяции). Риск заболевания, связанного с воздействием того или иного ФР, возрастает пропорционально его экспозиции. Сокращение

распространённости ФР в популяции ведёт к снижению заболеваемости, острых осложнений болезни,
смертности от неё, повышает уровень здоровья и качества жизни.
В зависимости от эффективности проводимых
коррекционных программ ФР подразделяют:
• на модифицируемые (управляемые) – особенности
поведения, наличие вредных привычек (курение,
нерациональное питание, злоупотребление алкоголем, наркотизация, низкая физическая активность);
социально обусловленные события (материальный
и социальный статус, деторождение); патофизиологические и патобиохимические нарушения (повышение уровня АД, гиперхолестеринемия, гипергликемия, гиперинсулинемия, гиперурикемия, нарушения системы гемостаза и др.);
• немодифицируемые ФР, такие как пол, возраст,
генетическая предрасположенность к ряду заболеваний.

Исследования, посвящённые оценке распространённости различных факторов риска в популяции РФ,
редки вследствие неразвитой системы их мониторинга. Согласно результатам исследования Global Programm on Evidence for Health Policy; WHO, World health
Report (2002), в России оценён дифференцированный
вклад 7 ведущих факторов риска в преждевременную
смертность, таких как артериальная гипертензия –
35,5 %; гиперхолестеринемия – 23 %; курение – 17,1 %;
нерациональное питание – 12,9 %; избыточная масса
тела – 12,5 %; злоупотребление алкоголем – 11,9 %;
низкая физическая активность – 9 %.

Курение
Наиболее пагубным действием, наносящим существенный ущерб личному здоровью и экономическому благосостоянию общества, является табакокурение. Табачный дым представляет собой гетероген
äãàçàóÖëäàÖ ãÖäñàà

ÊÛ̇Π«áÂÏÒÍËÈ Ç‡˜» ‹ 2–2011

Профилактическая работа врачей
первичного звена здравоохранения

Н.К. Горшунова, Н.В. Медведев

Курский государственный медицинский университет. 305041, г. Курск, ул. Карла Маркса, д. 3

Профилактика развития заболеваний, как основная задача в работе врачей первичного звена здравоохранения, восстанавливает
свой важный статус в России после долгого периода забвения. В статье обсуждаются факторы риска развития заболеваний, сопровождающихся наиболее высоким уровнем смертности.

Ключевые слова: профилактика заболеваний, снижение смертности, факторы риска.

ный аэрозоль, содержащий фармакологически активные, антигенные, цитотоксические, мутагенные,
канцерогенные вещества, всего более 4000 веществ.
Согласно результатам специальных исследований
установлено, что более 60 % мужчин и 25 % женщин трудоспособного возраста регулярно курят. По
данным Евробюро Всемирной организации здравоохранения (2002), распространённость курения среди мужчин стран западноевропейского региона –
34 %; среди женщин Западной Европы – 25 %; среди мужчин стран восточноевропейского региона –
47 %; среди женщин Восточной Европы – 20 %. В России, занимавшей в середине 1990-х гг. второе место по распространённости курения среди европейских стран, табачная эпидемия ежегодно приводит
к 220 тыс. смертей, прежде всего от ИБС и инсульта. По прогнозам, если нынешние курильщики не
откажутся от курения, смертность от табака в мире в последующие 50 лет существенно повысится до
100–500 млн ежегодно. В начале 2008 г. Правительство РФ одобрило присоединение к Рамочной конвенции ВОЗ по борьбе с курением, принятой в мае
2003 г., что означает запрет на рекламу табачных изделий, а в будущем – курения в общественных местах. Вред курения для здоровья трудно переоценить: оно повышает риск развития онкологических
заболеваний, например рака лёгких – в 17 раз, полости рта – в 18, гортани – в 11, мочевого пузыря – в
2 раза; хронические обструктивные заболевания лёгких развиваются у курильщиков в 8 раз, инфаркт
миокарда и инсульт – в 2 раза чаще.
К другим поражениям, ассоциированным с курением, относят облитерирующий атеросклероз нижних конечностей, рак пищевода, желудка, почек,
поджелудочной железы и шейки матки, язвенную
болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, остеопороз и перелом шейки бедра у женщин пожилого возраста, ранний климакс, бесплодие (у мужчин), замедление репаративных процессов, болезни
дёсен и выпадение зубов, нарушения сна.
Сочетание курения с другими факторами риска,
такими как артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, сахарный диабет, низкая физическая
активность и другие, дополнительно увеличивает
риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.
У курящих женщин, принимающих оральные контрацептивы, риск инсульта и особенно субарахноидальных кровоизлияний в 20 раз выше, чем у некурящих. Курение усиливает действие различных токсических веществ при работе с ними и повышает
риск развития профессиональных заболеваний.
Степень риска развития заболеваний у курильщиков вариабельна и обусловлена длительностью, интенсивностью курения и типом табачного дыма, профессиональным воздействием, генетически обусловленной чувствительностью, сопутствующими заболеваниями.

Уровень вреда здоровью от табакокурения зависит от возраста, в котором произошло приобщение
к никотину. По данным Центра мониторинга вредных привычек среди детей и подростков ЦНИИ организации и информатизации Минздравсоцразвития России, распространённость курения среди городских подростков-школьников 15–17 лет в 12 городах колебалась у мальчиков в диапазоне от 25,8 %
в Красноярске до 51,4 % в Воронеже (в среднем
39,1 %), у девочек – от 21,5 % в Туле до 40,1 % в Мурманске (в среднем 27,5 %). Пик приобщения к курению у мальчиков зафиксирован в возрасте до 10 лет,
у девочек – 13–14 лет.
Влияние никотина на здоровье подростков выражается в учащении и более тяжёлом течении респираторных заболеваний, снижении функции и темпа роста лёгких, физической активности и выносливости.
Другим фактом, требующим повышенного внимания медиков, признаётся тенденция к увеличению вовлечённости и резкому снижению возраста
начала курения молодых женщин. Вред курения
во время беременности заключается в возможной
задержке развития, повышении риска самопроизвольного аборта, неблагоприятном воздействии на
развитие плода (врождённый порок сердца и др.),
снижении массы тела новорождённого.
Наблюдения за курящими матерями в течение трёх
лет после беременности показали, что 72 % лиц, прекративших курение во время беременности, после родов снова закурили, 91 % женщин, не ограничивших
курение во время беременности, по-прежнему продолжали курить. Рецидивы курения после родов можно уменьшить, подчёркивая в ходе личных бесед и
групповых занятий взаимосвязь между курением матери и плохим здоровьем новорождённых и детей.
Особое значение имеет знание эффектов пассивного курения на здоровье взрослых, приводящего к
увеличению риска бронхита и пневмонии, рака пищевода и назальных синусов, смертности от сердечных заболеваний.
К научно доказанным преимуществам возможно
более раннего отказа от курения относят уменьшение риска повторного инфаркта миокарда и смерти
больных ИБС, снижение уровня смертности от хронических обструктивных заболеваний лёгких. Риск
развития рака лёгких через 10 лет после отказа от
курения сокращается на 30–50 % по сравнению с
уровнем риска продолжающих курить.
Мероприятия первичной профилактики составляются в современных условиях на основе сведений
доказательной медицины, согласно которым эффективность отказа от курения табака для профилактики развития ассоциированных заболеваний подтверждена в крупных многоцентровых рандомизированных исследованиях.
Достижение полного отказа и даже постепенного уменьшения количества выкуриваемых сига
ÊÛ̇Π«áÂÏÒÍËÈ Ç‡˜» ‹ 2–2011