Проблемы экспертизы в медицине, 2007, № 4(28), Том 7
Покупка
Основная коллекция
Тематика:
Судебная экспертиза
Наименование: Проблемы экспертизы в медицине
Год издания: 2007
Кол-во страниц: 60
Дополнительно
Тематика:
ББК:
УДК:
ГРНТИ:
Скопировать запись
Фрагмент текстового слоя документа размещен для индексирующих роботов.
Для полноценной работы с документом, пожалуйста, перейдите в
ридер.
Редакционная коллегия: главный редактор — В.И. Витер заместители главного редактора — В.Л. Прошутин, Н.А. Кирьянов члены редакционной коллегии — В.В. Кунгурова, А.Ю. Вавилов, А.. аишвили, .В. аанянова, А.. аишвили, .В. аанянова, И.А. Ледянкина Редакционный совет: В.И. Акопов (отов-на-ону), В.И. Алииевич (Моква), А.П. Ардашкин (аара), А.Ю. Влаов (Челябинк), В.В. Жаров (Моква), В.Н. Звягин (Моква), О.М. Зороатров (Тюень), А.В. Капутин (Моква), В.В. Колкутин (Моква), А.Е. Мальцев (Киров), Ю.А. Молин (анкт-Петербург), В.П. Новоелов (Новоибирк), Г.А. Пашинян (Моква), Ю.И. Пиголкин (Моква), В.О. Плакин (Моква), П.О. оодановкий (Моква), Н.. трелков (Ижевк), В.В. охлов (оленк), В.Э. Янковкий (Барнаул) Журнал зарегитрирован Минитертвопечати и инфорации Ф. видетельтво о регитрации ПИ № 77-3999 от 17.07.2000 г. Адрередакции: 426009, г. Ижевк, ул. Ленина 87а Телефон: (3412) 75-24-93 E-mail: expertiza@e-mail.ru дано в набор: 19.10.07 г. Подпиано в печать: 19.11.07 г. Форат 60×88 1/8. Уловных печатных литов 6,23 Учетно-издательких литов 7,08 Отпечатано: Типография “Пешта”, г. Ижевк, ул. Кирова, 113 Вертка: А.Ю. Вавилов Материалы публикуются в авторской редакции © Общетво удебных едиков Удуртии, 2007 © ГОУ ВПО “ИГМА”, 2007 Ве права защищены. Ни одна чать этого издания не ожет быть преобразована в электронный вид, либо вопроизведена любыпообобез предварительного оглаия издателе. ОбществО судебных медикОв удмуртии ГОу вПО “ижевская ГОсударственная медицинская академия” Проблемы экспертизы в медицине науЧнО-ПрактиЧескиЙ журнаЛ ОснОван в июЛе 2000 ГОда № 4 [28] тОм 7 Октябрь-декабрь 2007 г.
Сontent: ORGANIZATIONAL AND LEGAL QUESTIONS OF MEDICAL-EXPERT ACTIVITY A.K. Semyachkov THE BASIC PROBLEMS OF LICENSING IN RUSSIA MEDICAL ACTIVITY AND MEDICOLEGAL EXAMINATION.....................4 A.N. Samoylichenko, D.V. Tyagunov ABOUT THE MEDICAL AND LEGAL ESTIMATION OF THE MEDICAL MISTAKE............................................................................8 D.V. Tyagunov, A.N. Samoylichenko THE ANALYSIS OF POOR-QUALITY RENDERING OF MEDICAL AID IN SURGICAL AND TRAUMATOLOGIC PRACTICE OF TREATMENT-AND-PROPHYLACTIC ESTABLISHMENTS HANTY-MANSIYSK OF AUTONOMOUS REGION.........................................9 PROSPECTS OF SCIENTIFIC RESEARCHES A.M. Onyanov, I.A. Ledyankina, S.V. Khohlov VALIDITY OF CHOICE OF THE VITREOUS BODY AS OBJECT OF MEDICOLEGAL RESEARCHES............................................12 V.E. Yankovsky, A.B. Shadumov,P.N. Shirnin,A.A. Akimov FORENSIC-MEDICAL ASPECTS OF COMPARTMENT SYNDROME AND ITS CONSEQUENCES UNDER TRAUMA OF EXTREMITIES..............................................................................................16 G.V. Nedugov THE AGE-SPECIFIC DYNAMICS OF THE VOLUMES INTRACRANIAL STRUCTURES IN ASPECT OF MEDICAL EXPERT ESTIMATION OF THE TRAUMATIC CEREBRAL COMPRESSION.............................................................................19 S.G. Suhanov, O.N. Tauber, Yu.S. Stepanyan HYSTOMORPHOLOGICAL CHARACTERISTICS OF THE INTRACHEST ARTERY AT PATIENTS WITH ISCHEMIC ILLNESS OF HEART.......................................................................21 Yu. S. Stepanyan TO A QUESTION ON CHANGE IN HYPOPHYSIS ON GENERAL OVERCOOLING.......................................................................23 A.B. Melentyev, E.S. Kondratyeva DETERMINATION OF BUTORPHANOL AND LEVOMEPROMAZINE IN BLOOD BY GAS CHROMATOGRAPHY MASS SPECTROMETRY............................................25 O.L. Gorbunova, L.G. Zorina USES OF MONOCLONAL ANTIBODIES IN MEDICOLEGAL EXAMINATION AT RESEARCH OF PARTICLES OF FURFUR....................28 V.N. Korotun TRAUMA FROM A COLD AND ALCOHOLIC INTOXICATION.................31 V.N. Korotun, V.I. Viter, N.I. Nevolin SOME QUESTIONS OF MEDICOLEGAL SYMBOLICS.................................33 E.R. Grigorjeva, O.I. Starodubtzeva, G.I. Kirshin, Ya.M. Vakhrushev EXPERT EVALUATION OF EXAMINATION COMPLETENESS AND TREATMENT QUALITY OF PATIENTS DIED OF PULMONARY SYSTEM DISEASES.............................................................36 A.G. Ivanov, V.V. Trusov ESTIMATION OF RESULTS OF BILIARY-HEPATIC DYSFUNCTION AT PATIENTS WITH HEPATIC CIRRHOSIS.....................38 EXPERT COOPERATION V.V. Filithcin, A.Y. Vlasov EXPERT AN EXAMINATION INDICATION OF TACTICAL LITERACY KILLER FROM AMBUSH FIERY...............................41 HISTORY OF FORENSIC MEDICINE Ju.A.Molina, V.Ju.Nazarov ALEXANDER GILYAREVSKI’S MEMORIES...................................................44 G.A.Pashinjan, E.H.Barinov, P.O.Romodanovsky MEDICAL ACTIVITY OF A.N.RADISCHEV...................................................48 Содержание: ОРганизациОннО-пРавОвые вОпРОСы МедикО-экСпеРтнОй деятельнОСти а.к. Семячков ОНОВНЫЕ ПОБЛЕМЫ ЛИЦЕНЗИОВАНИЯ В ОИИ МЕИЦИНКОЙ ЕЯТЕЛЬНОТИ И УЕБНОМЕИЦИНКОЙ ЭКПЕТИЗЫ...................................................................4 а.н. Самойличенко, д.в. тягунов О МЕИКО-ЮИИЧЕКОЙ ОЦЕНКЕ ВАЧЕБНОЙ ОШИБКИ............8 д.в. тягунов, а.н. Самойличенко АНАЛИЗ НЕКАЧЕТВЕННОГО ОКАЗАНИЯ МЕИЦИНКОЙ ПОМОЩИ В ИУГИЧЕКОЙ И ТАВМАТОЛОГИЧЕКОЙ ПАКТИКЕ ЛЕЧЕБНО-ПОФИЛАКТИЧЕКИУЧЕЖЕНИЙ АНТЫ-МАНИЙКОГО АВТОНОМНОГО ОКУГА...............................9 пеРСпективы наУЧныХ иССледОваний а.М. Онянов, и.а. ледянкина, С.в. Хохлов ОБОНОВАННОТЬ ВЫБОА ТЕКЛОВИНОГО ТЕЛА В КАЧЕТВЕ ОБЪЕКТА УЕБНО-МЕИЦИНКИИЛЕОВАНИЙ............................................................................................12 в.э. янковский, а.Б. Шадымов, п.н. Ширнин, а.а. акимов УЕБНО-МЕИЦИНКИЕ АПЕКТЫ КОМПАТМЕНТ ИНОМА И ЕГО ПОЛЕТВИЙ ПИ ТАВМЕ КОНЕЧНОТЕЙ..............................................................................16 г.в. недугов ВОЗАТНАЯ ИНАМИКА ОБЪЕМОВ ВНУТИЧЕЕПНЫТУКТУВ АПЕКТЕ МЕИКО-ЭКПЕТНОЙ ОЦЕНКИ ТАВМАТИЧЕКОГО АВЛЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА....................19 С.г. Суханов, О.н. таубер, Ю.С. Степанян ГИТОМОФОЛОГИЧЕКИЕ ААКТЕИТИКИ ВНУТИГУНОЙ АТЕИИ У БОЛЬНЫИШЕМИЧЕКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЕЦА.....................................................21 Ю.С. Степанян К ВОПОУ ОБ ИЗМЕНЕНИИ АЕНОГИПОФИЗА ПИ ОБЩЕМ ПЕЕОЛАЖЕНИИ ОГАНИЗМА............................................23 а.Б. Мелентьев, е.С. кондратьева ОПЕЕЛЕНИЕ БУТОФАНОЛА В КОВИ ГАЗОВОЙ ОМАТОГАФИЕЙ МАЕЛЕКТИВНЫМ ЕТЕКТООМ..........25 О.л. горбунова, л.г. зорина ИПОЛЬЗОВАНИЕ МОНОКЛОНАЛЬНЫАНТИТЕЛ В УЕБНО-МЕИЦИНКОЙ ЭКПЕТИЗЕ ПИ ИЛЕОВАНИИ ЧАТИЦ ПЕОТИ......................................................28 в.н. коротун ОЛООВАЯ ТАВМА И АЛКОГОЛЬНОЕ ОПЬЯНЕНИЕ.......................31 в.н. коротун, в.и. витер, н.и. неволин НЕКОТОЫЕ ВОПОЫ УЕБНОМЕИЦИНКОЙ ИМВОЛИКИ..................................................................33 е.Р. григорьева, О.и. Стародубцева, г.и. киршин, я.М. вахрушев ЭКПЕТНАЯ ОЦЕНКА ПОЛНОТЫ ОБЛЕОВАНИЯ И КАЧЕТВА ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ, УМЕШИОТ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЫАТЕЛЬНОЙ ИТЕМЫ..........................................36 а.г. иванов, в.в. трусов ОЦЕНКА ЕЗУЛЬТАТОВ ГЕПАТОБИЛИЦИНТИГАФИИ ПИ БИЛИАНО-ПЕЧЕНОЧНОЙ ИФУНКЦИИ У БОЛЬНЫЦИОЗОМ ПЕЧЕНИ.............................................................38 экСпеРтнОе СОтРУдниЧеСтвО в.в. Филичкин, а.Ю. власов ЭКПЕТНАЯ ОЦЕНКА ПИЗНАКОВ ТАКТИЧЕКОЙ ГАМОТНОТИ УБИЙЦЫ ПО ОГАНИЗАЦИИ ОГНЕВОЙ ЗААЫ.........................................................................................41 иСтОРия СУдеБнОй Медицины Ю.а. Молин, в.Ю. назаров ПАМЯТИ АЛЕКАНА ГИГОЬЕВИЧА ГИЛЯЕВКОГО................44 г.а. пашинян, е.Х. Баринов, п.О. Ромодановский МЕИЦИНКАЯ ЕЯТЕЛЬНОТЬ А.Н. АИЩЕВА.............................48
ОБМен ОпытОМ в.в. колкутин, в.и.акопов, а.в.волков ПОЯОК БОА ИЕНТИФИКАЦИОННОЙ ИНФОМАЦИИ ЛЯ УТАНОВЛЕНИЯ ЛИЧНОТИ ПИ МАОВОМ ПОЯВЛЕНИИ НЕОПОЗНАННЫПОГИБШИ........................................50 М.л. Морева ПАКТИЧЕКИЕ АПЕКТЫ ОПЕЕЛЕНИЯ НА ВЕЩЕТВЕННЫОКАЗАТЕЛЬТВАГУППОВОЙ ПИНАЛЕЖНОТИ МЕШАННЫЛЕОВ КОВИ И ВЫЕЛЕНИЙ....................................51 э.С. наумов, з.а. Марченко, н.С. Фалевская О ВОЗМОЖНОТИ ОПЕЕЛЕНИЯ БУТАНА В ТУПНОМ МАТЕИАЛЕ.............................................................................52 инФОРМация О ПОВЕЕНИИ ВЕОИЙКОЙ НАУЧНО-ПАКТИЧЕКОЙ КОНФЕЕНЦИИ, ПОВЯЩЕННОЙ ПАМЯТИ ПОФЕОА Ю.М. КУБИЦКОГО «ОВЕМЕННЫЕ ПОБЛЕМЫ МЕИКОКИМИНАЛИТИЧЕКИ, УЕБНО-ИМИЧЕКИИ ИМИКО-ТОКИКОЛОГИЧЕКИЭКПЕТНЫИЛЕОВАНИЙ» И ТЕМАТИЧЕКОГО АЗЕЛА ВЫТАВОЧНОЙ ЭКПОЗИЦИИ «УЕБНОМЕИЦИНКАЯ ЭКПЕТИЗА И КИМИНАЛИТИКА»...................54 АБОТА ИЕТАЦИОННЫОВЕТОВ...............................................59 EXPERIENCE EXCHANGE V.V.Kolkutin, V.I.Akopov, A.V.Volkov THE ORDER OF GATHERING OF THE IDENTIFICATION INFORMATION FOR THE ESTABLISHMENT OF THE PERSON AT MASS OCCURRENCE OF THE UNIDENTIFIED VICTIMS................... ...................50 M.L.Moreva PRACTICAL ASPECTS OF DEFINITION ON MATERIAL EVIDENCES OF THE GROUP ACCESSORY OF THE MIXED TRACES OF BLOOD AND DISCHARGES......................................... .........................................51 E.S.Naumov, Z.A.Marchenko, N.S.Falevskaja ABOUT THE OPPORTUNITY OF DEFINITION OF BUTANE IN THE CADAVERIC MATERIAL....................................................................52 INFORMATION ABOUT CARRYING OUT OF THE ALL-RUSSIA SCIENTIFIC- PRACTICAL CONFERENCE DEVOTED TO MEMORY OF PROFESSOR YU.M. KUBITSKI «MODERN PROBLEMS OF MEDICO-CRIMINALISTICAL, JUDICIAL-CHEMICAL AND CHEMISTRY-TOXICOLOGICAL EXPERT RESEARCHES» AND THE THEMATIC UNIT OF THE LAY-OUT OF THE EXHIBITION «MEDICOLEGAL EXAMINATION AND CRIMINALISTICS»........................................................................................54 THE DISSERTATION COUNCIL’S WORK....................................................59
© А.К. Семячков, 2007 УДК 61.252.1:30.6 А.К. Семячков ОСНОВНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ В РОССИИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРИЗЫ ГУЗ Тюменской области «Областное бюро судебно-медицинской экспертизы» (начальник - д.м.н. О.М. Зороастров) В татье раатриваютя проблеы лицензирования в оии едицинкой деятельноти и удебно едицинкой экпертизы, вязанные, в оновно, правовой нелигитинотью ряда норативных положений и отуттвиенаучного обонования главнейших понятий. ключевые слова: лицензирование, едицинкая деятельноть, удебно-едицинкая экпертиза, проблеы. THE BASIC PROBLEMS OF LICENSING IN RUSSIA MEDICAL ACTIVITY AND MEDICOLEGAL EXAMINATION A.K. Semyachkov In clause problems of licensing in Russia medical activity and the medicolegal examination, connected, basically, with legal of some normative positions and absence of a scientific substantiation of the mainest concepts are considered. Key words: licensing, medical activity, medicolegal examination, problems. История медицинского лицензирования в России коротка – составляет 16 лет, в течение которых бурно развивается нормативная база и практика её применения. Эту сферу охватывают или затрагивают 7 законов [5-7, 10, 27, 36-38] и более 15 подзаконных актов [2, 3, 9, 11-18, 20-25 и др.], созданы лицензирующие органы, их применяющие [1, 39]. Всё это, казалось бы, должно сделать лицензирование понятным в правовом отношении и прозрачным. Однако, на практике всё обстоит иначе. Разнообразные проблемы не только не разрешаются, но и продолжают накапливаться. Некоторым из них и посвящена наша работа. Положил начало отечественному лицензированию медицинской деятельности в 1991 году Закон РСФСР “О медицинском страховании граждан в РСФСР” [6]: «Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно» (ст. 2). За пределами страховой медицины, следовательно, и лицензирования остались нелечебные учреждения, например, бюро судебно-медицинской экспертизы. Их закон не коснулся. Акцент в законе был сделан на лицензировании учреждений и лиц, а не видов медицинской помощи. По такому пути и пошли правительство и Минздрав РФ, издавшие во исполнение закона свои нормативные акты [20, 2, 25]. В 1993 году Закон РФ «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» [7] охватил лицензированием все «предприятия, учреждения и организации государственной, муниципальной, частной систем здра воохранения», независимо от отношения к страховой медицине: «могут осуществлять свою деятельность только при наличии лицензии на избранный вид деятельности» (ст. 15). С другой стороны часть первая Гражданского ко декса РФ, принятая в 199 году и введённая в действие с 01.01.1995, установила [39], что «право юридического лица осуществлять деятельность, на занятие которой необходимо получение лицензии, возникает с момента получения такой лицензии или в указанный в ней срок и прекращается по истечении срока её действия» (ст. 9 «Правоспособность юридического лица»). Гражданский кодекс РСФСР [], действовавший до 31.12.199, такой нормы не содержал (ст. 26 «Правоспособность юридического лица»). Таким образом, лицензирование стало обязательным не только для медицинской деятельности. В 1998 году это было закреплено в специальном Федеральном законе № 158-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности” [36]. Пришлось участвовать в лицензировании и тем учреждениям, что были ранее в стороне от этого процесса. Например, бюро судебно-медицинской экспертизы в соответствии с руководящими документами [2, 16] должны были пройти самолицензирование (внутреннее лицензирование) всего экспертного учреждения и подать заявление в территориальную лицензионно-аккредитационную комиссию. Итак, лицензирование медицинской деятельности, родившись из потребностей страховой медицины и охватывавшее только лечебные учреждения, стало в 1998 году обязательным не только для всех медицинских учреждений, но и других сфер деятельности (ст. 17 закона № 158-ФЗ). ОРГАНИЗАЦИОННО-пРАвОвые вОпРОСы экСпеРтНОй деятельНОСтИ
Вот здесь и возникла первая проблема, не решён ная до сих пор: «как разделить многочисленные виды деятельности на не подлежащие лицензированию и принуждаемые к этому?». Казалось бы, закон № 158-ФЗ обозначил критерии для этого: «к лицензируемым видам деятельности относятся виды деятельности, осуществление которых может повлечь за собой нанесение ущерба правам, законным интересам, нравственности и здоровью граждан, обороне страны и безопасности государства и регулирование которых не может осуществляться иными методами, кроме как лицензированием» (ст. . «Критерии определения лицензируемых видов деятельности»)1. Но критерии не обеспечили необходимое единообразие. Об этом можно судить по тому, что за столь короткий срок при неизменных критериях неоднократно менялись виды деятельности, не подлежащие лицензированию и обязанные к этому (табл. 1, строки 2 и 3). До 1996 года лицензирование проводилось в целом по учреждению без разделения самой медицинской деятельности на отдельные «ячейки». Практика лицензирования показала, что регулировать таким образом огромную медицинскую отрасль невозможно. Поэтому в 1996 и 1998 годах лицензируемая медицинская деятельность приказами министерства [3, 12] была разделена примерно на 300 видов [28, 35]. Так, возникла вторая проблема: «как терминологически обозначать отдельные виды медицинских да и других услуг и какое вкладывать в них содержание». В 1998 году закон № 158-ФЗ [36] назвал их работами и услугами (ст. 5), на эту терминологию правительство перешло только в 2001 году [13]. При этом ни медицинское ведомство, ни правительство, ни законодатель не удосужились дать определение этим понятиям и объяснить, чем они отличаются друг от друга. Только этим можно объяснить, что медицинскими чиновниками до сих перелицовывается [28, 35] количество и наименование работ (услуг) в медицинской деятельности вообще и в судебно-медицинской экспертизе в частности, с размахом колебаний в разы - от 127 до 25 (см. табл. 1, строки -6). Так, без какого-либо научно-практического обоснования за 12 лет российского лицензирования перечни пересматривались шесть раз [3, 9, 12-15]. По нашему мнению, это связано с тем, что не определились с основополагающим понятием – «что такое лицензионная услуга». В связи с включением в перечни судебно-медицин ской и судебно-психиатрической экспертиз возникает вопрос о легитимности этого. Думается, что решения, принятые высокими судебными инстанциями по этому поводу [10, 27], не поставили последнюю точку в этом вопросе. Важен и другой аспект обсуждаемой проблемы. В экспертных учреждениях выполняются не только экспертизы, назначаемые в соответствии с процессуальным законодательством, но и исследования, которые проводятся без назначения экспертизы, вне рамок процессуальных законов, на основании подзаконных актов, например, ведомственных приказов. Исследования заказывают до возбуждения уголовного, административного или гражданского дела дознаватели и следователи милиции, следователи следственного комитета при Генеральной прокуратуре РФ, прокуроры с целью доследственной (досудебной) проверки жалоб и заявлений граждан. Обращаются в экспертные учреждения и сами граждане, желающие получить результаты исследования с той же целью, но без обращения в указанные инстанции. Например, в нашем областном бюро судебно-медицинской экспертизы исследований выполняется на 50% больше, чем экспертиз. Эти исследования не упоминаются в лицензионных перечнях работ (услуг) и, следовательно, выполняются без лицензии. Медицинское же содержание исследований и экспертиз одинаково и зависит только от представленного объекта, решаемых задач, имеющегося оборудования и освоенных методов. Между ними имеются только процессуальные различия, выражающиеся в том, что выполнение экспертизы производится в порядке, предусмотренном процессуальным законодательством, врач называется экспертом, наделяется процессуальными правами и обязанностями, к экспертному документу предъявляются процессуальные требования. Четвёртой проблемой является игнорирование поня тий, заложенных в других нормативных актах, создание ведомственных противоречий и нестыковок. В качестве Таблица 1 Количество видов деятельности, не подлежащих и подлежащих лицензированию № п/п Год и дата принятия перечня (номенклатуры) 1996 1998 1999 2000 2001 2002 2007 01.07 29.0 25.09 22.12 12.05 21.05 08.08 26.07 22.01 10.05 08.11 1. Закон или нормативный акт (см. литературу) [3] [12] [36] [36] [36] [13] [37] [9] [1] [15] [37] 2. Количество видов деятельности, на осуществление которых действие закона не распространяется (ст. 1 ФЗ-158 или ФЗ-128) 5 5 5 17 17 3. Количество видов деятельности, подлежащих лицензированию (ст. 17 ФЗ-158 или ФЗ128), из них: 26 29 253 120 108 . 1. деятельность, связанная с наркотическими средствами и психотропными веществами 23 23 23 3 3 5. 2. медицинская деятельность, в том числе: 276 279 198 262 127 25 6. 2.1 судебно-медицинская экспертиза 9 9 9 13 11 23 1 В следующем законе [37] «нравственность» была заменена на «культурное наследие народов Российской Федерации».
примеров можно привести номенклатуру специальностей и должностей [8, 11, 29, 31], структурных подразделений медицинских учреждений, судебные решения [10, 27] и т.д. Так, врач-судебно-медицинский эксперт (код 00121) должен обеспечить, работая на более чем десяти должностях в десятках структурных подразделений бюро двадцать две лицензионные услуги. Например, перечни используют термин «патологоанатомическая экспертиза» [12, 13] совершенно независимо от того, как это трактуется в законе [30]. Исключено получение лицензии для Бюро судебно-медицинских экспертиз на работу с самыми опасными наркотическими средствами и психотропными веществами [32]. Пятой проблемой, вытекающей из предыдущих, является отсутствие научно обоснованной классификации медицинских работ (услуг). Все перечни [3, 9, 12-15] отличаются друг от друга во всех отношениях: названием документа, количеством видов и работ (услуг), группировкой, кодировкой групп или её отсутствием, наименованием групп, их последовательностью и содержанием. Виды или работы (услуги) внутри групп располагаются, то в алфавитном, то в произвольном порядке, кодируются или обходятся без шифров, не всегда чётко отделены друг от друга, что не позволяет понять, где заканчивается одна работа (услуга) и начинается другая. Ни одна из классификаций не соответствует даже стандарту, разработанному в родном ведомстве [19]. Создаётся впечатление, что перечни представляют собой наборы терминов, отражающих разнородные понятия - услуги, специальности, должности, виды (скорая, амбулаторно-поликлиническая, стационарная и т.д.) и уровни (доврачебный, врачебный) медицинской помощи и пр. Частые перетряхивания этого хаотического нагромождения отражают не столько прогресс в организации медицинской помощи, сколько беспомощность чиновничьей науки. Попытки использовать классификации, разработанные для других целей, например, общероссийский классификатор видов экономической деятельности, продукции и услуг [17, 18, 28], успехом не увенчались. Следующую проблему мы обозначили бы как правовой нигилизм. За 12-тилетнюю историю отечественного лицензирования только четыре перечня изданы легитимно. Дело в том, что Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан в 1993 году [7] отнесли установление порядка и условий выдачи медицинских лицензий к юрисдикции Правительства РФ: «… Порядок и условия выдачи лицензий предприятиям, учреждениям и организациям государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения устанавливаются Правительством Российской Федерации» (ст. 15). В 2003 году эта статья сформулирована по-другому: «Лицензирование медицинской и фармацевтической деятельности осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации» [38]. Новая редакция статьи отослала нас к Федеральному закону № 128-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности» [37], который сохранил полномочия правительства: «утверждает положения о лицензировании конкретных видов деятельности» (ст. 5). Правительство своими постановлениями утверждало эти положения с перечнями только дважды - в 2001 и в январе 2007 года [13, 1]. В 1996 году, утвердив положение, возложило утверждение перечня работ и услуг на министерство [21]. Минздрав этим разрешением воспользовался в 1996 и 1998 годах [3, 12], а в 2002 [9] и в мае 2007 года [15] сделал это и без указания правительства. В 2007 году возникло два действующих перечня: утверждённый в январе правительством [1] и в мае Минздравсоцразвития РФ [15]. Юридический нонсенс заключается в том, что правительство своё постановление не отменило и не давало поручения ведомству утвердить соответствующий перечень [33, 3]. На «самоуправство» Минздрава РФ в 200 году указывал Верховный Суд РФ: «утверждение Номенклатуры … выходит за пределы компетенции Минздрава России, поскольку в соответствии с п. 2 ст. 17, ст. 5 Федерального закона “О лицензировании отдельных видов деятельности” перечень работ и услуг по медицинской деятельности устанавливается положением о лицензировании данного вида деятельности, утверждаемым Правительством РФ, а не Министерством здравоохранения РФ» [27]. Проблематична и практика применения лицензи онного законодательства. В настоящее время его требованиям подчиняются медицинские учреждения Минздравсоцразвития РФ, 111 Центра судебно-медицинских и криминалистических экспертиз Министерства обороны РФ (до 2001 года - Центральная судебно-медицинская лаборатория МО РФ) и некоторых других ведомств, частные медицинские учреждения и предприниматели. Экспертно-криминалистические подразделения органов внутренних дел РФ и государственные судебно-экспертные учреждения системы Министерства юстиции РФ, где также проводятся некоторые судебно-медицинские экспертизы (биологические, цитологические, генетические, медико-криминалистические и др.), не лицензируют свою экспертную деятельность, в том числе и судебно-медицинскую. Следовательно, некоторые ведомства по-прежнему не относят судебно-медицинскую экспертизу к медицинской деятельности. И остаются «безнаказанными». Перечень лицензионных проблем не исчерпывается перечисленным. «Несовершенство законов и других нормативных актов в сфере здравоохранения и социального развития» не отрицают и руководители лицензирующих органов [0, с. 6]. По нашему глубокому убеждению, узловой проблемой является отсутствие научного понятия о медицинской лицензионной услуге. Решение лицензионных задач следует начинать именно с него. Литература: 1. Амалицкая, С. М. Опыт организации аккредитации субъектов, осуществляющих медицинскую деятельность в Москве / С.М. Ама лицкая // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - № 3. - 1999. - С. 35-36. 2. Временное положение о лицензировании и аккредитации судебно-медицинских учреждений, предприятий и частных лиц в системе судебно-медицинской службы России 1994 года (62 страницы). 3. Временный перечень видов медицинской деятельности, медицинской помощи и отдельных ее методов, подлежащих лицензированию в Российской Федерации (утв. приказом Минздравмедпрома РФ № 270 от 01.07.1996). 4. Гражданский кодекс РСФСР. 5. Гражданский кодекс РФ, часть первая. 6. Закон РСФСР от 28.06.1991 “О медицинском страховании граждан в РСФСР”. Наименование закона позднее изменено на Закон РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» (см. Закон РФ № 4741-I от 02.04.1993 “О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР “О медицинском страховании граждан в РСФСР”). 7. Закон РФ № 5487-1 от 22.07.1993 «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан». 8. Номенклатура (классификатор) специальностей специалистов с высшим медицинским и фармацевтическим образованием в учреж дениях здравоохранения РФ. Приложение 1 к приказу МЗ РФ № 337 от 27.08.1999 «О номенклатуре специальностей в учреждениях здравоохранения РФ».
9. Номенклатура работ и услуг по оказанию соответствующей медицинской помощи (утв. приказом Минздрава РФ № 238 от 26.07.2002). 10. Определение Кассационной коллегии Верховного Суда РФ № КАС04-451 от 16.09.2004 «Об отказе в признании недействующими пунктов 06.020, 06.020.1, 06.020.2 и 06.020.4 раздела 06 “Прочие работы и услуги” Номенклатуры работ и услуг по оказанию соответствующей медицинской помощи, утвержденной приказом Минздрава РФ № 238 от 26.07.2002». 11. Перечень соответствия врачебных и провизорских специальностей должностям специалистов. Приложение 2 к приказу МЗ РФ № 337 от 27.08.1999 «О номенклатуре специальностей в учреждениях здравоохранения РФ». 12. Перечень видов медицинской деятельности, подлежащих лицензированию (утв. приказом Минздрава РФ № 142 от 29.04.1998). 13. Перечень работ и услуг, входящих в медицинскую деятельность, осуществляемую на основании лицензии. Приложение к Положе нию о лицензировании медицинской деятельности (утв. Постановлением Правительства РФ № 402 от 21.05.2001). 14. Перечень работ (услуг) при осуществлении медицинской деятельности. Приложение к Положению о лицензировании медицинской деятельности (утв. постановлением Правительства РФ № 30 от 22.01.2007). 15. Перечень работ (услуг), выполняемых при осуществлении доврачебной, амбулаторно-поликлинической (в том числе первичной ме дико-санитарной помощи, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов, специализированной медицинской помощи), стационарной (в том числе первичной ме-дико-санитарной помощи, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов, специализированной медицинской помощи), скорой и скорой специализированной (санитарноавиационной), высокотехнологичной, санаторно-курортной медицинской помощи (утв. приказом Минздравсоцразвития РФ № 323 от 10.05.2007). 16. Письмо Главного судебно-медицинского эксперта МЗ РФ № 1653 (01-01) от 20.12.1993. 17. Общероссийский классификатор видов экономической деятельности, продукции и услуг (ОК 004-93, утв. постановлением Госстан дарта РФ № 17 от 06.08.1993) (в редакции Изменений 1/94, 2/95, 3/96 ОКДП) (с изменениями 4/2001). Часть II «Классы и подклассы видов продукции и услуг». 18. Общероссийский классификатор видов экономической деятельности, продукции и услуг (ОК 004-93, утв. постановлением Госстан дарта РФ№ 17 от 06.08.1993) (в редакции Изменений 1/94, 2/95, 3/96 ОКДП) (с изменениями 4/2001). Часть II. Классы и подклассы видов продукции и услуг. Часть III “Виды продукции и услуг”. 19. Отраслевой стандарт ОСТ 91500.01.0003-2000 «Принципы и порядок построения классификаторов в здравоохранении. Общие положения» (утв. приказом Минздрава РФ № 301 от 31.07.2000). 20. Постановление Правительства РФ № 41 от 23.01.1992 “О мерах по выполнению Закона РСФСР “О медицинском страховании граждан в РСФСР”. 21. Постановление Правительства РФ № 350 от 25.03.1996 “Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятель ности” (с изменениями от 10.08.1998). 22. Постановление Правительства РФ № 402 от 21.05.2001 “Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятель ности”. 23. Постановление Правительства РФ № 499 от 04.07.2002 “Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельнос ти” (с изменениями от 03.10. 2002, 01.02. 2005). 24. Приказ Минздрава РФ № 93 от 20.03.1992 “О мерах по выполнению Закона Российской Федерации “О медицинском страховании граждан в РФ”. 25. Приказ Минздрава РФ № 148 от 28.06.1993 “О лицензировании и аккредитации медицинских учреждений”. 26. Приказ Минздрава РФ № 385 от 22.10.2001 “Об утверждении отраслевой статистической отчетности”. 27. Решение Верховного Суда РФ № ГКПИ04-738 от 23.06.2004 «О признании недействующими отдельных положений Номенклатуры работ и услуг по оказанию соответствующей медицинской помощи, утв. приказом Минздрава РФ № 238 от 26.07.2002». 28. Семячков, А. К. История лицензирования медицинской деятельности в России / А.К. Семячков // Медицина и фармация. - № 8-9. – 2007. - С. 27-37. 29. Семячков, А. К. Заключение эксперта / А.К. Семячков // Медицина и фармация. - № 3. – 2007. - С. 13-22. 30. Семячков, А. К. Независимая медицинская экспертиза. Закон и реалии / А.К. Семячков // Медицина и фармация. - № 4-5. – 2007. - С. 29-34. 31. Семячков, А. К. Образование, специальность и должность судебно-медицинского эксперта / А.К. Семячков // Медицина и фармация. - № 2. – 2007. - С. 28-38. 32. Семячков, А. К. Роль судебно-медицинской экспертизы в раскрытии преступлений, связанных с незаконным оборотом наркотиков и психотропов / А.К. Семячков // Проблемы правоприменительной практики. Научно-практическая конференция федеральных и мировых судей Тюменской области. Тюмень, 30.11.2006. - С. 65-70. 33. Семячков, А. К. Лицензирование медицинской деятельности. Нормативные новации / А.К. Семячков // Тюменская медицина. - № 8 (97). – 11.05.2007. – С. 6-7. 34. Семячков, А. К. Заблудившееся лицензирование / А.К. Семячков // Тюменская медицина. - № 13 (102) . - 28.08.2007. - С. 4-5. 35. Семячков, А. К. История лицензирования судебно-медицинской экспертизы / А.К. Семячков // Тюменская медицина. - № 14-15 (103 104). - 02.10.2007. - С. 6-7. 36. Федеральный закон № 158-ФЗ от 25.09.1998 “О лицензировании отдельных видов деятельности”. 37. Федеральный закон № 128-ФЗ от 08.08.2001 “О лицензировании отдельных видов деятельности”. 38. Федеральный закон № 15-ФЗ от 10.01.2003 “О внесении изменений и дополнений в некоторые законодательные акты Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона “О лицензировании отдельных видов деятельности”. 39. Федеральный закон № 52-ФЗ от 30.11.1994 “О введении в действие части первой Гражданского кодекса Российской Федерации”. 40. Хабриев, Р. У. Лицензирование медицинской деятельности / Р.У. Хабриев, А.С. Юрьев / Под общ. ред. д-ра мед. наук, акад. РАМН В.И. Стародубова. – М.: МЦФЭР, 2005. – 368 с. – (Библиотека журнала «Здравоохранение», 6-2006. – Библиотека ЛПУ).
© А.Н. Самойличенко, Д.В. Тягунов, 2007 УДК 37.56.61.25:616-035.7 А.Н. Самойличенко, Д.В. Тягунов О МЕДИКО-ЮРИДИЧЕСКОЙ ОЦЕНКЕ ВРАЧЕБНОЙ ОШИБКИ Курс судебной медицины (зав. курсом - проф. А.Н. Самойличенко) ГОУ ВПО «Сургутский государственный университет»; ГУЗ ХМАО-Югры «Бюро судебно-медицинской экспертизы» (начальник - доц. И.В. Паньков) аотрены вопроы неоднозначной трактовки терина «врачебная ошибка» и копетенции коиион ной удебно-едицинкой экпертизы при оценке качетва оказания едицинкой поощи. ключевые слова: врачебная ошибка, качетво оказания едицинкой поощи. ABOUT THE MEDICAL AND LEGAL ESTIMATION OF THE MEDICAL MISTAKE A.N. Samoylichenko, D.V. Tyagunov Questions of ambiguous treatment of the term «a medical mistake» and the competence of commission forensic examination are considered at an estimation of quality of rendering of medical aid. Key words: a medical mistake, quality of rendering of medical aid. В истории медицины первым ученым, который от кровенно написал об ошибках врачей, был Н.И. Пирогов. В своем «Дневнике старого врача» (1879) он упомя нул термин «врачебная ошибка», который впоследствии широко стал использоваться в лексиконе врачей. В судебной медицине на протяжении многих лет дискутировался вопрос о понятии «врачебная ошибка». Основные позиции этой дискуссии сводились к следующему. Я.Л. Лейбович (1928) считал врачебной ошибкой неправильные, небрежные, недобросовестные, неосторожные или невежественные действия и приемы в оказании медицинской помощи. И.В. Давыдовский (1928) разделял врачебные ошибки по своему происхождению на объективные и субъективные. Под объективными ошибками врачей автор понимал ошибки, обусловленные несовершенством медицинских знаний, отсутствием у врача надлежащей академической подготовки. Субъективные ошибки по И.В. Давыдовскому – ошибки, возникшие при недостаточном обследовании больного, небрежности в манипуляциях, необоснованной смелости врача. А.Е. Брусиловский и А.М. Левин (1930) все врачебные ошибки подразделяли на 2 группы. Это – ошибки, явившиеся следствием несчастных случаев в медицинской практике и ошибки как следствие неосторожных действий врача, когда врач не предвидел, хотя должен был предвидеть наступление вредных последствий в результате нарушения им правил или методов медицинской науки. Н.В. Попов (196) приписывал врачебным ошибкам элементы неосторожных действий, т.е. признавал возможным возникновение ошибок в результате неосторожности и легкомыслия. Самым фундаментальным исследованием по данному вопросу следует считать в те далекие годы - докторскую диссертацию Ю.С. Зальмунина (199), который среди видов нарушений в медицинской деятельности выделил отдельно врачебные ошибки как добросовестное заблуждение врача при отсутствии небрежности, халатности или легкомысленного отношения врача к своим служебным обязанностям. Это определение получило самое широкое распространение и вошло почти во все учебники судебной медицины. Прежде чем обсуждать современную точку зрения на проблему «врачебной ошибки» необходимо дать разъяснение самого слова «ошибка». В большом толковом словаре русского языка (2000) говорится: «ошибка – это неправильность в какой-либо работе». Это неправильные действия, ошибочный проступок. В Новом словаре русского языка – Ефремовой (2000) под ошибкой понимается то, что невозможно рассчитать и предсказать заранее, опираясь на накопленный опыт. Это неправильность в действиях, в поступках, суждениях, мыслях. Значит, врач в силу сложившихся обстоятельств не всегда может рассчитать и предсказать заранее вероятность возникновения ошибки. С.В. Ерофеев (2001) считает, что понятие «врачебная ошибка» не имеет в настоящее время достаточного теоретического обеспечения как с судебно-медицинской, так и с правовой точки зрения. Поэтому термин «врачебная ошибка» сейчас стал индифферентным и все реже и реже применяется в практике. В уголовном законодательстве РФ отсутствует право вое понятие «врачебная ошибка». Однако, можно считать, что в свете современного уголовного законодательства наиболее приемлемой с правовых позиций будет оценка т.н. врачебной ошибки как невиновного причинения вреда (ст. 28 УК РФ). В первой части этой статьи говорится: «деяние признается совершенным невиновно, если лицо, его совершившее, не осознавало и по обстоятельствам дела не могло осознавать общественной опасности своих действий (бездействия) либо не предвидело возможности наступления общественно опасных последствий, и по обстоятельствам дела не должно было или не могло их предвидеть». Во второй части статьи отмечается: «деяние при знается также совершенным невиновно, если лицо, его совершившее, хотя и предвидело возможность наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), но не могло предотвратить эти последствия в силу несоответствия своих психофизиологических качеств требованиям экстремальных условий или нервнопсихическим перегрузкам». Остается не очень понятным: являются ли идентич ными понятиями «причинение вреда» и «причинение вреда здоровью». Если считать, что врач в силу условий, о которых говорится в указанной выше статье, невиновно причиняет вред здоровью, то подобное толкование сродни «врачебной ошибке», совершенной врачом невиновно при добросовестном заблуждении, исключив при этом небрежность, халатность или легкомыслие при выполнении врачом своих профессиональных обязанностей. В связи с этим возникает еще один немаловажный вопрос: кто будет определять «осознание общественной опасности действия или бездействия», «невозможность предвидения опасных последствий»; «что лицо не могло предотвратить эти последствия в силу несоответствия своих психофизиологических качеств требованиям экстремальных условий», что лицо испытывало нервнопсихические перегрузки.
Следствие или суд на эти вопросы ответить вряд ли сможет. Остается одно: решать их нужно комиссионной судебно-медицинской экспертизой, быть может, с включением в ее состав специалиста в области психологии. Наконец еще один момент. Причинение вреда здоро вью согласно УК РФ может быть либо умышленным, либо по неосторожности. Уместно ли в связи с этим определять факт причинения вреда здоровью при оказании медицинской помощи? В медицине, особенно в оперативной практике, доста точно много существует агрессивных приемов и методов, когда причиняется менее значительный вред здоровью во имя спасения жизни, ликвидации тяжелых последствий хронических заболеваний и травм. Поэтому установление вреда здоровью в таких случаях можно считать одной из сложных задач судебномедицинской экспертизы. Кроме того, в медицине нередко встречаются ситуа ции возникновения крайней необходимости и обоснованного риска, при которых чаще могут возникать врачебные ошибки. В УК РФ в ст. 39 указывается на то, что «не является преступлением причинение вреда охраняемым уголовным законом интересам в состоянии крайней необходимости, т.е. для устранения опасности непосредственно угрожаемой личности и правам данного лица, если эта опасность не могла быть устранена иными средствами и при этом не было допущено превышение пределов крайней необходимости». Истинная грозящая опасность должна быть: наличной, т.е. непосредственно угрожаемой причинением существенного вреда в конкретное время, быть действительной, т.е. реально существующей, а не мнимой, неустранимой другими средствами. Не менее часто встречается в медицинской практике еще одно обстоятельство – обоснованный риск. В ст. 1 УК РФ говорится, что не является преступ лением причинение вреда при обоснованном риске. Последний признается обоснованным, если указанная цель не могла быть достигнута не связанными с риском действиями (бездействием) и лицо, допустившее риск, предприняло достаточные меры для предотвращения вреда. Если применить сказанное к разного рода медицин ским вмешательствам, то это должно означать главное: опасность и тяжесть медицинского вмешательства не должны превышать опасности и тяжести самого заболевания или травмы, по поводу которых они производятся. На основании сказанного можно сделать выводы: 1. Каждая врачебная ошибка или невиновное причи нение врачом вреда здоровью пациенту должна детально анализироваться на врачебных и клинико-анатомических конференциях, на медицинских советах и других представительных собраниях врачей. 2. В процессе анализа невиновного причинения вреда здоровью необходимо установление его истинной причины, конкретных условий происхождения, психофизиологического состояния врача в момент совершения врачебной ошибки. 3. Необходимо рекомендовать судебно-медицин ским экспертным комиссиям, в состав которых введен психолог, более детально рассматривать вопрос о дифференциации правонарушения в виде неосторожного виновного деяния и невиновного причинения вреда здоровью с освещением осознания опасности действия или бездействия, возможности или невозможности предвидения опасных последствий, характера нервно-психической перегрузки конкретного врача или врачей. Литература: 1. Буромский, И. В. Предложения по стандартизации терминологии, используемой при оценке качества оказания медицинской помощи / И.В. Буромский, Е.М. Кильдюшов // Судебно-медицинская экспертиза. – 2007 – № 4. – С.17-20 2. Огарков, И. Ф. Врачебные правонарушения и уголовная ответственность за них / И.Ф. Огарков. М. Медицина, 1996 – 196 с. 3. Сергеев, Ю. Д. Неблагоприятный исход оказания медицинской помощи / Ю.Д. Сергеев, С.В. Ерофеев. Москва – Иваново, 2001– 287 с. © Д.В. Тягунов, А.Н. Самойличенко, 2007 УДК 37.56.61.25:617-089-07-035.7 Д.В. Тягунов, А.Н. Самойличенко АНАЛИЗ НЕКАЧЕСТВЕННОГО ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ И ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ ЛЕЧЕБНО ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ ХАНТЫ-МАНСИЙСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА Курс судебной медицины (зав. курсом - проф. А.Н. Самойличенко) ГОУ ВПО «Сургутский государственный университет»; ГУЗ ХМАО-Югры «Бюро судебно-медицинской экспертизы» (начальник - доц. И.В. Паньков) Произведено изучение 176 экпертиз по делао неблагоприятноиходе оказания едицинкой поощи по данныэкпертных атериалов Бюро МЭ МАО за 2001-2006 годы. В работе предтавлены результаты анализа дефектов оказания хирургичекой и траватологичекой поощи в едицинких учреждениях округа. ключевые слова: хирургия, траватология, оценка качетва едицинкой поощи дефекты оказания едицинкой поощи.. THE ANALYSIS OF POOR-QUALITY RENDERING OF MEDICAL AID IN SURGICAL AND TRAUMATOLOGIC PRACTICE OF TREATMENT-AND-PROPHYLACTIC ESTABLISHMENTS HANTY-MANSIYSK OF AUTONOMOUS REGION D.V. Tyagunov, A.N. Samoylichenko Studying 176 examinations on affairs about a failure of rendering of medical aid is made according to expert materials of Bureau МЭ МАО for 2001-2006 years. In work results of the analysis of defects of rendering of the surgical and traumatologic care in clinics of district are submitted. Key words: surgery, traumatology, an estimation of quality of medical aid defects of rendering of medical aid. Общеизвестно, что в условиях демократических из менений российского законодательства, внедрения меди цинского страхования, значительного роста юридической осведомленности населения произошло резкое возраста
ние числа обращений пациентов в правоохранительные органы с претензиями на оказание медицинской помощи. Особенно увеличилось число случаев обращений в судебные органы с исками о возмещении материального ущерба, причиненного ненадлежащим оказанием лечебной и диагностической помощи, а также взыскании компенсации морального вреда. В связи с такими обстоятельствами увеличился объем судебно-медицинских экспертиз по материалам дела о некачественном оказании медицинских услуг, повлекших за собой причинение вреда здоровью и другие последствия. Несмотря на то, что в настоящее время существует три вида контроля качества оказания медицинской помощи: (ведомственный, вневедомственный и судебно-медицинский), значительная доля оценки оказания медицинской помощи принадлежит судебно-медицинской экспертизе. Поэтому, одной из важнейших задач судебно-ме дицинской экспертизы, является совершенствование экспертных исследований существа оценки качества оказания медицинских услуг. Ранее, следственные и судебные дела, связанные с дефектами медицинской помощи, назывались делами о профессиональных правонарушениях медицинских работников, или «врачебными делами». В настоящее время в соответствии со статьями УК РФ, такие дела целесообразно именовать делами о ненадлежащем выполнении медицинским персоналом своих профессиональных обязанностей В соответствии с опубликованным анализом распре деления комиссионных экспертиз, связанных с дефектами врачебной деятельности, наибольшее количество т.н. «врачебных дел» касается деятельности хирургов (25,6%), акушеров-гинекологов (20,9%), терапевтов (1,3%) [1]. Пусковым моментом обращения пациентов или их родственников с жалобами – заявлениями в прокуратуру или с исками в суд являются не только вред здоровью, причиненный неправильной диагностикой или лечением, а часто грубые нарушения этико-деонтологических норм, отсутствие должного внимания к пациенту со стороны врачей, среднего и младшего медицинского персонала. При производстве комиссионных судебно-медицин ских экспертиз по «врачебным делам» в распоряжение членов комиссии предоставляются материалы уголовного или гражданского дела, содержащие официальные медицинские документы (карты амбулаторного и стационарного больного, материалы служебных проверок и другие материалы). Основная задача экспертов – членов экспертной комиссии заключается в грамотной профессиональной оценке стратегии и тактики врачей в постановке диагноза, оперативного или иного лечения, профилактике осложнений и т.д. Указанное позволяет ответить на вопросы следователя и суда, которые фигурируют в постановлении или определении о назначении судебно-медицинской экспертизы. В этой связи наиболее частыми вопросами органов следствия и суда являются следующие: правильно и своевременно ли установлен диагноз заболевания или травмы? Какие осложнения развились у больного, и каково их происхождение? Имеется ли прямая причинная связь между действиями медицинского персонала и наступлением неблагоприятного исхода заболевания или смертью больного? Имелась ли реальная возможность предотвратить неблагоприятный исход? Какими ведомственными инструкциями, методическими рекомендациями руководствовались врачи при диагностике и лечении заболевания? Нами проведен анализ дефектов медицинской деятельности в учреждениях здравоохранения ХантыМансийского автономного округа - Югры по материалам комиссионных судебно-медицинских экспертиз за 20012006 годы. Анализ касался выявления и оценки ненадлежащего оказания медицинской помощи в хирургической и травматологической практике. Из общего количества (176) заключений комиссион ной экспертизы дефекты в хирургической и травматологической практике встретились в 17,3% и 5% заключений соответственно. Практически в 100 % случаев в заключениях отмечены дефекты в оформлении медицинской документации, особенно карт амбулаторного и стационарного больного, что выражалось в небрежном заполнении соответствующих разделов и граф, в множестве сокращенно обозначенных терминов и понятий, отсутствия определения размеров повреждений, описания их особенностей. Записи ежедневного наблюдения носили формальный характер, отсутствовала четкая оценка полученных лабораторных данных в соответствии с состоянием больного. Дефекты в стратегии и тактике ведения больных но сили разнообразный характер. В частности, в 3,7% имела место несвоевременная госпитализация, в 13,5% - несвоевременное диагностирование заболевания и травмы, в 11,% - ошибочная (неправильная диагностика), в 2,5% - осуществление лечения не в полном объеме. Сложным остается вопрос о соблюдении отраслевых стандартов и нарушениях должностных инструкций, применении методических рекомендаций. Такой вопрос довольно часто ставится следственными и судебными органами перед экспертной комиссией. По материалам комиссионных экспертиз в 17,2% слу чаев не соблюдались отраслевые стандарты и нарушались должностные инструкции. Что касается последних, то в медицине не по всем видам диагностики и лечения существуют инструкции, методические рекомендации, правила. Отсюда возникает проблема, каким образом экспер тной комиссии отвечать на вопросы следствия и суда по этой части. Выявляется еще одна проблема, заключающаяся в том, что должностные инструкции написаны формально, не отражают четкий алгоритм действия врача, фельдшера или медицинской сестры. К тому же, многие регламентирующие документы по тактике диагностики и лечения устарели и не соответствуют современным требованиям оказания квалифицированной медицинской помощи. По данным нашего анализа в 9,8% случаев выявлен недостаточный уровень организационно-диагностических лечебных действий. Все сказанное указывает на то, что обвинения медицин ского персонала со стороны пациентов о ненадлежащем оказании медицинской помощи имеют достаточные основания. Это подтверждается тем, что в 53,7% случаев экс пертной комиссией установлены дефекты в оказании медицинской помощи. Последствиями таких дефектов явилось наступление смертельного исхода в 5,% случаев и разной длительности расстройство здоровья в 28,3%. Среди дефектов в оказании медицинской помощи установлено: запоздалая диагностика (11%), неадекватная терапия, как по объему, так и по составу вводимых препаратов (1%), поздняя госпитализация, приведшая к несвоевременному (запоздалому) оказанию медицинской помощи (5%).