Проблемы экспертизы в медицине, 2004, № 3(15), Том 4


ОБЩЕСТВО СУДЕБМ1Х МЕДИКОВ УДМУРТИИ
ИЖЕВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННА МЕДИЦИ^СКAЯ АКАДЕМИЯ





Пробёемы экспертизы в медише


НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЁ
ОСП1А1 I И1ЛЕ 2000 ГОДА



3 [15]

Редакционная коллегия:
главный редактор — В.И. Витер заместители главного
редактора — В.Л. Прошутин, Н.А. Кирьянов члены редакционной
коллегии — В.В. Кунгурова, А.Ю. Вавилов,
А.Д. Рамишвили, С.В. Хасанянова

Редакционный совет:
В.И. Акопов (Ростов-на-Дону),
В.И.Алисиевич (Москва),
В.В.  Жаров (Москва), В.Н. Звягин (Москва),
А.В. Капустин (Москва), В.В. Колкутин (Москва),
В.С. Мельников (Киров),
Ю.А. Молин (Санкт-Петербург),
В.П. Новоселов (Новосибирск),
Г.А. Пашинян (Москва), А.В. Пермяков (Ижевск),
Ю.И. Пиголкин (Москва), В.О. Плаксин (Москва),
П.О. Ромодановский (Москва),
Ю.И. Соседко (Москва), Н.С. Стрелков (Ижевск), В.В. Хохлов (Смоленск), В.Э. Янковский (Барнаул)



ТОМ 4 ИЮЁЬ-СЕОТЯБРЬ 2004 г.

Издательство «Экспертиза»
Лицензия на издательскую деятельность
ЛУ № 066 от 05.04.1999 Свидетельство
о регистрации ПИ № 77-3999 от 17.07.2000
Адрес редакции: 426009, г. Ижевск,
ул. Ленина, 87а
Телефон: (3412) 75-24-93
E-mail expertiza@e-mail.ru
Сдано в набор 10.09.2004. Подписано в печать 25.09.2004. Формат 60x88 1/8. Печать офсетная.
Условных печатных листов 8,2
Учетно-издательских листов 9,32
Отпечатано:
Типография «Пешта», г. Ижевск, ул. Кирова, 113

© Издательство «Экспертиза», 2001
Все права защищены. Ни одна часть этого издания не может быть преобразована в электронный вид, либо воспроизведена любым способом без предварительного согласования с издателем.

Издатеёьство «Экспертиза»

Содержите:
ПЕРСПЕКТИВЫ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
А.В. Коковихи^
ПЕРСПЕКТИВЫ В^ЕДРЕ^ИЯ СИСТЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ В СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЕ............3
В.М. Перфиёьев, В.Э. Янковский, В.В. Пёатунов, Е.П. Роёьгейзер АНАЛИЗ КАЧЕСТВА ОФОРМЛЕНИЯ МЕДИЦИЖКИХ ДОКУМЕНТОВ ^ЕЙРОТРAВМAТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ...............4
Т.А. Ива^е^ко, Е.С. Тучик, В.А. Епифанов, А.В. Епифанов
МЕДИКО-ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕ^КA СОСТОЯНИЯ ПСИХОЭМОЦИО-^AЛЬ^ОЙ СФЕРЫ У ПАЦИЕНТА ПОСЛЕ ПЕРЕ^ЕСЕ^^ОЙ ТРАВМЫ СВЯЗОЧТОГО АППАРАТА 0ЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА................................................7
Е.С. Тучик, В.А. Епифанов, А.В. Епифанов, Т.А. Ива^е^ко
КЛИНИКО-БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ СВЯЗОЧ11ОГО АППАРАТА 0ЕЙНОГО ОТДЕЁА ПОЗВОНОЧНИКА...............................9
В.И.Витер, Ю.Г.Сурков, А.Р.Поздеев,
В.Е.Чирков, А.П.Коровяков, 1ЕВ.Кап||тонова
ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ ПО СПЕКТРАМ УДЕЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОПРОВОДНОСТИ СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ В РАННЕМ ПОСТМОРТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ..........12
А.В.Лузи| I, Д.В.Богомоёов, М.Я.Е>аранова, /К..Э.111акарья||||., О.В. До,пканск||й, М.И.Дзиви^а
К ВОПРОСУ ОБ ОПРЕДЕЛЕНИИ ТИПА ТAHAТОГЕ^ЕЗA И ТЕМПА ^АСТУПЛЕ^ИЯ СМЕРТИ ПРИ МАССИВНОЙ КРОВОПОТЕРЕ 14 А.Ю. Вавиёов, А.А. Халиков, О.В. Щепочки^ А.В. Куёиков, А.В. Коковихин, Е.Г. Беёокрыёова
О ПОГРЕ0НОСТИ ТЕРМОМЕТРИЧЕСКОГО МЕТОДА ОПРЕДЕЛЕ-
ШЯ ДАВНОСТИ СМЕРТИ................................16
А.Л. Гукасян, А.В. Удаёов
УСТАНОВЛЕНИЕ ДАВНОСТИ ЗAХОРО^Е^ИЙ В ^ЕКОТОРЫХ ВИДАХ ПОЧВ.........................................18
Г.И. Авходиев, В.В. Берегов
О ВОЗМОЖНОСТИ УСТАНОВЛЕНИЯ ПРИЖИЗ^Е^^ОЙ КОНЦЕНТРАЦИИ ЭТАНОЛА В МЫШЕЧНОЙ ТКАНИ ТРУПА, ПОДВЕРГ0Е-ГОСЯ ВОЗДЕЙСТВИЮ ОТКРЫТОГО ПЛАМЕНИ...............20
О.Г.Аста0ки^а
ИССЛЕДОВАНИЕ БИОХИМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ТРУПНОГО МАТЕРИАЛА ПРИ ^ АРКОТИЧЕСКОЙ ИНТОКСИКАЦИИ........23
М.С. Гайсинович, Е.Е.Стоёяров, ЮИ. Карпеч|ко,Т.Л. Малкова ОПРЕДЕЛЕНИЕ МЕСТ11ЫХ АНЕСТЕТИКОВ МЕТОДОМ КАПИЛЛЯРНОЙ ХРОМАТОГРАФИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ АППАРАТНОПРОГРАММНОГО КОМПЛЕКСА "КРИСТАЛЛ 2000М"...........25
И.А. Ледя^ки^а
О ВОЗМОЖНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ВЕЛИЧИ^ ОПТИЧЕСКОЙ ПЛОТНОСТИ СТЕКЛОВИДНОГО ТЕЛА в диагностике ДАВНОСТИ ^AСТУПЛЕ^ИЯ СМЕРТИ...........................27
И.А. Казакова
АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ ЭРИТРО11.ИТАР11ЫХ МЕМБРA^ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ ^ЕДОСТAТОЧ^ОСТЬЮ ПРИ СИВД-РОМЕ ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТИ......................28
ОБМЕН ОПЫТОМ________________________________________
A.P. Бабаха^я^, В.Д. Исаков
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ИЗ ПИСТОЛЕТА "ОСА-4"....31
Н.0. ^игматуёёи^, А.М. Хромова,
P.M. Газизяиова, Л.Г. Алексавдрова, А.0. Самитов
К ВОПРОСУ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ ^АРКОТИЧЕСКОЙ ИНТОКСИКАЦИИ.........33
А. А. Мингазов
АНАЛИЗ ПРИЧИ^ СМЕРТИ НА ФО^Е АЛКОГОЛЯ В г. ^АЕЕРЕЖ-НЫЕ ЧЕЛНЫ........................................35
О.М.Зороастров, Е.П. Авраменко
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ БИОХИМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПРИ ДИАГНОСТИКЕ ОСТРОЙ СМЕРТЕЛЬНОЙ АЛКОГОЛЬНОЙ
ИНТОКСИКАЦИИ......................................36
П.Ю.Лукья^чиков
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ГАЗОЖИДКОСТНОЙ ХРОМАТОГРАФИИ ПРИ ХИМИЧЕСКОМ АНАЛИЗЕ AЗAЛЕПТИ^A....................37
А.В. Куз^ецова, В.А. Осьми^ки^, С.Г Поярка
К ВОПРОСУ СУДЕБЖ-МЕДИЦИЖКОЙ ДИАГНОСТИКИ ПЕРЕОХ-ЛАЖДЕЖЯ У ДЕТЕЙ..................................38
Е .А. 11аа'гонов
СМЕРТЬ ПОСТРАДАВ0ЕГО ПРИ ^АПАДЕ^ИИ ДОМАШ^ЕГО ЖИВОТНОГО..........................................39
А  .В. Чува0ов, А.В. Фейгин, В.П. Фейгин, А.Ю. Вавиёов
СЛУЧАЙ СЛЕПОГО ОГНЕСТРЕЛЬНОГО РА^Е^ИЯ ОБЛАСТИ ТАЗА.............................................40
ИНФОРМАЦИЯ__________________________________________
Работа диссертацио^^ых советов....................42

Contents:
THE PROSPECTS OF SCIENTIFIC INVESTIGA TIONS_____________
A.V. Kokovihin
THE FUTURE TRENDS OF APPLICATION OF THE QUALITY MANAGE-
MENT IN FORENSIC MEDICINE...............................3
V   .M.Perfiliev, V.E.Yankovsky, V.V.Platunov, E.P.Rolgeiser.
QUALITY ANALYSIS OF MEDICAL RECORDS REGISTRATION OF PA-
TIENTS WITH NEURO-INJURIES..............................4
T.A. Ivanenko,E.S. Tuchik,V.A. Epi phanov, A.V. Epi phanov
MEDICO-EXPERT ESTIMATION OF PATIENT'S PSYCHOSOMATICS TRANSMITTED TRAUMATIC INJURY VERTEBRAL COLUMN'S CERVICAL LIGAMENTS.........................................7
E.S. Tuchik, V.A. Epifanov, A.V. Epifanov, T.A. Ivanenco
BIOMECHANICAL CHARACTERISTICS OF POSTTRAUMATIC INJU-
RIES OF VERTEBRAL COLUMN'S CERVICAL LIGAMENTS...........9
V   .I.Viter, Yu.G. Surkov, A.R.Pozdeev,
V   .E.Chirkov, A.P.Korovyakov, I.V.Kapitonova
THE ESTIMATION OF CRANIOCEREBRAL TRAUMA'S HEAVINESS BY SPECTRUM SPECIFIC ELECTROCONDUCTIVITY'S OF CEREBROSPINAL FLUID IN EARLY POSTMORTAL PERIOD...................12
A.V. Luzin, D.V. Bogomolov, M.Ya. Baranova,
Zh.E. Shakaranz, O.V.Dolzhanskiy, M.I.Dzivina
ABOUT TANATOGENESIS TYPE AND SPEED OF DEATH APPROACH
DEFINITIONAT RICH LOSS OF BLOOD.........................14
A.Yu.Vavilov, A.A. Hal icov, O.V.Schepochkin,
A.V. Kulikov,A.V. Kokovihin,E.G. Belokrilova
ABOUT THERMOMETRICAL METHOD'S ERROR OF DEFINITION OF
TIME OF DEATH...........................................16
A.L. Gukasjan, A.V. Udalov
THE DETERMINATION OF DATES OF BURIAL IN SOME TYPES OF
SOILS...................................................18
G.I. Avkhodiyev, V.V. Beregov
ABOUT THE POSSIBILITY OF DETERMINATION THE LIFETIME CONCENTRATION OF ETHANOL IN THE MUSCULAR TISSUE OF THE HUMAN CADAVER, INFLUENCED OVER THE FIRE................20
O.G. Astashkina
THE CHEMICAL INDEXES EXAMINATION OF DEAD BODY'S STUFF
ON NARCOTICS INTOXICATION...............................23
M.S.Gaysinovich, E.E.Stolyarov, Y.N.Karpenko, T.L.Malkova
DEFINITION OF LOCAL ANESTETICS BY THE METHOD OF A CAPILLARY CHROMATOGRAPHY (HRGC) WITH THE USE HARDWARE PROGRAM COMPLEX "CRYSTAL 2000М"...........................25
I.A.Ledankina
ABOUT POTENTIAL USING OF OPTICAL DENSITY'S SIZE OF VITREOUS BODY AT TIME OF DEATH DEFINITION...................27
I. A. Kazakova
ANALYSIS OF THE ERYTHROCYTE MEMBRANE CONDITION IN PATIENTS WITH CHRONIC RENAL INSUFFICIENCY AND SYNDROME OF INSULINRESISTANCE...................................28

CURRANCE EXCHANGE


A.R. Babahanyan, V.D. Isakov GUNSHOT WOUND FROM GUN "OSA-4".........................31
N.Sh. Nigmatullin,A.M. Hromova, R.M. Gazizyanova, L.G. Alexandrova, A.Sh. Samitov THE FORENSIC MEDICINE'S EXAMINATION'S ABOUT ACUTE AND
CHRONICALLY NARCOTIC INTOXICATION.......................33
A.A. Mingazov
CAUSES OF DEATH'S ANALYSIS, AGAINST AN ALCOHOL INTOXICA-
TION BACKGROUND, IN NABEREZHNIE CHELNI..................35
O.M. Zoroastrov, E.P. Avramenko
SOME BIOCHEMICAL INDEXES USING AT DIAGNOSTICS ACUTE
DEADLY ALCOHOL INTOXICATION.............................36
P.Yu. Lukyanchikov
USING OF LIQUID-GAS CHROMATOGRAPHY DURING THE CHEMI-
CAL ANALYSIS OF AZALEPTINI..............................37
A.V.Kuznetsova, V.A. Osminkin, S.G. Poyarkin
ABOUT FORENSIC MEDICINE'S DEFINITION OF CHILDREN'S SUPER-
COOLING.................................................38
E.A. Platonov
DEATH OF VICTIM WHEN THE AGGRESSION OF DOMESTIC
ANIMAL..................................................39
A.V.Chuvashov, A.V.Feygin, V.P.Feygin, A.Yu.Vavilov CASE OF GUNSHOT WOUND OF PELVIS'S AREA.................40
INFORMATION The dissertation council’s work........................42

n





                ПЕРСПЕКТИВЫ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ





     © А.В. Коковихин, 2004
     УДК 340.6:006.83.85+681.3


А.В. Коковихин

        ПЕРСПЕКТИВЫ ВНЕДРЕНИЯ СИСТЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ В СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЕ

ГУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» Удмуртской Республики (нач. бюро - В.И. Жихорев); кафедра судебной медицины (зав. - проф. В.И.Витер) Ижевской государственной медицинской академии
         В статье указан один из путей повышения уровня качества проведения судебно-медицинских экспертиз через использование методов системы менеджмента качества на основе международного стандарта ISO серии 9000 и использования систем управления базами данных.
        Ключевые слова: управление качеством, стандарт ISO 9000, судебно-медицинская экспертиза, базы данных.
A.V. Kokovihin
THE FUTURE TRENDS OF APPLICATION OF THE QUALITY MANAGEMENT IN FORENSIC MEDICINE Izhevsk
         In this article the method of quality's promotion of forensic medicine's examination is indicated by using quality management system on ISO 9000 and database management system.
        Key words: quality management,ISO 9000,forensic medicine's examinationdatabase management system.

   Для обоснованной работы над качеством проведения экспертиз в судебной медицине (СМ) целесообразно применение международного опыта создания системы менеджмента качества (СМК). Созданная для работ по повышению качества выпускаемой продукции, система СМК в последние годы широко внедряется в жизнь множества предприятий не связанных непосредственно с выпуском товаров. Основополагающие принципы системы СМК позволяют при формальном подходе к процессу выполнения функциональных обязанностей, оценить профессиональную деятельность специалиста на основе формальных признаков качества работы, в соответствии с методологией TQM (total quality management) - всеобщим (всеохватывающим, тотальным) менеджментом качества [2].
   Основной целью создания и функционирования системы процессов СМК является обеспечение удовлетворения требований потребителей организации результатами ее деятельности.
   В такой узкой и своеобразной области знания как судебно-медицинская экспертиза "брак" в работе исправить практически невозможно, поэтому целесообразно сосредоточить внимание не на выявлении ошибок, а на его предупреждении, на тщательном контролировании производственного процесса и осуществлении своей деятельности в соответствии с концепцией "регулирования качеством" [2].
   Для каждой отрасли индустрии разрабатываются свои требования к качеству выпускаемой продукции. В случае СМ основными требованиями к результатам труда судебно-медицинских экспертов и СМ службы в целом явля

ются научная обоснованность выводов экспертизы результатами проведенных исследований и материалами дела.
    Понятие качества продукта, с позиций его соответствия требованиям потребителя, сложилось в условиях рыночной экономики. Идея такого подхода к определению качества продукции принадлежит голландским ученым Дж. Ван Этингеру и Дж. Ситтигу. Ими разработана специальная область науки квалиметрия. Квалиметрия - наука о способах измерения и квантификации показателей качества. Квалиметрия позволяет давать количественные оценки качественным характеристикам товара [2].
    Стандартом СМК выделяется пять групп процессов, которые должны быть установлены в организации, строящей СМК:
    1.    Управление документацией (типовые процессы управления нормативными документами, такие как разработка, согласование, визирование, утверждение, регистрация и т.д.).
    2.    Управленческие организационные процессы (распределение ответственности, планирование деятельности и т.д.).
    3.    Процессы управления ресурсами (персоналом, инфраструктурой и производственной средой).
    4.    Процессы управления выпуском продукции, под которыми понимаются выходные результаты деятельности организации - продукты, услуги, документация с учетом требований потребителей.
    5.    Процессы измерения анализа и улучшения СМК (оценка удовлетворенности потребителей, внутренние проверки выполнения процессов СМК и т.д.) [1]. Контролируемые показатели качества устанавливаются в зависимости от специфики продукции предприятий.

и

    Одним из методов контроля и повышения качества является составление и контроль т.н. контрольных карт, идея создания которых принадлежит известному американскому статистику Уолтеру Л. Шухарту [2]. Использование их давало информацию о том, когда кто, на каком оборудовании получал брак в прошлом, с тем, чтобы устранить выявленные нарушения регламента.
    Стандарты серии 9000 были разработаны и утверждены в 1987 г (Управление качеством, 1998, с.55). На основе международного стандарта ISO 9001:2000, выпущенного Международной организацией по стандартизации, членом которой является Россия, Госстандартом РФ разработан и введен в действие на территории Российской Федерации национальный стандарт ГОСТ Р ИСО 9001:2000.
    Примером успешного внедрения методов СМК является сертификация СМК Департамента корпоративного управления по стандарту ГОСТ Р ИСО 9001:2000 Министерства экономического развития и торговли РФ [1].
    Одним из методов СМК является механизм рассмотрения инцидентов, примером которого в СМ может служить проведение повторной или комиссионной СМ экспертизы. Механизм внутреннего расследования предполагает выяснение всех значимых деталей случая, определение роли участников события, выработку рекомендаций, устранение недостатков, послуживших причиной возникновения инцидента. При этом обязательно ведется список инцидентов в организации, стадия их рассмотрения и отметка об исходе инцидента - причина устранена, причи

на устранена не полностью, причина не устранена. Подобная система позволяет прогнозировать качество продукта организации.
    Оценка разноплановой деятельности судебно-медицинского эксперта не может быть охарактеризована без использования широкого комплекса признаков, которые еще предстоит разработать СМ науке. Подобными критериями могут быть объем и детализация проведенного исследования, степень убедительности проведенной дифференциальной диагностики.
    Разработка стандартов проведения судебно-медицинских исследований и контроль их соблюдения является обязанностью, как сообщества экспертов, так и руководителей экспертных учреждений. Проведение постоянного контроля может быть упрощено использованием анализа систем управления базами данных (СУБД) по формализованным "признакам качества" экспертиз. Определение этих признаков является перспективной задачей современной судебно-медицинской науки и практики, задачей крайне сложной, но к которой следует стремиться, так как этот путь формализованного учета - контроля качества позволит принимать обоснованные действенные и адресные действия.
    Роль СУБД в построении СМК нельзя переоценить. Именно на них основаны все системы хранения и обработки данных. Они могут учесть даже чрезвычайно большое число качественных и количественных признаков, без сбора которых не может быть проведен контроль качества проделанной работы в СМ.

    Литература
    1. Вирин В. Переход количества в качество //Москва: Открытые системы. - "CompueerworldРоссия”.-21.09.2004, УО34 (435). - С.52.
    2.     Управление качеством. Учебник / С.Д. Ильенкова, Н.Д. Ильенкова, С. Ю. Ягудин и др.; Под ред. Ильенковой С. Д. - М.: ЮНИТИ, 1998. - 199 с.



    ©  В.М. Перфильев, В.Э. Янковский, В.В. Платунов, Е.П. Рольгейзер, 2004
    УДК 340.620:617.51-001.4-089

В.М. Перфильев¹, В.Э. Янковский², В.В. Платунов¹, Е.П. Рольгейзер¹ АНАЛИЗ КАЧЕСТВА ОФОРМЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ ДОКУМЕНТОВ

        НЕЙРОТРАВМАТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

1МУЗ Городская больница №1, г. Барнаул Алтайского края (гл. врач - В.А. Пелеганчук) ²Алтайский государственный медицинский университет, кафедра судебной медицины (зав. кафедрой - проф. В.Э. Янковский)
         Авторами анализируются типичные ошибки оформления медицинских документов у пациентов с нейротравмой. При анализе530 карт стационарного больного (историй болезней) выявлено, что отмеченные дефекты оказывают суммарное влияние на правильную дифференциальную диагностику и лечение нейротравматологических больных, не позволяют решать вопросы, связанные с квалификацией тяжести причиненного вреда здоровью, оценивать своевременность, полноту и качество помощи в случаях "врачебных дел".
         Ключевые слова: медицинские документы, ошибки оформления, нейротравматологические больные.
V.M.Perfiliev,V.E.Yankovsky, V.V.Platunov,E.P.Rolgeiser
QUALITY ANALYSIS OF MEDICAL RECORDS REGISTRATION OF PATIENTS WITH NEURO-INJURIES
Barnaul
         The authors analyze the typical mistakes in medical records registration of the patients with neuro-injury. During the analysis of 530 charts of hospital patients (case histories) there was revealed that the mentioned mistakes cause combined influence to the correct differential diagnostics and treatment of neuro-traumatology patients, do not allow to settle the questions connected with estimating the heaviness of health hazard,to estimate the timeliness,completeness and quality of help in the event of'medical cases'. Key words: medical's documents, mistakes of paper work, neurotraumatology’s patient.

    Одной из актуальных проблем в настоящее время является изучение дефектов медицинской документации как отражение качества дефектов оказания медицинской помощи и их влияние на здоровье пациентов и на результаты судебно-медицинских экспертиз. Прежде всего, это относится к экспертизе потерпевших, подозреваемых и других лиц (экспертиза живых лиц), а

также к уголовным и гражданским делам, связанным с врачебной деятельностью, когда данные медицинских документов не редко являются основой квалификации тяжести причиненного вреда здоровью и экспертных выводов.
    Правильность и полнота выводов эксперта в большинстве случаев зависит от того, насколько тщательно и под

робно в медицинском документе отражены жалобы, анамнез заболевания, клиника, морфология и динамика патологических процессов и повреждений.
    Как показывает практика, в качестве объекта судебно-медицинской экспертизы медицинские документы не всегда являются полноценными, о чем свидетельствует статистика встречаемости дефектов их ведения [1,2,3,4,5,6] . Необходим анализ основных дефектов ведения медицинской документации для выработки рекомендаций по их снижению.
    Среди всех экспертиз свидетельствуемых значительное число составляют пострадавшие с разными видами черепно-мозговых травм (нейротравм). Нейротравма относится к числу важнейших проблем современного здравоохранения, и актуальность и социальную значимость ее изучения подчеркивает тот факт, что черепно-мозговые травмы (ЧМТ) являются наиболее частыми в структуре травматической патологии (30-50%), занимают первое место среди причин летальных исходов и инвалидизации населения.
    Нами проведен анализ дефектов оформления медицинских документов 530 карт стационарного больного (историй болезни) нейротравматологических больных пяти сельских районов и четырех городов Алтайского края.
    При анализе обследуемых историй болезни выяснено, что из всех пострадавших две трети (67%) было мужчин, одна треть(33%)-женщин, 30% городских жителей и 70% жителей села. Наибольшее количество больных было трудоспособного возраста от 21 до 50 лет- 67% . В 36% случаев пациенты поступали по "скорой помощи" в экстренном порядке. В 23% - направлены на госпитализацию неврологами, в 7% - хирургами, в 13% - фельдшером и в 18% -обратились в приемный покой сами. Таким образом, в большинстве (79%) случаев пациенты были направлены на госпитализацию медработниками. Ни в одной истории болезни не встретился отказ в госпитализации пациенту со стороны врача с последующим повторным обращением. Госпитализация больных до суток осуществлена в 75% случаев. В отдельных больницах этот показатель различен, его снижение говорит о поздней диагностике ЧМТ.
    В 47% случаев травма была криминальной, в 27% - бытовой, в 22% - автодорожной, и в 3% - производственной. Таким образом, в 73% случаев медицинские документы по факту травмы рассматриваются в различных инстанциях (правоохранительные органы и на производстве), когда медицинские документы приобретают юридическую значимость.
    Из всех исследуемых историй болезни без замечаний было только 5%. Замечания отмечены, в основном, в оформлении лицевой (титульной) стороны истории болезни, жалоб больного, анамнеза травмы, обследовании больного, оформлении лечения, протоколов операций, заполнения дневников, выдачи рекомендаций.
    В 22% случаев не полностью была оформлена лицевая сторона. Основное замечание имеет заполнение следующих граф: "Диагноз при поступлении", "Клинический диагноз" и "Диагноз заключительный основной". Клиницисты по-прежнему используют устаревшую терминологию и классификацию ЧМТ, что отмечают и другие авторы [6].Так, встречается деление сотрясения головного мозга на три степени (35 наблюдений), ушибов головного мозга на формы. В заключительном диагнозе используется такой термин, как "контузия" вместо "ушиб головного моз

_________________________________________________»

га". Не всегда указывается, имеется у больного сочетанная, закрытая или открытая черепно-мозговая травма. Не во всех историях болезни выставлена степень ушиба головного мозга(65 наблюдений). Имеется путаница в описании переломов костей свода и основания черепа. Часто перелом определенной кости подменяется областью черепа. Неправильно указывают область повреждения (мягких тканей, переломов). Неверно указывается период ЧМТ (острый, подострый, восстановительный). В 6% историй болезней указаны неполные диагнозы (клинический, заключительный), в 5,6% - неверные. Приводим некоторые примеры неверно составленных диагнозов: "Перелом лобновисочной кости"; "Перелом теменно-височной области"; "Субарахноидальное кровоизлияние. Раны лица"; "ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга. Ушибленные раны левой надбровной области. Закрытый перелом лобной кости" и другие.
    Эти диагнозы не только не соответствуют правилам их составления, но и принятой международной классификации ЧМТ, что затрудняет проведение судебно-медицинской экспертизы при решении вопросов следствия.
    При анализе сбора жалоб у пациентов выявлено, что в 10% случаев они совсем не отмечены в историях болезней. Только в 13% жалобы невозможно собрать из-за тяжести состояния пациента, в остальных случаях оно позволяло это сделать. При анализе характера собираемых врачами жалоб у больного с ЧМТ отмечено, что чаще фиксируют: головную боль (77%), головокружение (61%), рвоту (21%), тошноту (52%), общую слабость (14%), ретроградную амнезию (8%). Остальные жалобы (шум в ушах или голове, светобоязнь, диплопия, быстрая утомляемость, раздражительность, нарушение сна, нарушение обоняния, потливость конечностей и другие) отмечаются менее чем в 1% случаев. Эти цифры свидетельствуют либо о недостаточных знаниях врачами клиники ЧМТ, либо о недостаточном внимании врача к сбору жалоб у пациента.
    На этом этапе от медицинского работника во многом зависит полнота сбора информации, которая затем, в соответствии с уровнем профессиональной подготовки, опыта и индивидуальных качеств медицинского работника (внимания, наблюдательности, добросовестности и т.п.) преобразуется в установление диагнозов.
    При анализе историй болезни выяснено, что наибольшее число больных поступает в удовлетворительном состоянии - 43%, в ясном сознании -70% и с легкой ЧМТ -73%. Это свидетельствует о том, что в большинстве случаев был возможен полный сбор анамнеза об условиях и обстоятельствах травмы, состояния пострадавших после ее получения. Только в 3,5% собрать анамнез было невозможно из-за тяжести состояния больного. В 32% анамнез содержал все необходимые данные (дата, время травмы, кем доставлен, обстоятельства травмы, механизм, состояние больного после травмы, оказанная помощь). В 22% - анамнез собран частично (дата, время травмы, механизм).
    Несмотря на важность анамнестических данных для постановки диагноза черепно-мозговой травмы, в 21.7% -анамнез содержал краткие сведения (дата и время травмы) . А в 3,4% - анамнез совсем не был собран. Для иллюстрации приводим примеры некоторых собранных анамнезов: "Травма 28.01. в быту. Сознание не теряла. Госпитализирована"; "Автодорожная травма 5.01.02. Обратилась самостоятельно, госпитализирована"; - "Травма 9.01.02. Был избит незнакомыми лицами"; "Около суток назад, со слов,

избили. Обратилась к фельдшеру, направлена в хирургическое отделение"; "Травма, со слов, 12.04. Упал с высоты роста дома, 13.04 госпитализирован"; "Со слов сопровождающих, около 2 часов назад ударили молотком по голове".
    Важными симптомами в анамнезе черепно-мозговой травмы являются утрата сознания в момент или после ее, различные виды амнезий. Однако в 25% случаев утрата сознания и 93% - амнезии совсем не отмечаются в истории болезни.
    Правильной дифференцировки видов ЧМТ позволяет исследование неврологического статуса и его отражение в истории болезни. Судебно-медицинский эксперт проводит экспертизу после окончания лечения по медицинским документам, когда неврологические симптомы уже приходят в норму или уменьшаются в своей интенсивности.
    При анализе полноты выявления неврологических симптомов и их отражения в истории болезни отмечено следующее: отсутствие патологии в неврологическом статусе отмечено в 13% случаев, нистагм - 49%, анизокория-6%, патологические знаки- 6%, неуверенность при выполнении координаторных проб- 58%, шаткость в позе Ромберга- 65%, менингеальные знаки- 6%, тремор рук-4%, вегетативные проявления - 10%, парез лицевого нерва- 3%, остальные симптомы - менее 1% случаев. В отдельных сельских районах Алтайского края при описании неврологического статуса преобладают такие симптомы, как нистагм, неуверенность при выполнении координаторных проб, шаткость в позе Ромберга. Это говорит о недостаточном обследовании больного с ЧМТ.
    При обязательной необходимости рентгенологического обследования больных с ЧМТ, этому обследованию подвергается только 76,3% больных, в 2% случаев даже при проведении рентгенографии рентгенограммы не были описаны в истории болезни. Эхоэнцефалоскопии подвергается только 30% больных, диагностической люмбальной пункции по по-казаниям-13%. Без основания люмбальная пункция не выполнена в 70.6% случаев (нет записи в истории болезни об отказе больного от этой процедуры). Эти недостатки приводят к ^диагностированию переломов костей свода черепа, ушибов головного мозга с субарахноидальным кровоизлиянием, внутричерепных гематом.
    Поверхностное и недостаточное исследование, недооценка жалоб, анамнеза травмы и неврологического статуса приводят к диагностической ошибке, постановке неверного или неточного диагнозов, а часто необоснованному диагнозу, что в итоге может привести к недооценке тяжести причиненного вреда здоровью и не учету диагноза без квалификации тяжести черепно-мозговой травмы (ЧМТ).
    В 6,2% исследованных историях болезни встретился неполный диагноз, в 6% - не верный, в 7% ничем не обоснованный. В обосновании диагноза принимают участие лечащий врач (чаще всего хирург) - в 43% случаев, невролог - в 42%, зав. хирургическим отделением - в 13%. В 15% историй болезни вообще отсутствовали записи осмотра больного зав. отделением, в 12%- неврологом, в 46% - окулистом, в 62% - отоларингологом. Это приводит к гипо-или гипердиагностике ЧМТ.
    При анализе лечения больных с ЧМТ по листам назначения выяснено, что консервативное лечение проводится по излюбленным схемам отдельных врачей, зачастую ничего общего, не имеющего к патогенетическому лечению ЧМТ, направленному на коррекцию гомеостаза,

________________________________________________«

стабилизации функции клеточных мембран нейронов и глии, восстановлению церебральной микроциркуляции. Так, например, при сотрясении головного мозга кроме обезболивающих, седативных и сосудорасширяющих препаратов, назначаются хлористый кальций, викасол, дицинон, глюкоза в различных дозировках, активно витамины. Эти препараты не ухудшают состояния больных, но и их использование не обоснованно у больных с легкой ЧМТ. Тогда как применение вегетотропных и ноотропных препаратов встречено только в 52 историях болезни.
    При анализе хирургического лечения больных с черепно-мозговой травмой, по данным историй болезни, установлено, что имеется путаница в правильном названии операций - встречаются термины: "декомпрессионная трепанация черепа", "удаление субдуральной гигромы" и др., в определении объема удаленных гематом. Субарахноидальное кровоизлияние воспринимается как субдуральная гематома и наоборот. Часто не диагностируется субдуральная гидрома, хотя она описывается по ходу операции. Протокол операции в 35% случаях оформлен небрежно, не указывается послеоперационный диагноз. Из-за недостаточной ревизии подоболочечного пространства во время операции, гематома удаляется не полностью, и в 15% случаев остаточный объем крови выявлялся на секции трупа. Имеется задержка в сроках оперативного вмешательства. В 83% случаев операция выполнена в течение 3 часов после поступления больного в стационар, в 6% - в период от 3 часов до 1 суток и в 8% - в период от 1 суток до 36 часов. В большинстве это связано с отсутствием в центральных районных больницах (ЦРБ) эхоэнцефалоскопов и возможностью быстрой и щадящей диагностики нарастающего внутричерепного объемного процесса.
    На основании дневниковых записей в историях болезни оценивается динамика процесса, методы лечения и их целесообразность, своевременность и эффективность медицинской помощи.
    Однако порой, объективное судебно-медицинское заключение невозможно составить в связи с дефектами ведения медицинской документации. В 43% случаев дневники не отражают динамику неврологического статуса, в 24%- написаны нечитабельным подчерком.
    При анализе дефектов преемственности выяснено, что в 52 % случаев пациенты выписываются с выздоровлением, в 8% со значительным улучшением, в 24% - без перемен и в 6% - с ухудшением. Выписка более половины пациентов с выздоровлением настораживает в плане отсутствия передачи этих пациентов на другой этап - в поликлинику для диспансерного учета и наблюдения. В 32% случаях выявлено не информирование поликлиники о необходимом лечении выписываемых пациентов. Отсутствие преемственности в ведении больных снижает эффективность лечения, приводит к удлинению его сроков и углублению неврологического дефицита.
    Таким образом, проведенный анализ историй болезни нейротравматологических больных показывает, что на каждом этапе оказания стационарной помощи имеются те или иные дефекты, которые оказывают суммарное влияние на правильную диагностику и дифференциацию нейротравмы, адекватность лечения и окончательные его результаты.
    Поскольку нейротравма, в большинстве своем, имеет криминальный характер или связана с производством, то истории болезни приобретают юридическую значимость для решения правовых и гражданских вопросов. Отмечен

n

ные дефекты существенно снижают эту значимость и, в ряде случаев, не позволяют решить вопросы, связанные с квалификацией тяжести причиненного вреда здоровью и оценить своевременность, полноту и качество оказанной медицинской помощи в случаях врачебных дел.

   Для устранения указанных дефектов необходимо не только повышение уровня знаний и умений медицинских работников, но и разработка стандартных карт больного с черепно-мозговой травмой.

    Литература
    1.     В.И.Акопов, Ю.М. Амбалов, М.В.Акопов. О состоянии и правовых аспектах повышения уровня контроля качества медицинской помощи,- Материалы XVII Пленума Всероссийского общества судебных медиков.- Москва-Владимир 2003 . -С.11-13.
    2.     А.П.Ардашкин. Гносеологический и информационный аспекты объекта судебно-медицинской экспертизы по делам, связанным с профессиональной деятельностью медицинских работников // Проблемы экспертизы в медицине.- Ижевск 2002.-№2.-том 2.- С. 4-7.
    3.     В.А.Башмаков, Б.А.Саркисян, В.Э.Янковский. Анализ дефектов оказания медицинской помощи по данным Алтайского краевого бюро судебно-медицинской экспертизы за 1995-2002 годы.-Материалы ХУ11 Пленума Всероссийского общества судебных медиков.-Москва-Владимир 2003.- С.83-87.
    4.      И.Н.Богомолова, А.Р. Галимов, Г.В. Газетдинов, В.Н.Чернов. Судебно-медицинское исследование пострадавших с легкой черепномозговой травмой // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики.- Новосибирск 2002.-выпуск 7.-С.99-101.
    5.      О.А.Быховская, Р.В.Бабаханян, Л.В.Петров. Судебно-медицинская характеристика дефектов оказания медицинской помощи в условиях крупного города. Материалы ХУ11 Пленума Всероссийского общества судебных медиков. - Москва-Владимир 2003.-С.10-11.
    6.      А.Р. Галимов, Г.В. Газетдинов, В.Н. Чернов, И.Н. Богомолова. Проблемы судебно-медицинской оценки легкой черепно-мозговой травмы // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики.- Новосибирск 2002.-выпуск 7.-С.105-107.
    7.     А.Р.Галимов, Г.В.Газетдинов, В.Н.Чернов, И.Н. Богомолова, Е.В.Соколова. Судебно-медицинское исследование пострадавших с легкой черепно-мозговой травмой //Проблемы экспертизы в медицине.-Ижевск 2002.-Х°1.-том. 2.-С.19-21.



     © Т.А. Иваненко, Е.С. Тучик, В.А. Епифанов, АВ. Епифанов, 2004 УДК 340.624


Т.А. Иваненко, Е.С. Тучик, В.А. Епифанов, А.В. Епифанов
МЕДИКО-ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНОЙ СФЕРЫ У ПАЦИЕНТА ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОЙ ТРАВМЫ СВЯЗОЧНОГО АППАРАТА ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
Кафедра судебной медицины (зав. кафедрой - проф. Г.А. Пашинян) Московского государственного медико-стоматологического университета
         В данной статье, авторами подробно обсуждены некоторые вопросы оценки психоэмоциональной сферы у пациентов, перенесших травматические повреждения связочно-мышечного аппарата шейного отдела позвоночника. Рассмотрены аспекты стресс-реакции, дистресс-синдрома. Показаны результаты анализа пациентов с травмой, показавшие наличие у них психических расстройств в структуре личности, приводящие к психологической дезадаптации.
         Ключевые слова: стресс-реакция, психологическая дезадаптация, травма связочного аппарата позвоночника.
T.A. Ivanenko,E.S. Tuchik,V.A. Epiphanov, A.V. Epiphanov
MEDICO-EXPERT ESTIMATION OF PATIENT'S PSYCHOSOMATICS TRANSMITTED TRAUMATIC INJURY VERTEBRAL COLUMN'S CERVICAL LIGAMENTS
Moskow
         In this article by authors discussed in detail some questions about estimation of patient's psychosomatics, transmitted traumatic injury vertebral column's cervical ligaments. Stress-reaction,distress-syndrome is considered. Analysis's results of patients with trauma are achieved, mental disorders presence, bring to psychological disadaptation, and are displayed.
         Key words: stress-reaction, psychological disadaptation, vertebral column's cervical trauma.

    Вопросы диагностики и экспертной оценки травматических повреждений связочно-мышечного аппарата шейного отдела позвоночника являются предметом острых дискуссий многих специалистов и обусловлены тем, что она имеет сходные с многими дистрофическими заболеваниями этого опорно-двигательного аппарата клинические проявления в виде неврологических расстройств [4], полиморфизм которых зависит от степени повреждения, периода заболевания и давности получения краниовертебральной травмы [5].
    Посттравматические повреждения связочного аппарата шейного отдела позвоночника влияют не только на физическое состояние человека, но и на психологию его поведения, эмоциональные реакции, а также изменяют его место и роль в социальной жизни. Ю.П. Калинин [2], изучая вопросы нарушения психики, как следствие насилия, доказал необходимость их учитывать при судебно-медицинской оценке тяжести причиненного вреда здоровью.

Эти положения касались лишь возникновения расстройств психической деятельности при экспертизе легких черепно-мозговых травм. В отношении же пострадавших с повреждениями связочного аппарата данный вопрос не изучался.
    С этой целью нами обследовано две группы пациентов по 16 человек в возрасте 20 - 57 лет, у которых посттравматический период после перенесенной травмы шейного отдела позвоночника составлял от 2 месяцев до года, и страдающих остеохондрозом шейного отдела позвоночника. В качестве контроля бралась группа здоровых людей. Наряду с применением нейро-ортопедического и инструментального исследования, проводилось психологическое тестирование по общепринятым в психологии опросникам САН и шкале депрессии, предусматривающим при детальном анализе изучение механизма возникновения психологических особенностей личности, появляющихся в ответ на болезнь, что позволит осуществлять про

гнозирование развитие возможных психосоматических расстройств и проводить комплексные лечебно-профилактические мероприятия с учетом патогенетической роли эмоционального стресса.
    Известно, что перенапряжение и эмоциональное переживание, связанное с краниовертебральной травмой обычно принимает форму психо-эмоционального стресса, при воздействии на организм, который вызывает нарушение функций регуляторных систем - вегетативной, эндокринной, иммунной, что может приводить к формированию определенных заболеваний таких, как язвенная, гипертоническая болезни, бронхиальная астма, а также депрессии ситуационного или невротического генеза, которые по результатам наших исследования наблюдались в 25% случаев.
    Стресс это особое состояние, характеризующееся мобилизацией всех неспецифических, защитных и приспособительных сил, приводящих к повышению устойчивости организма, сохранению его гомеостаза. С позиций современной концепции, в развитии защитно-приспособительных и патологических изменений при экстремальном воздействии на человека, при черепно-мозговой травме, ведущая роль принадлежит гипоталамо-гипофизарно-ад-реналовой системе и адрено-кортикальным механизмам регулирования. По данным Кузбашевой Т.Г. [3], черепномозговая травма в большинстве случаев сопровождается повреждением связочного аппарата шейного отдела позвоночника.
    Согласно теории невризма, стресс-реакция проходит три основные стадии. Первая стадия тревоги характеризуется немедленной мобилизацией всех адаптационных и защитных функций организма и подавлением других, не играющих значимой роли в условиях действия стрессор-ного фактора. В этой стадии происходит активизация энергетических ресурсов, кардиоваскулярной, дыхательной и других систем. При этом гомеостатические константы могут значительно отклоняться от своего исходного уровня покоя. В частности, стресс сопровождается выбросом кортикотропин-релизинг фактора, запускающего каскад реакций, направленных на высвобождение глюкокортикоидов, котоые в свою очередь обеспечивают мобилизацию и направленное перераспределение энергетических ресурсов организма, быстрое энергетическое обеспечение органов, отвечающих за адаптацию - активируется гликолиз, выброс липидов из депо, повышается окисление жирных кислот, активируется глюконеогенез. Активация задних отделов гипоталамуса приводит к стимуляции симпатико-адреналовой системы и выбросу катехоламинов. При достаточной активности механизмов первой стадии происходит развитие второй стадии - резистентности, в течение которой происходят дальнейшие метаболические сдвиги, продолжается выброс катехоламинов, повышается продукция глюкагона, снижается выработка инсулина, возрастает продукция соматотропного гормона, пролактина. Если на этой стадии действие стессорного фактора ослабевает, то вызванные им изменения в организме постепенно нормализуются. В тех случаях, когда продолжает действовать фактор стресса, то наступает третья стадия -истощения. Падает резистентность организма, что связано с истощением функции коры надпочечников и развитием абсолютной глюкокортикоидной недостаточности.
    Защитная реакция организма - стресс, при данных условиях может переходить в болезнь адаптации - дист

ресс. В норме выброс глюкокортикоидов регулируется механизмом обратной связи - их повышенная концентрация в крови тормозит выработку кортикотропин-релизинг фактора. Состояние хронического стресса приводит к нарушению механизма обратной связи и длительному персистированию высоких концентраций глюкокортикоидов в крови. Это, в свою очередь, может привести к выраженной нейрональной недостаточности в структурах, содержащих рецепторы к глюкокортикоидам, например, гиппокампе - эти процессы получили название "изменение нейрональной пластичности". Повреждение гиппокампа ухудшает адаптивные возможности индивидуума при последующих стрессовых воздействиях.
    Когда стрессорные факторы действуют в течение достаточно длительного времени, может развиться реакция организма, при которой возможны функциональные изменения в вегетативной и эндокринной системах, проявляющиеся в виде синдрома вегетативной дистонии [1, 6]. Наши исследования показали, что у потерпевших, перенесших механическую травму связочного аппарата шейного отдела, синдром вегетативной дистонии наблюдался в 68,8% случаев, развивался спустя 2-3 дня после травмы и протекал в виде психовегетативной симптоматики, характеризующейся полисистемными функциональными нарушениями перманентного или перманентно-пароксизмального характера.
    Результаты анализа данных опросников САН и шкалы депрессии свидетельствовали о наличии у потерпевших в 68,8% случаев, спустя 1 - 1,5 месяца после травмы шеи, повышенной утомляемости, как одной из часто предъявляемых жалоб, которую можно охарактеризовать как состояние потери активности (3,6 ± 0,5 баллов) и способности продолжать какую-либо деятельность. В свою очередь она снижает физические и интеллектуальные способности, ухудшает общее самочувствие пациентов (3,69 ± 0,5 баллов), отрицательно влияя на качество жизни, как характеристики физического, психологического, эмоционального и социального функционирования, основанной на его субъективном восприятии. В 50% наблюдений потерпевшие жаловались на нарушения сна, снижение памяти и внимания (68,5%), трудность усвоения информации (67%). Причем нейропсихическое утомление сопровождалось депрессивными и тревожными реакциями (25%), раздражительностью (81,25%), эмоциональной лабильностью (50%), снижением настроения (3,5 ± 0,5 баллов), что приводило к подавлению психомоторной активности.
    Pynoos и его коллеги (1997) доказали, что стресс полученный в результате перенесенной травмы, приводит к изменениям нейромодуляции и физиологической реактивности, которая проявляется в тревоге, сопровождаемой ожиданием различных травматизаций и повышенным вниманием к внешним раздражителям с целью выявления опасности. Происходит устойчивое изменение нервно-психического тонуса, а также отсутствует нормальная связь между интеллектом и эмоциями. Интеллект в результате стрессорного действия травмы не оценивает должным образом внешние и внутренние воздействия, не выявляет их значимость для личности и его управляющие команды не включают адекватные эмоциональные программы и наработанные стереотипы эмоционального поведения. Вместо адекватных эмоциональных программ и стереотипов автоматически все время вступает в действие один и тот же стереотип, свойственный личности,

n

вследствие чего не наступает социальной адаптации человека в обществе, являющейся ведущим показателем психологического здоровья.
    Выявленные нами психические расстройства в структуре личности показали, что они приводят к психологической дезадоптации, ослабляются защищенность от стресса и от информационных и эмоциональных перегрузок, происходит истощение нервной системы, и в следствии неправильное функционирование нервно-мышечных структур. Это проявляется неадекватной реакцией на боль. При повышенной эмоциональной активности неболевая импульсация с висцеральных органов или мышц воспринимается как боль, на которую следует защитное мышечное напряжение, что ведет к изменению порога восприятия болевых и внешних факторов раздражений, а так же изменению надсегментарной регуляции рефлекторной активности аппаратов спинного мозга, влияя тем самым на проявление болезненных состояний. То есть, имеется интегрирующее влияние нервной системы на течение заболевания вследствие перенесенной травмы шейного отдела позвоночника в виде двух не разрывных и взаимно направляемых процесса. С одной стороны на состояние здоровья и психо-эмоциональную сферу влияет перенесенная травма, а с другой - от степени восстановления физического здоровья пострадавшего, его общего самочув

ствия и качества жизни после перенесенной травмы зависит состояние его психо-эмоциональной сферы.
    Таким образом, на основе сравнительного анализа клинических проявлений расстройств психической деятельности установлено, что для потерпевших, перенесших механические повреждения фиксационного аппарата шейного отдела позвоночника, наиболее характерны варианты тревожно-депрессивных нарушений. Поэтому, решая задачи оценки качества оказания медицинской помощи, либо, определяя тяжесть причиненного вреда здоровью, медико-экспертной оценке, должны подвергаться, как степень выраженности психических расстройств и их длительность, так и наличие причинно-следственной связи между причиненными телесными повреждениями, психической травмой и возникающими психическими расстройствами. В этих случаях, для снижения частоты случаев гипердиагностики посттравматических состояний рекомендуется полное и целенаправленное использование объективных клинических и инструментальных методов исследования с параллельным критическим анализом анамнестических сведений и жалоб потерпевших, особенностей личности, применяя экспериментально-психологические методы. Это достигается путем комплексного проведения таких экспертиз с участием психиатров, неврологов и судебных медиков.

    Литература
    1.  Белова А.Н. Нейрореабилитация. М., "Антидор", 2000.
    2.  Калинин Ю.П. Пограничные психические расстройства у потерпевших с травмой головы: Цис... канд.мед.наук. - Казань, 1999.
    3.      Кузбашева Т.Г. Средства ЛФК в комплексной терапии повреждений связочно-мышечного аппарата шейного отдела позвоночника. Автореф. дисс... к.м.н. М., 2001.
    4.      Моисеенко В.А. Особенности диагностики и лечения механических повреждений шейного отдела позвоночника. Автореф. дисс. д.м.н. М., 1997.
    5.      Набойченко ЕС., Тимофеева М.И. Использование алгоритмов диагностики психоэмоционального стресса у подростков. НПО "Бонум", 1999.
    6.  Glen O. Gabbard A neurobiologically informed perspective on psychotherapy. British Journal of Psychiatry 2000.



     © Е.С. Тучик, В.А. Епифанов, АВ. Епифанов, Т.А. Иваненко, 2004 УДК 340.624


Е.С. Тучик, В.А. Епифанов, А.В. Епифанов, Т.А. Иваненко

        КЛИНИКО-БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ СВЯЗОЧНОГО АППАРАТА ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

Кафедра судебной медицины (зав. кафедрой - проф. Г.А. Пашинян) Московского государственного медико-стоматологического университета
         В статье рассматриваются некоторые аспекты повреждений связочного аппарата шейного отдела позвоночника. Обследовано 16 пациентов обоего пола. Установлено наличие у них болевого синдрома, нарушение движений, дистрофических изменений структур пораженного позвоночно-двигательного сегмента. Знание данных особенностей указанной травмы способствует более точной судебно-медицинской оценке вреда здоровью.
         Ключевые слова: травма связочного аппарата позвоночника, оценка вреда здоровью.
E.S. Tuchik, V.A. Epifanov, A.V. Epifanov, T.A. Ivanenco
BIOMECHANICAL CHARACTERISTICS OF POSTTRAUMATIC INJURIES OF VERTEBRAL COLUMN'S CERVICAL LIGAMENTS
Moskow
         In this article the injuries of vertebral column's cervical ligaments is examined. 16 patients of male and female sex are inspected. The painful syndromemovement's violation,dystrophic overpatching of injured vertebral segment is ascertainment. These pecul iar properties are important for forensic medicine's assessment of health hazard.
         Key words: vertebral column's cervical ligaments trauma,assessment of health hazard.

    Проблема механических повреждений позвоночника актуальна, как и у нас в стране, так и за рубежом, так как связана с трудностями их первичной диагностики и вследствие этого медико-экспертной оценки при оказании лечебных и реабилитационных мероприятий, определения

тяжести причиненного вреда здоровью. По данным Цивьян [7], удельный вес повреждений шейного отдела в структуре всех травм позвоночника составляет до 30%, и чаще всего они возникают в результате непрямого воздействия, преимущественно при дорожно-транспортных

происшествиях, падениях с различной высоты, спортивными и производственными травмами. Травматизация шейного отдела позвоночника является наиболее тяжелым вариантом, так как для нее характерны разнообразный характер костных повреждений, обусловленный своеобразным анатомическим строением шейного отдела позвоночника, и высокий риск развития тяжелых неврологических осложнений.
   Тяжесть течения травмы шейного отдела позвоночника нередко усугубляется также оказанием в остром периоде недостаточной квалифицированной медицинской помощи, обусловленное тем, что врачи различных специальностей не имеют четкого представления об особенностях повреждений шейного отдела позвоночника, методах их диагностики и ведения [6]. Это в свою очередь способствует увеличению частоты развития отдаленных последствий, ведущих к снижению или утрате общей и профессиональной трудоспособности, вплоть до инвалидизации.
   Несомненно, от правильности диагностики травматических повреждений шейного отдела позвоночника и их осложнений, возникших в случаях противоправных действиях против здоровья и жизни граждан, будет зависеть и квалификация тяжести причиненного вреда здоровью, квалифицирующими признаками которого в зависимости от тяжести травматического процесса являются: опасность для жизни, длительность расстройства здоровья, стойкая утрата общей или полная утрата профессиональной трудоспособности. Как показывает практика, не представляет затруднений определение тяжести вреда здоровью у лиц с повреждением шейного отдела позвоночника, сопровождавшихся опасными для жизни состояниями. Сложна оценка так называемых легких краниовертебральных травм (КВТ), сопровождающихся нарушением целостности связочного аппарата позвоночника, особенно при наличии предшествующей патологии, когда квалифицирующими признаками тяжести причиненного вреда здоровью могут служить показатели длительности расстройства здоровья, либо процента стойкой утраты трудоспособности на основе динамики течения травматического процесса и восстановления нарушенных функций.
   Многие авторы указывают, что в исходе таких краниовертебральных травм может быть как клиническое выздоровление, так и возникновение и (или) прогрессирование в отдаленном периоде патологических состояний в виде сочетания различных неврологических и психопатологических синдромов, вегетативных, сосудистых, соматических и других расстройств. В то же время, количество работ, посвященных экспертной оценке этому виду повреждений, представлено единичными публикациями, где обычно даются рекомендации поиска методов диагностики, которые могли бы врачам-неврологам и судебно-медицинским экспертам подтвердить наличие самостоятельного повреждения шейного отдела, а также установить взаимосвязь между фактом травмы и обострением хронических патологических процессов [2].
   В доступной литературе отсутствуют сведения по вопросам комплексной судебно-медицинской оценке повреждений связочного аппарата шейного отдела позвоночника с учетом их отдаленных последствий.
   По данным литературы, повреждения связочно-мышечного аппарата встречающиеся в 57% случаев при травмах позвоночника, представляют собой единый самостоятельный симптомокомплекс, характеризующийся клини

ко-биомеханическими изменениями опорно-двигательного аппарата, клинический полиморфизм которого связан со степенью повреждения фиксационных структур, периодом заболевания и давностью получения травмы.
    Доказано, что своевременно не диагностируемый острый процесс переходит в хроническую стадию, что характеризуется постепенным снижением эластических свойств связок, как и в месте поврежденного позвоночно-двигательного сегмента (ПДС), так и в выше и нижележащих ПДС, гипертрофией или истончением связочного аппарата позвоночника, разволокнением коллагеновых и эластических волокон, что в дальнейшем приводит к развитию дегенеративно-дистрофическим изменениям фиксационных структур позвоночника, т.е., патоморфологический процесс в связочном аппарате позвоночника протекает в виде атрофически-деструктивных изменений, параллельно с которыми идут репаративные изменения, в результате чего формируются рефлекторные синдромы, определяющие окончательную картину заболевания. К тому же, сложность строения шейного отдела позвоночника, важность выполняемых им функций, разнообразие вариантов по локализации и степени повреждения, как самих позвонков, так и тесно связанных с ними сосудистых и нервных образований, связок, мышц придает многосимп-томность и большую вариабельность клиническим проявлениям травматизации связочного аппарата шейного отдела.
    Для изучения клинико-биомеханических особенностей шейного отдела позвоночника в связи с посттравматическим повреждением его фиксационных структур, нами обследовано 16 пациентов обоего пола в возрасте 20 -57 лет с повреждением связочного аппарата шейного отдела позвоночника, из числа, которых 68,7% составляли мужчины и 31,3% - женщины. В качестве контрольной группы служили группы таких же возрастных периодов (по 16 человек) клинически здоровых лиц и больных, страдающих остеохондрозом шейно-грудного отдела позвоночника. Длительность посттравматического периода с момента получения легкой КВТ колебался от двух недель до года. При этом изучалась медицинская документация для исключения ранее имевшихся заболеваний шейного отдела позвоночника. Наряду с этим, также было проведено комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование. Обращало внимание наличие дефектов ведения медицинской документации лечебных учреждений, куда обращались пациенты за медицинской помощью: отсутствовали сведения о травме шеи, несмотря на то, что пациенты указывали на этот факт; записи в картах были лаконичными, а данные осмотра ограничивались лишь клиническим осмотром, без достаточного обоснования диагноза, который формулировался в виде остеохондроза шейного отдела позвоночника.
    Известно, что большинство анатомических образований позвоночника, за исключением костной ткани, содержат нервные окончания. Свободные нервные окончания, выполняющие функцию болевых рецепторов, выявлены в капсулах фасеточных суставов, задней и передней продольных, желтой, межостистой связках, твердой мозговой оболочке, периосте позвонков, стенках артериол и вен, сосудах паравертебральных мышц, наружной трети фиброзного кольца межпозвоночных дисков. Поэтому повреждение той или иной структуры, которое характеризуется соответствующей клинической картиной, определяется