Морфогенез микроангиопатий при сахарном диабете

О б з о р ы 

М
о
р
ф
о
г
е
н
е
з 
м и к р о а н г и о п а т и й 

п р и 
с
а
х
а
р
н
о
м 
д и а б е т е 

П.В. Юшков, К.В. Опаленов 

Эндокринологический 
научный центр I 

(дир. - акад. РАМН И.И. Дедов) РАМН, Москва I 

П

роблема диабетических микроангиопатий (МИАП) важна не только актуальностью диабета в целом, но и тем, что механизмы их развития пока 
точно не известны [3, 5]. В литературе последних лет имеются многочисленные данные о пато- и морфогенезе 
МИАП [2, 4, 16]. Однако эти данные хаотичны и подчас 
противоречивы. Кроме того, ни один из описанных механизмов не отражает в полной мере все многообразие изменений при данной патологии. 

Таким образом, комплексный анализ и систематизация данных о морфогенезе МИАП представляются важными и для патологов и для клиницистов. 

Диабетические МИАП - это комплекс патологических 
изменений в сосудах микроциркуляции и перимикроваскулярных зонах, развивающихся при сахарном диабете и других нарушениях толерантности к глюкозе. 

При МИАП, вероятно, затронуты все звенья цепи микроциркуляции: артериолы, капилляры, венулы, межмикрососудистые анастомозы [1, 2]. Хотя есть мнение, что 
первично и наиболее выраженно поражаются артериолы 
[12]. Патологические изменения развиваются во всех элементах сосудистой стенки: эндотелии, базальной и эластической мембранах, гладкомышечных клетках (ГМК), 
волокнистых структурах, перицитах и адвентиции. Однако вопрос о первично поражаемой структуре до сих пор 
дискутируется [5, 16]. 

Патогенетическая сущность МИАП заключается в нарушениях межклеточных и клеточно-матриксных взаимодействий. Эти нарушения связывают с патологией аутокринных и паракринных регуляторных факторов: адгезивных молекул (интегрины, селектины и т.д.), компонентов 
экстрацеллюлярного матрикса (ЭЦМ), растворимых медиаторов (цитокинов, факторов роста), онкобелков [7, 8, 23]. 

П о р а ж е н и е эндотелия м и к р о с о с у д о в 

Поражение эндотелия микрососудов многими авторами признается первичным в развитии МИАП. Механизмы повреждения эндотелия различны и изучены плохо. 
По-видимому, основными факторами эндотелиопатии 
являются следующие. 

Эритроциты, содержащие гликозилированный гемоглобин, обладают измененным поверхностным о-потенциалом. Последнее приводит к стазу, агглютинации и 

сладжу эритроцитов. Финалом данных процессов является микротромбоз, что создает местную циркуляторную 
и гемическую гипоксию, активацию перекисного окисления липидов с повреждением 
цитоплазматических 
мембран эндотелиальных клеток (ЭК) [2, 6, 23]. Дополнительными факторами повреждения мембран ЭК, повидимому, являются кетоацидоз и гликозилирование Nконцов трансмембранных протеинов [15, 22]. 

Особое место в патологии ЭК при МИАП занимает 
неферментативное гликозилирование их белковых макромолекул. Известно [2, 32], что ЭК продуцируют широкий 
спектр факторов, регулирующих систему гомеостаза. К 
эндотелиальным антитромботическим факторам относят 
антитромбин II, простациклин, оксид азота (N0), активаторы плазминогена и их рецепторы, аннексии. Среди веществ, способствующих тромбообразованию и синтезируемых в ЭК, наибольшее значение имеют фибриноген, V, 
IX, X, XI и XII факторы свертывания крови, калликреин, 
ингибиторы фибринолиза, блокаторы рецепторов плазминогена, тромбоксан А 2 и эндотелии [16, 25]. Гликозилирование захватывает преимущественно белковые элементы противосвертывающей системы, что является дополнительным фактором местного тромбообразования [2, 30]. 
Коагулянты по каким-то причинам обладают относительной устойчивостью к метаболическому повреждению. 

Свободнорадикальные процессы и гликозилирование 
компонентов ЭК приводят к снижению выработки в последних вазодилататоров, таких как N 0 и простациклин. 
Так, 
гликозилирование 
NO-синтазы 
и 
истощение 
NADPH, необходимой для работы фермента, сопровождается снижением количества N0. Возникающий при 
этом спазм артериол усугубляет гипоксию и, следовательно, свободно-радикальное повреждение ЭК [5, 6, 28]. 

Важным фактором поражения ЭК при сахарном 
диабете является сорбитоловый путь метаболизма глюкозы [2, 16]. Активация альдозоредуктазы с последующим накоплением сорбитола в ЭК приводит к осмотическому отеку и разрушению последних, вплоть до развития гиперосмолярных «взрывов» клеток. 

Морфологическим выражением повреждения ЭК является повышение порозности цитолеммы, увеличение 
количества «светлых» (малофункциональных) эндотелиоцитов, разрушение крипт митохондрий, набухание и 
вакуолизация эндоплазматической сети, распад лизосом 

53