Проблемы экспертизы в медицине, 2005, № 2(17), Том 5


ОБЩЕСТВО СУДЕБНЫХ МЕДИКОВ УДМУРТИИ
ИЖЕВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ




Проблемы экспертизы в медицине


НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ
ОСНОВАН В ИЮЛЕ 2000 ГОДА

Редакционная коллегия:
главный редактор — В.И. Витер
заместители главного
редактора — В.Л. Прошутин, Н.А. Кирьянов
члены редакционной
коллегии — В.В. Кунгурова, А.Ю. Вавилов,
А.Д. Рамишвили, С.В. Хасанянова

Редакционный совет:
В.И. Акопов (Ростов-на-Дону),
В.И. Алисиевич (Москва), А.П. Ардашкин (Самара),
В.В. Жаров (Москва), В.Н. Звягин (Москва),
О.М. Зороастров (Тюмень), А.В. Капустин (Москва),
В.В. Колкутин (Москва), А.Е. Мальцев (Киров),
Ю.А. Молин (Санкт-Петербург),
В.П. Новоселов (Новосибирск),
Г.А. Пашинян (Москва), Ю.И. Пиголкин (Москва),
В.О. Плаксин (Москва), П.О. Ромодановский (Москва),
Ю.И. Соседко (Москва), Н.С. Стрелков (Ижевск),
В.В. Хохлов (Смоленск), В.Э. Янковский (Барнаул)

Учредители: Общество судебных медиков Удмуртии, Ижевская государственная медицинская академия.
Издатель: Издательство «Экспертиза».
Журнал зарегистрирован Министерством печати и информации РФ.
Свидетельство о регистрации ПИ № 77-3999 от 17.07.2000
Адрес редакции: 426009, г. Ижевск, ул. Ленина, 87а
Телефон: (3412) 75-24-93
E-mail: viki@udmnet.ru
WWW http:\www.izhsite.ru\sudmed
Сдано в набор 12.03.2005.
Подписано в печать 07.06.2005.
Формат 60 х 88 1/8.
Условных печатных листов 6,23
Учетно-издательских листов 7,08
Отпечатано: Типография «Пешта», г. Ижевск, ул. Кирова, 113

© Издательство «Экспертиза», 2005
  Все права защищены. Ни одна часть этого издания не может быть преобразована в электронный вид, либо воспроизведена любым способом без предварительного согласования с издателем.

№ 2 [17]

ТОМ 5 АПРЕЛЬ-ИЮНЬ 2005 г.

Издательство «Экспертиза»

Содержание:

ПЕРСПЕКТИВЫНАУЧНЫХИССЛЕДОВАНИЙ
П.В.Пжчук, В.В.Колкутин, О.А.Васнецова
О ПЕРСПЕКТИВАХ РЕГЁАМЕНТАЦИИ ОСНАЩЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕШЫХ

СУДЕБЫО-ЭКСПЕРТШХ УЧРЕЖДЕШЙРОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ......3
И.Н Богомолова, А.Р. Галимов, Ж.Э. 0акарьянц
МОРФОЁОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕ^Е^ИЯ ПРИ СОТРЯСЕШИ ГОЁОВЖГО МОЗГА
И ИХ СУДЕБШ-МЕДИЦИШКОЕ З^АЧЕ^ИЕ......................6
В.И. Витер, Ю.С. Стеnа^я^ СТРУКТУР^АЯ МОРФОЁОГИЯ ГИПОФИЗА ПРИ ГИПОТЕРМИИ.......9
В.В.Колкутин Э.Х.Мусин
МОРФОЁОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕШОСТИ И МЕХАШЗМ ПОВРЕЖДЕШЙ, ПРИЧИ^Е^^ЫХ ЭЁАСТИЧШМИ ПУЁЯМИ ТРАВМАТИЧЕСКОГО
ОРУЖИЯ КАЁИБРА 9-мм.................................11
С.Д. Арутююв, П.О. Ромодановский, У.Г. Эюбов
ПРИКДАДЦОЕ ИСПОЁЬЗОВАШЕ РЕ^ТГЕ^ОА^АТОМИЧЕСКИХ
ОРИЕНТИРОВ ЁИЦЕВОГО СКЕЁЕТА ДЁЯ ИДЕНТИФИКАЦИОШЫХ ЦЕЁЕЙ..........................12
А.Ю. Вавилов, Т.В. ^айде^ова, А.В. Мартева, А.А. Халиков
ОСОБЕШОСТИ ТЕРМОМЕТРИЧЕСКОГО ИССЁЕДОВАШЯ ТРУПА ^А МЕСТЕ ЕГО ПЕРВО^АЧАЁЬ^ОГО ОБ^АРУЖЕ^ИЯ............15
В.В. Килин
МЕТОДИКА КОМПЁЕКШОЙ ОЦЕЖИ РЕЗУЁЬТАТОВ ИССЁЕДОВАШЯ ТРУПНОГО ПЯТНА ДЁЯ ОПРЕДЕЁЕШЯ ДАВШСТИ ^АСТУПЁЕ^ИЯ СМЕРТИ..................................17
И.А. Леджкша, А.Ю. Вавиёов, Т.В. ^айде^ова
ВЁИЯШЕ ЭКЗО- И ЭЩОГЕШЫХ ФАКТОРОВ ^А ИЗМЕ^Е^ИЕ ОПТИЧЕСКОЙ ПЁОТНОСТИ СТЕКЁОВИДНОГО ТЕЁА
В ПОСМЕРТНОМ ПЕРИОДЕ................................19
О.А. Дмитриева, Т.М. Федчежо
СУДЕБШ-МЕДИЦИШКОЕ З^АЧЕ^ИЕ А^ОРЕКТАЁЬ^ЫХ ДИСФУШЦИЙ...........................................21
А.В. Ермаков
ЭПИДЕМИОЁОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СМЕРТЕЁЬ^ЫХ ОТРАВЛЕНИЙ ^АРКОТИЧЕСКИМИ ВЕЩЕСТВАМИ
В КАЁИШШРАДСКОЙ ОБЛАСТИ (2000-2004 г.г.).............25

В.И. Витер, А.В. Ермаков
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЁЕДОВАШЯ ПОСМЕРТНЫХ ИЗМЕ^Е^ИЙ УРОВ^Я СРЕД^ЕМОЁЕКУЁЯР^ЫХ СОЕДШЕШЙ В СПИШОМОЗГОВОЙ
ЖИДКОСТИ ЛИЦ, УМЕР0ИХ ОТ БОЁЕЗ^ЕЙ СИСТЕМЫ
КРОВООБРАЩЕШЯ........................................27
М.А. Филимонов, Р.Т. Чуракова
ОЦЕША ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВШСТИ ВОССТАШВИТЕЁЬШГО ЁЕЧЕШЯ БОЁЬ^ЫХ, ОПЕРИРОВАШЫХ ПО ПОВОДУ ЯЗВЕШОЙ
БОЁЕЗШ ДВЕ^АДЦАТИПЕРСТ^ОЙ КИ0КИ......................29
Н.И. Пе^кu^а
ЭКСПЕР^ЫЙ А^АЁИЗ РАСПРОСТРА^ЕШОСТИ И^ВАЁИДИЗИРУЮЩИХ
ФОРМ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА У ДЕТЕЙ..................31
А.А. Соёовьев, В.В.Трусов, А.Н Арифулин, С.А.Маризин
ЭКСПЕР^АЯ ОЦЕША СОСТОЯШЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ ^ЕРВ^ОЙ СИСТЕ-
МЫ У БОЁЬ^ЫХ ТИРЕОТОКСИКОЗОМ........................33
Н.И. Пе^ки^а
А^АЁИЗ ЭФФЕКТИВШСТИ АНГИОКСИДАНГШЙ ТЕРАПИИ ПРИ ОБОСТРЕ-

ШИ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА У ДЕТЕЙ....................36

ОВМЕНОПЫТОМ

А.Б. Файзуллин
В^ЕЗАП^АЯ СЕРДЕЧ^АЯ СМЕРТЬ В СУДЕБШ-МЕДИЦИШКОЙ ИПАТОЁОГОА^АТОМИЧЕСКОЙПРАКТИКЕ г. ^АБЕРЕЖ^ЫЕ ЧЕЁШ..38
М.О. Зороастров
СУИЦИДЫ В г. ТЮМЕШ И ТЮМЕШКОМ РАЙО^Е
В ПЕРИОД С 1999 ПО 2003 г.г..........................39
Ф.Г. Юсупова
ИЗОЁИРОВАШЕ И ИДЕНТИФИКАЦИЯ ПИРАЗИ^АМИДА.............39
А.Б. Файзуллин
МИКРОСКОПИЧЕСКАЯ ИДЕНТИФИКАЦИЯ И^ОРОД^ЫХ ЧАСТИЦ, ОБ^АРУЖЕШЫХВ ПРОСВЕТЕ СОСУДОВ......................41
А.В. Исаев
ПРИМЕ^Е^ИЕ РЕНТГЕШЁОГИЧЕСКОГО МЕТОДА ДЁЯ ОПРЕДЕЁЕШЯ ОШЕСТРЕЁЬШГО ПОВРЕЖДЕШЯ ^А ОБГОРЕВ0ЕМ ТРУПЕ........42

ИНФОРМАЦИЯ

Юбилеи.............................................43
Рецеизии...........................................44
Kо^фере^ции, съезды................................45

Contents:

THE PROSPECTS OF SCIENTIFIC INVESTIGATIONS
P.V.Pinchuk, V.V.Kolkutin, O.A.Vasnetsova
ABOUT PROSPECT OF EQUIPPING REGULATION OF STATE FORENSIC-LEGAL INSTITUTION OF RUSSIAN FEDERATION..............................3
I.N.Bogomolova, A.R.Galimov, Zh.E.Shakaryants
MORPHOLOGICAL CHANGES OF CEREBRAL CONTUSION AND ITS FORENSIC-LEGAL SIGNIFICANCE....................................6
V.I. Viter, Yu.S. Stepanyan STRUCTURAL MORPHOLOGY OF THE HYPOPHYSIS AT HYPOTHERMIA.........9
V.V.Kolkutin, E. Kh.Musin
MORPHOLOGICAL PECULIARITIES AND MECHANISMS OF INJURY
MADE BY ELASTIC BULLET OF TRAUMATIC WEAPON OF 9-мм CALIBER...............................................11
S.D. Arutjunov, P.O. Romodanovsky, U.G. Ejubov
APPLIED USE OF X-RAY ANATOMIC REFERENCE POINTS OF AN FACIAL SKELETON
FOR THE IDENTIFICATION PURPOSES................................12
A.Yu. Vavilov, T.V. Naydenova, A.V. Marteva, A.A. Halickov
FEATURES OF THERMOMETRICAL RESEARCH CORPSE ON THE PLACE OF ITS
INITIAL DETECTION.............................................15
V.V. Kilin
TECHNIQUE OF THE COMPLEX ESTIMATION OF RESULTS OF RESEARCH OF THE CADAVERIC SPOT FOR DEFINITION OF PRESCRIPTION
OF APPROACH OF DEATH...........................................17
I.A. Ledjankina, A.Ju. Vavilov, T.V. Naidyonova
INFLUENCE OF EXO- AND ENDOGENOUS FACTORS ON CHANGE OPTICAL DENSITY OF THE VITROUS BODY
IN THE POSTHUMOUS PERIOD......................................19
O.A. Dmitrieva, T.M. Fedchenko
FORENSIC-MEDICAL IMPORTANCE OF ANORECTALLY DYSFUNCTIONS..................................................21
A.V. Ermakov
EPIDEMIOLOGICAL CHARACTERISTIC OF FATAL POISONINGS OF NARCOTICS SUBSTANCES IN KALININGRAD
REGION (2000-2004)............................................25
V.I. Viter, A.V. Ermakov
THE RESULTS OF RESEARCH MEDIAN-MASS SUBSTANCES LEVELS
IN LIQUOR OF PERSONS WHO WAS DIED
FROM CARDIOVASCULAR SYSTEM DISEASES...............................................27
M.A. Filimonov, R.T. Churakova
ESTIMATION OF THERAPEUTIC EFFICIENCY OF REHABILITATION TREATMENT AT PATIENTS AFTER OPERATION WITH A ULCER OF A DUODENAL GUT.............................................29
N.I. Penkina
EXPERT ANALYSES OF FREQUENCY AND INVALID FORMS OF ATOPIC DERMATITIS FROM CHILDREN............................31
A.A. Solovjev, V.V.Trusov, A.N. Arifulin, S.A. Marizin
EXPERT ESTIMATION OF THE CONDITION OF PERIPHERAL NERVOUS SYSTEM AT PATIENTS WITH THYROTOXICOSIS........................33
N.I. Penkina
ANALYSIS OF EFFICIENCY ANTI-OXIDATIVE THERAPY BY CHILDREN WITH AGGRAVATION OF ATOPIC DERMATITIS..............................36
EXPERIENCE EXCHANGE

A.B. Fajzullin
SUDDEN INTIMATE DEATH IN FORENSIC MEDICINE AND PATHOANATOMICAL
PRACTICE OF NABEREJNIE CHELNY..................................... 38
M.O. Zoroastrov
SUICIDES IN A TYUMEN AND THE TYUMEN AREA DURING
WITH 1999 ON 2003................................................39
F.G. Jusupova ISOLATION AND IDENTIFICATION OF PIRAZINAMID......................39
A.B. Fajzullin
MICROSCOPIC IDENTIFICATION OF THE ALIEN PARTICLES WHICH
HAVE BEEN FOUND OUT IN THE GLEAM VESSELS..........................41
A.V. Isaev
APPLICATION OF THE RADIOLOGICAL METHOD FOR DEFINITION OF FIRE DAMAGE ON SCORCHED CADAVER...............................42

INFORMATION
Anniversaries....................................................43
Reviews..........................................................44
Conferences......................................................45

                ПЕРСПЕКТИВЫ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ





© П.В.Пинчук, В.В.Колкутин, О.А.Васнецова, 2005 УДК 340.624


¹П.В.Пинчук, ¹В.В.Колкутин, ²О.А.Васнецова

        О ПЕРСПЕКТИВАХ РЕГЛАМЕНТАЦИИ ОСНАЩЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННЫХ СУДЕБНО-ЭКСПЕРТНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

1111 Центр судебно-медицинских и криминалистических экспертиз Министерства обороны Российской Федерации (начальник — проф. В.В.Колкутин),
²Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова (ректор — проф. М.А.Пальцев)
              В статье рассмотрена проблема регламентации материально-технического оснащения государственных судебно-экспертных учреждений Российской Федерации (ГСЭУ РФ). Приведены исторические аспекты регламентирования снабжения медицинской службы военного ведомства Российского государства, а также опыт нормативно-правового регулирования оснащения судебно-экспертных учреждений Министерства обороны Российской Федерации. Предложено перспективное направление регламентации оснащения ГСЭУ РФ на основе формулярной системы, способствующей решению проблемы стандартизации судебно-экспертной работы в ГСЭУ РФ различной ведомственной принадлежности.
              Ключевые слова: государственные судебно-экспертные учреждения, специализированные приборы, судебные экспертизы, формуляр.
ABOUT PROSPECT OF EQUIPPING REGULATION OF STATE FORENSIC-LEGAL INSTITUTION OF RUSSIAN FEDERATION
P.V.Pinchuk, V.V.Kolkutin, O.A.Vasnetsova
              The problem of material and technical equipping of State Forensic-legal institution of Russian Federation (SFLI RF) is reviewed. There are devoted some historical aspects of equipping regulation of medical service in military departments of Russia. There is suggested a direction of equipping regulation of SFLI RF on the base of official system, which can help to solve a problem of forensic-legal work standardization.
              Keywords: State Forensic-legal institutions, special-purpose equipment, forensic-legal examination, record.

    Проблема материально-технического оснащения государственных судебно-экспертных учреждений Российской Федерации (ГСЭУ РФ), а также оптимизации использования аппаратно-технических средств в настоящее время приобрела особую актуальность.
    С целью разрешения проблемы оптимального расходования бюджетных финансовых средств при приобретении специализированных аппаратно-технических средств для производства судебных экспертиз в ГСЭУ РФ представляется целесообразным внедрение ограничительных формуляров, носящих обязательный характер для ведомства, в ведении которого находится ГСЭУ.
    В клинической медицине к настоящему времени имеется опыт успешного использования формуляров лекарственных средств — как в зарубежных странах, так и в России. В настоящее время многократно доказано, что формулярные ограничения дают существенную экономию средств, а потребление лекарственных препаратов, исключенных из формуляра, существенно снижается [2, 3, 4, 13, 16]
    Проблема принятия решений по выбору наиболее оптимальных лекарственных препаратов для включения

их в формуляр в клинической медицине в настоящее время является достаточно разработанной [6, 11, 12].
    Создание формуляров лекарственных средств известно с давних времен [12]. Так называемый «Исламский формуляр», включавший 517 лекарственных средств, использовался в Китае еще в 13-14 веках [14]. Создавались подобные списки и позднее [15].
    В России богатейший опыт нормирования различных областей лекарственного и иного обеспечения имеет военно-медицинская служба. Достаточно вспомнить, что первые нормы обеспечения лекарственными средствами Российской армии — «Аптека обозовая или служивая, собранная вкратце с разных книг на пользу служивого чина» Даниила Гурчина, или выражаясь современным языком — формуляр, были разработаны еще в 1708 году [12].
    Для обеспечения медицинским имуществом батальонов Российской армии в период русско-турецкой войны 1828-1830 гг. использовались медикаменты и перевязочные материалы на 4 месяца, уложенные в батальонные аптечные вьюки [10].

Существенному изменению оснащение было подвергнуто в ходе реформы российского военного министерства, проведенной в середине 60-х годов XIX века. В соответствии с каталогом 1868 года батальонные аптечные вьюки были заменены фельдшерской сумкой и перевязочными ранцами, содержащими наряду с бинтами и холстом некоторые медикаменты [5].
    Возрастание роли само- и взаимопомощи на поле боя в войнах начала XX века привело к принятию на снабжение в 1904 году индивидуального асептического (перевязочного) пакета. Необходимость приближения помощи к раненым обусловило появление в Русской армии в 1911 году сумок для войсковых врачей, фельдшеров, санитаров и войсковых носильщиков. Это оснащение использовалось военными медиками в годы первой мировой и гражданской войн [1].
    Перед второй мировой войной санитарная служба Красной Армии проделала значительную работу по совершенствованию комплектно-табельного оснащения. Возрастание угрозы применения боевых отравляющих веществ привело к появлению в нормах снабжения соответствующих средств профилактики, антидотов и кислородных ингаляторов.
    В послевоенный период была проведена определенная работа по обобщению опыта Великой отечественной войны и его аппроксимации на медицинское обеспечение боевых действий в условиях применения ядерного оружия. В этот период комплектно-табельное оснащение неоднократно пересматривалось.
    В отличие от клинической медицины, опыта использования формуляров, регламентирующих вопросы снабжения ГСЭУ РФ специализированными аппаратно-техническими средствами, ни в одном из министерств и ведомств Российской Федерации в настоящее время не имеется.
    В качестве прообраза такого формуляра условно можно считать нормативные правовые акты Министерства обороны Российской Федерации (МО РФ), регламентирующие снабжение ГСЭУ МО РФ.
    Так, в приказе Министра обороны Российской Федерации от 13.07.1997 г. № 028 "Об утверждении норм снабжения медицинской техникой и имуществом Вооруженных Сил Российской Федерации на военное время", согласно нормам 681 (норма снабжения медицинской техникой и имуществом судебно-медицинской лаборатории армии, флотилии, военно-морской базы, гарнизона) и 683 (норма снабжения медицинской техникой и имуществом отдела судебно-медицинской экспертизы), предусмотрено оснащение судебно-медицинских лабораторий и отдела судебно-медицинской экспертизы комплектами медицинского имущества [9].
    Всего предусмотрено пять таких комплектов: — комплект судебно-медицинский секционный (базовый) СМ-1;
—  комплект судебно-медицинский секционный (выездной) СМ-2;
—  комплект судебно-медицинский (биологический) СМ-3; — комплект криминалистический (приборы) СК-1;
—  комплект криминалистический (фотолаборатория) СК-2; — комплект судебно-химический СХ.
    Кроме специализированных комплектов, в данном приказе прописаны нормы снабжения лекарственными средствами общими, иммунобиологическими диагностическими препаратами, реактивами химическими и индикаторами, перевязочными средствами, медицинскими

предметами расходными, кинофотоматериалами расходными, лабораторной посудой, материалами и принадлежностями расходными, предметами аптечными расходными, книгами и бланками медицинского учета и отчетности, книгами и бланками учета и отчетности по материальным средствам, аппаратами, приборами и инструментами для лаборатории, мебелью и оборудованием медицинскими, санитарно-хозяйственным имуществом инвентарным, типовым оборудованием, брезентом и тарой.
    Директивой Министра обороны Российской Федерации от 18.07.1995 г. № Д-05 «Об утверждении расчета норм медицинского имущества для оказания медицинской помощи и лечения раненых и больных в военное время» предусмотрена норма (№ 500) медицинского имущества для проведения одной тысячи судебно-медицинских исследований [8]. Данной нормой запланированы лекарственные средства общие, диагностические сыворотки для судебномедицинских целей, реактивы химические и индикаторы, бумаги индикаторные и реактивные, фильтры, стандарт-титры, наборы для фотолабораторий, пленка рентгеновская и фотоматериалы расходные, медицинские предметы расходные, лабораторная посуда, материалы и принадлежности расходные, аптечные предметы расходные, книги и бланки медицинского учета и отчетности, книги и бланки учета и отчетности по материальным средствам.
    В приказе начальника Главного военно-медицинского управления Министерства обороны Российской Федерации от 19.09.1995 г. № 07 «О введении в действие сборника описей комплектов медицинского имущества для частей и учреждений ВС РФ на военное время» подробно указана номенклатура (описи) комплектов медицинского имущества судебномедицинских лабораторий, указанных в приказе Министра обороны Российской Федерации от 13.07.1997 г. № 028 — комплекта судебно-медицинского секционного (базового) СМ-1, комплекта судебно-медицинского секционного (выездного) СМ-2, комплекта судебно-медицинского (биологического) СМ-3, комплекта криминалистического (приборы) СК-1, комплекта криминалистического (фотолаборатория) СК-2 и комплекта судебно-химического СХ [7].
    Анализ нормативного регламентирования снабжения ГСЭУ МО РФ показал, что в настоящее время нормами снабжения медицинской техникой и имуществом оснащение ГСЭУ МО РФ сложным специализированным оборудованием не предусмотрено.
    В последние годы на отечественном рынке появилось много новых аппаратно-технических средств для проведения судебных экспертиз. Вместе с тем в настоящее время в нашей стране отсутствуют методология и практика оптимального выбора таких специализированных приборов: каких-либо официальных нормативных критериев оценки приобретаемого оборудования, кроме экономических, в настоящее время в России не имеется. Поэтому в закупке оборудования велика роль субъективного фактора, что, нередко, идет в ущерб качеству, функциональной и экономической целесообразности.
    Представляется, что большую помощь при выборе сложных специализированных приборов для проведения судебных экспертиз может оказать использование маркетинговых подходов и метода коллективных экспертных оценок при оценке целесообразности приобретения того или иного вида специализированного оборудования и для включения его в формуляр. Для решения данной задачи целесообразно введение в организационно-штатную структуру ведущих ГСЭУ федеральных органов исполни

тельной власти специалистов, имеющих соответствующее профильное образование — медицинских менеджеров.
    В настоящее время ведущим высшим учебным заведением Российской Федерации, готовящим специалистов данного профиля, является Московская медицинская академия имени И.М.Сеченова. В указанном ВУЗе разработаны учебные программы, позволяющие осуществлять разностороннюю подготовку специалистов по широкому спектру вопросов организации управления здравоохранением. В этих целях преподаются такие дисциплины, как правоведение, политология, социология, общественное здравоохранение и здоровье, психология управления, менеджмент и лидерство, правовые основы охраны здоровья, экономика здравоохранения и ряд других.
    В структуре ММА им. И.М.Сеченова имеется специализированный факультет — высшего сестринского образования — готовящий, в частности, медицинских менеджеров. Одной из важных учебных дисциплин в программе подготовки медицинских менеджеров является медицинское и фармацевтическое товароведение, которая осваивается студентами на кафедре медицинского и фармацевтического товароведения с курсом маркетинга в здравоохранении.
    Наличие у медицинских менеджеров соответствующей подготовки в области общего и фармацевтического маркетинга позволяет научно обосновано и квалифицировано оценивать медицинские товары и услуги как с точки зрения их производителя, так и потребителя. Все это делает целесообразным привлечение указанных специалистов как к разработке научно-методической базы для регламентации снабжения ГСЭУ РФ сложными специализированными аппаратно-техническими средствами для проведения различных видов судебных экспертиз, так и для разработки норм снабжения (формуляров) указанным оборудованием ГСЭУ

РФ, причем в соответствии со спецификой министерств и ведомств, в структуре которых они находятся.
    Таким образом, в настоящее время назрела острая необходимость разработки научно-методической базы для регламентации снабжения ГСЭУ РФ различными материальными средствами, прежде всего сложными специализированными приборами для проведения судебных экспертиз.
    В соответствие со статьей 11 Федерального Закона 2001 г. № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» судебно-экспертная деятельность в нашей стране должна осуществляться на основе единого научно-методического подхода к экспертной практике. К сожалению, в настоящее время в ГСЭУ РФ отсутствует единая научно-методическая база для проведения различных видов судебных экспертиз и исследований. Вследствие этого в ГСЭУ различных федеральных органов исполнительной власти (МВД России, ФСБ России, Минюста России, Минобороны России и ряда других) одни и те же виды судебных экспертиз и исследований проводятся по различным методикам, что не позволяет органам, назначившим экспертизу, однозначно трактовать выводы экспертов.
    Представляется, что введение формуляров специализированных аппаратно-технических средств для проведения судебных экспертиз и исследований будет способствовать решению проблемы стандартизации судебно-экспертной работы в ГСЭУ РФ независимо от их ведомственной принадлежности. Это позволит судебным экспертам осуществлять государственную судебно-экспертную деятельность по единым научным методам и частным методикам, а также даст возможность судам, судьям, органам дознания, следователям и прокурорам объективно оценивать результаты экспертного труда.

  Литература:
1. Безак В.И. Функционально-комплектная система полевого медицинского оснащения Красной Армии: Дис.... канд. фармац. наук.— Л., 1946. —161 с.
2. Быков А.В., Загорский АЛ. Формуляр как основа рационального фармацевтического менеджмента // Фармация. — 1996. — № 3. — С. 9-14.
3. Епифанцев В.И., Филиппова В.И. Новые методические подходы в решении проблемы оснащения и определения потребности в медицинской технике // Медиц. техника. — 1989. — № 5. — С.35-38.
4. Жарков Л.В. Научные основы совершенствования управления запасами лекарственных средств (на примере Республики Беларусь): Автореф. дис.... д-ра фармац. наук. — М., 1992. — 41 с.
5. Каталоги и табели медикаментам, припасам и инструментам Военного ведомства 1868 г.: Введено в действие приказом Военного Министра № 368 от 30 ноября 1868 г. — СПб., 1868. — 125 с.
6. Лошаков Л.А. Теоретические и методические основы реформирования организации лекарственного обеспечения учреждений здравоохранения на территориальном уровне в условиях обязательного медицинского страхования: Автореф. дис.... докт. фарм. наук. — М., 1999. — 25 с.
7. О введении в действие сборника описей комплектов медицинского имущества для частей и учреждений Вооруженных Сил Российской Федерации на военное время / Приказ начальника Главного военно-медицинского управления Министерства обороны Российской Федерации от 19.09.1995 г. № 07. — М., 1995. — С. 186-203.
8. Об утверждении расчетных норм медицинского имущества для оказания медицинской помощи и лечения раненых и больных в военное время / Директива Министра обороны Российской Федерации от 18.07.1995 г. №Д 05. — М., 1995. — С. 192-233.
9. Об утверждении норм снабжения медицинской техникой и имуществом Вооруженных Сил Российской Федерации на военное время / Приказ Министра обороны Российской Федерации от 13.07.1997 г. № 028. — М., 1996. — С. 157-193.
10. Правила об учреждении при действующей армии подвижных и временных военных госпиталей, снабжении оных и управлении по части хозяйственной и медицинской. — СПб., 1829. — С. 12-15
11. Хвещук П.Ф., Рудакова А.В. Основы доказательной фармакотерапии. — СПб.: ВМедА, 2000. — 169 с.
12. Хвещук П.Ф., Рудакова А.В. Формуляр лекарственных средств: методология разработки. — СПб.: ВМедА, 2002. — 183 с.
13. Drug Guide and Formulary. Ed. 2 nd. Mid Essex Drug and Therapeutics subcommittee. — 1998. — 145 p.
14. Kong Y.C., Chen D.S. Elucidation of Islamic druds in Hui Hui Yao Fang: a linguistic and pharmaceutical approach // J. Ethnopharmacol., 1996; 54(2-3): 85-102.
15. Shephard D.A. A light on medical practice in 19th-century Canada: the medical manuscripts of Dr. John Mackieson of Charlottetown // CMAJ, 1998; 159 (3): 253-257.
16. Woodward R.S., Medoff G., Smith M.D., Gray J.L. Antibiotic cost savings from formulary restrictions and phisician monitoring in a medicalschool-affiliated hospital //Am. J. Med. 1987; 83: 817-823.

© И.Н. Богомолова, А.Р. Галимов, Ж.Э. Шакарьянц, 2005
УДК 340.624

И.Н. Богомолова, А.Р. Галимов, Ж.Э. Шакарьянц

        МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ СОТРЯСЕНИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА
        И ИХ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

Российский центр судебно-медицинской экспертизы М3 РФ (и.о. директора — проф. Клевно В.А.), кафедра судебной медицины ММА им. И. М. Сеченова (заведующий — проф. Пиголкин Ю.И.), бюро судебно-медицинской экспертизы М3 республики Башкортостан (начальник — Чернов Н.В.)
             Проведено морфологическое исследование 26 трупов лиц, которым клинически был установлен диагноз сотрясение головного мозга (СГМ) и которые вскоре умерли от других причин. Одним из вариантов морфологического субстрата СГМ являются микроразрывы сосудов мозга и микрокровоизлияния в его ткань. В других случаях СГМ выявляются признаки повреждения аксонов. Третий вариант включает небольшие, иногда микроскопические кровоизлияния в толщу оболочек мозга и под них. Таким образом, на практике СГМ — собирательное название для различных повреждений головного мозга, морфологический субстрат которых не может быть выявлен клиническими методами.
             Ключевые слова: легкая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга, морфологический метод.

MORPHOLOGICAL CHANGES OF CEREBRAL CONTUSION AND ITS FORENSIC-LEGAL SIGNIFICANCE
I.N.Bogomolova, A.R.Galimov, Zh.E.Shakaryants
             There was made a morphological investigation of 26 corpses with clinical diagnosis of cerebral contusion (CC), who died from other reasons. One of the variants of morphological substance of CC is microruptures of brain vessels and microhemorrhages in brain tissue. In other cases of CC signs of axons damages are revealed. The third variant includes not large, sometimes microscopic haemorrages in arachnoid membrane and under them. Thus, on practice CC is the common name of different brain damages, morphological substance of which can't be found by clinical methods.
             Keywords: light craniocerebral trauma, cerebral contusion, morphological method.

    В настоящее время нет единого мнения относительно морфологического субстрата сотрясения головного мозга (СГМ). Известно, что при СГМ возникает комплекс обратимых нейрохимических изменений — травматическая деполяризация нейронов, выброс ацетилхолина и аминокислот, нарушение утилизации глюкозы [7]. Это дает ряду авторов, в том числе судебных медиков, основание считать клинические проявления СГМ изменениями преимущественно функционального характера, т.е. имеющими субстрат только на молекулярном уровне [6, 12]. Главный недостаток этой концепции заключается в том, что она не объясняет: 1) происхождение вегетативной дисфункции, оболочечных симптомов и асимметрии рефлексов, нередко наблюдаемых при СГМ, 2) затягивание его течения у некоторых пострадавших, 3) выявление функционально неактивных очагов в лобных и височных долях при позитронно-эмиссионной томографии [9, 11]. Тем не менее ее сторонники убеждены, что все симптомы СГМ всегда проходят за 2 недели, а затягивание острого периода — либо результат действия факторов, не связанных с травмой (алкогольного опьянения или обострившейся патологии), либо проявление ^диагностированного ушиба головного мозга легкой степени (УГМЛС) [11]. Результатом становятся все новые и новые попытки исследователей найти признаки, позволяющие отличать СГМ от УГМЛС [1], хотя давно доказано, что подобная дифференциальная диагностика нецелесообразна и рациональнее объединять оба варианта в рамках понятия «легкая черепно-мозговая травма» (ЛЧМТ), применяя единый подход к экспертной оценке таких случаев [9].
    Из изложенной концепции вытекает и еще один вывод, важный для экспертной практики, а именно, что неосложненное СГМ не влечет за собой остаточных явлений, поэтому из таблицы процентов утраты трудоспособности его надо исключить [11].
    Другие исследователи считают, что изменения при СГМ обнаруживаются и на субклеточном уровне [2, 3] в виде перинуклеарного тигролиза, набухания глиоцитов, гиперхро-мии нейронов и эксцентрического положения их ядер, повреждений мембран синапсов, дезорганизации нейрофила

ментов и плазмолеммы аксонов, что подтверждается также экспериментальными исследованиями [4, 5]. Электронномикроскопическими исследованиями показано, что иногда даже спустя 1-4 месяца после СГМ в диэнцефальной и мезэнцефальной областях мозга обнаруживаются патологические изменения. Учитывая интегрирующую функцию мозга, его изменения на ультраструктурном уровне не следует считать незначительными. Например, при ожоговом шоке главным звеном танатогенеза является повреждение синапсов, выявляемое только с помощью электронного микроскопа, но приводящее к грубому нарушению нервной регуляции жизнедеятельности [8, 10]. Таким образом, изменения мозга при СГМ могут быть стойкими и представлять собой субстрат для формирования в отдаленном периоде клинических синдромов церебро-висцеральной патологии [2].
    И, наконец, существует точка зрения, согласно которой СГМ является легкой формой диффузного аксонального повреждения (ДАП) мозга [9, 11, 13, 14, 15]. Из этой концепции тоже вытекает возможность длительного расстройства здоровья и стойких отдаленных последствий СГМ.
    Таким образом, вопрос о морфологическом субстрате СГМ остается нерешенным. Между тем от его решения зависит, может ли СГМ приводить к длительному расстройству здоровья и стойкой утрате общей трудоспособности и, конкретно, бывают ли ситуации, когда вред здоровью при СГМ должен быть оценен как средней тяжести.
    Нами были изучены морфологические изменения в головном мозге 26 трупов лиц, которым клинически был установлен диагноз СГМ и которые вскоре умерли от других причин. Среди пострадавших было 18 мужчин и 8 женщин в возрасте от 30 до 92 лет. В 6 случаях травма была получена на фоне алкогольного опьянения различной степени. Время наступления смерти колебалось в пределах от 2 часов до 12 суток после СГМ.
    В 2 случаях причиной смерти послужила двусторонняя сливная пневмония, в 3 случаях тромбоэмболия легочной артерии, в 2-х жировая эмболия сосудов легких и головного мозга, в 1 случае общее переохлаждение, в 2 слу

чаях ишемическая болезнь сердца, в 2 случаях травматическо-геморрагический шок, в остальных — травматический шок, вызванный сочетанной травмой (множественные переломы костей и т.д.).
    Контрольную группу составили 15 трупов лиц с колото-резаными ранениями груди и живота, умерших от геморрагического шока и также доставленных из больниц, где СГМ было исключено.
    Ввиду частого выявления при СГМ кровоизлияний в мозговые оболочки мы использовали также группу сравнения, составленную из трупов 20 лиц с кровоизлияниями в мозговые оболочки нетравматического генеза. Смерть наступала от механической асфиксии, отравлений функциональными ядами или скоропостижно от заболеваний сердца.
    Результаты исследований представлены в таблице 1.
Таблица 1.

Частота встречаемости анализируемых признаков

                                          Частота встречаемости (%)  
Исследуемый признак                       сотрясение   контрольная  
                                            мозга        группа     
                     Мягкая мозговая оболочка                        
1. Утолщение за счет отека                   27,0         20,0      
2. Разрыхление с участками фрагментации      42,3         20,0      
3. Слабое кровенаполнение сосудов            34,6         46,6      
4. Неравномерное кровенаполнение сосудов  19,2             6,6      
5. Полнокровие сосудов                       34,6         13,3      
6. Фибрин в венах                         19,2             6,6      
7. Мелкоочаговые скопления                   34,6          0,0      
эритроцитов в толще оболочки                                        
8. Kрупноочаговые кровоизлияния в            23,0          0,0      
толще оболочки                                                      
9. Очаговые скопления эритроцитов на      19,2             0,0      
поверхности коры                                                    
                       Kора, вещество мозга                          
10. Полнокровие сосудов                      38,5         13,3      
11. Неравномерное кровенаполнение сосудов    38,5          6,6      
12. Слабое кровенаполнение сосудов           38,5         73,3      
13. Эритростаз в отдельных сосудах           30,8         13,3      
14. Дистония сосудов                      11,5            33,3      
15. Отмешивание плазмы от эритроцитов        23,0          6,6      
16. Диапедезные кровоизлияния единичные      38,5          6,6      
17. Гнездные кровоизлияния, не               7,7           0,0      
связанные со стенками сосудов                                       
18. Периваскулярное кровоизлияние в          7,7           0,0      
паравентрикулярной зоне                                             
19. Периваскулярное скопление глыбок      19,2             6,6      
гемосидерина                                                        
20. Расширение периваскуляр. пространств     54,0         60,0      
21. Расширение перицеллюляр. пространств  19,2            26,6      
22. Отек вещества коры                       50,0          6,6      
23. Гипоксические изменения нейронов         27,0         53,0      
24. Дистрофические изменения нейронов        34,7          0,0      
25. Единичные клетки тени                 11,5            20,0      
26. Очаговые скопления базофильных шаров     15,4          0,0      
27. Нейронофагия                             7,7           6,6      
                           Ствол мозга                               
28. Полнокровие некоторых сосудов            15,4         13,3      
29. Периваскулярные кровоизлияния         19,2            13,3      
30. Отек вещества                            7,7           0,0      
31. Набухание миелиновых волокон             7,7           0,0      

    Значительные трудности при проведении такого исследования обусловлены невозможностью морфологического изучения изолированного СГМ, а также сложностью в выборе контрольной группы с танатогенезом, морфологические проявления которого легко поддаются учету. Тем

не менее результаты проведенного анализа опровергают существующее до сих пор мнение об отсутствии морфологических изменений при СГМ.
    Для сотрясения головного мозга, в отличие от геморрагического шока, характерны:
—  полнокровие или неравномерное кровенаполнение (но не дистония) сосудов мягких мозговых оболочек (ММО) и мозга;
—  эритростаз в мозге;
—  фибриновые тромбы в венах;
—  отмешивание эритроцитов от плазмы;
—  преобладание набухания нейронов над гипоксическими изменениями;
—  слабо выраженный некроз нервных клеток при такой же степени нейронофагии;
—  отек ММО, особенно с разрывами и фрагментацией;
—  кровоизлияния в толщу ММО, твердых мозговых оболочек (ТМО) и под них;
—  кровоизлияния диапедезные и не связанные со стенками сосудов;
—  преобладание отека белого вещества и менее выраженный периваскулярный и перицеллюлярный отек;
—  набухание миелиновых волокон в стволе;
—  очаговые скопления базофильных шаров;
—  отложения гемосидерина периваскулярно и в толще мозговых оболочек.
    Первые шесть признаков, очевидно, обусловлены травматическим шоком и могут служить критериями его отличия от геморрагического. Так, фибриновые тромбы и отмешивание эритроцитов от плазмы встречались нам исключительно в случаях травматического шока, а полнокровие, эритростаз и слабо выраженный некроз нервных клеток постоянно отмечались в группе сравнения, отражая быстрый темп наступления смерти.
    Очаговые скопления базофильных шаров, равно как и внеклеточные отложения гемосидерина периваскулярно и в толще мозговых оболочек, являются изменениями значительной давности и не могли развиться за сроки, прошедшие с момента травмы до смерти. Они обычно сочетались с возрастом более 60 лет, со склерозом артерий и гиалинозом артериол, являясь, таким образом, результатом артериальной гипертензии. Исключение представлял мужчина в возрасте 42 лет, пострадавший при дорожнотранспортном происшествии (ДТП). В его мозге периваскулярно обнаружено единичное скопление глыбок гемосидерина, однако патология сосудов не выявлена. Возможно, гемосидерин в данном случае являлся признаком ЛЧМТ, перенесенной в прошлом.
    В одном случае гемосидерин был обнаружен в толще фиброзированной мягкой оболочки мозга в виде плотных уплощенных бурых глыбок. В другом случае у мужчины 63 лет без определенного места жительства, умершего от переохлаждения, по одной поверхности утолщенной за счет фиброза твердой мозговой оболочки на всем ее протяжении отмечалось скопление глыбок гемосидерина и ге-мосидерофагов в виде тонкой полосы. Очевидно, это были следы имевших место ранее кровоизлияний. Таким образом, одним из субстратов стойких последствий ЛЧМТ может быть периваскулярный и оболочечный гемосидероз.
    Однако гораздо большее значение имеет выявленный нами факт, что при СГМ значительно чаще, чем при геморрагическом шоке, встречаются различные кровоизли

яния в вещество мозга. Чаще всего это периваскулярные диапедезные кровоизлияния с перифокальным отеком, отличающим их от агональных. Однако в 3 случаях мы обнаружили в ткани мозга лиц с СГМ мелкоочаговые инфильтрирующие кровоизлияния округлой формы в сером веществе коры, а еще в одном случае кровоизлияния имели вид локального скопления эритроцитов. В одном из этих 4-х случаев смерть наступила вскоре после травмы, в двух отмечались перифокальная ориентация глиоцитов и лей-костазы в единичных сосудах, а еще в одном случае кровоизлияния были множественными (в коре и стволовом отделе головного мозга), сливающимися, не связанными со стенками сосудов, и сопровождались инфильтрацией прилегающей мозговой ткани лейкоцитами и лимфоцитоподобными элементами, периваскулярным лейкодиапедезом в единичных сосудах и выпадением рыхлого фибрина.
    Сетчатые розовые массы в периваскулярных пространствах были обнаружены нами и еще в одном случае СГМ, где очаговые кровоизлияния в мозг отсутствовали, травматического шока не было, а смерть наступила от тромбоэмболии легочной артерии.
    Таким образом, микроразрывы сосудов мозга и микрокровоизлияния в его ткань являются одним из вариантов морфологического субстрата СГМ.
    Еще одна группа признаков, отличающих мозг при СГМ от мозга лиц без ЧМТ, включает признаки повреждения мягких и твердых мозговых оболочек - их микроразрывы, мелкие кровоизлияния в толщу оболочек и под них, а также их выраженный отек. В некоторых случаях смерть наступала уже через несколько часов после травмы, а кровоизлияния были свежими, мелкими и диффузными, поэтому нельзя было исключить их возникновение в агональном периоде. Однако в 4 случаях отмечались признаки гемолиза эритроцитов в виде их обесцвечивания и утраты четкости контуров, в 2 случаях имелась лейкоцитарная реакция в виде лейкостаза в просветах вен оболочки и прилежащей части коры, в 1 из них вокруг лейкостазов определялся диапедез лейкоцитов через стенки сосудов оболочки и коры, еще в 2 случаях скопления единичных лейкоцитов выявлялись в толще оболочки.
    Кроме того, размеры кровоизлияний при СГМ были больше, чем размеры обычных агональных кровоизлияний, и эритроциты образовывали компактные скопления или располагались широкой полосой в толще мягкой мозговой оболочки и на всем протяжении препарата, а иногда отслаивали оболочку и обнаруживались под ней, тогда как при агональных кровоизлияниях они обычно лежат рыхло, инфильтрируя оболочку.
    Разрывы твердой мозговой оболочки с кровоизлияниями в ее толщу и небольшими субдуральными гематомами встретились нам в двух случаях с клиническим диагнозом СГМ. В группах сравнения и контроля твердая мозговая оболочка оставалась интактной.
    Следует отметить, что современная классификация ЧМТ предусматривает лишь грубые повреждения мозговых оболочек с развитием крупных внутричерепных гематом и сдавлением мозга. Между тем, как показали наши результаты, на практике возможны микроскопические разрывы мозговых оболочек с кровоизлияниями в их толщу и/или формированием мелких субарахноидальных и субдуральных кровоизлияний, не дающих яркой клинической картины и не приводящих к сдавлению мозга.

    Так, в одном из изученных нами случаев величина субарахноидального кровоизлияния в области борозды коры головного мозга соответствовала 1 полю зрения микроскопа при малом увеличении. В других случаях кровоизлияния были еще меньше и представляли собой мелкогнездные скопления эритроцитов между сосудами и фрагментами оболочки. Аналогично, одно из кровоизлияний в твердую мозговую оболочку представляло собой скопление эритроцитов в толще оболочки, занимавшее одно поле зрения, и мелкогнездные скопления между волокон соединительной ткани.
    Современные методы исследования не позволяют прижизненно диагностировать этот вид травмы, а кроме того, его отсутствие в общепринятых классификациях (в частности, в МКБ-10) препятствует его включению в диагноз. Поэтому при микротравмах мозговых оболочек и неврологи, и судебно-медицинские эксперты диагностируют СГМ, и вред здоровью оценивают, исходя из этого диагноза.
    Далее, для СГМ оказались типичны отек белого вещества, скопления субстанции Ниссля в местах отхождения аксонов от тел нейронов, периаксональный отек и набухание миелиновых волокон в стволе, которые являются признаками повреждения аксонов.
    В этой связи представляет интерес следующее наше наблюдение.
    Мужчина 30 лет упал с 5-ого этажа и был доставлен в ГКБ №21, где провел 6 койко-дней с диагнозом: Сочетанная травма. Компрессионный нестабильный перелом тел 5 и 6 грудных позвонков, их дужек, ушиб спинного мозга. Гемопневмоторакс, нижняя параплегия. Сотрясение головного мозга. Множественные переломы левого предплечья со смещением отломков.
    При судебно-гистологическом исследовании мозга обнаружено следующее:
    «Кора полушарий мозга. ММО представлена тонкими мелкими обрывками. Неравномерное кровенаполнение сосудов в веществе головного мозга. Отек стенок сосудов и периваску-лярно. Набухание, хроматолиз и гипоксические изменения нейронов, признаки лизиса их отростков в виде скопления субстанции Ниссля в месте отхождения аксона. Очаги аксональных повреждений — деструктивный отек белого вещества с многочисленными аксональными шарами, дегенерацией нервных волокон. Мелкие кровоизлияния с перифокальным некрозом и участками лейкоцитарной реакции в веществе головного мозга.
    Твердая мозговая оболочка. В толще оболочки участки инфильтрации эритроцитами, перифокальная воспалительная инфильтрация преимущественно разрушенными лейкоцитами. Сосуды оболочки полнокровные, с отмешиванием в просветах белковых масс, лейкоцитозом, сегментарным фибриноидным некрозом в стенках единичных сосудов. Скопления у поверхности препарата фибриновых масс с лейкоцитарным детритом в виде обрывков.»

    Таким образом, в данном случае при типичной клинической картине СГМ имелись мелкоочаговые кровоизлияния в твердую мозговую оболочку и в вещество коры головного мозга, связь которых с травмой подтверждена совпадением давности повреждений, определенной гистологически, со сроками травмы, известными из катамнеза. Помимо этого, были обнаружены очаги аксонального повреждения. Следует отметить, что единичные аксональные шары в веществе стволового отдела мозга встретились нам и еще в одном наблюдении.

Наши результаты подтверждают, что, помимо тяжелой, диффузной формы аксонального повреждения, существуют более легкие его разновидности, которые в клинической и экспертной практике диагностируются как СГМ.
    Таким образом, на практике СГМ — собирательное название для различных повреждений головного мозга, морфологический субстрат которых не может быть выявлен клиническими методами. Вопреки распространенному мнению, он существует и во многих случаях определяется при банальной световой микроскопии в виде мелкоочаговых повреждений оболочек и/или вещества головного мозга. В таких случаях расстройство здоровья при ди

агнозе СГМ может длиться более 21 дня, и последствия СГМ могут приводить к стойкой утрате общей трудоспособности в размере десяти и более процентов.
    В связи с этим становится очевидной целесообразность отказа от диагноза СГМ как не отражающего сущность повреждения. В клинической и экспертной практике следует использовать диагноз ЛЧМТ, т.е. устанавливать только факт травмы и отсутствие ее тяжелых форм. Следует прекратить бесплодные попытки прижизненно дифференцировать СГМ и УГМЛС, а при оценке тяжести вреда здоровью исходить не из формулировки диагноза, а из данных объективного обследования пострадавшего.

  Литература:
1.  Будник В. Е. Критерии судебно-медицинской диагностики и причины ошибок в установлении легкой черепно-мозговой травмы: Автореф. дис.... канд. мед. — Москва. — 2002. — 22с.
2.  Касумова С. Ю. Нейротравматология. — М., 1994. — С. 136-139.
3.  Коновалов А. Н., Лихтерман Л. Б., Потапов А. А. Нейротравматология: Справочник. — М.: Вазар-Ферро, 1994. — 416 с.
4.  Копьев О. В. Ультраструктурный и ультрацитохимический анализ экспериментального сотрясения мозга: Автореф. дис.... д-ра мед. наук. — Киев, 1988. — 46 с.
5.  Маслова Н. Н. Посткоммоционный отек головного мозга: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Пермь, 1992. — 22 с.
6. Мачинский П. А., Цыкалов В. К., Цыкалов В. В. //Актуальные аспекты судебной медицины — Ижевск: Экспертиза, 2000. — Вып. 6. — С. 123-128.
7.  Пиголкина Е. Ю., Горелкина М. Г. // Современные вопросы судебной медицины и экспертной практики. — Ижевск: Экспертиза, 1997. — Вып. 9. — С. 80 - 85.
8.  Саркисов Д. С. Очерки по структурным основам гомеостаза. — М.: Медицина, 1977. — 351с.
9.  Томилин В. В., ШтульманД. Р., Левин О. С., Пиголкина Е. Ю., Обухова В. А. // Судебно-медицинская экспертиза. — М.: Медицина, 1999. — № 5. — С. 31-34.
10. Туманов В. П., Маламуд М. Д. Изменения центральной нервной системы при термической, лучевой и комбинированной травме (Электронно-микроскопическое и гемодинамическое исследование) — Кишинев: Штиница, 1977. — 116с.
11. Тучик Е. С., Колбина Е. Ю. // Актуальные вопросы теории и практики судебной медицины. — 1998. — М. - С. 29-30.
12. Яхно Н. Н., Штульман Д. Р., Мельничук П. В. Болезни нервной системы: Руководство для врачей: В 2 т. — М.: Медицина, 1995. — Т. 2. — 512 с.
13. Cecil K. M., Hills E. C., Sandel M. E. // J. Neurosurg. — 1998. — № 5. — P. 795-801.
14. Hugenholtz H., Stuss D. T., Stethet L. L. // Neurosurgery. — 1988. — Vol. 22. — P. 853-858.
15. Rizzo M., Tranel D. // Head injury and postconcussive syndrome / Eds M. Rizzo, D. Tranel. Edinburgh. — 1996. — P 1-18.


© В.И. Витер, Ю.С. Степанян, 2005
УДК 340.624

В.И. Витер, Ю.С. Степанян

        СТРУКТУРНАЯ МОРФОЛОГИЯ ГИПОФИЗА ПРИ ГИПОТЕРМИИ

Кафедра судебной медицины (заведующий — проф. В.И. Витер) Ижевской государственной медицинской академии, Пермское областное бюро судебно-медицинской экспертизы (начальник — В.И.Перминов)
              В статье представлена гистоморфология гипофиза в случаях смерти от общего переохлаждения организма на воздухе в аспекте адаптационно-приспособительных реакций на стрессовые ситуации.
              Ключевые слова: гипофиз, переохлаждение.

STRUCTURAL MORPHOLOGY OF THE HYPOPHYSIS AT HYPOTHERMIA
VI. Viter, Yu.S. Stepanyan
              In clause it is presented hystomorphology a hypophysis in cases of death from the general overcooling an organism on air in aspect of adaptive reactions to stressful situations.
              Keywords: a hypophysis, overcooling.

    Изучение закономерностей приспособления организма к факторам окружающей среды является фундаментальной проблемой судебной медицины. Универсальным способом, обеспечивающим сохранение гомеостаза при действии неблагоприятных факторов внешней среды, является усиление функций, которое проявляется на всех уровнях жизнедеятельности: органелла, клетка, орган, физиологическая система и организм в целом. Вместе с тем было бы неверно считать возможности приспособления организма лишь одним способом — гиперфункцией. Важно подчеркнуть, что адекватное приспособление организма к тем или иным патогенным ситуациям нередко достигается сочетанием гиперфункции и гипофункции биологических систем организма. Адаптация организма при помощи гиперфункции или гипофункции обеспечи

вается разнообразными механизмами рефлекторного и нейрогуморального происхождения.
    Канадский исследователь Ганс Селье [2], основываясь на экспериментах с воздействием сильных агентов различного характера (например холод, отравление ядами, травма), создал концепцию стресса и описал развитие ряда последовательных изменений которые назвал «общим адаптационным синдромом». Термином «стресс» обозначается состояние мобилизации адаптационных функций организма, а вызывающие его агенты получили название стрессоров. В ходе развития учения о стрессе были определены основные механизмы регуляции и осуществления адаптационных реакций — взаимосвязи и последовательное усиление деятельности гипоталамуса, гипофиза и надпочечников. Динамичность структуры и функции адено

гипофиза, широкие пределы изменчивости элементов данной железы согласуются с непременным участием его в регуляции большинства физиологических процессов [1, 3].
    Большое значение имеет выяснение морфофункционального состояния передней доли гипофиза — главной железы эндокринной системы — в процессе приспособительных изменений организма. Однако, несмотря на высокую значимость участия аденогипофиза в адаптационно-приспособительных процессах какого-либо целостного представления о морфологических изменениях в нём при холодовой травме не сложилось [4].
    В работе представлены результаты морфо-функционального состояния гипофиза при смерти от общего переохлаждения организма. Наши данные по этому вопросу основаны на изучении 92 гипофизов от трупов лиц обоего пола, погибших от общего переохлаждения организма на воздухе. Из них 78 мужчин и 14 женщин в возрасте от 30 до 60 лет. Давность смерти не превышала одних суток. Изъятые кусочки фиксировались в 10% растворе нейтрального формалина в течение суток. Гипофизы, изъятые от трупов лиц умерших от ишемической болезни сердца и механической травмы (смерть на месте происшествия), исследовались в качестве групп сравнения.
    Материал для светооптического исследования, сразу же после изъятия, фиксировался в 10% растворе нейтрального формалина. Методика изготовления микропрепаратов — парафиновая заливка. Срезы толщиной 5-7 микрон окрашивались гематоксилином-эозином, Р.Н.К. определялась методом Браше, нейтральные полисахариды с помощью ШИК-реакции, стромальный компонент изучали по методу окраски Ван-Гизон.
    Трабекулярность строения сохранена на отдельных участках фрагментарно. Местами клеточные элементы дис-комплексированы. Строма органа построена из рыхлой волокнистой соединительной ткани (Ван-Гизон), по которой проходят многочисленные синусоидные капилляры.
    При светооптическом исследовании отчётливо выявляются два типа строения клеточных элементов в паренхиме железы: с интенсивно и слабо окрашивающейся цитоплазмой. Клетки I-го типа (хромофильные) локализуются преимущественно по периферии трабекул, а II-го типа (хромофобные) занимают центральную часть.
    Клетки паренхимы (1-го типа) расположены некомпактно, не имеют ясных, отчётливых границ. Цитоплазма часто с мелкими вакуолями, неравномерно окрашена. Необходимо отметить, что вакуолизация цитоплазмы интенсивно выражена у аденоцитов, локализованных вблизи капилляров в периферических участках трабекул. Эти клеточные элементы, более крупные по размерам с мелкозернистой, интенсивно окрашенной цитоплазмой. Ядра имеют полиморфный вид: очень небольшая часть имеет неровный, лопастный вид, большая — с чёткими контурами, округлого вида. Причём, аденоциты с фестончатыми ядрами видны в периферических участках трабекул. По-видимому, эти неровные, складчатые участки ядер свидетельствуют об активном функциональном контакте между ядром и цитоплазмой. В целом ядро у этих клеточных

элементов преобладает над размерами цитоплазмы. Среди хромофилов несколько преобладают базофилы с дег-ранулированной цитоплазмой, тесно прилегающей к стенкам капилляров. Цитоплазма оксифилов мелкозерниста. К сосудам прилегают в равных соотношениях базофилы и оксифилы. Базофилы у стенок капилляров и в глубине железистых ячеек почти полностью дегранулированы, представляют собой переходные к главным клеточные формы с убывающим объёмом цитоплазмы. У ацидофилов объём цитоплазмы больше, зернистые клеточные элементы (ацидофилы), прилегающие к капиллярам несколько выбухают в сторону просвета. Ядра у базофилов и ацидофилов укрупнённые, гиперхромны. Цитоплазма ацидофилов несколько плотнее, границы их более чёткие. У базофилов она окрашивается менее интенсивно и выглядит расплывчатой, что свойственно процессам выделения продуктов секреции. На этом фоне попадаются единичные базофилы с большим объёмом частично вакуолизированной цитоплазмы. Выявленные изменения свидетельствуют об активной функции хромофилов, из которых базофилы находятся преимущественно в фазе выделения секрета.
    Данные гистохимического анализа показывают, что аденоциты периферии трабекул (часть хромофилов) дают слабоположительную ШИК-реакцию (клетки секретирующие гликопротеидные гормоны), по методу Браше в цитоплазме выявляются немногочисленные гранулы РНК розовато -коричневого цвета. Характерно, что на гистохимические реакции реагировали клеточные элементы, преимущественно, в периферических участках трабекул. Рибонуклеиновая кислота при реакции Браше выявляется как в ядер-ном аппарате, так и в цитоплазме клеточных элементов.
    Сосудистая сеть гипофиза отчётливо визуализируется. Обращает внимание, что эндотелий сосудов имеет неоднородную морфологию. Часть эндотелиальных клеток имеет ядра округлой формы, с довольно чёткими контурами, цитоплазма выглядят просветлённой. На отдельных участках клеточные элементы истончены, ядра не прослеживаются. Другая часть эндотелия имеет ядра извитого вида, контуры их неотчётливы, цитоплазма более тёмного вида. Сосуды резко полнокровны с увеличенными просветами. Стенки сосудов им-бибированными эритроцитами, местами мигрирующими из сосудистого русла в перикапиллярные пространства.
    Учитывая выше изложенное, для судебно-медицинской практики в качестве морфологических критериев стрессорной реакции железы можно предложить оценку следующих признаков: — дискомплексация или компактное строение;
—  количественное соотношение между дифференцированными и главными клетками в трабекулах;
—  ориентация хромофобных и хромофильных клеток по отношению к сосудам;
—  степень кровенаполнения сосудистой сети.
    Таким образом, выявленная морфологическая перестройка аденогипофиза свидетельствует об усилении функциональной активности железы в случаях смерти от общего переохлаждения организма, что само по себе представляет большой интерес и оправдывает дальнейшие исследования в этом направлении.

  Литература:
1. Монастырская Б.И. К нозологической специфике аденогипофиза. // Тр. Ленингр. научн. общ. Патологоанатомов. — Л.: Медицина. — С. 83-87.
2.  Селье Г. Очерки об адаптационном синдроме. — М.: МЕДГИЗ, 1960. — 253с.
3. Хмельницкий О.К., Ступина А.С. Функциональная морфология эндокринной системы при атеросклерозе и старении. Л.: Медицина, 1989. — 248 с.
4. Шигеев В.Б., Шигеев С.В., Колударова Е.М. Холодовая смерть. — М. — 2004. — 182 с.