Н
Н

а деж ное по дав ле ние ра не вой ин фек ции – од но
из важ ных ус ло вий за жив ле ния ра ны при син д -
ро ме ди а бе ти че с кой сто пы (СДС). На ли чие ин -
фи ци ро ван ной ра ны или вы со кий риск ее ин фи ци ро ва -
ния (ише ми че с кие не кро зы, дли тель но су ще ст ву ю щие
яз вы, боль шие раз ме ры ра ны) яв ля ют ся ос нов ны ми по -
ка за ни я ми к про ве де нию ан ти би о ти ко те ра пии. У боль -
ных с са хар ным ди а бе том (СД), учитывая ослабление
им мун ной си с те мы, ос но ва ни ем для при ме не ния ан ти би -
о ти ков яв ля ют ся не толь ко си с тем ные, но и ме ст ные
при зна ки ра не вой ин фек ции. На прак ти ке не об хо ди -
мость в ан ти би о ти ко те ра пии име ет ся при мер но у 50%
боль ных с СДС. Од на ко при ише ми че с кой фор ме СДС
ан ти би о тико те ра пия тре бу ет ся 90–100% боль ных. Это
свя за но с тем, что на фо не ише мии риск раз ви тия ра не -
вой ин фек ции вы сок, ее про яв ле ния стер ты, а про грес си -
ро ва ние – бы с т рое. Ме ст ные ан ти сеп ти ки в си лу не до -
ста точ но го про ник но ве ния в глу би ну де т ри та не яв ля ют -
ся адек ват ной за ме ной ан ти би о ти ков. К со жа ле нию,
при ме не ние ан ти би о ти ков да ле ко не все гда обес пе чи ва -
ет по дав ле ние ин фек ции и за жив ле ние ра ны. На ря ду с
ошиб ка ми в ве де нии боль ных (не пра виль ное при ме не -
ние ан ти би о ти ков, от сут ст вие дру гих ком по нен тов ле че -
ния – раз груз ки сто пы, ком пен са ции уг ле вод но го об ме -
на) при чи ной не эф фек тив но с ти ле че ния ча с то яв ля ет ся
ре зи с тент ность ми к ро ор га низ мов к ан ти би о ти кам, ши -
ро ко рас про ст ра нен ная в по след ние го ды.
Ме ха низ мы ус той чи во с ти к ан ти би о ти кам раз лич ны у
раз ных клас сов ми к ро ор га низ мов. Резистентность ро да
Pseudomonas ча ще все го свя за на с ак тив ным вы ве де ни ем
ан ти би о ти ков из ми к роб ной клет ки (эф фект пом пы)
транс порт ны ми бел ка ми, ло ка ли зо ван ны ми в ци то плаз -
ма ти че с кой мем б ра не ми к ро ор га низ ма. У гра мо т ри ца -
тель ных бак те рий ре зи с тент ность к ан ти бак те ри аль ным
пре па ра там свя за на с на ру ше ни ем про ни ца е мо с ти внеш -
ней мем б ра ны ми к роб ной клет ки (ут ра та по ри но вых бел -
ков) и про дук ци ей бе та-лак та маз рас ши рен но го спе к т ра
(БЛРС), ги д ро ли зу ю щих бе та-лак там ное коль цо пе ни -
цил ли нов и це фа ло с по ри нов [1]. Для ста фи ло кок ков ха -
рак тер на вы ра бот ка бе та-лак та маз (в том чис ле рас ши -
рен но го спе к т ра), а так же по яв ле ние пе ни цил лин свя зы ва -
ю щих бел ков (ПСБ) со сни жен ной афин но с тью к
бе та-лак та мам. Ре ше ние про бле мы ре зи с тент но с ти стало
возможным в результате со зда ни я ин ги би то ров бе та-лак -

та маз (кла ву ла но вой кис ло ты, суль бак тама, та зо бак -
тама). Пе ре чис лен ные со еди не ния по дав ля ют ак тив ность
бета-лак та маз клас са А, но БЛРС (бе та-лак та ма зы клас -
сов B и C) мо гут быть ус той чи вы к ним [2]. В этих слу ча -
ях тре бу ет ся при ме не ние  дру гих групп ан ти би о ти ков.
При изу че нии ста фи ло кок ков бы ла об на ру же на фор -
ма ре зи с тент но с ти, оп ре де ля е мая плаз мид ным ге ном.
Этот ген де ла ет ста фи ло ко ки ус той чи вы ми к ме ти цил ли -
ну (ок са цил ли ну) и од но вре мен но – ко всем пе ни цил ли -
нам, це фа ло с по ри нам и кар ба пе не мам (ти е наму, ме ро -
нему). Ус той чи вость к ок са цил ли ну отражает на ли чие у
ста фи ло кок ка из ме нен но го пе ни цил линсвя зы ва ю ще го
бел ка – ПСБ2а, опо сре ду ю ще го ус той чи вость этих ми к -
ро ор га низ мов ко всем бе та-лак там ным ан ти би о ти кам [1,
3, 4]. Для обо зна че ния это го свой ст ва ис поль зу ет ся тер -
мин «ме ти цил линоре зи с тент ность». Все ус той чи вые к ок -
са цил ли ну Staphylococcus spp обо зна ча ют как MRSA
(methicillin-resistant Staphylococcus aureus) или MRSS
(methicillin-resistant Staphylococcus spp). Сре ди этих ста -
фи ло кок ков вы со ка так же ча с то та ус той чи во с ти к мно -
гим дру гим ан ти би о ти кам. Так, хо тя око ло 50% штам мов
in vitro чув ст ви тель ны к ци про ф лок са ци ну, в кли ни че с -
ких ус ло ви ях этот пре па рат ма ло эф фек ти вен про тив
дан но го ми к ро ор га низ ма [5, 6], пусть даже он фигуриру-
ет в не ко то рых ре ко мен да ци ях [4]. Ме ти цил ли но ре зи с -
тент ный Stарhylососсus аurеus (МRSА), не под да ю щий ся
дей ст вию боль шин ст ва со вре мен ных ан ти би о ти ков,
пред став ля ет се рь ез ную уг ро зу. При об на ру же нии это го
ми к ро ор га низ ма вме с то ма ло эф фек тив ной сме ны пре -
па ра тов не об хо ди мо сра зу на зна чать ван ко ми цин или ли -
не зо лид (зи вокс), фу зи дин, ри фам пи цин. 
При ме не ния ри фам пи ци на в отсутствие ту бер ку лез а
сле ду ет по воз мож но с ти из бе гать, так как он спо соб ст ву ет
се лек ции ми к ро ор га низ мов (в том числе воз бу ди те ля ту -
бер ку ле за), ре зи с тент ных к не му [2, 7]. Ри фам пи цин сле ду -
ет при ме нять толь ко в со ста ве ком би на ции ан ти би о ти ков
[8], так как риск раз ви тия ре зи с тент но с ти осо бен но ве лик
при мо но те ра пии ри фам пи ци ном или ком би на ции с пре па -
ра том, к ко то ро му воз бу ди тель ин фек ции (на при мер,
MRSA) уже вы ра бо тал ре зи с тент ность [9]. Оп рав дан ной
яв ля ет ся ком би на ция с фу зи ди ном (в слу чае чув ст ви тель -
но с ти к не му вы де лен но го MRSA), поскольку у по след не -
го так же вы со ка ве ро ят ность раз ви тия ре зи с тент но с ти
при мо но те ра пии [11].

4
3/2007

Резистентность возбудителей раневой
инфекции при синдроме диабетической
стопы к антибиотикам

О.В. Удовиченко2, Н.И. Почкина3, Е.В. Бублик2, Г.Р. Галстян1

1ФГУ Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий, 

2Эндокринологический центр Юго-Западного Административного округа, 

3Бактериологическая лаборатория ЦКБ РАН, Москва

Осложнения

По срав не нию с зо ло ти с тым ста фи ло кок ком (St. aureus),
ко а гул ла зо не га тив ные ста фи ло кок ки (CNS) – St. epider-
midis, St. saprophyticus и др. – об ла да ют мень шей ви ру -
лент но с тью, но то же мо гут быть воз бу ди те ля ми ра не вой
ин фек ции при СД. У этой груп пы ми к ро ор га низ мов так -
же встре ча ет ся плаз мид но-обус лов лен ная ме ти цил ли но -
ре зи с тент ность [4, 12], и MR-CNS тре бу ют тех же под хо -
дов при вы бо ре ан ти би о ти ков, что и MRSA. Рас про ст ран -
нен ность ре зи с тент ных штам мов ми к ро ор га низ мов в
каж дом ре ги о не за ви сит от ча с то ты не о бос но ван но го на -
зна че ния ан ти би о ти ков и воз ра с та ет в по след ние го ды.
На при мер, ес ли в Ве ли ко бри та нии в 1998 г. MRSA об на -
ру жи вал ся в ра нах у 15,2% боль ных с СДС, то в 2001 г. –
уже у 30,2%. При этом до ля MRSA сре ди ста фи ло кок ков
со став ля ла 42% [13]. По дан ным [14], до ля MRSA сре ди
St. aureus до сти га ет 40% в от де ле ни ях ре а ни ма ции, 32% в
об щих от де ле ни ях и 15% сре ди вне боль нич ных ин фек -
ций; при этом для MR St. epidermidis эти по ка за те ли
составляют 80, 40 и 36% со от вет ст вен но.
В Рос сии, со глас но нор ма тив ной до ку мен та ции [3], в
бак те ри о ло ги че с ких ла бо ра то ри ях вме с то ме ти цил ли на
при ме ня ет ся ок са цил лин – род ст вен ный ан ти би о тик с
ме нее же ст ки ми тре бо ва ни я ми к ус ло ви ям хра не ния. По
су ти, тер ми ны «ме ти цил ли но ре зи с тент ный» и «ок са цил -
ли но ре зи с тент ный» ста фи ло кокк – си но ни мы. 
Необходимо по ни мать, по че му ино гда в ре зуль та тах
ан ти би о ти ко грам мы ла бо ра то рия со об щает об устойчи-
вости ста фи ло кокка к ме ти цил ли ну, но его чув ст ви те -
льности к це фа ло с по ри нам или пе ни цил ли нам (что не -
воз мож но, ис хо дя из при ро ды ре зи с тент но с ти MRSA).
Это свя за но с су ще ст во ва ни ем ге те ро ген ных по пу ля ций
ста фи ло кок ков [11], в которых часть ми к ро бов не сет в
се бе плаз мид ный ген ус той чи во с ти, а часть – нет (т. е. в
од ной по пу ля ции со су ще ст ву ют MRSA и MSSA). При ме -
не ние це фа ло с по ри нов или пе ни цил ли нов в та кой по пу -
ля ции при ве дет к вы жи ва нию ме ти цил ли н оре зи с тент ной
ее ча с ти. По это му нужно вы би рать пре па ра ты, дей ст ви -
тель но эф фек тив ные про тив MRSA. Су ще ст ву ет так же
«лож ная» ре зи с тент ность ста фи ло кок ков к ок са цил ли ну
(за счет ги пер про дук ции бе та-лак та маз). Од ним из ме то -
дов ее ис клю че ния яв ля ет ся од но вре мен ное оп ре де ле ние
чув ст ви тель но с ти к ин ги би торза щи щен ным пе ни цил ли -
нам (амок сик лаву) [11], ко то рые дей ст ву ют в дан ном слу -
чае, хо тя и не эф фек тив ны про тив ис тин но го MRSA. 
Ос нов ным ме ха низ мом ус той чи во с ти к хи но ло нам яв -
ля ет ся сни же ние аф фин но с ти к ком плек су ДНК-фер -
мент. Это про ис хо дит в ре зуль та те спон тан ных му та ций,
при во дя щих к ами но кис лот ным за ме нам в по ли пеп тид -
ных це пях ДНК-ги ра зы или то по изо ме ра зы IV. В свя зи с
на ли чи ем у хи но ло нов двух ми ше ней дей ст вия (ДНК-ги -
ра за и то по изо ме ра за IV) ус той чи вость к ним фор ми ру ет -
ся сту пе не о б раз но. По сле воз ник но ве ния и се лек ции му -
та ций в ге нах фер мен та, яв ля ю ще го ся пер вич ной ми ше -
нью, ан ти бак те ри аль ный эф фект про яв ля ет ся за счет
по дав ле ния ак тив но с ти фер мен та (вто рич ной ми ше ни).
Ес ли воз дей ст вие хи но ло нов на ми к ро ор га низм про дол -

жа ет ся, то воз мож ны воз ник но ве ние и се лек ция му та ций
во вто рич ной ми ше ни и, как след ст вие, даль ней шее по вы -
ше ние МПК. Из ве ст но, что у мно гих ми к ро ор га низ мов
ре зи с тент ность ока зы ва ет ся пе ре кре ст ной ко всем пре па -
ра там этой груп пы, но к «но вым» фтор хи но ло нам [мок си -
ф лок са цин (аве локс), ле во флок са цин (та ва ник)] она вы -
ра же на мень ше и вы ра ба ты ва ет ся мед лен нее [6, 15, 16].
Это свя за но с оди на ко вым срод ст вом пре па ра тов к обе им
ми ше ням дей ст вия и од но вре мен ным по дав ле ни ем обо их
фер мен тов. Штам мы, ус той чи вые к ци про ф лок са ци ну и
оф лок са ци ну, как пра ви ло, со хра ня ют чув ст ви тель ность к
«но вым» фтор хи но ло нам – мок си ф лок са ци ну (аве локс),
ле во флок са ци ну (та ва ник) [2].
Вы со кая из мен чи вость и бы с т рое раз ви тие ре зи с тент -
но с ти к при ме ня е мым ан ти би от икам ха рак тер ны для си -
не гной ной па лоч ки (Pseudomonas aeruginosa). По это му
для ус пеш ной эли ми на ции это го воз бу ди те ля не об хо ди -
мо со блю де ние сле ду ю щих ус ло вий [5, 17]: при ме ня ют ся
толь ко ком би на ции (не ме нее двух) ан ти би о ти ков в мак -
си маль ных те ра пев ти че с ких до зах и с под тверж ден ным
in vitro дей ст ви ем на вы де лен ный штамм. В про тив ном
слу чае эли ми на ции ми к ро ор га низ ма не про изой дет, а вы -
жив шая по пу ля ция воз бу ди те ля ста нет ус той чи вой к при -
ме няв шим ся пре па ра там.
Часть ми к ро ор га низ мов об ла да ет при род ной ре зи с -
тент но с тью к ан ти би о ти кам. Так, все эн те ро кок ки (под -
груп па стреп то кок ков) не чув ст ви тель ны к це фа ло с по ри -
нам и ами ног ли ко зи дам, по это му эти пре па ра ты бес смыс -
лен но при ме нять про тив дан ных ми к ро ор га низ мов [18]. 
Для пра виль ной трак тов ки дан ных бак те ри о ло ги че с -
ко го ана ли за необходимо по ни мать про то кол оп ре де ле -
ния ан ти би о ти ко грам мы. Гра мо т ри ца тель ные ми к ро ор -
га низ мы не те с ти ру ют ся на чув ст ви тель ность к ан ти би о -
ти кам, дей ст ву ю щим толь ко на грам по ло жи тель ные
бак те рии – ван ко ми ци н, клин да ми ци н, лин ко ми ци н, фу -
зи ди н и др. Ста фи ло кок ки прак ти че с ки все гда про ду ци -
ру ют бе та-лак та ма зы, по это му их те с ти ру ют на ок са цил -
лин (ме ти цил лин), ко то рый ус той чив к дей ст вию бе та-
лак та маз, и не те с ти ру ют на дру гие пе ни цил ли ны и
це фа ло с по ри ны. Про тив ме ти цил лин чув ст ви тель ных
штам мов мож но при ме нять ин ги би торза щи щен ные пе -
ни цил ли ны или це фа ло с по ри ны III по ко ле ния. Про тив
MRSA и MR-CNS бес по лез но при ме нять все пе ни цил ли -
ны, це фа ло с по ри ны и кар ба пе не мы, по это му на чув ст ви -
тель ность к ука зан ным груп пам пре па ра тов ста фи ло кок -
ки не те с ти ру ют ся. 
В вы бо ре ан ти би о ти ка с учетом ан ти би о ти ко грам мы
по мо га ет зна ние ря да за ко но мер но с тей пе ре кре ст ной
чув ст ви тель но с ти ми к ро орг а низ мов. Так, чув ст ви тель -
ность ста фи ло кок ков к ле во флок са ци ну (та ва ни ку) и
мок си ф лок са ци ну (аве лок су) сов па да ет [19] (по это му нет
нуж ды те с ти ро вать их на оба этих пре па ра та). У этих ми -
к ро ор га низ мов так же на блю да ет ся ча с тич ная пе ре кре ст -
ная ре зи с тент ность к ан ти би о ти кам груп пы ма к ро ли дов
и лин ко за ми дов: ре зи с тент ность к клин да ми ци ну все гда
оз на ча ет ре зи с тент ность к эри т ро ми ци ну, но не на обо рот

Сахарный диабет
Осложнения

5
3/2007