Клиническая эндокринология 

Н а п р а в л е н н ы й 
т р а н с п о р т 
а н т и б и о т и к о в 
п р и 

л е ч е н и и 
б
о
л
ь
н
ы
х 
д и а б е т и ч е с к о й 
г н о й н о й 

о
с
т
е
о
а
р
т
р
о
п
а
т
и
е
й 

С.В.Лохвицкий, Ш.А. Ержанова, М.И.Балаболкин, И.М.Сарафанова 

Кафедра хирургических болезней № 2 I 

Карагандинской медицинской академии, ЭНЦ РАМН, Москва I 

П

оражения костно-суставной системы при 
сахарном диабете (СД) наблюдают часто 
(до 77,8%) [1]; частота диабетически ос-
теоартропатии колеблется от 0,7 до 6,8% [7]. Эти из­
менения проявляются в виде остеопороза костей 
позвоночника и нижних конечностей, который раз­
вивается у 66,9% больных СД. 

Остеоартропатия у больных СД развивается, как 
правило, спустя 6-10 лет от начала заболевания и 
чаще встречается при лабильном течении диабета. 
Имеются указания на корреляцию частоты остеоар-
тропатий и наличия микро- и макроангиопатий, 
нейропатий. В развитии остеопатии основное место 
отводится инсулиновой недостаточности. 

Диабетическая остеоартропатия (ДОАП) часто 
осложняется гнойно-некротическими 
процессами 
[8]. Около 50-70% всех нетравматических ампута­
ций осуществляется у больных СД. Пусковым ме­
ханизмом гнойно-некротических процессов на сто­
пе при СД может быть ее отек, нарушающий кро-
во- и лимфообращение. Из-за изменения гемато-
лимфатического равновесия происходит накопле­
ние в интерстициальной ткани дисметаболитов, 
т.к. темпы распада клеток превалируют над резорб-
ционной 
функцией 
лимфатических 
капилляров. 
Нарушение гематолимфатического равновесия ска­
зывается 
на 
всей 
системе 
микроциркуляции. 
Неполный дренаж продуктов распада клеток, бел­
кового детрита, триглицеридов, гликозаминоглика­
нов и их накопление отрицательно воздействует на 
интерстициальное пространство и микроциркуля-
торное русло [6]. 

Лечение 
больных 
с 
гнойно-некротическими 
процессами 
представляет 
сложную 
задачу. 
Это 
обусловлено наличием множественных микробных 
ассоциаций 
в очаге, высокой 
обсемененностью 
микробами тканей; расстройства 
микроциркуля­
ции осложняют дальнейшее течение воспаления и 
удлиняют фазы заживления ран. Этому способст­
вуют и изменения в системе клеточного и гумо­

рального иммунитета: снижение активности Т- и 
В-лимфоцитов, фагоцитарной активности нейтро-
филов [4, 5]. 

Антибиотикотерапия 
становится 
эффективной 
лишь при условии создания достаточно высоких, 
длительно сохраняющихся концентраций лекарст­
венного вещества в очаге микробного воспаления 
[2], что не достигается внутримышечным и внутри­
венным введением. Нами проведена оценка эффек­
тивности различных путей введения антибиотиков. 
Решением данной проблемы может стать направ­
ленный транспорт лекарственных веществ, обеспе­
чивающий их накопление в пораженном органе или 
ткани быстро и селективно, независимо от места 
введения. 

Одним из вариантов реализации идеи направлен­
ного транспорта лекарств является использование 
лейкоцитов как контейнеров для доставки антибио­
тиков в очаг воспаления. 

В КГМА разработан метод направленного транс­
порта антибиотиков малыми объемами крови [9]. 
Отмечена высокая клиническая эффективность дан­
ного метода при лечении острых неспецифических 
воспалительных заболеваний легких и плевры. В 
клинике госпитальной хирургии КГМА разработаны 
основы способа направленной доставки антибиоти­
ков во взвеси клеток крови, получаемой при дис­
кретном плазмаферезе (A.C.SU 1805390А1). Предва­
рительные исследования показали, что методика 
транспортировки лекарственного вещества клеточ­
ной взвесью крови позволяет создавать высокие 
концентрации антибиотиков в очаге микробного 
воспаления. 

М а т е р и а л ы и м е т о д ы 

Проведено обследование и лечение 84 больных СД, ослож­
ненным гнойно-некротическими поражениями стоп. 

Все пациенты страдали тяжелой формой СД, у 8,2% был 
СД1 типа, у 91,8% — 2 типа. У 3 больных СД выявлен впервые, 

40 

Клиническая 
эндокринология 
Сахарный 
диабет 

у остальных длительность СД составляла от 3 лет до 21 года. У 
9% больных была ИБС и стенокардия напряжения, у 47% (по 
ЭКГ) имели место дистрофические изменения в миокарде, у 5% 
- атеросклеротический аортокардиосклероз, у 10% — симптома­
тическая гипертония, у 17% — хронический пиелонефрит (2 
больных поступили в стадии обострения). У 3% больных диа­
гностирован панкреатит, у 9% — холецистит. 12 больных (9,2%) 
поступили после безуспешного лечения в других лечебных уч­
реждениях. Таким образом, все больные СД имели сопутствую­
щие заболевания. 

При поступлении все больные переведены на 4-кратное вве­
дение дробных доз простого инсулина. 

С момента поступления больных антибактериальную терапию 
проводили гентамицином. Гентамицин вводили 1-й группе боль­
ных (40) внутривенным способом; 2-й группе (44) — с использо­
ванием направленного транспорта антибиотиков с клеточной 
взвесью из малых объемов крови (МОК). 

Методика направленного транспорта антибиотиков с кле­
точной взвесью из малых объемов крови следующая. В шприц 
объемом 20 мл с 2500 ЕД (0,5 мл) гепарина и 1 мл полиглюки-
на набирали из вены 20 мл крови (полиглюкин ускоряет осаж­
дение форменных элементов крови). Взвесь отстаивается непо­
средственно в шприце, в штативе канюлей кверху в течение 1 ч 
после чего отстоявшуюся у иглы плазму выдавливают поршнем, 
и в шприц с клеточной массой набирают антибиотик в разовой 
среднетерапевтическй дозе, растворенный в 1 мл стерильного 
физиологического раствора (ф.р.). Периодически встряхивая 
шприц, создают однородную гомогенную массу взвеси клеток 
крови с антибиотиком, которую затем инкубируют в термостате 
при температуре 36-37 "С в течение 30 мин., после чего доводят 
объем крови в шприце стерильным ф.р. до 20 мл и вводят вну­
тривенно. 

Фармакокинетику гентамицина описывали после его одно­
кратного введения в дозе 80 мг/сут в течение 7 дней при МОК 
и внутривенном введении. В тканях очага поражения (грану­
ляционная ткань) и сыворотке крови уровень концентрации 
гентамицина определяли микробиологическим методом диф­
фузии в агаре с тесткультурой B.sibtilis АТСС 6633. Мини­
мальная подавляющая концентрация (МПК) для гентамицина 
равна 2-4 мкг/г. 

Р е з у л ь т а т ы и о б с у ж д е н и е 

При введении гентамицина МОК пиковая кон­
центрация в грануляционной ткани достигалась че­
рез 3 ч и составляла 5,46±0,3 мкг/г, через 6 ч кон­
центрация составила 3,58±0,4 мкг/г, что в 3 раза 
превышает уровень концентрации в грануляцион­
ной ткани при внутривенном введении (рис. 1). Эф­
фективная терапевтическая концентрация в грану­
ляционной ткани при МОК сохранялась в течение 
24 ч и составляла 2,62+1,2 мкг/г. В крови при МОК 
пиковая концентрация наступала через 1 ч и дости­
гала 0,435±0,038 мкг/мл, через 9 ч - 
0,269+0,017 
мкг/мл. сохранялась в течение суток; к 24 ч. опре­
делялись следы антибиотика. 

При внутривенном введении в грануляционной 
ткани пиковая концентрация наступила через 1 ч и 
составила 3,46±0,28 мкг/г, через 9 и 12 — определя­
лась в ничтожно малых концентрациях. При внут­
ривенном введении создается высокая пиковая кон-

6 п 

0 
2 
4 6 
8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 

Время, ч 

Рис. 1 Концентрация гентамицина в грануляционной ткани. 

1 - при внутривенном введении, 
II - при введении МОК. 

Время, ч 

Рис. 2. Концентрация гентамицина в крови. 

I - при внутривенном введении, 
II - при введении МОК. 

центрация в крови и через 1 ч достигает 5,6±0,08 
мкг/мл и остается терапевтически эффективной в 
течение 3 ч, затем идет резкое снижение и к 24 ч со­
ставляет 0,1+0,003 мкг/мл (рис. 2). 

Высокие пролонгированные концентрации ан­
тибиотиков в гнойном очаге у больных диабетиче­
ской остеоартропатией при МОК сказались на ре­
зультатах лечения больных: очищение раны на­
блюдалось к 4-5-м суткам, 
к 6-7-м 
суткам — 
уменьшение полостей деструкции и площади ра­
невой поверхности за счет разрастания грануляци­
онной ткани. 

При внутривенном введении очищение раны 
наблюдалось к 7-8-м суткам, грануляции были вя­
лые и при отмене внутривенного введения гента-

9 9 9 
41