Факторы тубулоинтерстициального поражения почек при сахарном диабете

Сахарный диабет
Диагностика, контроль и лечение

61
4/2009

УУ

величение распространенности сахарного диабета (СД),
особенно 2 типа (СД2), и артериальной гипертонии (АГ),
приводящих к необратимой патологии почек, привело
к стремительному росту численности больных, нуждающихся
в проведении заместительной почечной терапии (ЗПТ). Во многих
развитых странах диабетическая нефропатия (ДН) занимает лидирующие позиции в структуре диализной службы. В настоящее
время актуальным вопросом сдерживания эпидемии «диабетической» почечной недостаточности стало определение механизмов
утраты функционирующей почечной ткани и замещения ее соединительной тканью. Вместе с ростом числа больных с классическими 
проявлениями 
ДН 
(узелковый 
или
диффузный
гломерулосклероз) у больных СД, в основном СД2, все чаще выявляется почечная патология с преимущественным поражением
интерстиция и канальцев почек: ишемическая нефропатия, инфекция мочевых путей, интерстициальный нефрит и другие.
Но и при гломерулярных заболеваниях почек (ДН, гломерулонефрит) скорость снижения почечной фильтрации связана с выраженностью тубулоинтерстициального фиброза (ТИФ). В развитии
тубулоинтерстициального повреждения определена роль сложных
процессов межклеточных взаимодействий, которые активизируются под влиянием иммунных и неиммунных факторов. Кроме
того, в последние время все большее внимание уделяется роли эндотелиальной дисфункции в развитии органной патологии, приводящей к гемодинамическим нарушениям в почке и, как
следствие, к нарушению в структуре интерстиция [1].
Спектр возможных факторов тубулоинтерстициального повреждения довольно широк: протеинурия, трансформирующий
фактор рост-β (TGF-β), ангиотензин II (АТ II), моноцитарный
хемоаттрактантный протеин (МСР-1), регулятор активности
нормальной экспрессии и секреции Т-клеток (RANTES), факторы адгезии (внутриклеточная молекула адгезии (ICAM-1), мо
лекула адгезии сосудистых клеток (VCAM-1)), эндотелиальный
сосудистый фактор роста (VEGF), белки острой фазы (С-реактивный белок (СРБ), фибриноген), интерлейкин-6 (ИЛ-6), асимметричный диметиларгинин (АDМА), металлопротеиназы
(ММР), ингибитор активатора плазминогена (ИАП-I) и др. 
ТИФ характеризуется прогрессирующим накоплением белков экстрацеллюлярного матрикса (ЭЦМ), таких как коллагены
1 и 4 типа, фибронектин, ламинины в тубулоинтерстициальном
пространстве. Его развитие – результат активации мощных цитокиновых провоспалительных каскадов, инициируемых многочисленными повреждающими факторами (иммунными,
ишемическими, токсическими, метаболическими, нарушением
почечной гемодинамики, артериальной гипертонией и т.д.),
а также функциональной перегрузкой почек. Опережающее развитие ТИФ при относительно сохранном клубочковом аппарате
показательно проявляется при ишемической нефропатии, развивающейся вследствие стеноза почечных артерий (рис. 1) [2].
Снижение почечного кровотока при данной патологии ведет
к активации локальной ренин-ангиотензин-альдостероновой
системы (РААС) и эндотелина-1, которая носит адаптивный характер для поддержания стабильной клубочковой фильтрации.
Но при этом гемодинамические и негемодинамические свойства
основного эффекторного гормона системы – АТ II – способствуют развитию и прогрессированию хронической почечной
недостаточности (ХПН) за счет нарастания ТИФ. Интермиттирующая гипоперфузия ведет к развитию так называемого «интерстициального» 
воспаления 
вследствие 
изменения
полярности и структуры тубулярных клеток и, возможно, к индуцированию апоптоза эпителиальных клеток с триггерной
ролью цитокинов, а также аккумуляции ЭЦМ. 
При СД гипергликемия, являясь пусковым фактором в развитии микрососудистых осложнений, индуцирует нефермент
Факторы тубулоинтерстициального поражения
почек при сахарном диабете

М.Ш. Шамхалова, К.О. Курумова, М.В. Шестакова

ФГУ Эндокринологический научный центр, Москва 
(директор – академик РАН и РАМН И.И. Дедов )

Вместе с ростом числа больных с классическими проявлениями диабетической нефропатиии (ДН) (узелковый или диффузный гломерулосклероз) у больных сахарным диабетом (СД), в основном сахарным диабетом 2 типа (СД2), все чаще выявляется почечная патология
с преимущественным поражением интерстиция и канальцев почек: ишемическая нефропатия, инфекция мочевых путей, интерстициальный нефрит и другие. Но и при гломерулярных заболеваниях почек (ДН, гломерулонефрит) скорость снижения почечной фильтрации
связана с выраженностью тубулоинтерстициального фиброза (ТИФ). В развитии тубулоинтерстициального повреждения определена
роль сложных процессов межклеточных взаимодействий, которые активизируются под влиянием иммунных и неиммунных факторов.
Исследования по определению наиболее значимых факторов ремоделирования тубулоинтерстиция у больных СД способны углубить наши
представления о механизмах нефросклероза и определить возможности прогнозирования почечной функции.
Ключевые слова: сахарный диабет, тубулоинтерстициальный фиброз, эндотелиальная дисфункция, хроническая почечная недостаточность

Factors of tubulointerstitial lesions in diabetic kidneys
M.Sh. Shamkhalova, K.O. Kurumova, M.V. Shestakova 
Endocrinological Research Centre, Moscow

As the number of cases with classical manifestations of diabetic nephropathy (DN), i.e. nodular or diffuse glomerulosclerosis, grows, an increasingly
larger number of DM patients especially those with DM2 present with renal pathology largely affecting interstitium and tubules (ischemic nephropathy,
urinary infection, interstitial nephritis, etc.). The rate of renal filtration impairment in glomerular diseases (DN, glomerulonephritis) is also related
to the severity of tubulointerstitial fibrosis (TIF). Intricate intercellular interactions activated by immune and non-immune factors have been shown
to play an important role in the development of tubulointerstitial lesions. Studies of the most important factors contributing to remodeling tubulointerstitium in DM patients may provide a deeper insight into the mechanisms of nephrosclerosis and extend possibilities for prognostication of renal
function.
Key words: diabetes mellitus, tubulointerstitial fibrosis, еndothelial dysfunction, chronic renal failure

SD4_2009_08:SD-2009new  10.02.10  11:26  Page 61