Проблемы экспертизы в медицине, 2002, № 4(Том 2)


ОБЩЕСТВО СУДЕБ№1Х МЕДИКОВ УДМУРТИИ
ИЖЕВСКАЯ ТОЕУДАРЕТВЕШАЯ МЕДИЦИОАЯ АКАДЕМИЯ





Пробёемы экспертизы в медике


^АУЧ^О-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУР^АЁ

1СН1ВАН В ИИЁЕ 2000 ТОДА

4

Редакционная коллегия: главный редактор — В.И. Витер заместители главного редактора — В.Л. Прошутин, Н.А. Кирьянов ответственный секретарь — А.Д. Рамишвили члены редакционной
коллегии — В.В. Кунгурова, А.Ю. Вавилов, С.В. Хасанянова

Редакционный совет:
В.И. Акопов (Ростов-на-Дону),
В.И.Алисиевич (Москва),
В.В. Жаров (Москва), В.Н. Звягин (Москва), А.В. Капустин (Москва), Л.Е. Кузнецов (Москва),
В.С. Мельников (Киров),
Ю.А. Молин (Санкт-Петербург),
В.П. Новоселов (Новосибирск),
Г.А. Пашинян (Москва), А.В. Пермяков (Ижевск), Ю.И. Пиголкин (Москва), В.О. Плаксин (Москва), П.О. Ромодановский (Москва),
Ю.И. Соседко (Москва), Н.С. Стрелков (Ижевск), В.В. Томилин (Москва), В.В. Хохлов (Смоленск), В.Э. Янковский (Барнаул)

Издательство «Экспертиза»
Лицензия на издательскую деятельность
ЛУ № 066 от 05.04.1999 Свидетельство о регистрации ПИ № 77-3999 от 17.07.2000 Адрес редакции: 426009, г. Ижевск, ул. Ленина, 87а
Телефон: (3412) 75-24-93
E-mail viki@udmnet.ru
WWW http:\www.izhsite.ru\sudmed
Сдано в набор 01.02.2002. Подписано в печать 01.03.2002. Формат 60x88 1/8. Печать офсетная.
Условных печатных листов 8,2
Учетно-издательских листов 9,32
Отпечатано:
Типография «Пешта», г. Ижевск, ул. Кирова, 113

© Издательство «Экспертиза», 2001
  Все права защищены. Ни одна часть этого издания не может быть преобразована в электронный вид, либо воспроизведена любым способом без предварительного согласования с издателем.


ТОМ 2 ОКТЯБРЬ-ДЕКАБРЬ 2002 т.

Издательство «Экспертиза»

2
Содерж/wue:                                                                                    Contents:                                                                                       
ПЕРСПЕКТИВЫ ^AУЧ^ЫX ИССЛЕДОВАНИЙ                                                               THE PROSPECTS OF SCIENTIFIC INVESTIGATIONS                                                      
С. А. Якунин                                                                                   S.A.Yakunin                                                                                     
ДИФФЕРЕЩИАЁШАЯ ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ТЕ-                                                     DIFFERENTIAL DIAGNOSTICS OF PARIETAL-OCCIPITAL IN-                                              
МЕННО-ЗАТЫЛОЧНОЙ ОБЛАСТИ ГОЛОВЫ У ПРАКТИЧЕС-                                                   JURIES OF PRACTICALLY HEALTHY PEOPLE...........................3                                
КИ ЗДОРОВЫХ ЛИЦ.................................................................3              H.V. Nedugov, A.P. Ardashkin, V.V. Nedugova                                                     
Г.В. ^едугов, А.П. Арда0кин, В.В. ^едугова                                                     THE DEFINITION OF INTRAUTERINE AGE ON THE BASIS OF                                              
УСТАТОВЛЕ^Е ГЕСТАЦИОННОГО ВОЗРАСТА НА ОСНО-                                                    MORPHOMETRICAL INVESTIGATION OF FETAL LIVER BLOOD                                               
ВАНИИ МОРФОМЕТРИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ КРОВЕ-                                                    PRODUCING ACTIVITY.............................................................7                
ТВОРИОЙ АКТИВНОСТИ ФЕТАЛЬНОЙ ПЕЧЕНИ....................7                                       O.A.Dmitrieva, O.S.Gromasheva, T.M.Fedchenko                                                    
О.А. Дмитриева, О.С. Грома0ёва, Т.М. Федченко                                                  EPIDEMIOLOGICAL AND CLUSTER ANALYSIS OF SEXUAL VIO-                                             
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ И КЛАСТЕРНЫЙ А^АЛИЗ СЕКСУ-                                                  LENCE.......................................................................................11  
АЛВИОЕО ^АСИЛИЯ................................................................11              A.B.Melentev                                                                                    
А.Б. Меёентьев                                                                                 SCREENING OF DRUGS AND THEIR METABOLITES BY GAS                                                 
СКРИНИНГ ЛЕКАРСТВЕЖЫХ, ^АРКОТИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ                                                   CHROMATOGRAPHY FROM MASS - SELECTIVE DETEC-                                                     
И ИХ МЕТАБОЛИТОВ МЕТОДОМ ГАЗОВОЙ ХРОМАТОГРА-                                                   TOR..........................................................................................15 
ФИИ С МАСС - СЕЛЕКТИВНЫМ ДЕТЕКТОРОМ.................15                                         V.I.Viter,A.R.Pozdeev, V.E.Chirkov                                                              
А.В.Пермяков, В.И.Витер                                                                        ELECTRORESISTANCE AND MICROCRYSTALLIZATION IN                                                   
ОСОБЕННОСТИ ПАТО - И ТА^АТОГЕ^ЕЗА СКОРОПОСТИЖ-                                                 RESEARCH OF BIOLOGICAL ENVIRONMENTS FOR POSTMOR-                                                
НОЙ СМЕРТИ ОТ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ                                                  TEM THE CLINIC-PHARMACOLOGICAL RATING....................21                                     
СИСТЕМЫ НА ФО^Е АЛКОГОЛЬНОЙ ИНТОКСИКАЦИИ 21                                                    G.I.Avhodiev, O.V.Kuzmina                                                                       
Г.И. Авходиев, О.В. Кузьмина                                                                   ETHANOL INFLUENCE ON CITOMEDINES QUALITATIVE AND                                                
ВЛИЯЖЕ ЭТАНОЛА ^А КОЛИЧЕСТВЕННЫЕ И КАЧЕСТВЕН-                                                  QUANTITATIVE ACTIVITY......................................................24                   
НЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ЦИТОМЕДИИОВ.....................................24                              A.V.Permyakov, V.I.Viter                                                                        
В.И. Витер, А.Р. Поздеев, В.Е.Чирков                                                           PARTICULARITIES OF PATHO- AND THANATOGENESIS OF                                                 
ЭЛЕКТРОПРОВОДНОСТЬ, И МИКРОКРИСТАЛЛИЗАЦИЯ В                                                    SUDDEN DEATH FROM CARDIO-VESSELS DISEASES ON THE                                                
ИССЛЕДОВАНИИ БИОЛОГИЧЕСКИХ СРЕД ДЛЯ ПОСТМОР-                                                   PHONE OF ALCOHOLIC INTOXICATION.................................28                              
ТАЛЬНОЙ КЛИЖКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ......28                                                                                                                                                
ОБЗОРЫ                                                                                         REVIEW                                                                                          
Г.В. Зоёотенкова, М.В. Федуёова                                                                G.V.Zolotenkova, M.V.Fedulova                                                                   
ПУТИ СОВЕР0ЕНСТВОВАНИЯ МИКРОООСТЕОМЕТРИЧЕС-                                                    PRESCRIPTIONS OF MICROOSTEOMETRICAL METHOD OF                                                   
КОГО МЕТОДА СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОГО УСТАНОВЛЕНИЯ                                                  FORENSIC LEGAL AGE ESTIMATION.......................................30                          
ВОЗРАСТА...............................................................................30                                                                                                      
ОБМЕ^ ОПЫТОМ                                                                                   CURRANCE EXCHANGE_______________________                                                        
В.А. Панов, А.И. Лавре0ин, Е.С. Мизеёева                                                       V.A.Panov, A.N.Lavershin, E.S.Mizelyova                                                         
СОЧЕТАЖЕ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ                                                     COMBINATION OF DIFFERENT METHODS FOR DRUG DEFI-                                                 
ЛЕКАРСТВЕЖЫХ ВЕЩЕСТВ ПРИ КОМБИНИРОВАННЫХ ОТ-                                                   NITION IN THE CASES OF COMBINED POISONINGS..............35                                      
РАВЛЕЖЯХ.............................................................................35        A.D.Ramishvili, I.A.Lediankina, Ya.A.Nikiforov                                                  
А.Д. Рами0виёи, И.А. Ледянкина, Я.А. ^икифоров                                                 THE ESTIMATION OF BIOPHYSICAL PARAMETERS OF TISSUES                                             
ОЦЕНКА БИОФИЗИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ ТКА^ЕЙ ПРИ                                                     AT DETERMINATION OF REMOTENESS OF DEATH................37                                       
ОПРЕДЕЛЕНИИ ДАВНОСТИ ^АСТУПЛЕ^ИЯ СМЕРТИ...........37                                           E.N.Mironets, G.P.Petrov                                                                        
Е.И. Миронец, Г.П. Петров                                                                      SUICIDE STRUCTURE AND ITS TREND DEVELOPMENT IN                                                  
СТРУКТУРА И ДИ^АМИКА ЗАВЕР0ЕННЫХ СУИЦИДОВ В                                                    TCHEBOKSAR-CITY IN 1992-2001.............................................39                     
Г.ЧЕБОКСАРЫ ЗА 1992-2001 ГОДЫ...........................................39                                                                                                                     
ИСТОРИЯ СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЫ                                                                      HISTORY OF FORENSIC MEDICINE                                                                    
Г.А.Па0инян, С.Д.Арутюнов, А.А.Геворкян, Е.Х.Баринов,                                          G.A.Pashinyan, S.D.Arutunov, A.A.Gevorkyan, E.Kh. Barinov,                                      
П.О.Ромодановский, Е.^Черкаёина, Е.В.Беёяева                                                   P.O.Romodanovsky, E.N.Cherkalina, E.V. Belyaeva                                                 
ИСТОРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ                                                       HISTORICAL ASPECTS OF FORENSIC LEGAL ESTIMATION OF                                              
ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИ-                                                  HEALTH DEGREE DAMAGES IN THE CASES OF TEETH INJU-                                               
ЯХ ЗУБОВ..................................................................................41   RIES..........................................................................................41
Ю.И. Пигоёкин, Е.Х. Баринов, И.Т Богомоёова                                                    J.I.Pigolcin, E.Kh.Barinov, I.N.Bogomolova                                                      
ЭКСПЕРТНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ Д.И.МЕВДЕЛЕЕВА.................44                                      EXPERT WORK OF D.I.MENDELYEEV......................................44                           
РЕЦЕ^ЗИИ                                                                                       REFERENCE                                                                                       
А.А.Маты0ев.                                                                                   A.A.Matishev                                                                                    
Ю.А. Моёин. РОМАНОВЫ. ПУТЬ ^А ГОЛГОФУ......................49                                  Ju.A.Molin. ROMANOVI. THE ROAD ON GOLGOFA.................49                                    
ЮБИЛЕЙНЫЕ ДАТЫ                                                                                 ANNIVERSARY DATE                                                                                
ГУР!^ АМАЯКОВИЧ ПА0И^Я^ (к 70-ёетию со д^я                                                     GURGEN AMAJAKOVICH PASHINJAN (To seventy                                                        
рождения)...................................................................................51 anniversary)...............................................................................51   
И^ФОРМАЦИЯ                                                                                     INFORMATION                                                                                     
^аучные конференции.............................................................52             The scientific conference............................................................52         
Работа диссертационных советов............................................53                   The dissertation council’s work.................................................53              

и





                ПЕРСПЕКТИВЫ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ





     © С. А. Якунин, 2002
     УДК 340.624:617.51-001.4-07



С. А. Якунин
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ТЕМЕННО-ЗАТЫЛОЧНОЙ ОБЛАСТИ ГОЛОВЫ У ПРАКТИЧЕСКИ ЗДОРОВЫХ ЛИЦ
Кафедра судебной медицины (зав. кафедрой - проф. Ю.И. Пиголкин)
Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова;
Тверское областное Бюро судебно-медицинской экспертизы
(начальник - Засл. врач РФ В. М. Дмитриев.)
        Статья в обзорном плане рассматривает некоторые вопросы экспертной оценки при определении тяжести вреда здоровья в случаях травматических повреждениях зубов.
        Ключевые слова: травма зуба, степень вреда здоровью.


S.A.Yakunin


            DIFFERENTIAL DIAGNOSTICS OF PARIETAL-OCCIPITAL INJURIES OF PRACTICALLY HEALTHY PEOPLE


Moskow - Tver
         Article review some aspects of expert estimation of health degree damages of teeth traumatic injuries.
         Key words: tooth trauma, estimation of health degree damages.

    Среди множества вопросов, посвященных различным аспектам черепно-мозговой травмы, одним из перспективных является оценка влияния различных физических факторов (кинетической энергии, силы травматического воздействия, жесткости травмирующей поверхности) на частоту встречаемости и выраженность повреждений различных тканей головы [2,3,4,7].
    Целью нашего исследования было выявление характерных топографо-морфометрических особенностей повреждений кожных покровов, костей черепа и внутричерепных структур при различном механизме тупой травмы головы (падение навзничь - удар ту пым предметом), [5,7] с последующим определением этого механизма и типа действовавшего предмета (кулак, нога в обуви, предметы хозяйственно-бытового назначения) при неизвестных обстоятельствах.
    Материалом для исследования послужили 96 наблюдений изолированной черепно-мозговой травмы и сочетанных повреждений тела, сопровождавшихся ею, у практически здоровых лиц обоего пола в возрасте от 18 до 72 лет с переживаемостью от нескольких часов до нескольких суток, полученной при единичных и множественных ударах кулаками (n=12), кулаками и ногами в обуви (n=14), предметами хозяйственного назначения

массой от 0,5 кг до 3,1 кг (n=26) в различные области головы, а также при падении с высоты роста навзничь на различные по жесткости поверхности (n=46). Изучались лишь случаи с известными обстоятельствами, особенности которых выяснялись у родственников пострадавших, у органов дознания, следствия и суда, а так же брались из материалов уголовных дел и историй болезней.
    Повреждения подвергались детальному морфологическому, морфометрическому и топографическому анализам [5]. При наличии субдуральных травматических гематом (с. д. г.) обязательным был поиск и оценка взаимного расположения их источников и мест приложения травмирующей силы на голове [ 5,7].
    Различным по выраженности повреждениям кожных покровов и костей черепа присваивалось соответствующее значение УКИ (условного кодового индекса) [7], а внутричерепным повреждениям, к тому же, значение балльной группы, отражающих уровень кинематических и силовых (кожные покровы, субарахноидальные кровоизлияния, ушибы мозга), только силовых (кости черепа) или только кинематических (с. д. г.) параметров действующего предмета и головы [7].
    Так, повреждения мягких тканей головы были разделены на следующие группы УКИ [ 7]:

±А

        0-повреждения отсутствуют;
        1-кровоподтек;
        2-ссадина;
        3-ушибленная рана;
        4-ушибленная рана на фоне ссадины.
    Повреждениям костей черепа соответствовали следующие группы УКИ:
        0 - костные повреждения отсутствуют;
        1-трещина внутренней костной пластинки в месте воздействия;
        2-линейный перелом, не переходящий на основание;
        3-линейный перелом, переходящий в одну черепную ямку;
        4-многолучевой (более двух линий) перелом в области воздействия, не переходящий на основание;
        5-линейный перелом, переходящий на основание в две черепные ямки;
        6-линейный перелом, переходящий на три черепные ямки или идущий через весь свод и достигаю щий крыши глазниц;
        7-многолучевой (более двух линий) перелом свода, из которых хотя бы одна переходит на основание в одну черепную ямку и т. д.
    Вообще, все костные повреждения были разделены нами на 13 групп УКИ.
    Однако следующие группы УКИ с 8 по 13 встречались лишь при падении с большой высоты на жесткие и полужесткие поверхности и при ударах предметами бытового назначения с жесткой поверхностью, превы

шающими указанную нами максимальную массу и поэтому здесь не приводятся.
    Эпидуральные гематомы наблюдались крайне редко, в 2,17% (n=1) при падениях и в 3,8% (n=2) при ударах, во всех этих случаях соответствовали повреждениям кожных покровов и локальным переломам костной ткани, то есть лежали в зоне удара и поэтому самостоятельным диагностическим значением не обладали.
    Субдуральные травматические гематомы (с. д. г.) распределены на следующие группы УКИ:
       0 - гематома отсутствует;
       1     - ее источник (и) расположен (-ы) в ударной зоне мозга;
       2     - ее источник (и) находится (-ятся) в противоударной зоне мозга.
    Гематом с источниками одновременно и в ударной и в противоударной зонах при падениях навзничь и при ударах в различные области головы нам не встретилось.
    Топографо-морфометрический анализ субарахноидальных кровоизлияний и контузионных очагов позволил выделить для них следующие балльные группы:
    Субарахноидальные кровоизлияния:
       0    - кровоизлияния отсутствуют;
       1 - только ударные (и промежуточные) ;
       2-площадь ударных (и промежуточных) больше площади противоударных (и промежуточных) в 3,0 -5,0 и более раз;
       3-площадь ударных (и промежуточных) больше

Таблица №1

Варианты повреждений различных тканей головы при ударах тупыми предметами и при падении

  Механизм черепно-мозговой        Варианты повреждений различных тканей    
    травмы (удар-падение).         головы при падении навзничь и ударах     
                                        тупыми твердыми предметами.         
1. Падение навзничь с высоты   а) перелом + с.д.г + с.а.к. + у.г.м.         
роста. (n=46;100%).            (34,78%; n=16);                              
                               б) с.д.г. + с.а.к. + у.г.м. (8,7%; n=4);     
                               в) перелом + с.а.к. + у.г.м. (21,74%; n=10); 
                               г) перелом + с.д.г. +у.г.м. (6,52%; n=3);    
                               д) перелом + с. д. г. (4,34%; n=2);          
                               е) с.а.к. + у.г.м. (4,34%; n=2);             
                               ж) с.д.г. + с.а.к. (4,34%; n=2);             
                               з) с.д.г. + у.г.м. (8,7%; n=4);              
                               и) с.а.к. (6,52%; n=3).                      
2. Удары тупыми твердыми                                                    
предметами (n=52;100%).                                                     
2.1. Хозяйственно-бытового на- в) перелом + с.а.к. + у.г.м. (n=26) (р<0,01).
значения (топоры, молотки,     ж) с.а.к. + с.д.г. (17,3%; n=9) ;            
кирпичи и т. п.) (50%; n=26).  и) с.а.к*. (9,6%; n=5).                      
2.2. Кулак и нога в обуви      к) с.д.г**. (15,38%; n=8) ;                  
(26,9%; n=14%).                ж) с.д.г. +с.а.к*** (5,77%; n=3) ;           
2.3. Кулак (23%; n=12).        и) с.а.к*. (1,92; n=%1).                     

    *      -для различия повреждений от частей тела человека (кулак или нога) необходимо учитывать площадь с. а. к. в различных топографических зонах;
    *    *- источник - разрывы пиальных вен в местах падений в передние отделы верхнего сагиттального синуса;
    *    **- источник-разрыв (-ы) корковых сосудов, окруженный (-ые) кровоизлиянием (-ями) под мягкие мозговые оболочки.

n

    площади противоударных (и промежуточных) в 2,0 -3,5 раза;
       4     -площадь ударных (и промежуточных) больше площади противоударных (и промежуточных) в 0,5 -2,0 раза;
       5    -площади кровоизлияний в этих зонах равны;
       6     - площадь противоударных (и промежуточных) больше площади ударных (и промежуточных) в 0,5 -2,0 раза;
       7     - площадь противоударных (и промежуточных) больше площади ударных (и промежуточных) в 2,0 -3,5 раза;
       8     - площадь противоударных (и промежуточных) больше площади ударных (и промежуточных) в 3,5 -5,0 раз;
       9     - площадь противоударных (и промежуточных) больше площади ударных (и промежуточных) в 5,0 -6,5 раза;
       10   - только противоударные (и промежуточные).
    Балльные группы для ушибов головного мозга:
       0 - очаги ушибов отсутствуют;
       1  - ушибы мозга только в ударной зоне;
       2     -суммарная площадь (объем) ударных очагов в 2,0 - 4,0 раза и больше суммарной площади (объема) противоударных;
       3     - суммарная площадь (объем) противоударных ушибов мозга в 0,5 - 2,0 раза больше суммарная площа-ди(объем) противоударных;
       4     - суммарная площади (объемы) ушибов в ударных и противоударных зонах равны;
       5     - суммарная площадь (объемы) противоударных очагов больше суммарной площади (объема) ударных в 0,5 - 2,0 раза;
       6     - суммарная площадь (объем) противоударных очагов больше суммарной площади (объема) ударных в 2,0 - 4,0 раза и более;
       7  - только противоударные очаги ушибов.
    В таблице № 1 приведена частота встречаемости (%) выявленных нами комбинаций повреждений различных тканей при ударах и при падении навзничь с высоты роста.
    Как правило, варианты а;в;г;д наблюдались при жесткой или полужесткой поверхности соударения (бетон, деревянная поверхность полов при падении, металлическая поверхность предметов хозяйственно-бытового назначения при ударах), а остальные варианты или при падении на нежесткую поверхность (земля), либо при ударах ногами в обуви с нежесткой резиновой подо

швой (кроссовки, зимние ботинки) или при ударах кулаками.
    Значения УКИ и баллов повреждений тканей головы вводились в уравнение множественной линейной регрессии:
    У= 0,2857X1 - 0,1818X2 - 0,1818X3 - 0,2222X4 - 0,6667X5 + 3, где:
    У - характеристика механизма ч. м. т. и действовавшего предмета; X1 - УКИ кожных покровов; X2 - УКИ костей черепа (от 0 до 7); X3 - балл с. а. к.; X4 - балл у. г. м.; X5 - УКИ с. д. г.
    Дифференциально-диагностические интервалы значения "у" приведены в табл. №2:
    При сравнении варианта "в" для ударов предметами бытового назначения и для случаев падений видно, что возможно перекрытие интервалов и попадание “у” в границы - 0,0877<у<+1,11734. Оно оказалось возможным потому, что границы интервала "в" для определялись как для ударов по свободно расположенной голове, где размерные характеристики (S; V) ушибов головного мозга в ударных зонах мозга были меньше по сравнению с противоударными, так и для фиксированной, когда размеры контузионныых очаги в ударных зонах преобладали. Критерием правильной диагностики механизма в этих случаях являются топографические и морфометрические особенности субарахноидальных кровоизлияний. Если размеры контузионных очагов и субарахноидальных кровоизлияний в противоударных зонах преобладали, то делался вывод о падении, если же при такой картине очагов ушибов субарахноидальные кровоизлияния в ударной зоне были более выраженными, то говорилось об ударном воздействии тупым твердым предметом по свободно расположенной голове. Преобладание размеров и субарахноидальных кровоизлияний и очагов ушибов в ударных зонах в этой группе говорило об ударе предметом хозяйственного назначения по фиксированной голове.
    Поисковый алгоритм состоит в о пределении размеров очагов с. а. к. и у. г. м. в различных топографических зонах путем наложения на них прозрачной пленки и обвода границ маркером на спиртовой основе с подсчетом площадей на миллиметровой бумаге и объемов очагов ушибов по нижеприведенной формуле тотчас после эвакуации мозга из полости черепа при вскрытии, присвоении им значений УКИ и балльных групп.

Таблица № 2

Дифференциально-диагностические интервалы "у" при различных механизмах черепно-мозговой травмы и типах действующих предметов

Варианты повреждений тканей  Варианты повреждений тканей головы при
головы при падении навзничь:   ударах тупыми твердыми предметами:  
а. - 2,0171 < у < - 0,16     Предметы хозяйственного назначения:   
б. -1,4211 < у <+0,6885      в. -0,0877 < у < +3,557               
в. -1,35 < у < +1,11734              Кулак и нога в обуви:         
г. +0,396 < у < +1,1426      ж. +2,0726 < у < + 3,4761             
д. -0,6896 < у < +2,6276     и. +2,7403 < у < +3,961               
е. -0,0877 < у < +1,3552                     Кулак:                
ж +0,1343 < у < +1,355       ж. +2,4372 < у < +3,2943              
з. +0,3936 < у <+0,6191      и. +3,1 < у < + 3,961                 
и. +1,4677 < у <+2,6884      к. +2,619 < у < +3,4761               

п

Обязательным условием является исследование шейного отдела позвоночного столба для исключения повреждений позвоночных артерий осколками, либо краем тела шейного позвонка при разрывах связочного аппарата атланто-окципитального сочленения. Развиваю щееся при этом массивное базальное субарахноидальное кровоизлияние при ударах тупыми предметами по голове может привести к неправильному определению механизма ч. м. т., поскольку площадь субарахноидальных кровоизлияний на базальной поверхности мозга, являющейся противоударной зоной по отношению к затылочной области головы, будет преобладающей и данный случай, особенно при варианте "и, может быть расценен как случай падения навзничь.
    Объемы контузионных очагов, с учетом обычно их клиновидной формы, вычисляются по формуле:

    V = з Sh; где S - площадь очага на поверхности (см²); h - глубина на фронтальном разрезе (см).
    Затем определяется конкретный вариант повреждений тканей (табл. №1) головы и вычисляется его значение "у" (табл. №2). Интервалы вариантов "ж" и "и"

    Из таблицы №2 следует, что своеобразным паттерном повреждений при изолированной смертельной черепно-мозговой травме от ударов тупыми твердыми предметами хозяйственно-бытового назначения в теменно-затылочные области головы является наличие глубоких ушибленных ран, соответствующих им повреждений костей черепа различной выраженности, очагов ушибов мозга и субарахноидальных кровоизлияний (все по р<0,01), встретившихся практически во всех наблюдениях. У практически здоровых лиц при ударах кулаками, кулаками и ногами в обуви как в теменнозатылочные, так и в другие, кроме височных, области головы, повреждений костей свода и основания черепа не было обнаружено ни в одном случае (р<0,01), что наряду с отсутствием (р<0,01) очагов ушибов даже в виде сливающихся кровоизлияний в поверхностные слои коры может послужить дополнительным разграничительным признаком двух этих групп действующих предметов. При анализе архивного материала встречались линейные локальные, либо локально-конструкционные переломы чешуи височной кости и основания черепа с распространением в одну черепную ямку (УКИ 3) и соответствующие им контузионные очаги у практически здоро-
Таблица № 3

Средние значения (M±m) площадей субарахноидальных кровоизлияний в различных топографических зонах головного мозга при ударах различными предметами

     Зоны        Субарахноидальные кровоизлияния (S; см2).     
головного мозга I- группа  II-группа (кулак III-группа (хоз. -
                 (кулак)   и нога в обуви)   быт. назначения) 
    Ударная     1,45± 0,5* 155,8±1,5*           160,6±2,5*    
 Промежуточная      -      62,2±1,01**         65,67± 0,9**   
Противоударная      -        10,0± 0,3***      14,0±0,43***   

        Примечания:
             *  - различия достоверны (р <0,01);
             *  * *** - различия недостоверны (p>0,05)

для ударов кулаками и ногами и только кулаками практически равны, поэтому здесь важно учесть площади субарахноидальных кровоизлияний, а так же особенности их топографии. Субарахноидальные кровоизлияния при ударах только кулаком имеют незначительную площадь (максимально до 8,0 см²-10,0 см²) и локализацию только в ударных зонах мозга, при ударах же ногой в обуви они либо ударные, либо ударные и противоударные, но в любом случае даже ударные занимают более значительную площадь (от 20,0 см² - 30,0 см² и более), доходя в некоторых случаях до 200,0 см².
    Обнаружена статистически достоверная разница между общими площадями субарахноидальных кровоизлияний двух первых групп предметов (t=3,84; р<0,01), между кровоизлияниями в ударных зонах этих двух групп (t=5,02; р<0,01), а также между их УКИ (t=5,985; р<0,01).
    Средние значения кровоизлияний под мягкие мозговые оболочки во всех трех группах тупых твердых предметов приведены в таблице № 3.

вых лиц, возникавшие при ударах ногами, что объяснялось нами небольшой кривизной и толщиной кости в месте воздействия. Следует отметить, что данные варианты повреждений тканей головы при ударах выделены для практически здоровых лиц. У пострадавших пожилого и старческого возраста с гипертонической болезнью II - III стадий, выраженным атеросклерозом мозговых сосудов с поражением более 50% интимы [ 1 ] и степенью сужения просвета более 50%, а также у лиц с большим алкогольным стажем, у которых при вскрытии находились соответствующие изменения головного мозга, легких, сердца, печени и других внутренних органов-мишеней, при ударах ногами в теменно-затылочные области возможно образование контузионных очагов, что связано, видимо, как с возрастными изменениями структуры костей свода [6], и, следовательно, с более сильным местным прогибом кости при ударе [6,7], так и со значительным снижением упруго-эластичных свойств патологически измененных коры и белого вещества головного мозга.
    Таким образом, различные, наиболее часто встречаемые комбинации повреждений различных тканей го

n

ловы, их топографические и размерные особенности позволяют решить вопрос о механизме черепно-мозговой травмы (удар-падение) и типе действовавшего ту

пого твердого предмета как при единичных, так и при множественных ударах в одну и в несколькие, кроме височных, области головы.

    Литература.
    1.      АвтандиловГ. Г. Классификация качественных и количественных особенностей морфогенеза атеросклеротических изменений артерий человека. - Москва, 1963.
    2.      Веремкович Н. А. Повреждения головы при дозированных ударах затылочной области головы: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Москва, 1969.
    3.    Громов А. П. Биомеханика травмы. - Москва, 1979.
    4.      Дербоглав В. В. Судебно-медицинская оценка повреждений костей черепа зависимости от условий падения на плоскости и характера поверхности соударения: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Москва, 1975.
    5.      Исаев А. И. Судебно-медицинское значение топографического и морфометрического исследования травмы головного мозга при падении навзничь: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - Москва, 1979.
    6.      Корсаков С. А.. Механические свойства свода черепа человека и их судебно-медицинское значение: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - Москва, 1977.
    7.      Корсакове. А. Судебно-медицинская экспертиза повреждений головы (экспериментально - биомеханическое исследование) : Автореф. дисс. ...докт. мед. наук. - Москва, 1992.
    8.      Науменко В. Г. Повреждения черепа и головного мозга при воздействии тупыми предметами: Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. - Москва, 1969.

    © Г.В. Недугов, А.П. Ардашкин, В.В. Недугова, 2002
    УДК 340.6:612.6:616.36



Г.В. Недугов, А.П. Ардашкин, В.В. Недугова
УСТАНОВЛЕНИЕ ГЕСТАЦИОННОГО ВОЗРАСТА НА ОСНОВАНИИ МОРФОМЕТРИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ КРОВЕТВОРНОЙ АКТИВНОСТИ ФЕТАЛЬНОЙ ПЕЧЕНИ
        Самарское областное бюро судебно-медицинской экспертизы (нач. бюро - доц. А.П. Ардашкин);
Самарская городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова (главный врач - П.Н. Ромашев)
        Проведено морфометрическое изучение кроветворной активности печени от трупов 60 плодов и новорожденных с гестационным возрастом20-39 недель. Выявлена линейная зависимость гемопоэтической активности фетальной печени от гестационного возраста. Полученные результаты рекомендуются для практического использования при проведении судебно-медицинской экспертизы в случаях перинатальной смерти.
        Ключевые слова: кроветворная активность печени, гестационный возраст, морфометрия.
H.V. Nedugov, A.P. Ardashkin, V.V. Nedugova


            THE DEFINITION OF INTRAUTERINE AGE ON THE BASIS OF MORPHOMETRICAL INVESTIGATION OF FETAL LIVER BLOOD PRODUCING ACTIVITY


Samara
        60 fetuses and newborns of20-39 weeks of gestation have undergone a morphometrical investigation of liver blood producing activity. The obtained data have been statistically analysed and the linear dependence of the fetal liver heamopoiesis activity on intrauterine age has been found out. The obtained data are recommended for their practical use while carrying out legal medical findings in the case of prenatal death.
        Key words: liver blood producing activity, intrauterine age, morphometry.

    Установление продолжительности внутриутробной жизни является одним из наиболее важных вопросов, подлежащих разрешению при проведении судебно-медицинской экспертизы в случаях перинатальной смерти. Определение этого показателя необходимо для обоснованного суждения о доношенности, степени зрелости и жизнеспособности. Для диагностики гестационного возраста (ГВ) в экспертной практике обычно применяется комплекс линейно-весовых показателей тела плода [1,9, 11]. Однако его использование может быть затруднительным или невозможным при исследовании плодов и новорожденных с врожденными пороками развития, во многих случаях хромосомных болезней и генных синдромов, при многоплодной беременности, при исследовании мацерированных и, особенно, расчлененных и подвергшихся повреждению животными, трупов плодов.

    В связи с этим для установления ГВ представляют интерес закономерности пренатального морфогенеза внутренних органов плода. Принципиальная возможность существования легко выявляемых морфологически особенностей пренатального формирования органа, которые могут быть использованы при диагностике ГВ, показана на примере легких [13]. Особенности морфогенеза других органов плода в целях определения ГВ пока не изучались и в экспертной практике не используются.
    Учитывая изложенное, а также тот факт, что печень является основным органом гемопоэза в период с 5 недель до 5 месяцев внутриутробного развития, после чего интенсивность кроветворения в ней прогрессивно уменьшается [3, 12], задачей настоящей работы явилось изучение закономерностей изменения кроветворной активности фетальной печени с целью возможности определения ГВ.

и

   Материалом явились данные исследования 44 плодов при позднем самопроизвольном и искусственном прерывании беременности, 16 плодов в случаях перинатальной смерти при гестационном сроке 28-39 недель. Искусственное прерывание беременности (29 наблюдений) производилось по социальным и медицинским показаниям путем амниоцентеза или малого кесарева сечения. Медицинские показания для прерывания беременности со стороны матери (11 наблюдений) были представлены различными инфекционными(ВИЧ-ин-фекция, туберкулез) и психическими (олигофрения) заболеваниями, патологией почек и органов кровообращения, со стороны плода (7 наблюдений) - обусловлены пренатальной диагностикой тяжелых пороков развития. Акушерский срок гестации (post menstrualis) определялся с помощью стандартных критериев [5, 10, 12] с учетом данных регулярного акушерского наблюдения. Продолжительность раннего неонатального периода жизни новорожденных не превышала 2 суток. Аутопсии производились не позднее 1 суток с момента анте-, инт-ра- или постнатальной гибели. Мацерированные плоды и плоды с аутолитическими изменениями в исследованную группу наблюдений не включались. В каждом наблюдении помимо обычно изучаемых органов и тканей в полном объеме исследовался послед, для идентификации этиологии возможных врожденных пневмоний проводилось бактериологическое исследование легких. Учитывая данные о неодинаковом характере кро-


воснабжения и степени кроветворной активности различных отделов печени [15, 16], фрагменты ее ткани забирались из разных участков правой и левой долей общим количеством не менее 5 в каждом случае. Забранный материал фиксировали в 10% нейтральном растворе формалина, заливали в парафин. Изготовленные срезы толщиной 5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, изучали на светооптическом уровне без применения иммерсионных систем. Активность гемопоэза в паренхиме печени определяли путем подсчета среднего количества кроветворных клеток в поле зрения микроскопа "Биолам" при увеличении х945. Из-за небольшой величины фокусного расстояния объектива х90 срезы покрывали тонким слоем полистерола без использования покровных стекол. Подсчет гемопоэтических элементов осуществляли не менее чем в 100 случайно выбранных полях зрения. Площадь поля зрения устанавливали по формуле:
S = rod² / 4,
    где S - площадь, а d - диаметр поля зрения, который определяли с помощью объект-микрометра "ОМ-О". В использованной нами светооптической системе диаметр и площадь поля зрения при увеличении х945 равнялись соответственно 133 мкм и 13886 мкм². Полученные морфометрические показатели подвергали регрессионному и корреляционному анализу с определением коэффициентов корреляции Пирсона и параметров уравнений регрессии. Возможные различия между параметрами уравнений регрессии в изученных группах наблюдений выявлялись с использованием критерия Стьюдента с поправкой Бонфер-рони для множественных сравнений [4].
    Учитывая данные литературы о большей выраженности кроветворной активности печени при внутриут-







            Рис. 1. Зависимость кроветворной активности печени от ГВ.


    По оси абсцисс - среднее количество кроветворных клеток в 13886 мкм² среза паренхимы печени; по оси ординат - ГВ в неделях.
    1 - линия регрессии для плодов с ХПН;
    2 - линия регрессии для плодов с ВИПП;
    3    - линия регрессии для плодов без признаков внутриутробной гипоксии и внутриутробного инфицирования.










39 40

Таблица 1

Зависимость кроветворной активности печени от ГВ

  Г руппы     Объем       Коэффициент            Параметры уравнений регрессии        
 наблюдений  выборки       корреляции        коэффициент сдвига  коэффициент наклона 
ХПН             5    - 0, 869 (Р > 0, 05) * 209, 86 (Р < 0, 05)  - 5, 55 (Р > 0, 05) 
ВИПП            9     - 0, 825 (Р < 0, 01)  183, 85 (Р < 0, 001) - 4, 91 (Р < 0, 01) 
Контрольная    46    - 0, 803 (Р < 0, 001)  179, 94 (Р < 0, 001) - 4, 87 (Р < 0, 001)
Объединенная   60    - 0, 836 (Р < 0, 001)  177, 49 (Р < 0, 001) - 4, 74 (Р < 0, 001)

Примечание. * - в скобках указана статистическая достоверность коэффициентов.

робной гипоксии и внутриутробном инфицировании [2, 5], исследованный материал в зависимости от причины смерти распределен на 3 группы.
    Первую группу составили 5 наблюдений антенатальной гибели плодов вследствие декомпенсированной хронической плацентарной недостаточности (ХПН), обусловленной как различными вариантами ее патологической незрелости [12], так и наличием распространенных хронических истинных геморрагических инфарктов. Помимо общеасфиктических явлений хронический характер внутриутробной гипоксии в этой группе документировался наличием гипотрофии плода с синхронной гипоплазией плаценты, а в случаях мертворождения на протяжении 810 месяцев гестации - также обильным выделением мекония с диффузным окрашиванием амниона.

  у

 120


110

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

20  21    22  23   24    25  26    27   28   29   30   31   32   33   34   35   36   37   38   39   40
x

    Во вторую группу вошли 9 наблюдений поздних самопроизвольных абортов и перинатальной смерти вследствие восходящего бактериального инфицирования плодного пузыря (ВИПП) с развитием 3-ей стадии воспалительного поражения последа и легких плода [7, 8]. При этом во всех наблюдениях данной группы наличие диффузного гнойного мембранита сопровождалось разрывом плодных оболочек и преждевременным излитием околоплодных вод, вследствие чего проводилось родоразрешение, а новорожденные затем погибали от врожденной пневмонии.
    Третью (контрольную) группу составили 46 наблюдений поздних искусственных абортов и обусловленной острым нарушением маточно-плацентарного и плацентарно-плодного кровотока (преждевременная отслойка плаценты, истинное узлообразование пуповины, выпадение петель пуповины с их сдавлением) перинатальной смерти при отсутствии признаков ХПН и внутриутробного инфицирования.
Проведенное исследование показало, что между ГВ и гемопоэтической активностью печени имеется линейная зависимость, позволяющая по значению одного признака опре-







            Рис. 2. Зависимость кроветворной активности печени от ГВ, объединенная группа наблюдений.


По оси абсцисс - среднее количество кроветворных клеток в 13886 мкм² среза паренхимы печени; по оси ординат - ГВ в неделях.
Непрерывными прямыми показаны линия регрессии и 95 % доверительная область для значений активности гемопоэза. Пунктирными линиями показаны среднее значение и 95 % доверительный интервал для значений ГВ при заданной (в данном примере равной 44) величине кроветворной активности печени.

0

делить значение второго. Активность кроветворения в печени обратно пропорциональна сроку гестации (рис. 1).
    При этом по мере увеличения ГВ отмечается переход от диффузного распределения кроветворных элементов по ходу синусоидных капилляров паренхимы печени к их постепенному группированию в очажки, размеры которых резко уменьшаются при доношенной беременности. Кроме того, увеличение ГВ со про-вождается снижением степени клеточной инфильтрации портальных трактов и возрастанием доли зрелых клеточных популяций в кроветворной ткани.
    При сравнении параметров уравнений регрессии для различных групп наблюдений (таблица 1) статистически значимых различий не выявлено (Р> 0,05).
    Поскольку отклонить нулевую гипотезу о том, что исследованные группы являются случайными выборками из одной совокупности нельзя, все наблюдения были объединены в одну группу, для которой уравнение линейной регрессии имеет следующий вид:
уср = 177,49 - 4,74 х,
    где х - значение ГВ в неделях, уср - значение уравнения регрессии в точке х, а 100 (1-a) - процентный доверительный интервал для значений -
Уср ⁻ t« • sy < У < Уср + t« • sy,
    где у - значения среднего количества кроветворных клеток в 13886 мкм² паренхимы печени плодов с ГВ, равным х недель, tₐ - табличное значение критерия Стьюдента для любого заданного уровня значимости с v = n-2 = 58 степенями свободы, а sy - дисперсия суммы остаточного стандартного отклонения и стандартной ошибки регрессии, которая определяется по формуле:
Sy = 14 д/ 1,017 + (х - 26,26) ² /1178 ,87
    Искомый ГВ можно определять, пользуясь графиком, представленным на рис. 2.
    Для этого на оси абсцисс необходимо найти значение полученного среднего количества кроветворных клеток в поле зрения и провести перпендикуляр через эту точку до его пересечения с линией регрессии и границами доверительных областей. Из точекпересечения проводятся перпендикуляры на ось ординат. При этом значение оси ординат, соответствую щее перпендикуляру от линии регрессии, является средним значением ГВ, а значения оси ординат, соответствующие перпендикулярам из границ доверительных областей, являются границами доверительного интервала значений ГВ для 95 % уровня значимости.

    ГВ по имеющимся значениям активности экстрамедуллярного гемопоэза можно также определять с помощью соответствующего уравнения регрессии:
уср = 34,07 - 0,15 х,
    где х - среднее количество кроветворных клеток в 13886 мкм² площади среза паренхимы печени, а уср - значение уравнения регрессии в точке х. Доверительная область значений ГВ определяется следующим интервалом:
Уср ⁻ t« • s < у < Уср⁺t« • v
    где у - значения ГВ в неделях плодов со средним количеством х кроветворных клеток в 1388 6 мкм², а s.; вычисляется по формуле:
Sy = 2,37-7 1,017 + (х - 53,03) 2/37854,93 .
    Следует отметить, что уравнения регрессии рассчитывались только для плодов с ГВ более 20 недель, поскольку именно этот внутриутробный период имеет наибольшее значение в экспертной практике. Значения среднего количества кроветворных клеток в использованной нами площади зрения легко могут быть адаптированы для любой другой площади зрения микроскопа, посредством пересчета по формуле:
хад = 13886 х /S,
    где хад - адаптированное среднее количество кроветворных клеток в 13886 мкм² среза паренхимы печени, S - площадь поля зрения использованной светоо птической системы, х -среднее количество гемопоэтических элементов в поле зрения использованной светоо птической системы.
    Выводы.
    Проведенным исследованием установлено, что в сроке более 20 недель гестации между ГВ и кроветворной активностью фетальной печени существует линейная зависимость (г = - 0, 836) . Эта зависимость одинакова как у плодов без каких-либо патологических изменений, так и при наличии врожденных пороков развития, внутриутробной гипоксии и внутриутробного инфицирования. Полученные данные могут быть использованы для установления ГВ плодов на основании морфометрического изучения гнилостно не измененных фрагментов фетальной печени. Указанный метод прост для практического применения, однако его возможности имеют определенные ограничения, обусловленные большой дисперсией значений активности гемопоэза. Последнее определяет целесообразность дальнейшего изучения различных аспектов гемопоэза фетальной печени для создания многофакторной морфолого-математической модели с целью сужения границ доверительной области для значений ГВ.

    Литература
    1. Автандилов Г.Г. Основы патологоанатомической практики. Руководство. - М., 1994. - С. 201-244.
    2.  Барботько А.А., Гуревич П.С., Милованов А.П. // Арх. пат. - 1993. - Вып. 6. - С. 57-61.
    3.  Гистология (введение в патологию) / Под ред. Э.Г. Улумбекова, Ю.А. Челышева. - М., 1997. - С. 199-211.
    4.  Гланц С. Медико-биологическая статистика: Пер. с англ. - М., 1998.
    5.  Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г. // Арх. пат. - 1997. - Вып. 5. - С. 74-77.
    6.     Глуховец Н.Г., Глуховец Б.И. Антропометрические показатели и масса органов плода при позднем прерывании беременности: Метод. пособие. - СПб., 1995.
    7. Глуховец Н.Г. // Арх. пат. - 2000. - Вып. 2. - С. 33-37.
    8. Глуховец Н.Г. // Там же. - Вып. 4. - С. 41-45.
    9.     Кильдюшов Е.М., Плаксин В.О., Ломовицкий М.С. и др. // Перспективы развития и совершенствования судебномедицинской службы Российской федерации - Материалы 5 Всероссийского съезда судебных медиков / Под ред. В.Н Крюкова и др. - М., 2000. - С. 104-105.