Эпидемиологические методы исследования в ранней диагностике и профилактике хронической обструктивной болезни легких
Покупка
Основная коллекция
Тематика:
Пульмонология
Издательство:
Самарский государстенный медицинский университет
Автор:
Бабанов Сергей Анатольевич
Год издания: 2006
Кол-во страниц: 10
Дополнительно
Тематика:
ОКСО:
Скопировать запись
Фрагмент текстового слоя документа размещен для индексирующих роботов.
Для полноценной работы с документом, пожалуйста, перейдите в
ридер.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В РАННЕЙ ДИАГНОСТИКЕ И ПРОФИЛАКТИКЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ Информационное письмо Самара 2006
Разработчик: кандидат медицинских наук, докторант кафедры профессиональных болезней и клинической фармакологии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» Бабанов С. А.
В настоящее время, когда технический прогресс в корне меняет традиционный образ жизни и среду обитания, настало время критически оценить соотношение благоприятных и вредных влияний, связанных с индустриализацией и урбанизацией, стрессорным влиянием окружающей среды на организм человека. Эпидемиологические методы исследований неинфекционных заболеваний, их причинно-следственных связей заняли одно из ведущих мест в арсенале современной медицины, позволяя получить множество ценных результатов, обогативших наши представления о развитии неинфекционной патологии [1]. Приоритетными задачами современной эпидемиологии, согласно общепринятым понятиям являются: изучение распространенности болезней среди населения и определение факторов, обусловливающих развитие болезней [2,3,4]. Эпидемиологические данные служат исходным пунктом для формулирования этиологических гипотез; дают информацию о распространенности тех или иных неинфекционных заболеваний; часто используются для оценки профессиональной и экологической обусловленности болезней, являются основой для организационно-административной деятельности [3,5,6]. Много работ, посвященных изучению причинно-следственных связей в медицине труда выполнено в НИИ Медицины труда РАМН [6,7]. Распространенность заболеваний показывает, какая доля изучаемой группы (популяции, когорты) имеет заболевания. Частота новых случаев- заболеваемость, отражает темп появления новых случаев заболевания в изучаемой когорте за определенное время. Любой фактор, который увеличивает длительность заболевания или его клинические^ проявления, повышает вероятность того, что больной будет выявлен при одномоментном эпидемиологическом исследовании [2,3]. План любого эпидемиологического исследования в медицине труда должен учитывать такие элементы как: определение целей и предпосылок исследования; выбор популяции; методов измерения и регистрации состояния здоровья популяции, факторов среды и эндогенных факторов; создание макета документации и организация исследований на местах; подбор наиболее адекватного способа статистической и аналитической обработки данных [!,6,7]. Эпидемиологическое исследование может проводиться как в один этап, так и носить двухэтапный характер [4,5]. При проведении эпидемиологического исследования в один этап, как правило, происходит использование рутинных скрининговых методов одномоментно. Например если речь идет о распространенности ИБС, то сразу же наряду с анкетой (стандартным опросом) используют и регистрацию ЭКГ, или при изучении распространенности ХОБЛ проводят регистрацию функции внешнего дыхания. При двухэтапном исследовании на первом этапе проводится анкетирование, которое служит основой для определения патологических случаев в популяции. Второй этап служит основой, позволяющей верифицировать диагноз патологии, установить вклад различных факторов в формирование заболевания; на данном этапе проводятся углубленные клинико-функциональные и лабораторные исследования. Здесь, однако, подстерегает опасность «потери» пациентов (пациент не пришел на второй этап).
В настоящее время стандартом в эпидемиологических исследованиях является применение стандартизированного опросника [1,5,8]. Вопросы при этом должны быть адекватными; ограниченными информацией доступной при опросе; сформулированы недвузначно; не должны вызывать беспокойства; ориентироваться на социокультурные традиции общества [4,8]. В стандартизированном опросе вопросы могут быть открытыми и закрытыми. Открытые вопросы дают респонденту свободу в выборе содержания ответа; его формулировки, отражающей неповторимость индивидуального языка, сознания и круга ассоциаций. Ответы на открытые вопросы трудоемки с точки зрения обработки, что обуславливает достаточно редкое их использование. [8]. При закрытых вопросах предлагаются варианты ответа и опрашиваемый должен выбрать один из них; это привлекает исследователей экономичностью обработки данных, поскольку позволяет использовать кодировку вариантов ответа с последующей компьютерной обработкой [1]. В зависимости от целей, с которыми задаются вопросы, они разделяются на содержательные и функциональные (так называемые вопросы-фильтры, контрольные вопросы, контактные вопросы). При этом каждый специализированный блок вопросов открывается вопросом-фильтром, который позволяет отделить носителей информации и имеет отсылку, указывающую на то к заполнению какого вопроса следует переходить [1,8]. В стандартизированную анкету включаются вопросы направленные не только на диагностику заболевания, но и способствующие выявлению причины, факторов риска заболевания [3,5]. Одномоментное эпидемиологическое исследование является достаточно надежным для оценки распространенности того или иного заболевания при условии, если правильно определена популяция (выборка) и охват обследованием составляет не менее 70%. Среди эпидемиологических исследований наиболее трудоемкими, затратными в организации и наиболее протяженными во времени являются популяционные проспективные (когортные) исследования [1.4,5]. Однако понимание того, что при проведении данных исследований можно получить несмещенную информацию о роли тех или иных факторов в прогнозе жизни, должно побуждать исследователей и лиц принимающих решения, проводить подобные исследования. При организации проспективного исследования организовывается и отслеживается достаточно большая популяционная выборка. При проспективном исследовании фиксируется возникновение и развитие новых заболеваний, их осложнений, соотношение выявляемой патологии с предшествующими причинными факторами. Можно привести в качестве примера классическое когортное исследование (Фремингемское исследование), которое внесло важнейший вклад в понимание этиологии сердечно-сосудистых заболеваний. Фремингемское исследование было начато в 1949 году для определения фактров , связанных с повышенным риском развития ИБС. Была отобрана репрезентативная выборка численностью 5209 человек мужчин и женщин в возрасте 30-59 лет из 10000 лиц этого возраста, проживающих во Фремингеме -небольшом городке вблизи Бостона (США). Из включенных в исследование 5127 человек не страдали ИБС на момент первого обследования,
и следовательно имели только риск развития ИБС. Эти люди затем обследовались каждые два года для выявления признаков развития ИБС. Исследование показало, что риск развития ИБС связан с повышенным артериальным давлением, высоким уровнем холестерина, курением, нарушением толерантности к глюкозе и гипертрофией левого желудочка[9]. Также известное проспективное кагортное исследование провели двое ученых, которым по его итогам было присвоено рыцарское звание. Сэр Остен Брэдфорд Хилл, сэр Ричард Долл и присоединившийся к ним в конце исследования Ричард Пито наблюдали за 40000 британских врачей, разделенных на 4 когорты (некурящие, курящие мало, курящие умеренно и курящие много). В качестве исходов приняли общую смертность (смерть от любой причины) и смертность в результате определенного заболевания. Публикация 1964 года результатов их десятилетнего исследования показала существенное увеличение смертности курильщиков как от рака легкого так и от других причин. Был продемонстрирован дозозависимый эффект (то есть чем курить больше, тем выше шанс заболеть раком легких) [10,11]. Результаты через 20 и 40 лет от начала этого важного исследования (с впечатляющей цифрой 94% оставшихся в живых с момента набора в 1951 году) продемонстрировали роль курения как фактора риска и убедительную силу доказательств, полученных в результате правильно проведенного проспективного когортного исследования [10,12]. В нашей стране исследования по эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний проводились и проводятся в кардиологическом научном центре под руководством академика РАМН Е.И.Чазова и в ГНИЦ Профилактической медицины под руководством академика РАМН Р.Г.Оганова[13]. Нами в условиях Самарской городской популяции проведено комплексное исследование по исследованию эпидемиологии и факторов риска хронической обструктивной болезни легких. Применялся анкетный опрос и функциональная верификация диагноза. Диагноз «Хроническая обструктивная болезнь легких» устанавливался на основании программы «Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактика ХОБЛ» GOLD(2003) и клиническими рекомендациями по пульмонологии, разработанными и рекомендованными Российским респираторным обществом (Чучалин А.Г., 2005): анамнезналичие/отсутствие хронических респираторных симптомов (кашель, продукция мокроты, одышка, признаки правожелудочковой недостаточности), данные объективного исследования - жесткое дыхание, наличие или отсутствие сухих хрипов, снижение показателя FEF1/FVC менее 70%. Для исключения бронхиальной астмы проводили исследование функции внешнего дыхания с бронхолитиком (беротек), прирост FEV1 на 12% и более расценивался как обратимая обструкция. Результаты исследования показали достаточно высокую распространенность хронической обструктивной болезни легких среди мужчин и женщин в различных возрастных группах. В общей выборке обследованных хроническая обструктивная болезнь легких выявлена у 18,72% из 903 обследованных мужчин и у 11,21 % женщин из 1160 обследованных(р<0,001).
В общей выборке среди мужчин при распространенности ХОБЛ в 18,72% среди курящих мужчин хроническая обструктивная болезнь легких выявлена в 32,04%RR=5,1511, AR=80,59%), среди некурящих в 6,22%, то есть относительный риск развития ХОБЛ среди курящих в 5,15 раз выше чем среди некурящих. В общей выборке обследованных женщин при распространенности хронической обструктивной болезни легких 11,21%, ХОБЛ выявлена в 22,83% среди курящих женщин, в 9,78% среди некурящих (RR=8,3344,AR=57,16%), то есть относительный риск развития ХОБЛ среди курящих женщин в 2,33 раза выше чем среди некурящих. В общей популяции обследованных мужчин ХОБЛ болеют 38 человек из 119(31,93%) с семейным анамнезом по заболеваниям легких (RR=1,9108, AR=47,67%), то есть относительный риск развития ХОБЛ среди них в 1,91 раза выше, чем среди мужчин без семейного анамнеза по заболеваниям легких среди которых болеют 131 человек из 784 обследованных (16,71%) (р<0,05). В общей обследованной мужской популяции относительный риск развития ХОБЛ выше в 2,91 раза среди лиц имеющих заболевания верхних дыхательных путей - 35,43% (RR=8,9113,AR=65,65%) против 12,17% среди их неимеющих (р<0,01). В общей популяции обследованных женщин относительный риск развития ХОБЛ в 2,71 раза выше среди имеющих заболевания верхних дыхательных путей, среди которых он встречается в 19,06%(RR=2,7189AR=63,22%) против 7,01% среди неболеющих заболеваниями верхних дыхательных путей (р<0,01). Оценка риска развития заболевания может быть получена также в результате ретроспективного исследования распространенности воздействия среди больных с рассматриваемым заболеванием и в контрольной группе. Интерпретация данных ретроспективных исследований позволяет сделать правильный вывод только в случае анализа данных, касающихся всей популяции или репрезентативной выборки из нее, что возможно только при обращении всех пациентов с данным заболеванием к врачу и доступности информации о заболеваемости из закрытых ведомственных медицинских учреждений. Отрицательной стороной ретроспективного метода при использовании анкетирования является зависимость результатов исследования от способности обследуемого вспомнить факты и события прошлого. Также используются поперечные исследования, предполагающие проведение интервьюирования статистически достоверной выборки лиц (пациентов) с целью получения ответа на конкретный вопрос. При поперечном исследовании, данные собирают в определенный момент, хотя собранные факты могли касаться событий в прошлом. При проведении исследований «случай- контроль» пациентов с определенным заболеванием, состоянием, факторами риска патологии («случай»), сравнивают с контрольными пациентами (представители общей популяции). Они являются наиболее часто используемыми исследованиями при проведении эпидемиологических исследований. Воздействие производственных и экологических факторов, приводящих к риску возникновения заболевания среди работающих, называется фактором
профессионального или экологического риска. Если некоторое воздействие с высокой вероятностью приводит или способствует развитию определенного заболевания, это воздействие является фактором риска для данного заболевания. Кроме того А.В. Bradford-Hill [10] предложил набор признаков, основываясь на которых можно решить вопрос о том, является ли связь между болезнью и некоторым фактором Среды причинно-следственной или только корреляционной: последовательность во времени (причина предшествует эффекту); сила связи (большой относительный риск); зависимость дозы от эффекта; обратимость; устойчивость (эффект наблюдается разными исследователями независимо от места, условий и времени); биологическое правдоподобие (эффект согласутся с современными научными представлениями); специфичность (одна причина приводит к одному эффекту); аналогия (причинно-следственная связь установлена уже для сходного воздействия или болезни). Действующий причинный фактор во многих случаях является фактором риска развития того или иного заболевания. Однако многие болезни развиваются постепенно, и между воздействием факторов риска и первыми клиническими проявлениями заболевания проходят годы [4.5]. Нельзя не отметить, что провести анализ временных соотношений “причины” и “заболевания” достаточно просто в проспективном исследовании, но во всех остальных случаях ответить на вопрос, что первично изучаемый “фактор риска” или “заболевание” затруднительно [7]. Выявление дозовой зависимости в анализе причинно-следственных соотношений “фактора риска” и “заболевания” не следует переоценивать. Так лица бросающие курить или мало курящие, имеют не только меньшую экспозицию табачного дыма, но и как правило более высокий уровень образования, доходов, стереотип проведения досуга, психологические особенности [14]. Также нельзя исключать тот факт, что какой-либо, в настоящее время нам не известный феномен, определяет как склонность к табакокурению, так и предопределяет развитие хронического бронхита. Данные различия могут служить факторами предопределяющими или предохраняющими от развития тех или иных заболеваний, которые мы зачастую связываем с длительной экспозицией аэрополлютантов табачного смога. Вышесказанное подчеркивает то обстоятельство, что для научнодоказательной оценки обусловленности патологии тем или иным фактором внешней среды, сравнение заболеваемости должно проводиться в группах, однородных по подавляющему большинству популяционных признаков. При этом надо отметить, что ни одно самое современное и совершенное исследование не может быть единственным и окончательным доказательством истинной причины заболеваний. Лишь совокупность разнообразных данных формирует представление о причинно-следственных отношениях. Под термином “риск” в современной клинической эпидемиологии понимается вероятность того, что у лиц, подвергшихся влиянию некоторых факторов (“факторов риска”) возникает определенное заболевание [1]. “Факторами риска” (risk factors) называются особенности организма ( в том числе и наследственные) и внешние воздействия, приводящие к увеличению риска возникновения заболевания [2]. В аналитических эпидемиологических
исследованиях, где главным является выяснение этиологии заболеваний, важно определить риск развития заболевания в группах экспонированных и неэкспонированных к подозреваемому этиологическому фактору. Для ответа на этот вопрос вводится понятие относительного риска (relative risk) или отношение рисков (risk ratio) - RR, то есть отношения заболеваемости среди лиц, подвергавшихся и неподвергавшихся влиянию экзогенных и эндогенных факторов риска. Относительный риск не несет информации о величине абсолютного риска заболевамости. Даже при высоких значениях относительного риска абсолютный риск может быть‘совсем небольшим если заболевание редкое. Относительный риск показывает силу связи между воздействием и заболеванием, что определяет его как меру влияния фактора риска, которая важна при изучении этиологии заболевания [1,4,7]. Величина RR показывает, во сколько раз риск развития заболевания в случае наличия у человека данного фактора риска больше, чем при его отсутствии. RR= Ie/Ii, где Ie - заболеваемость среди лиц, подвергавшихся воздействию факторов риска, li - заболеваемость среди лиц, не подвергавшихся воздействию факторов риска. Этиологическая доля относительного риска в развитии заболевания определяется по формуле EF=[(RR-l)/RR]xl00, где EF-этиологическая фракция, RR - относительный риск. Этот показатель определяет долю заболеваемости в популяции, обусловленную воздействием фактора профессионального или экологического риска и позволяет оценить степень обусловленности заболевания данным фактором. Степень этиологической обусловленности при значениях 1<RR<1,4 и EF<33, считается малой; при 1,5<RR<2 и EF в пределах 33-55 средней; при значениях 2<RR<3,2 и EF в пределах 67-80 - очень высокой; при значениях RR<5 h EF в пределах 81-100 практически полной [1Д]. Так при анализе труда электромонтажниц по данным И.И.Березина [3] наиболее частыми заболеваниями, имеющими достоверные отличия от сравниваемой группы являются нейроциркуляторная дистония (относительный риск и этиологическая доля профессионального воздействия составляют соответственно 1,69 и 40,8%), патология зрительного анализатора (миопия и ранняя пресбиопия) с относительным риском развития указанной патологии 1,55 при этиологической доле 36,5%, что позволяет отнести их производственно-обусловленным заболеваниям средней обусловленности. Доказано, что относительный риск развития производственно-обусловленной патологии повышается с ухудшением условий труда [3]. Следует отметить, что заболевания относительный риск которых достигает 5 и более, а показатель этиологической доли превышает 80 и приближается к 100, в международной клинической практике признаются полностью профессионально (производственно) или экологически обусловленными, то есть полностью профессиональными или экологическими заболеваниями [2]. Кроме этого в клинической эпидемиологии используется понятие добавочного (атрибутивного - attributable) риска (AR), определяемого как разность заболеваемости у лиц, подвергавшихся воздействию факторов риска и заболеваемости лиц, не подвергавшихся этому воздействию [4]. Нередко, ориентирусь на способ вычисления атрибутивного риска его называют разницей рисков (risk difference). Если допустить, что исходный уровень
заболеваемости связан с другими причинами, то добавочный риск - это дополнительные случаи заболевания, обусловленные воздействием факторов риска [1,4]. Показатели относительного и атрибутивного риска характеризуют разные аспекты влияния факторов риска. Относительный риск характеризует силу связи между воздействием и заболеванием, то есть биологический аспект вопроса. Чем больше величина относительного риска, тем важнее этиологическая роль рассматриваемого воздействия в возникновении заболевания. Атрибутивный риск (разность рисков) показывает к какому повышению заболеваемости (смертности) приводит воздействие, что имеет важное значение с точки зрения общественного здравоохранения [7]. Приведенный ранее показатель разности рисков, учитывает распространенность изучаемого заболевания, однако для полной оценки значения того или иного воздействия с точки зрения общественного здравоохранения необходимо учитывать и распространенность самого воздействия. Исходя из этого для оценки уровня вклада в заболеваемость популяции слабого, но распространенного фактора риска, а также сильного, но редкого фактора риска используется понятие популяционного добавочного (атрибутивного) риска (population attributable risk), рассчитанного как произведение добавочного риска на распространенность фактора риска в популяции. ARp=AR*P, где Р - распространенность фактора риска в популяции. Этот показатель отражает дополнительную заболеваемость в популяции, связанную с фактором риска. Кроме того рассчитывается доля заболеваемости, связанная с данным фактором риска (добавочная доля популяционного риска - AFp). AFp= ARp/It, где It - общая заболеваемость в популяции. [2,4,11]. Так в исследованиях R.Doll,A.B.Hill при оценке взаимосвязи курения и смертности от рака легких показано, что добавочный популяционный риск составляет 0,50 на 1000 чел в год и добавочная доля популяционного риска 0,89[11]. Наиболее точный способ нахождения относительного риска и разности рисков в ходе проспективного исследования состоит в изучении показателей абсолютного риска для двух групп, одна из которых подвергается действию фактора риска, а другая не подвергается. Таким образом, набор комплементарных показателей, отражающих ассоциативные связи между популяционными факторами риска заболеваний и состоянием здоровья, должен быть принят как стандарт клинической эпидемиологии при проведении скрининговых исследований неинфекционных заболеваний, для прогнозирования и диагностики в клинической практике каждого отдельного случая заболевания, обусловленного тем или иным эндогенным и экзогенным фактором риска. Качественная и количественная характеристика степени детерминированного тем или иным фактором риска ущерба здоровью, позволяет дифференцированно решать проблемы управления риском, профилактики, лечения и возмещения нанесенного ущерба здоровью.
Список литературы 1. Ендриховский В. Методы эпидемиологических исследований в промышленной медицине. М.,Медицина; 1980. 2. Башарова Г.Р. Профессиональный риск ущерба здоровью. Медицина труда на пороге XXI века.Спб;2000;.20-21. 3. Березин И.И. Оценка профессионального риска и профилактика профессионально-обусловленных заболеваний женщин работниц (на примере авиастроительных производств и ракетостроения). Автореф.дисс.... докт. мед. наук. М., 1998 4. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины М.,Медиа Сфера; 1998. 5. Власов В.В. Факторы риска и стадии развития заболевания.Клиническая медицина1991;10:.98-99. 6. Измеров Н.Ф.,Суворов Г.А.,Радионова Г.К.,Корбакова А.И. Новые методические подходы к изучению и оценке состояния здоровья в медицине труда. Мед. труда и промышленная экология 1997; 3: 1-6. 7. Лебедева Н.В.,Гурвич Е.Б. Понятие риска в эпидемиологических исследованиях. Медицина труда и промышленная экология1993;3-4:.4-5. 8. Ядов В.А. Социологическое исследование: методология, программа, методы. М;1987. 9. Dawber T.R. The Framingham Study. The epidemiology of atherosclerotic disease. Cambridge, M.A.Harvard University Press, 1980. 10.Bradford-ffill A.B. The environment and disease: association and causatuion. Proc.R Soc. Med. 1965; 58:.295-300. 11.Doll R.,Hill A.B Risk factors in cancer pulmonary.Br.Med. J. 1964; 1:1399- 1410. 12.Flethcher C., Peto R. The natural history of chronic airflow obstruction. Br.MedJ, 1977.-1:1645-1648. 13.1Пальнова C.A., Деев А.Д., Оганов Р.Г. Распространенность курения в России. Результаты обследования национальной представительной выборки населения.Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 1998;3: 91-12. 14.Мазур Е.С. Психологические особенности курящих и некурящих больных хроническим бронхитом.Пульмонология 1999:2:13-15.