Диабетическая микроангиопатия в генезе синдрома диабетической стопы

Диабетическая стоп 

Д
и
а
б
е
т
и
ч
е
с
к
а
я 
м и к р о а н г и о п а т и я 

в 
г е н е з е 
с
и
н
д
р
о
м
а 
д и а б е т и ч е с к о й 
с т о п ы 

О.В. Удовиченко, А.Ю. Токмакова 

Эндокринологический научный центр I 

(дир. - акад. РАМН И.И. Дедов) РАМН, Москва I 

А

иабетическая нейропатия и ангиопатия — основные факторы, приводящие к поражению 
нижних конечностей при сахарном диабете 
(СД). Диабетическая ангиопатия делится на макроангиопатию (артерии и артериолы) и микроангиопатию (капилляры). Соотношение роли этих двух 
форм поражения сосудистого русла является предметом дискуссий. Диабетическая макроангиопатия 
представляет собой атеросклеротический процесс, 
имеющий ряд особенностей: у больных СД более 
дистальная локализация (артерии среднего и мелкого калибра), мультисегментарное и двустороннее 
поражение, более молодой возраст больных, относительно частое возникновение у женщин (1/3 всех 
больных) и др. Снижение кровотока по магистральным сосудам вызывает и изменения в микроциркуляторном русле (МЦР). Так, при ишемической гангрене непосредственной причиной некроза тканей 
являются нарушения 
микроциркуляции. 
Однако 
эти изменения вторичны: восстановление магистрального кровотока хирургическим путем (реконструктивные операции на сосудах) активизирует процессы репарации мягких тканей и приводит к заживлению повреждений кожи. 

В ряде случаев гангрена имеет место при сохраненной пульсации артерий стоп. Ранее была распространена точка зрения, что поражение стоп при 
СД является в основном "заболеванием малых сосудов". Однако эта теория была основана на результатах ретроспективного 
морфологического 
анализа 
тканей ампутированных конечностей (что делает вероятными вторичные изменения микроциркуляторного русла). Ограничения данной концепции обсуждаются в литературе [4, 30]. Ограниченная гангрена (поражение пальца) способна возникать и без 
предшествующего 
поражения 
сосудистого 
русла 
стопы: она может явиться результатом 
эмболии 
("синдром синего пальца"), сдавления артерий мелкого калибра при абсцессе стопы, септического артериита и др. Противоречивость современных данных связана с недостаточной надежностью и косвенным характером ряда методов, применяемых для 
оценки состояния МЦР в клинических условиях 

(лазерная допплеровская флоуметрия, термография и 
др.). 
Изучение диабетической 
микроангиопатии 
(МАП) крайне актуально. 

М о р ф о л о г и ч е с к и е и з м е н е н и я М Ц Р к о ж и 
н и ж н и х к о н е ч н о с т е й п р и СД 

Наиболее важный аспект [16, 26, 32, 34, 39-41, 44, 
51, 56, 66, 69], на который обращено внимание исследователей — это поражение МЦР кожи вследствие диабетической микроангиопатии. Работ, посвященных 
морфологическим изменениям кожи стоп при СД, немного [6, 53]. В остальных работах изучалась кожа живота, бедра, предплечья. При сравнении данных оказывается, что при СД кожа различных областей претерпевает в целом сходные изменения. Причиной 
МАП является хроническая гипергликемия, которая 
действует на все микрососуды данной ткани. При синдроме диабетической стопы избыточное давление может приводить к некрозу кожи в определенных участках (под гиперкератозом), однако эти изменения при 
всей тяжести поражения вызваны локальными причинами и их следует отличать от диффузного поражения, 
вызванного хронической гипергликемией. 

Работы отечественных и зарубежных 
авторов 
[1, 2, 8-10, 12, 13] позволили охарактеризовать основные изменения микроциркуляторного русла при 
СД. Это дистрофические изменения эндотелиоцитов, повышение проницаемости сосудистой стенки 
для белков плазмы крови, активация перицитов и 
гладкомышечных клеток сосудов, утолщение базальной мембраны и гиалиноз артериол. Подобные 
изменения выявляются при СД 1 и 2 типа и даже 
при СД у детей [18, 36]; их выраженность зависит от 
длительности течения СД [8, 10]. Изменения, характерные для диабетической МАП, выявляются у 82,388,6% пациентов [8, 10] и у 33-38% лиц без СД 
[65, 70]. 

Большое внимание уделено возможной патогенетической роли морфологических изменений МЦР в 
развитии осложнений СД, в частности синдрома диабетической стопы. Несмотря на очевидность такой 
связи и многочисленные данные о корреляции меж
14