ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ 
ИССЛЕДОВАНИЯ В РАННЕЙ ДИАГНОСТИКЕ И 
ПРОФИЛАКТИКЕ ХРОНИЧЕСКОЙ 
ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ

Информационное письмо

Самара 2006

Разработчик: 
кандидат 
медицинских 
наук, 
докторант 
кафедры
профессиональных болезней 
и клинической фармакологии ГОУ ВПО 
«Самарский государственный медицинский университет Росздрава»
Бабанов С. А.

В настоящее время, 
когда технический прогресс в корне меняет 
традиционный образ жизни и среду обитания, настало время критически 
оценить 
соотношение благоприятных и вредных влияний, связанных 
с 
индустриализацией и урбанизацией, стрессорным влиянием окружающей среды 
на 
организм 
человека. 
Эпидемиологические 
методы 
исследований 
неинфекционных заболеваний, их причинно-следственных связей заняли одно 
из ведущих мест в арсенале современной медицины, позволяя получить 
множество ценных результатов, обогативших наши представления о развитии 
неинфекционной патологии [1]. 
Приоритетными задачами современной 
эпидемиологии, 
согласно общепринятым 
понятиям являются: 
изучение 
распространенности болезней среди населения и определение факторов, 
обусловливающих развитие болезней [2,3,4]. Эпидемиологические данные 
служат исходным пунктом для формулирования этиологических гипотез; дают 
информацию о 
распространенности 
тех или иных неинфекционных 
заболеваний; 
часто 
используются 
для 
оценки 
профессиональной 
и 
экологической 
обусловленности 
болезней, 
являются 
основой 
для 
организационно-административной 
деятельности 
[3,5,6]. 
Много 
работ, 
посвященных изучению причинно-следственных связей в медицине труда 
выполнено в НИИ Медицины труда РАМН [6,7].
Распространенность заболеваний показывает, какая доля изучаемой группы 
(популяции, 
когорты) 
имеет 
заболевания. 
Частота 
новых 
случаев- 
заболеваемость, отражает темп появления новых случаев заболевания в 
изучаемой когорте за определенное время. Любой фактор, который увеличивает 
длительность заболевания или его клинические^ проявления, повышает 
вероятность 
того, 
что 
больной 
будет 
выявлен 
при 
одномоментном 
эпидемиологическом исследовании [2,3].
План любого эпидемиологического исследования в медицине труда должен 
учитывать 
такие 
элементы 
как: 
определение 
целей 
и 
предпосылок
исследования; выбор популяции; методов измерения и регистрации состояния 
здоровья популяции, факторов среды и эндогенных факторов; создание макета 
документации и организация исследований на местах; 
подбор наиболее 
адекватного способа статистической и аналитической обработки данных [!,6,7].
Эпидемиологическое исследование может проводиться как в один этап, так 
и носить двухэтапный характер [4,5]. При проведении эпидемиологического 
исследования в один этап, как правило, происходит использование рутинных 
скрининговых методов одномоментно. 
Например если речь идет о 
распространенности ИБС, то сразу же наряду с анкетой (стандартным опросом) 
используют и регистрацию ЭКГ, или при изучении распространенности ХОБЛ 
проводят регистрацию функции внешнего дыхания.
При двухэтапном исследовании на первом этапе проводится анкетирование, 
которое служит основой для определения патологических случаев в популяции. 
Второй этап служит основой, позволяющей 
верифицировать диагноз 
патологии, установить вклад различных факторов в формирование заболевания; 
на данном этапе проводятся 
углубленные клинико-функциональные и 
лабораторные исследования. Здесь, однако, подстерегает опасность «потери» 
пациентов (пациент не пришел на второй этап).

В настоящее время стандартом в эпидемиологических исследованиях 
является применение стандартизированного опросника [1,5,8]. Вопросы при 
этом должны быть адекватными; ограниченными информацией доступной при 
опросе; сформулированы недвузначно; не должны вызывать беспокойства; 
ориентироваться 
на 
социокультурные 
традиции 
общества 
[4,8]. 
В 
стандартизированном опросе вопросы могут быть открытыми и закрытыми. 
Открытые вопросы дают респонденту свободу в выборе содержания ответа; 
его формулировки, отражающей неповторимость индивидуального языка, 
сознания и круга ассоциаций. Ответы на открытые вопросы трудоемки с точки 
зрения обработки, что обуславливает достаточно редкое их использование. [8]. 
При закрытых вопросах предлагаются 
варианты ответа и опрашиваемый 
должен выбрать один из них; это привлекает исследователей экономичностью 
обработки данных, поскольку позволяет использовать кодировку вариантов 
ответа с последующей компьютерной обработкой [1]. В зависимости от целей, 
с которыми задаются вопросы, они разделяются на содержательные и 
функциональные (так называемые вопросы-фильтры, контрольные вопросы, 
контактные вопросы). При этом каждый специализированный блок вопросов 
открывается вопросом-фильтром, 
который позволяет отделить носителей 
информации и имеет отсылку, указывающую на то к заполнению какого 
вопроса следует переходить [1,8]. В стандартизированную анкету включаются 
вопросы направленные не только на диагностику заболевания, но и 
способствующие выявлению причины, факторов риска заболевания [3,5].
Одномоментное эпидемиологическое исследование является достаточно 
надежным для оценки распространенности того или иного заболевания при 
условии, если правильно определена 
популяция (выборка) и охват 
обследованием составляет не менее 70%.
Среди 
эпидемиологических 
исследований 
наиболее 
трудоемкими, 
затратными в организации и наиболее протяженными во времени являются 
популяционные проспективные (когортные) исследования 
[1.4,5]. Однако 
понимание того, что при проведении данных исследований можно получить 
несмещенную информацию о роли тех или иных факторов в прогнозе жизни, 
должно побуждать исследователей и лиц принимающих решения, проводить 
подобные исследования.
При организации проспективного 
исследования организовывается и 
отслеживается 
достаточно 
большая 
популяционная 
выборка. 
При 
проспективном исследовании фиксируется возникновение и развитие новых 
заболеваний, 
их 
осложнений, 
соотношение 
выявляемой 
патологии 
с 
предшествующими причинными факторами. 
Можно привести в качестве 
примера классическое когортное исследование (Фремингемское исследование), 
которое внесло важнейший вклад в понимание этиологии сердечно-сосудистых 
заболеваний. Фремингемское исследование было начато в 1949 году для 
определения фактров , связанных с повышенным риском развития ИБС. Была 
отобрана репрезентативная выборка численностью 5209 человек мужчин и 
женщин в возрасте 30-59 лет из 10000 лиц этого возраста, проживающих во 
Фремингеме -небольшом городке вблизи Бостона (США). Из включенных в 
исследование 5127 человек не страдали ИБС на момент первого обследования,

и следовательно имели только риск развития ИБС. Эти люди затем 
обследовались каждые два года для выявления признаков развития ИБС. 
Исследование 
показало, что риск 
развития ИБС связан с повышенным 
артериальным 
давлением, 
высоким 
уровнем 
холестерина, 
курением, 
нарушением толерантности к глюкозе и гипертрофией левого желудочка[9].
Также известное проспективное кагортное исследование провели двое 
ученых, которым по его итогам было присвоено рыцарское звание. Сэр Остен 
Брэдфорд Хилл, сэр Ричард Долл и присоединившийся к ним в конце 
исследования 
Ричард Пито 
наблюдали 
за 40000 
британских врачей, 
разделенных на 4 когорты (некурящие, курящие мало, курящие умеренно и 
курящие много). В качестве исходов приняли общую смертность (смерть от 
любой причины) и смертность в результате определенного заболевания. 
Публикация 1964 года результатов их десятилетнего исследования показала 
существенное увеличение смертности курильщиков как от рака легкого так и от 
других причин. Был продемонстрирован дозозависимый эффект (то есть чем 
курить больше, тем выше шанс заболеть раком легких) [10,11]. Результаты 
через 20 и 40 лет от начала этого важного исследования (с впечатляющей 
цифрой 94% оставшихся в живых с момента набора в 
1951 
году) 
продемонстрировали роль курения как фактора риска и убедительную силу 
доказательств, 
полученных 
в 
результате 
правильно 
проведенного 
проспективного когортного исследования [10,12].
В нашей стране исследования по эпидемиологии сердечно-сосудистых 
заболеваний проводились и проводятся в кардиологическом научном центре 
под руководством академика РАМН Е.И.Чазова и в ГНИЦ Профилактической 
медицины под руководством академика РАМН Р.Г.Оганова[13].
Нами в условиях Самарской городской популяции проведено комплексное 
исследование по исследованию эпидемиологии и факторов риска хронической 
обструктивной болезни легких. Применялся анкетный опрос и функциональная 
верификация диагноза. Диагноз «Хроническая обструктивная болезнь легких» 
устанавливался на основании программы «Глобальная стратегия диагностики, 
лечения 
и 
профилактика 
ХОБЛ» 
GOLD(2003) 
и 
клиническими 
рекомендациями по пульмонологии, разработанными и рекомендованными 
Российским респираторным обществом (Чучалин А.Г., 2005): 
анамнез-
наличие/отсутствие 
хронических 
респираторных 
симптомов 
(кашель, 
продукция мокроты, одышка, признаки правожелудочковой недостаточности), 
данные объективного исследования -  жесткое дыхание, наличие или отсутствие 
сухих хрипов, снижение показателя FEF1/FVC менее 70%. Для исключения 
бронхиальной астмы проводили исследование функции внешнего дыхания с 
бронхолитиком (беротек), прирост FEV1 на 12% и более расценивался как 
обратимая обструкция.
Результаты 
исследования 
показали 
достаточно 
высокую 
распространенность хронической обструктивной болезни легких среди мужчин 
и женщин в различных возрастных группах. В общей выборке обследованных 
хроническая обструктивная болезнь легких выявлена у 18,72% из 903 
обследованных мужчин и у 11,21 % женщин из 1160 обследованных(р<0,001).

В общей выборке среди мужчин при распространенности ХОБЛ в 18,72% 
среди курящих мужчин хроническая обструктивная болезнь легких выявлена в 
32,04%RR=5,1511, 
AR=80,59%), 
среди 
некурящих 
в 
6,22%, 
то 
есть 
относительный риск развития ХОБЛ среди курящих в 5,15 раз выше чем среди 
некурящих.
В общей выборке обследованных женщин при распространенности 
хронической обструктивной болезни легких 11,21%, ХОБЛ выявлена в 22,83% 
среди курящих женщин, в 9,78% среди некурящих (RR=8,3344,AR=57,16%), то 
есть относительный риск развития ХОБЛ среди курящих женщин в 2,33 раза 
выше чем среди некурящих.
В общей популяции обследованных мужчин ХОБЛ болеют 38 человек из 
119(31,93%) с семейным анамнезом по заболеваниям легких (RR=1,9108, 
AR=47,67%), то есть относительный риск развития ХОБЛ среди них в 1,91 раза 
выше, чем среди мужчин без семейного анамнеза по заболеваниям легких среди 
которых болеют 131 человек из 784 обследованных (16,71%) (р<0,05).
В общей обследованной мужской популяции относительный риск развития 
ХОБЛ выше в 2,91 раза среди лиц имеющих заболевания верхних дыхательных 
путей -  35,43% (RR=8,9113,AR=65,65%) против 12,17% среди их неимеющих 
(р<0,01). В общей популяции обследованных женщин 
относительный риск 
развития ХОБЛ в 2,71 раза выше среди имеющих заболевания верхних 
дыхательных 
путей, 
среди 
которых 
он 
встречается 
в 
19,06%(RR=2,7189AR=63,22%) 
против 
7,01% 
среди 
неболеющих 
заболеваниями верхних дыхательных путей (р<0,01).
Оценка 
риска развития заболевания может быть получена также в 
результате ретроспективного исследования распространенности воздействия 
среди больных с рассматриваемым заболеванием и в контрольной группе. 
Интерпретация 
данных ретроспективных исследований 
позволяет сделать 
правильный вывод только в случае анализа данных, касающихся всей 
популяции или репрезентативной выборки из нее, что возможно только при 
обращении всех пациентов с данным заболеванием к врачу и доступности 
информации о заболеваемости из закрытых ведомственных медицинских 
учреждений. 
Отрицательной 
стороной 
ретроспективного 
метода 
при 
использовании анкетирования является зависимость результатов исследования 
от способности обследуемого вспомнить факты и события прошлого. Также 
используются 
поперечные 
исследования, 
предполагающие 
проведение 
интервьюирования статистически достоверной выборки лиц (пациентов) 
с 
целью получения ответа на конкретный вопрос. При поперечном исследовании, 
данные собирают в определенный момент, хотя собранные факты могли 
касаться событий в прошлом. При проведении исследований «случай- 
контроль» пациентов с определенным заболеванием, состоянием, факторами 
риска патологии («случай»), сравнивают 
с контрольными пациентами 
(представители 
общей 
популяции). 
Они 
являются 
наиболее 
часто 
используемыми 
исследованиями 
при 
проведении 
эпидемиологических 
исследований.
Воздействие производственных и экологических факторов, приводящих к 
риску возникновения заболевания среди работающих, называется фактором

профессионального или экологического риска. Если некоторое воздействие с 
высокой вероятностью приводит или способствует развитию определенного 
заболевания, 
это 
воздействие 
является 
фактором риска для 
данного 
заболевания. Кроме того А.В. Bradford-Hill [10] предложил набор признаков, 
основываясь на которых можно решить вопрос о том, является ли связь между 
болезнью и некоторым фактором Среды причинно-следственной или только 
корреляционной: последовательность во времени (причина предшествует 
эффекту); сила связи (большой относительный риск); зависимость дозы от 
эффекта; 
обратимость; 
устойчивость 
(эффект 
наблюдается 
разными 
исследователями независимо от места, условий и времени); биологическое 
правдоподобие 
(эффект 
согласутся 
с 
современными 
научными 
представлениями); специфичность (одна причина приводит к одному эффекту); 
аналогия (причинно-следственная связь установлена уже для сходного 
воздействия или болезни). Действующий причинный фактор во многих случаях 
является фактором риска развития того или иного заболевания.
Однако многие болезни развиваются постепенно, и между воздействием 
факторов риска и первыми клиническими проявлениями заболевания проходят 
годы [4.5]. Нельзя не отметить, что провести анализ временных соотношений 
“причины” и “заболевания” достаточно просто в проспективном исследовании, 
но во всех остальных случаях ответить на вопрос, что первично изучаемый 
“фактор риска” или “заболевание” затруднительно [7]. 
Выявление дозовой 
зависимости в анализе причинно-следственных соотношений “фактора риска” 
и “заболевания” не следует переоценивать. Так лица бросающие курить или 
мало курящие, имеют не только меньшую экспозицию табачного дыма, но и 
как правило более высокий уровень образования, доходов, стереотип 
проведения досуга, психологические особенности [14]. Также нельзя исключать 
тот факт, что какой-либо, в настоящее время нам не известный феномен, 
определяет как склонность к табакокурению, так и предопределяет развитие 
хронического 
бронхита. 
Данные 
различия 
могут 
служить 
факторами 
предопределяющими или предохраняющими от развития тех или иных 
заболеваний, которые мы зачастую связываем с длительной экспозицией 
аэрополлютантов табачного смога.
Вышесказанное 
подчеркивает 
то 
обстоятельство, 
что 
для 
научно­
доказательной оценки обусловленности патологии тем или иным фактором 
внешней среды, сравнение заболеваемости должно проводиться в группах, 
однородных по подавляющему большинству популяционных признаков.
При этом надо отметить, что ни одно самое современное и совершенное 
исследование не может быть единственным и окончательным доказательством 
истинной причины заболеваний. Лишь совокупность разнообразных данных 
формирует представление о причинно-следственных отношениях.
Под термином “риск” 
в современной клинической эпидемиологии 
понимается вероятность того, что у лиц, подвергшихся влиянию некоторых 
факторов (“факторов риска”) возникает определенное заболевание [1]. 
“Факторами риска” (risk factors) называются особенности организма ( в том 
числе и наследственные) и внешние воздействия, приводящие к увеличению 
риска возникновения заболевания [2]. В аналитических эпидемиологических

исследованиях, где главным является выяснение этиологии заболеваний, важно 
определить риск развития заболевания в группах экспонированных и 
неэкспонированных к подозреваемому этиологическому фактору. Для ответа на 
этот вопрос вводится понятие относительного риска (relative risk) или 
отношение рисков (risk ratio) - RR, то есть отношения заболеваемости среди 
лиц, подвергавшихся и неподвергавшихся влиянию экзогенных и эндогенных 
факторов риска. Относительный риск не несет информации о величине 
абсолютного 
риска 
заболевамости. 
Даже 
при 
высоких 
значениях 
относительного риска абсолютный риск может быть‘совсем небольшим если 
заболевание редкое. Относительный риск показывает силу связи между 
воздействием и заболеванием, что определяет его как меру влияния фактора 
риска, которая важна при изучении этиологии заболевания [1,4,7]. Величина RR 
показывает, во сколько раз риск развития заболевания в случае наличия у 
человека данного фактора риска больше, чем при его отсутствии. RR= Ie/Ii, где 
Ie - заболеваемость среди лиц, подвергавшихся воздействию факторов риска, li 
- заболеваемость среди лиц, не подвергавшихся воздействию факторов риска.
Этиологическая доля относительного риска в 
развитии заболевания 
определяется по формуле EF=[(RR-l)/RR]xl00, где EF-этиологическая фракция, 
RR - относительный риск. Этот показатель определяет долю заболеваемости в 
популяции, обусловленную воздействием фактора профессионального или 
экологического 
риска 
и 
позволяет 
оценить 
степень 
обусловленности 
заболевания данным фактором. Степень этиологической обусловленности при 
значениях 1<RR<1,4 и EF<33, считается малой; при 1,5<RR<2 и EF в пределах 
33-55 средней; при значениях 2<RR<3,2 и EF в пределах 67-80 - очень высокой; 
при значениях RR<5 h EF в пределах 81-100 практически полной [1Д].
Так при анализе труда электромонтажниц по данным И.И.Березина [3] 
наиболее частыми заболеваниями, имеющими достоверные отличия от 
сравниваемой группы являются нейроциркуляторная дистония (относительный 
риск и этиологическая доля профессионального воздействия составляют 
соответственно 1,69 и 40,8%), патология зрительного анализатора (миопия и 
ранняя пресбиопия) с относительным риском развития указанной патологии
1,55 
при 
этиологической 
доле 
36,5%, 
что 
позволяет 
отнести 
их 
производственно-обусловленным 
заболеваниям 
средней 
обусловленности. 
Доказано, что относительный риск развития производственно-обусловленной 
патологии повышается с ухудшением условий труда [3].
Следует отметить, что заболевания относительный риск которых достигает 
5 и более, а показатель этиологической доли превышает 80 и приближается к 
100, в международной клинической практике признаются 
полностью 
профессионально (производственно) или экологически обусловленными, то 
есть полностью профессиональными или экологическими заболеваниями [2].
Кроме этого в клинической эпидемиологии 
используется понятие 
добавочного (атрибутивного - attributable) риска (AR), определяемого как 
разность заболеваемости у лиц, подвергавшихся воздействию факторов риска и 
заболеваемости лиц, не подвергавшихся этому воздействию [4]. Нередко, 
ориентирусь на способ вычисления атрибутивного риска его называют 
разницей рисков (risk difference). Если допустить, что исходный уровень

заболеваемости связан с другими причинами, то добавочный риск - это 
дополнительные случаи заболевания, обусловленные воздействием факторов 
риска [1,4].
Показатели относительного и атрибутивного риска характеризуют разные 
аспекты влияния факторов риска. Относительный риск характеризует силу 
связи между воздействием и заболеванием, то есть биологический аспект 
вопроса. 
Чем 
больше 
величина 
относительного 
риска, 
тем 
важнее 
этиологическая 
роль 
рассматриваемого 
воздействия 
в 
возникновении 
заболевания. Атрибутивный риск (разность рисков) показывает к какому 
повышению заболеваемости (смертности) приводит воздействие, что имеет 
важное значение с точки зрения общественного здравоохранения [7].
Приведенный 
ранее 
показатель 
разности 
рисков, 
учитывает 
распространенность изучаемого заболевания, однако для полной оценки 
значения того или иного воздействия 
с точки зрения общественного 
здравоохранения 
необходимо 
учитывать 
и 
распространенность 
самого 
воздействия. 
Исходя из этого для оценки уровня вклада в заболеваемость 
популяции слабого, но распространенного фактора риска, а также сильного, но 
редкого фактора риска используется понятие популяционного добавочного 
(атрибутивного) риска (population 
attributable 
risk), 
рассчитанного как 
произведение добавочного риска на распространенность фактора риска в 
популяции. ARp=AR*P, где Р - распространенность фактора риска в популяции. 
Этот показатель отражает дополнительную заболеваемость в популяции, 
связанную с фактором риска. Кроме того рассчитывается доля заболеваемости, 
связанная с данным фактором риска (добавочная доля популяционного риска - 
AFp). AFp= ARp/It, где It - общая заболеваемость в популяции. [2,4,11]. Так в 
исследованиях R.Doll,A.B.Hill при оценке взаимосвязи курения и смертности от 
рака легких показано, что добавочный популяционный риск составляет 0,50 на 
1000 чел в год и добавочная доля популяционного риска 0,89[11].
Наиболее точный способ нахождения относительного риска и разности 
рисков в ходе проспективного исследования состоит в изучении показателей 
абсолютного риска для двух групп, одна из которых подвергается действию 
фактора риска, а другая не подвергается.
Таким 
образом, 
набор 
комплементарных 
показателей, 
отражающих 
ассоциативные связи между популяционными факторами риска заболеваний и 
состоянием здоровья, должен быть принят как стандарт клинической 
эпидемиологии при проведении скрининговых исследований неинфекционных 
заболеваний, для прогнозирования и диагностики в клинической практике 
каждого отдельного случая 
заболевания, обусловленного тем или иным 
эндогенным и экзогенным фактором риска. Качественная и количественная 
характеристика степени детерминированного тем или иным фактором риска 
ущерба здоровью, позволяет дифференцированно решать проблемы управления 
риском, профилактики, лечения и возмещения нанесенного ущерба здоровью.

Список литературы
1. Ендриховский 
В. 
Методы 
эпидемиологических 
исследований 
в 
промышленной медицине. М.,Медицина; 1980.
2. Башарова 
Г.Р. Профессиональный риск ущерба здоровью. Медицина 
труда на пороге XXI века.Спб;2000;.20-21.
3. Березин 
И.И. 
Оценка 
профессионального 
риска 
и 
профилактика 
профессионально-обусловленных заболеваний женщин работниц (на 
примере 
авиастроительных 
производств 
и 
ракетостроения). 
Автореф.дисс.... докт. мед. наук. М., 1998
4. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы 
доказательной медицины М.,Медиа Сфера; 1998.
5. Власов В.В. Факторы риска и стадии развития заболевания.Клиническая 
медицина1991;10:.98-99.
6. Измеров Н.Ф.,Суворов Г.А.,Радионова Г.К.,Корбакова А.И. 
Новые 
методические подходы к изучению и оценке состояния здоровья 
в 
медицине труда. Мед. труда и промышленная экология 1997; 3: 1-6.
7. Лебедева Н.В.,Гурвич 
Е.Б. 
Понятие риска в эпидемиологических 
исследованиях. Медицина труда и промышленная экология1993;3-4:.4-5.
8. Ядов В.А. Социологическое исследование: методология, программа, 
методы. М;1987.
9. Dawber T.R. The Framingham Study. The epidemiology of atherosclerotic 
disease. Cambridge, M.A.Harvard University Press, 1980.
10.Bradford-ffill A.B. The environment and disease: association and causatuion. 
Proc.R Soc. Med. 1965; 58:.295-300.
11.Doll 
R.,Hill A.B Risk factors in cancer pulmonary.Br.Med. J. 1964; 1:1399- 
1410.
12.Flethcher C., Peto R. The natural history of chronic airflow obstruction. 
Br.MedJ, 1977.-1:1645-1648.
13.1Пальнова C.A., Деев А.Д., Оганов Р.Г. Распространенность курения в 
России. 
Результаты 
обследования 
национальной 
представительной 
выборки 
населения.Профилактика 
заболеваний 
и 
укрепление
здоровья. 1998;3: 91-12.
14.Мазур Е.С. Психологические особенности курящих и некурящих больных 
хроническим бронхитом.Пульмонология 1999:2:13-15.