Сахарный диабет, 2000, №2

НАУЧНО 
- ПРАКТИЧЕСКИЙ 
МЕДИЦИНСКИЙ 
ЖУРНАЛ 

МИНИСТЕРСТВО 
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 
РОССИЙСКОЙ 
ФЕДЕРАЦИИ 

ЭНДОКРИНОЛОГИЧЕСКИЙ 
НАУЧНЫЙ 
ЦЕНТР 
(ЭНЦ) 
РАМН 

С
а
х
а
р
н
ы
й 
С
О
Д
Е
Р
Ж
А
Н
И
Е 

д и а б е т 
2(7)2000 

www,,cl1npharma.com/ma3azine/index htm 
Главный редактор академик РАМН И.И. ДЕДОВ 

Редакционная коллегия 
Акмаев И.Г., академик РАМН 
Анциферов М.Б., профессор 
Балаболкин МИ., проф. (зам, гл. ред.) 
Баранов А.А., академик РАМН 
Бочков Н.П., академик РАМН 
Гусев Е.И., академик РАМН 
Древаль А.В., профессор 
Игнатков В.Я., доктор мед. наук 
Калинин А.П., член - корр. РАМН 
Карпов Р.С., академик РАМН 
Касаткина Э.П., профессор 
Князев Ю.А., профессор 
Мельниченко Г.А., профессор 
Мухин Н.А., академик РАМН 
Нестеров А.П., академик РАМН 
Никитин Ю.П., академик РАМН 
Пальцев М.А., академик РАН и РАМН 
Петеркова В.А., профессор 
Петров Р.В., академик РАН и РАМН 
Покровский В.И., академик РАМН 
Потин В.В., профессор 
Смирнова О.М., профессор 
Стародубов В.И., профессор 
Фисенко В.П., член-корр. РАМН 
Хаитов P.M., академик РАМН 
Шестакова М.В., профессор 
Чазов Е.И., академик РАН и РАМН 

Редакционный совет 
Абусуев С.А. (Махачкала) 
Алексеев Л.П. (Москва) 
Аметов А.С. (Москва) 
Бабичев В.Н. (Москва) 
Бондарь И.А. (Новосибирск) 
Благосклонная Я.В. (С- Петербу| 
Бутрова С.А. (Москва) 
Ваюта Н.П. (Петрозаводск) 
Вербовая Н.И. (Самара) 
Ворохобина Н.В. (С- Петербург) 
Галенок В.А. (Новосибирск) 
Догадин С.А. (Красноярск) 
Дубинина И.И. (Рязань) 
Жукова Л.А.(Курск) 
Залевская А.Г. (С- Петербург) 
Кандрор В.И. (Москва) 
Коняева Г.И. (Липецк) 
Кравец Е.Б. (Томск) 
Левит ИД. (Челябинск) 
Миленькая Т.М. (Москва) 
Нелаева АА. (Тюмень) 
Носиков В.В. (Москва) 
Панков Ю.А. (Москва) 
Родионова Т.И. (Саратов) 
Савенков Ю.И. (Барнаул) 
Сергеев А.С. (Москва) 
Суплотова Л.А. (Тюмень) 
Талантов В.В. (Казань) 
Федотов В.П. (Москва) 

Зав. редакцией кандидат мед. наук О.Н. Юденич 

УЧРЕДИТЕЛИ: 
Министерство здравоохранения РФ 
Эндокринологический научный 
центр РАМН 

© Сахарный диабет, 2000 

Открой страницу! www.diabet.ru/sdiabet 

Генетика сахарного диабета 

Никонова Т.В., Дедов И.И., Алексеев Л.П., Болдырева М.Н., 
Смирнова О.М., Дубинкин И.В. 
Прогнозирование СД 1 типа в группах 
высокого риска 
2 

Зотова Е.В., Чистяков Д.А., Галеев И.И., Строков И.А., 
Аметов А.С, Носиков В.В. 
Мутация С1167Т в гене каталазы и развитие 
нейропатии 

при сахарном диабете 1 типа 
7 

Лечение и профилактика 

Дедов И.И., Александров Ан.А. 
Проблемы и перспективы гиполипидемической 
терапии 

при сахарном диабете (Сообщение 1) 
9 

Смирнова О.М. 
Перспективы лечения и профилактики 
сахарного диабета 1 типа 
13 

Мкртумян A.M., Хасанова Э.Р., Балаболкин М.И. 
Коррекция нарушенного костного метаболизма и 
фосфорно-кальциевого 
обмена при диабетической остеопении 
17 

Древаль А.В., Мисникова И.В., Зайчикова О.С. 
Алгоритм подбора эффективной дозы 
микронизированного 

Манинила*' в начальной стадии сахарного диабета 2 типа 
22 

Яшков Ю.И. 
Возможности коррекции нарушений углеводного обмена 
при сахарном диабете 2 типа с применением 
бариатрических операций 
26 

Мельчинская Е.Н., Громнацкий Н.И., Кириченко Л.Л. 
Применение мевакора и алисата при метаболическом синдроме 
. . . . 
30 

Вайник Д.Е., Ильенков С.С. 
Чрескожное лазерное облучение крови при диабетической 
ретинопатии 
32 

Розанова Г.Н., Воеводин Д.А., Логачев М.Ф., Ширяева Т.Ю. 
Применение биологически активных добавок 
при сахарном диабете у детей 
34 

Обзор 

Кудрякова СВ., Сунцов Ю.И. 
Макрососудистые осложнения при сахарном диабете 2 типа 
37 

Заметки из практики 

Андрианова Е.А., Щербачева Л.Н. 

Случай индуцированных гипогликемии 
43 

Рефераты 
46 

Приложение 

Система СИ 
48 

Юбилей 
51 

Рецензия 
52 

Оригинал-макет подготовлен 
в ЗАО "Универсум Паблишинг" 
Адрес издательства: 117606, 
Москва, пр-кт Вернадского, 84 
Лицензия на издательскую 
деятельность 
Серия ЛР. 
№ 090133 от 1. 12. 1995 г. 
Оформление И.Б. Лебедев 
Верстка А.Г. Жамян 

Корректор В.Н. Петрухина 
Зам. директора А.П. Васильев 
Сдано в набор 10.05.00 г. 
Подписано в печать 20.06.00 г 
Формат 60X90/8 
Печать офсетная 
Усл. печ. лист. 7,5 
Тираж 5000 зкз. 
Отпечатано с готовых 
диапозитивов 

Зарегистрирован в Министерстве 
печати и информации РФ 
Per. № 018338 от 17.12.98 г. 

При перепечатке ссылка на журнал 
"Сахарный диабет" обязательна 

Редакция не несет ответственности 
за достоверность информации, 
опубликованной в рекламе 

Генетика сахарного диабета 

П
р
о
г
н
о
з
и
р
о
в
а
н
и
е 
С
Д 
1 
т и п а 

в 
г р у п п а х 
в
ы
с
о
к
о
г
о 
р и с к а 

Т.В.Никонова, И.И. Дедов, Л.П. Алексеев, М.Н. Болдырева, О.М. Смирнова, И.В. Дубинкин*. 

Эндокринологический научный центр 
(дир. - акад. РАМН И. И.Дедов) РАМН, 
*ГНЦ "Институт 
иммунологии" 
(дир. - акад. РАМН P.M. Хаитов) МЗ РФ, Москва. I 

В

настоящее время наблюдается рост заболеваемости СД 1 типа во всем мире. Это 
обусловлено рядом факторов, в том числе 
увеличением 
продолжительности 
жизни 
больных 
диабетом вследствие улучшения диагностической и 
лечебной помощи, повышением фертильности и 
ухудшением экологических ситуаций. Уменьшить 
заболеваемость СД можно проведением профилактических мероприятий, прогнозированием и предупреждением развития болезни. 

Предрасположенность к СД 1 типа генетически 
детерминирована [1, 12, 23, 32]. Заболеваемость СД 1 
типа контролируется рядом генов: геном инсулина на 
хромосоме 11 р 15.5 (IDDM2), генами на хромосоме 
llq (IDDM4), 6q (IDDM5) [12, 22, 23, 32]. Наибольшее значение из известных генетических маркеров 
СД 1 типа имеют гены области HLA на хромосоме 6р 
21.3 (IDDM1); с ними связано до 40% генетической 
предрасположенности к СД 1 типа [8, 9, 20, 31]. Ни 
одна другая генетическая область не определяет риск 
развития заболевания, сравнимый с HLA. 

Высокий риск развития СД 1 типа определяют аллельные варианты генов HLA: DRB1*03,*04; DQA1*0501,*0301, DQB1*0201, 
*0302 [9, 20, 24]. 95% пациентов с 1 типом СД имеют DR*3 или 
DR*4 антигены, а от 55 до 60% имеют оба антигена [21, 28, 35]. 
Аллель DQB 1*0602 редко встречается при СД 1 типа и считается 
протективным [25]. 

Клиническим проявлениям СД предшествует латентный период, характеризующийся присутствием маркеров островкового 
клеточного иммунитета [29]; эти маркеры ассоциированы с прогрессирующей деструкцией р-клеток. Наличие генетических и 
иммунологических маркеров делает возможным проведение плановых исследований по доклинической диагностике СД 1 типа. 

Наибольшее значение из известных типов аутоантител, являющихся иммунологическими маркерами 
[5] СД 1 типа, имеют антитела к глутаматдекарбоксилазе (ГДК) и цитоплазме островковых 
клеток 
(АЦОК). Эти антитела высоко специфичны по отношению к р-клеткам, выявляются за несколько лет до 
появления первых симптомов СД. Антитела к ГДК 
обнаруживаются в эксперименте одновременно с 
развитием инсулита. АЦОК присутствуют в сыворотке крови у 69-90% пациентов с впервые выявленным 
СД. У лиц без диабета с высоким титром АЦОК ежегодный риск развития заболевания составляет 9-10% 
[37] и даже 45% [27]. В общей популяции положительные титры АЦОК обнаруживаются редко; в Германии они выявлялись лишь у 1,05% школьников 
[6], в Швеции - у 3% детей до 14 лет [15]. 

В 1990 г. ГДК (белок 64kd) идентифицирована как один из 
основных антигенов при СД 1 типа [18]. По данным ряда авторов [2], у 5 из 7 детей, имеющих положительный титр антител к 
ГДК, развивается СД; 75% пациентов с СД 1 типа имеют антитела к ГДК; наличие аутоантител на предиабетической стадии достаточно стабильно (80%). Возможно, определение антител к 
ГДК является методом выбора при прогнозировании СД 1 типа 
(специфичность тестов достигает 100%) [3]. 

Риск развития СД взаимосвязан с количеством вариантов 
присутствующих маркерных антител. В исследованиях [10] показано, что комбинация двух и более видов антител представляет 
более эффективный уровень прогнозирования, чем наличие 
только одного вида антител. 

В настоящее время рассматриваются два подхода 
к прогнозированию СД 1 типа [10] - прогнозирование в популяции с определением антител и прогнозирование в семьях с учетом генетической предрасположенности. 

Во Франции кумулятивный риск заболевания СД 1 типа в общей популяции в возрасте до 20 лет составляет 0,1%, а у родственников больных СД I степени родства в возрасте до 20 лет 6.1%, т.е. в 60 раз превышает риск заболевания в популяции в целом [17]. В Дании кумулятивный риск для сибсов в возрасте до 
30 лет составляет 6.4%, для потомков в возрасте до 34 лет- 6.3% 
[18]. В ряде других исследований заболевание родственников I 
степени родства колеблется от 5 до 19% [7, 30]. 

Таким образом, для членов семей с предшествующими случаями заболевания СД 1 типа прогнозирование болезни является особенно важным. 

Целью настоящей работы явилось формирование групп высокого риска развития СД 1 типа в 
русской популяции жителей Москвы на основе изучения генетических, иммунологических и метаболических маркеров диабета с использованием семейного подхода. 

2 
тмчт 
2/2\ 

Генетика сахарного 
диабета 
Сахарный 
диабет 

М а т е р и а л ы и м е т о д ы и с с л е д о в а н и я 

Обследовано 26 семей, в которых один из родителей болен СД 1 типа, из них 5 - "ядерных" семей 
(всего 101 человек). Количество обследованных членов семей колебалось от 3 до 10 человек. Больных 
СД 1 типа отцов - 13, больных СД 1 типа матерей 
также 13. Семей, в которых оба родителя были бы 
больны СД 1 типа, не было. 

Обследовано 37 потомков больных СД 1 типа без 
клинических проявлений заболевания, из них 16 женского пола, 21 - мужского. Возраст обследованных потомков колебался от 5 до 30 лет. Распределение обследованных потомков по возрасту представлено в табл. 1. 

Таблица 1 

Возраст обследованных детей (потомков) 

Возраст (лет ) 
Количество 

0-4 
0 

5-9 
12 

10-15 
17 

16-19 
5 

20-24 
1 

25-30 
2 

В семьях с больными СД матерями обследовано 
17 детей (8 девочек, 9 мальчиков), в семьях с больными диабетом отцами - 20 детей (8 девочек, 12 
мальчиков). 

Аутоантитела к (3-клеткам (ICA) определяли двумя способами: 1) на криосрезах поджелудочной железы человека I (0) группы крови в реакции непрямой иммунофлуоресценции; 2) в иммуноферментном тесте "ISLETTEST" фирмы "Biomerica". Аутоантитела к инсулину (IAA) определяли в иммуноферментном тесте "ISLETTEST" фирмы "Biomerica". Определение антител к 
ГДК проводилось с помощью стандартных наборов "Diaplets 
anti-GAD" фирмы "Boehringer Mannheim". 

Определение С-пептида проведено с помощью стандартных 
наборов фирмы "Sorrin" (Франция). 

HLA-типирование больных СД и членов их семей выполнялось потрем генам: DRB1, DQA1 и DQB1 методом сиквенс-спе'цифических праймеров с использованием полимеразной цепной 
реакции (ПЦР). 

Выделение ДНК из лимфоцитов периферической крови проводили по методу R. Higuchi Н. Erlich (1989) с некоторыми модификациями: 0,5 мл крови, взятой с EDTA, смешивали в 1,5 мл 
микроцентрифужных пробирках типа Эппендорф с 0,5 мл лизирующего раствора, состоящего из 0,32 М сахарозы, 10 мМ Трис 
- НС1 рН 7,5, 5мМ MgC12, 1% Тритона Х-100, центрифугировали в течение 1 мин при 10000 об/мин, супернатант удаляли, а 
осадки клеточных ядер 2 раза промывали указанным буфером. 
Последующий протеолиз проводили в 50 мкл буферного раствора, содержащего 50 мМ KCI, 10 мМ Трис-HCl рН 8,3, 2,5 мМ 
MgCI2, 0,45% NP-40, 0,45% Твина- 20 и 250 мкг/мл протеиназы 
К при 37"С в течение 20 мин. Инактивировали протеиназу К нагреванием в твердотельном термостате при 95°С в течение 5 мин. 
Полученные образцы ДНК сразу использовали для типирования 
либо хранили при -20"С. Концентрация ДНК, определенная по 

флуоресценции с Hoechst 33258 на ДНК-флуориметре (Hoefer, 
США), составляла в среднем 50-100 мкг/мл. Общее время процедуры выделения ДНК составляло 30-40 мин. 

ПЦР проводили в 10 мкл реакционной смеси, содержащей 1 
мкл образца ДНК и следующие концентрации остальных компонентов: 0,2 мМ каждого дНТФ (дАТФ, дЦТФ, дТТФ и дГТФ), 
67мМ Трис-HCl рН=8,8, 2,5 мМ MgC12, 50 мМ NaCl, 0,1 мг/мл 
желатина, 1 мМ 2-меркаптоэтанола, а также 1 ед термостабильной ДНК-полимеразы. Для предотвращения изменения концентраций компонентов реакционной смеси из-за образования конденсата реакционную смесь покрывали 20 мкл минерального 
масла (Sigma, USA). 

Амплификацию проводили на многоканальном термоциклере 
"МС2" (АО "ДНК-Технология", Москва). 

Типирование локуса DRB1 проводили в 2 этапа. Во время 1го раунда геномная ДНК амплифицировалась в двух различных 
пробирках [И]; в 1-й пробирке использовалась пара праймеров, 
амплифицирующая все известные аллели гена DRB1, во 2-й - пара праймеров, амплифицирующая только аллели, входящие в 
группы DR3, DR5, DR6, DR8. В обоих случаях температурный 
режим амплификации (для термоциклера "МС2" с активным регулированием) был следующим: 1) 94°С - 1 мин.; 2) 94°С - 20 с (7 
циклов), 67"С - 2 с; 92°С - 1 с (28 циклов); 65°С - 2 с. 

Полученные продукты разводили в 10 раз и использовали на 
2-м раунде при следующем температурном режиме: 92"С - 1 с (15 
циклов); 64°С - 1 с. 

Типирование локуса DQA1 проводилось в 2 этапа. На 1-м 
этапе использовалась пара праймеров, амплифицирующая все 
специфичности локуса DQA1, на 2-м - пары праймеров, амплифицирующие специфичности *0101, *0102, *0103, *0201, *0301, 
*0401, *0501, *0601. 

Первый этап проводили по программе: 94°С - 1 мин.; 94°С - 20 
с (7 циклов), 58"С - 5 с; 92°С - 1 с, 5 с (28 циклов), 56"С - 2 с. 

Продукты амплификации 1-го этапа разводили в 10 раз и использовали на 2-м этапе: 93°С - 1 с (12 циклов), 62°С - 2 с. 

Типирование локуса DQB1 также проводилось в 2 этапа; на 
1-м использовали пару праймеров, амплифицирующую все специфичности локуса DQB1, температурный режим следующий: 
94°С - 1 мин.; 94"С - 20 с. (7 циклов); 67"С - 5 с; 93°С - 1 с (28 
циклов); 65°С - 2 с. 

На 2-м этапе использовали пары праймеров, амплифицирующие специфичности: *0201, *0301, *0302, *0303, *0304, *0305, *04, 
*0501, *0502, *0503, *0601, *0602/08; продукты 1-го этапа разводили в 10 раз и проводили амплификацию в режиме: 93"С - 1 с. 
(12 циклов); 67°С - 2 с. 

Идентификацию продуктов амплификации и их распределение по длинам проводили в ультрафиолетовом свете (310 нм) после электрофореза в течение 15 мин либо в 10% ПААГ, 29:1 при 
напряжении 500В, либо в 3% агарозном геле при напряжении 300 
В ( в обоих случаях пробег составлял 3-4 см) и окрашивания бромистым этидием. В качестве маркера длин использовали перевар 
плазмиды pUC19 рестриктазой Msp I. 

Р е з у л ь т а т ы и и х о б с у ж д е н и е 

Установлено, что в 26 семьях из 26 больных СД 1 
типа родителей 23 человека (88,5%) являются носителями ассоциированных с СД 1 типа HLA-генотипов 
DRB1 *03-DQAl *0501-DQB1 *0201; 
DRB1 *04-DQAl 
*0301-DQB 1*0302 или их сочетаний (табл. 2). У 2 
больных в генотипе присутствует аллель DQB 1*0201, 
ассоциированный с СД 1 типа; только у 1 больной 
этой группы обнаружен генотип DRB 1*01/01, кото
3 

Сахарный 
диабет 
Генетика сахарного диабета 

Таблица 2 

Распределение генотипов среди больных СД 1 типа родителей 

Генотипы, ассоциированные 
с СД 1 типа 

Число носителей 
Генотипы, не ассоциированные 
с СД 1 типа 

Число носителей 

3/3 
1 
1/7 
2 

3/4 
8 
1/1 
1 

DRB 1 
4/4 
2 
DRB 1 

3/Х 
5 

4/Х 
7 

Всего 
23 (88.5%) 
Всего 
3 

DRB1- DQA1- DQB1 гаплотипы, обнаруженные у обследованных лиц 

DRB1 
DQA1 
DQB1 

03 
0501 
0201 

04 
0301 
0302 

07 
0201 
0201 

01 
0101 
0501 

11 
0501 
0301 

13 
0103 
0602-8 

15 
0102 
0602-8 

16 
0102 
0502/4 

рый при популяционных исследованиях не был ассоциирован с СД 1 типа, мы не выделяли подтипы 
DRB1*04 , хотя полиморфизм этого локуса может 
влиять на риск развития СД 1 типа [9, 34]. 

При генотипировании прямых потомков пациентов с СД 1 типа выявлено, что из 37 человек 30 
(81%) унаследовали ассоциированные с СД 1 типа 
генотипы DRB1*03, DRB 1*04 и их сочетание, у 3 
лиц в генотипе присутствуют ассоциированные с 
СД 1 типа аллели: у 1 - DQA 1*0501, у 2 пациентов DQB 1*0201. Всего 4 из 37 обследованных имеют 
нейтральный генотип по отношению к СД 1 типа. 

Распределение генотипов потомков указаны в 
табл. 3. В ряде'работ отмечено, что больные СД 1 
типа отцы чаще передают генетическую предрасположенность к диабету (в частности, HLA-DR4-reHOтипы) своим детям, чем матери [7, 19]. Однако исследование в Великобритании не подтвердило существенного влияния пола родителей на HLA- зависимую предрасположенность у детей [4]. В нашей работе мы также не можем отметить подобной закономерности передачи генетической предрасположенности: от больных матерей ассоцированные с СД 1 
типа HLA-генотипы унаследовали 94% детей и от 
больных отцов - 85%. 

СД, как известно, является мультигенным многофакторным 
заболеванием. 
В качестве 
факторов 
внешней среды, играющих роль триггера, рассматривается питание - потребление в грудном возрасте 
и раннем детстве белков коровьего молока [13]. Де
Таблица 3 

Распределение генотипов среди детей, родители которых больны СД 1 типа 

Генотипы, ассоциированные 
с СД 1 типа 

Число носителей 
Генотипы, не ассоциированные 
с СД 1 типа 

Число носителей 

3/3 
2 
1/7 
2 

4/3 
4 
1/13 
1 

DRB 1 
4/4 
4 
DRB 1 
1/15 
1 

3/Х 
12 
1/1 
1 

4/Х 
8 
16/16 
1 

1/11 
1 

Всего 
30 (81%) 
Всего 
7(19%) 

Генетика сахарного 
диабета 
Сахарный 
диабет 

ти с вновь выявленным диабетом имеют повышенные уровни антител к белку коровьего молока, Р~ 
лактоглобулину и бычьему сывороточному альбумину [26] по сравнению со здоровыми сибсами, что 
расценивается как независимый фактор риска развития СД. 

В группе обследуемых детей из 37 человек только 4 были на грудном вскармливании до 1 года, 26 
человек получали грудное молоко до 1,5 - 3 мес, 4 до 6 мес, 3 были на молочных смесях с первых недель жизни. Из 5 детей с положительными антителами к р-клеткам 2 были на грудном вскармливании 
до 6 мес, 3 - до 1,5 - 3 мес; затем получали кефир и 
молочные смеси. Таким образом, 89% обследованных детей получали белки коровьего молока в грудном возрасте и раннем детстве, что может быть расценено как фактор риска развития СД у генетически предрасположенных лиц. 

В обследуемых семьях у клинически здоровых 
потомков проведено определение цитоплазматических антител, аутоантител к инсулину и ГДК. Из 37 
обследованных 5 детей оказались позитивными по 
наличию антител к р-клеткам, при этом все 5 являются носителями генетической предрасположенности к СД (табл. 4). У 3 из них (8%) обнаружены антитела к ГДК, у 1 — к АЦОК, у 1 - антитела к АЦОК 

Таблица 4 

Генотипы детей, позитивных по антителам к ^-клеткам 

Генотип 
Число позитивных по антителам 
детей 

Генотип 

ГДК 
АЦОК 

DR 3/4 
2 
0 

DR4/X 
1 
1 

DR 3/Х 
0 
1 

и инсулину. Таким образом, антитела к АЦОК имеют 5,4% детей, 2 ребенка с положительными антителами к ГДК являются потомками «ядерных» семей. Возраст детей на момент выявления антител 
указан в табл. 5. Для прогнозирования СД большое 
значение имеют уровни титра АЦОК: чем выше 
титр антител, тем больше вероятность развития СД, 
то же касается и антител к инсулину [16]. По данным литературы [11], высокие уровни антител к 
ГДК ассоциированы с более медленным темпом 
развития СД (10% в 4 года), чем низкие уровни 
(50% в 4 года), возможно, потому, что высокие 
уровни^ антител к ГДК указывают на "предпочтительную" активацию гуморального иммунитета и в 
меньшей степени на активацию клеточно-опосредо
Таблица 5 

Возраст обследованных детей на момент выявления 
антител 

Возраст обследованных 
детей (лет) 

Число детей, позитивных 
по антителам 

5-9 
1 

10-15 
3 

16-19 
1 

20-24 
0 

25-30 
0 

Всего... 
5 

ванного иммунитета (СД 1 типа главным образом 
обусловлен клеточно-опосредованной деструкцией 
Р-клеток цитотоксическими Т-лимфоцитами). Комбинация различных антител обеспечивает наиболее 
оптимальный уровень прогнозирования. 

У детей с низкой массой тела при рождении 
(менее 2,5 кг) диабет развивается 
значительно 
раньше, чем у детей, родившихся с нормальной 
массой [14]. Из данных анамнеза обращает на себя 
внимание то, что из 5 детей с положительными антителами 2 родились с массой тела более 4 кг, 2 менее 2,9 кг. 

У прямых потомков больных СД 1 типа определен базальный уровень С-пептида, у всех этот показатель был в пределах нормы (в том числе и у детей 
с положительными антителами к Р-клеткам), исследование уровня стимулированного С—пептида не 
проводилось. 

1. Больные СД 1 типа в 88,5% случаев являются 
носителями 
генотипов 
DRB1*03, 
DQA1*0501, 
DQB1*0201, DRB1*04, DQA1*0301, DQB1*0302, или 
их сочетаний. 

2. У детей из семей, где один из родителей болен 
СД 1 типа, в 89% случаев выявляется генетическая 
предрасположенность к СД (при наличии одного 
больного родителя), при этом 81% наследует полностью ассоциированные с СД 1 типа генотипы, что 
позволяет считать их группой очень высокого риска 
развития диабета. 

3. Среди прямых потомков больных СД 1 типа, 
имеющих генетическую предрасположенность, положительные антитела к ГДК выявлены в 8% случаев, АЦОК - в 5,4% случаев. У этих детей необходимо диагностическое исследование титров антител, гликогемоглобина и изучение секреции инсулина. 

5 

Сахарный 
диабет 
Генетика сахарного диабета 

Л и т е р а т у р а 

1. Atkinson М.А., McLaren NX.// N.Engl.J.Med.-l 994 -331. P. 14281436. 

2. Aanstoot H.J., Sigurdsson E., Jaffe M. et al // Diabetologia-1994-37. 
P.917-924. 

3. Baekkeskov S., Aanstoot H.J., Christgan S. et al // Nature-1 990-377. 
P.151-156. 

4. Bain S.C., Rowe 8.R., Barnett AM., ToddJ.A. // Diabetes-1994-43(12). 
P.1432-1468. 

5. Bing/ey P.J., Christie M.R., Bonifacio E., Bonfanti R., Shattock M., Fonte 
M.T., Bottazzo G.F. // Diabetes-1994-43. P.1304-1310. 

6. Boehn B.O., Manifras В., SeiblerJ. et al // Diabetes-1991-40. P. 14351439. 

7. Chern M.M., Anderson V.E., BarbosaJ. // Diabetes-1 982-31. P. 1 1151118. 

8. Davies J.L., Kawaguchi V, Bennett S.T. et al. // Nature-1994-371. 
P. 130-1 36. 

9. Erlich H.A., Rotter J./., Chang J. et al. // Nature Gen.-1993-3. P.358364. 

10. Hah/J., Simell Т., Ilonen J., Knip M., Simme/ O. // Diabetologia-1 99841. P.79-85. 

11. Harrison L.C., Honeyman M.C., DeAizpurua H.J. et al // Lancet-1 993341. P.l365-1369. 

12. Hashimoto L, Habita C, Beresse J.P. et al. // Nature-1 994-371. P. 161164. 

1 3. Karjalainen J., Martin J.M., Knip M. et al // N.Engl.J.Med.-l 992-327. 
P.302-303. 

14. Khan N., Cooper T.T., // Diabetes Care-1994-17. P. 653-656. 
15. Landin-Olsson M., Palmer J.P., Lernmark A. et al // Diabetologia-199240. P. 1068-1073. 

16. Leslie R.D.G., Atkinson M.A., Not/cins A.L. // Diabetologia-1999-42. 
P.3-14. 

17. Levy-Marchal C, Dubois F, Nee/ M., Tichet J., Czernichow P. // 
Diabetes-1 995-44. P.1029-1032. 

1 8. Lorenzen Т., Pociot E, Hougaard P., Nerup J. // Diabetologia-1994-37. 
P.321-321. 

19. Lorenzen Т., Pociot E, Stilgren L. et al // Diabetologia-1998-41. P.666673. 

20. Nepom G., Erlich H.A. // Ann.Rev.lmmunol.-1991-9. P.493-525. 
21. Nerup J., Mandrup-Poulsen Т., MolvigJ. // Diabetes Metab. Rev.1987-3. P.779-802. 

22. Owerbach D., Gabbay K.H. // Diabetes-1 995-44.p.l 32-136. 
23. PociotF. // Dan.Med.Bull.-l996-43. P.216-248. 
24. Rewers M., Bugawan T.L., Norris J.M., Blair A. et al. // Diabetologia1996-39. P.807-812. 

25. Reijonen H., Ilonen J., Knip N., Akerblom H. // Diabetes-1 991-40. 
P. 1640-1644. 

26. Saukkonen Т., Virtanen S.M., Karppinen M. et al // Diabetologia1998-41. P.72-78. 

27. Schatz D., KrischerJ., Home G. et al // J. Clin. Invest.-1994-93. 
P.2403-2407. 

28. Spielman R.S., Baker L., Zmijewski CM. // Ann. Hum. Genet.-l 980-44. 
P. 135-150. 

29. Thivolet C, Beaufrere В., Gebuhrer Y., Chatelain P., Orgiazzi J. // 
Diabetologia-1991-34. P.l86-191. 

30. Tillil H., Kobberling J.// Diabetes-1982-36. P.93-99. 
31. ToddJ.A. I/ Proc. Natl. Acad. Sci. USA-1990-377. P.8560-8565. 
32. ToddJ.A., FarralM. // Hum.Mol.Gen.-5. P. 1443-1448. 
33. Tuomilehto J., Zimmet P., Mackay I.R. et al // Lancet-1994-343. 
P.1383-1385. 

34. Van der Anvera В., Van Waeyenberge C, Schuit F. et al. // Diabetes1995-44. P.527-530. 

35. Walker A., Gudworth A.G. // Diabetes-1980-29. P. 1036-1039. 
36. WarramJ., Krolewski A.S., Gottlieb M., Kahn C.R. // N.Engl.J.Med.1984-311. P.149-151. 

37. Ziegler A.G., Hers/cowitz R.D., Jackson R.A. et al // Diabetes Care1990-13. P.762-775. 

6 
2/2\ 

Генетика сахарного диабет. 

ЩШ 
М у т а ц и я 
С
1
1
6
7
Т 
в 
г е н е 
к а т а л а з ы 
и 

р а з в и т и е 
н е й р о п а т и и 
п р и 

с
а
х
а
р
н
о
м 
д
и
а
б
е
т
е 
1 
т и п а 

Е.В. Зотова, Д.А. Чистяков, И.И. Галеев*, И.А. Строков*, А.С. Аметов*, В.В. Носиков 

Государственный научный центр РФ "ГосНИИ генетика" I 

(дир.-член-корр. 
РАН В.Г. Дебабов), 
*Российская медицинская академия постдипломного 
образования 
(дир. - член-корр. РАМН Л.К. Машетова), Москва I 

А

иабетическая нейропатия (ДН) относится 
к поздним сосудистым осложнениям сахарного диабета (СД). Основным метаболическим нарушением, приводящим к развитию последних, является 
гипергликемия. 
Повышенные 
концентрации глюкозы вызывают резкое повышение содержания свободных кислородных радикалов 
и продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) 
в крови, что приводит организм в состояние окислительного стресса. 

При ДН происходит повреждение нервов, нарушается чувствительность периферических нервов, ухудшается скорость прове­
дения нервного импульса и кровоснабжения нервной ткани 
вследствие уменьшения скорости кровотока и дисфункции сосудов. Окисление мембранных липидов нарушает структуру и целостность миелиновой оболочки нервов и вызывает миелинопатию, 
а также приводит к увеличению содержания гидроксиперекисей и 
коньюгированных диенов и сопряжено с необратимыми изменениями в митохондриях нейронов (повреждение митохондриальной ДНК, дисфункция ферментов дыхательной цепи, накопление 
восстановленных соединений кислорода внутри митохондрий) [I]. 

Продукты ПОЛ, (2,5-гексадиен и другие коньюгированные 
диены) обладают нейротоксическим действием, вступая во взаимодействие с аминогруппами структурных белков, входящих в 
состав нервных филаментов, образуют пирролидиновые аддукты, 
которые склонны к аутоокислению и последующей димеризации, 
и ведут к образованию поперечных сшивок между белковыми 
молекулами [2]. 

Одним из факторов, способствующих развитию 
ДН, является нарушение внутриклеточного баланса 
Са
2 + [3]. 

Этому способствуют неферментативное гликозилирование 
белков, ишемия нервных волокон и окислительный стресс. Нарушение кальциевого гомеостаза выражается в угнетении 
функции Са
2'-транслоказы, расположенной на плазматической 
мембране клеток, высвобождении внутриклеточного пула кальция из эндоплазматического ретикулума и усиления катаболических процессов, регулируемых ионами кальция [4-8]. 

Окислительный стресс влияет на содержание и 
активность ферментов антиоксидантной защиты в 
нервных клетках и сдвигает окислительно-восстановительный баланс в нейронах в сторону накопления 
окисленных форм соединений [9]. 

Опыты на диабетических животных показали снижение в 
нервной ткани активности антиоксидантных ферментов (каталаза и глутатионпероксидаза) и накопление окисленного глутатиона - одного из важнейших акцепторов избытка свободных кислородных радикалов [10, 11]. 

Таким образом, гены антиоксидантных ферментов могут быть вовлечены в обеспечение предрасположенности к поражению нервов при СД. 

Каталаза является одним из основных ферментов 
системы антиоксидантной защиты, осуществляющим разложение перекиси водорода (продукта супероксиддисмутазной реакции) на воду и свободный кислород. Ген каталазы (CAT) находится на 
хромосоме lip 13 [12]. В этом гене недавно обнаружена "молчащая" мутация (замена цитозина (С) на 
тимидин (Т) в нуклеотиде 1167), не приводящая к 
изменению белковой последовательности [13]. 

Мы использовали данный полиморфный участок 
для оценки вклада гена CAT в предрасположенность 
к ДН при СД 1 типа в московской популяции. 

М а т е р и а л ы и м е т о д ы 

Анализировали геномную ДНК 128 больных СД 1 типа с наличием (п=54, группа ДН+) и отсутствием (п=54, группа ДН-) нейропатии. В группу ДН+ вошли пациенты с длительностью диабета не более 10 лет и клиническим проявлениями ДН, в контрольную группу (ДН-) - лица, болеющие диабетом свыше 10 лет без 
признаков нейропатии. (табл. 1). 

Полиморфный участок гена CAT амплифицировали с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР). Продукты ПЦР расщепляли с помощью рестриктазы Ncol и электрофоретически 
разделяли в 2%-ном агарозном геле, который затем окрашивали 
бромистым этидием. Условия ПЦР и рестрикции, а также последовательность праймеров для амплификации полиморфного участка описаны L. Folsberg и соавт. [13]. 

Частоту встречаемости аллелей и генотипов гена CAT в группах ДН+ и ДН- сравнивали с помощью точного критерия Фишера, считая достоверными различия при р>0,05. Относительный 

Сахарный 
диабет 

ч 

Генетика сахарного диабета 

Таблица I 

Характеристика групп больных СД 1 типа с наличием 
(ДН+) и отсутствием (ДН-) нейропатии (М±т) 

Показатель 
Группа ДН+ 
(п=54) 

Группа ДН(п=74) 

Пол, м/ж 
Возраст, лет 
Длительность диабета, лет 

27/27 
23,6+12,7 
4,3±2,8 

26/48 
26,0±11,5 
12,8±2,3 

риск (RR) расчитывали [14], рассматривая значения RR>1 как 
фактор риска развития патологии, a RR<1 как предохраняющий 
фактор. 

Р е з у л ь т а т ы и и х о б с у ж д е н и е 

В группе "ДН-" наблюдали существенное преобладание аллеля С, частота которого в 3,3 раза превышала долю аллеля Т (табл. 2). Как следствие, наиболее распространенным вариантом среди генотипов были гомозиготы СС (62,2%), содержание которых в 7,7 раза превосходило встречаемость гомозигот по аллелю Т, гетерозиготность составила 29.7%. 

Таблица 2 

Распределение аллелей (%) и генотипов (%) 
полимофного маркера CI 167Т гена CAT у больных 
СД 1 типа с наличием (ДН+) и отсутствием (ДН-) 
нейропатии 

Генетический 
Группа ДН+ 
Группа ДНР 
RR 

маркер 
(п=54) 
(п=74) 

Аллель С 
89,8 
77,0 
0,00566 
2,55 

Аллель Т 
10,2 
23,0 
0,00566 
0,39 

Генотип СС 
81,5 
62,2 
0,01414 
2,60 

Генотип СТ 
16,7 
29,7 
0,07794 
0,51 

Генотип ТТ 
1,9 
8,1 
0,12487 
0,30 

У больных ДН по сравнению с контрольной 
группой частота аллеля Т повышалась в 2,25 раза 
при 
уменьшении 
содержания 
другого 
аллеля 
(р<0,01). У больных с ДН также было достоверно 
повышено содержание генотипа СС, в то время как 
доля остальных генотипов уменьшалась. Следует отметить, что снижение частоты гетерозигот СТ было 
довольно близко к достоверному (р=0,078). 

Таким образом, полиморфный маркер С1167Т 
гена CAT ассоциирован с развитием 
нейропатии 

при СД 1 типа в московской популяции. Аллель С 
(RR=2,55) и генотип СС (RR=2,60) являются маркерами 
риска ДН, 
в то время 
как аллель Т 
(RR=0,39) и гомозиготы ТТ (RR=0,30), напротив, 
предохраняют от раннего развития ДН. Видимо, в 
популяции Москвы предрасполагающая роль генотипа СС выражена сильнее, чем предохраняющее 
действие гомозигот ТТ. 

Поскольку известен целый ряд генов, кодирующих антиоксидантные ферменты, было бы интересно исследовать и их на 
предмет возможной связи с СД. Это касается глутатионпероксидазы, кодируемой геном GPX1, и внеклеточной супероксиддисмутазы (ген SOD3). Получены данные о вовлеченности последней в развитие недиабетической (амилоидотической) полинейропатии типа 1: мутация, приводящая к аминокислотной замене 
аргинина на глицин в кодоне 213 (Arg213Gly), вызывает диссоциацию фермента с сосудистой стенки, в результате чего его 
концентрация в плазме крови возрастает более чем в 10 раз, что 
является одной из основных причин развития окислительного 
стресса, сопровождающегося поражением широкого спектра сосудов у больных [15]. 

1. Low Р.А., Nickander К.К., TritsMer H.J. // Diabetes. - 1 997. - Vol. 46. Suppl. 2. - P. S38 -42. 

2. Zhu M., Spink D.C., Yan В., Bank S., DeCaprio A.P. // Chem. Res. 
Toxicol. - 1994. - Vol. 7. - P. 551 - 558. 

3. Biessels C, Gispen W.H. // Life Sci. - 1996. - Vol. 9. - P. 379 - 387. 
4. Rosenberg S., Stracher A., Lucas R.C. // J. Cell. Biol. - 1991. - Vol. 91. P. 201 -211. 

5. Dayton W.R., Shollmayer J., Leprey R.A., Cortes L.R. // Biochim. 
Biophys. Res. Commun. - 1991. - Vol. 659. - P. 48 - 61. 

6. Mirabel// F., Sa//s A., Vairetti M. et al. // Arch. Biochem. Biophys. 1989.-Vol. 270.-P. 478-488. 

7. Van F.J.G.M., Sevanian A., Handleman G.J., Dratz E.A. // Trends 
Biochem. Sci. - 1 987. - Vol. 12. - P. 31 - 34. 

8. Jones D.P., McConkey D.J., Nicotera P., Orrenius S. // J. Biol. Chem. 1989. - Vol. 264. - P. 6389 - 6403. 

9. Greene D.A., Stevens M.J., Obrosova /., Fe/dman E.L. // Eur. J. 
Pharmacol. - 1999. - Vol. 375. - P. 217 - 223. 

10. Van Dam P.S., Van Asbeck B.S., Bravenboer B. et al. Ц Metabolism. 1999.-Vol. 48.-P. 442-447. 

1 1. Martinez-Blasco A., Bosch-More// F., Trenor C, Romero F.J. // 
Biofactors. - 1998.-Vol. 8.-P. 41 -43. 

12. Junien C, Turleau C, de Grouch/ J. et al. // Ann. Genet. - 1980. - Vol. 
23.-P. 165-168. 

13. Fo/sberg L., de Fa/re U., Morgenstern R. // Hum. Genet. - 1999. - Vol. 
13.-P. 294-300. 

14. Thomson G. // Theor. Popul. Biol. -1981.- Vol. 20. - P. 1 68 - 208. 
15. Sakashita N., Ando Y., Marklund S.L. et al. // Hum. Pathol. - 1998. Vol. 29.-P. 1169- 1172. 

2/2\ 
8 

Лечение и профилактика 

ЩШ 
П
р
о
б
л
е
м
ы 
и 
п е р с п е к т и в ы 

г и п о л и п и д е м и ч е с к о й 
т е р а п и и 

п р и 
с
а
х
а
р
н
о
м 
д
и
а
б
е
т
е 
(
С
о
о
б
щ
е
н
и
е 
1 ) 

И.И. Дедов, Ан.А .Александров 

Эндокринологический 
научный центр I 
(дир. - акад. РАМН И.И.Дедов) РАМН, Москва I 

Сахарный диабет и ишемическая болезнь сердца 
С

ердечно-сосудистые заболевания являются 
основной причиной смерти больных сахарным диабетом (СД) старше 30 лет. В настоящее время каждый четвертый больной ишемической болезнью сердца (ИБС) страдает СД; каждый 
пятый больной, оперируемый по поводу коронарной болезни сердца, - это тоже больной СД. 

В ближайшем будущем сочетание ИБС и СД будет встречаться всё более часто. К этому ведет увеличение среди населения развитых стран количества пожилых людей с высокой предрасположенностью к развитию СД и ИБС. Этому способствует также увеличение продолжительности жизни больных 
СД I типа, получающих инсулин, у которых заболеваемость ИБС нарастает с каждым годом жизни. 
Увеличивается и доля женского населения, когда 
сочетание СД и ИБС встречается особенно часто. 
Среди населения развитых стран нарастает процент 
выходцев из Азии, особенно склонных к развитию 
СД. Внедрение более чувствительных критериев диагностики ведет к увеличению частоты выявляемости СД. Влияние этих факторов способствует увеличению абсолютного числа больных, которым требуются медицинские вмешательства по поводу сердечно-сосудистых осложнений диабета [I]. 

Контроль гликемии не снижает заболеваемости 
ИБС до уровня характерного для лиц без диабета. 
Вполне вероятно, что частота развития ИБС при СД 
может быть уменьшена. Так, низкая заболеваемость 
ИБС среди больных СД в Японии обусловлена, скорее , не генетическими факторами, а особенностями 
традиционного питания и, в частности, его влиянием на концентрацию липидов крови [2]. 

Быстрое развитие осложнений ИБС и высокая 
летальность при этом у больных СД [3] свидетельствуют о необходимости ранней, активной и настойчивой профилактики коронарного атеросклероза [4]. Особенности нарушений липидного обмена и наиболее адекватные способы их коррекции 

при СД находятся в центре внимания многих исследователей. 

Дислипидемии при сахарном диабете 
Наиболее 
частым 
вариантом 
дислипидемии 
(ДЛИ) при СД является повышение уровня липопротеинов 
очень 
низкой 
плотности 
(ЛПОНП) 
(триглицеридов), повышение фракции малых, плотных липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и 
снижение концентрации липопротеинов 
высокой 
плотности - "липидная триада". Липидная триада 
представляет собой тип атерогенной ДЛП, независимый от повышения уровня общего холестерина и 
холестерина ЛПНП [5-8]. Большинство больных с 
атерогенной дислипидемией 
инсулинорезистентны 
[7, 9, 10]. Атерогенная ДЛП при СД часто носит название диабетической 
дислипидемии; у многих 
больных отмечается повышение в сыворотке крови 
содержания общего апопротеина В [11]. 

Все компоненты липидной триады являются независимыми атерогенными факторами; вместе они 
представляют собой специфический вариант ДЛП, 
способствующий развитию атеросклероза без одновременного повышения уровня холестерина ЛПНП. 

При СД концентрации общего холестерина и холестерина ЛПНП достоверно не отличаются от соответствующих показателей у лиц без диабета [12, 13]. 
Эта "схожесть" маскирует различия в размерах и качественном составе частиц, из которых состоят липопротеины [14, 15]. Для больных СД 2 типа типично 
предрасположение к более мелким и плотным подфракциям ЛПНП, которые, по-видимому , усиливают риск атерогенеза, даже если общая концентрация 
холестерина ЛПНП значительно не увеличена. 

При оптимальном контроле углеводного обмена 
у больных СД 1 типа концентрация триглицеридов 
и холестерина ЛПВП не отличаются от показателей 
у лиц без диабета. 

Контроль гликемии СД 2 типа не ведет к нормализации показателей липидного обмена; у больных 
сохраняются повышение уровня триглицеридов и 
снижение содержания холестерина ЛПВП по срав