Клинические особенности производственно обусловленных заболеваний работников автотранспортных предприятий и их лечение

На правах рукописи

АЗОВСКОВА Татьяна Александровна

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПРОИЗВОДСТВЕННО 
ОБУСЛОВЛЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ РАБОТНИКОВ 
АВТОТРАНСПОРТНЫХ ПРЕДПРИЯТИЙ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ

14.00.05 — внутренние болезни

Автореферат

диссертация на соискание ученой степени 
кандидата медицинских наук

Самара 2002

Диссертация выполнена на кафедре профессиональных болезней и клинической 
фармакологии Самарского государственного медицинского университета

Научный руководитель - 
доктор медицинских наук, профессор В.В.Косарев

Официальные оппоненты: 
доктор 
медицинских 
наук, 
профессор

В.А Кондурцев.
доктор медицинских наук, профессор 
Б.Ф. Мурашов

Ведущая организация: 
Саратовский государственный медицинский
университет

Защита диссертации состоится " 6 " 
2002 г. в 1 
часов на

заседании диссертационного совета К208.085 02 при Самарском государственном 
медицинском университете (443021, Самара, Московское шоссе 2а)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Самарского государственного медицинского университета по адресу: г. Самара, ул. Арцыбушев- 
ская 171

Автореферат разослан
2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор
Н.О.Захарова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. В статье 25 закона РФ «О санитарно-эпидемиологическом 
благополучии населения» 1999 года определено, что «условия труда, рабочее место и трудовой процесс не должны оказывать вредное влияние на человека». Это 
определяет актуальность научных работ, посвящённых оценке влияния вредных 
производственных условий на организм работающих. В последние годы ведущие 
позиции в медицине труда занимает теория профессионального риска здоровью 
работающих в неблагоприятных производственных условиях. На данном этапе ясна необходимость проведения исследований в этой области по единым методическим подходам для определения риска развития профессиональных и производственно обусловленных заболеваний в разных профессиях (Измеров Н.Ф., Денисов
Э.И., Молодкина Н.Н., 1998; Березин И.И., 1998; Brand К.Р., Small M.J., 1995). 
Особенно актуальной является оценка профессиональных и производственно- 
обусловленных заболеваний в тех отраслях промышленности, где идёт нарастание 
объёмов производимых работ и увеличение занятости трудоспособного населения. 
К таким отраслям можно отнести сферу грузовых автомобильных перевозок, где 
рост профессиональной заболеваемости определяется с одной стороны привлечением многотысячного контингента работающих, с другой — воздействием на водителей комплекса неблагоприятных производственных факторов: общая низкочастотная вибрация, шум, длительное пребывание в вынужденной позе, психоэмоциональное перенапряжение, воздействие токсических веществ и неблагоприятных микроклиматических условий (Московский А.Ю., 1995; Лагутина А.В., 
1996; Башкирева А.С., 1997; Суворов Г.А., Старожук И.А., Тарасова Л.А., 2000).

Клиническая картина, вызванная комплексом неблагоприятных производственных факторов труда водителей, наименее изучена. Возникающие при воздействии этих факторов вегетативно-сосудистые, неврологические, обменные нарушения, имеют неспецифический характер, что обуславливает диагностические 
трудности. Сказанное определяет необходимость изучения факторной структуры 
влияния неблагоприятных условий труда водителей на жизнеобеспечивающие 
системы организма.

Клинический полиморфизм развития и течения заболеваний от воздействия 
комплекса неблагоприятных производственных факторов, специфика труда водителей определяют необходимость решения медицинских проблем в плане оптимизации диагностических и лечебно-профилактических мероприятий, внедрение немедикаментозных методов лечебного воздействия. При этом целесообразен учёт 
индивидуальных особенностей реакций организма водителей на воздействие неблагоприятных факторов труда и классификация типов этих реакций.

Актуальность работы определяется также тем, что в настоящее время практически отсутствуют системные, научные исследования, включающие клинические, социально-гигиенические, функциональные аспекты, посвящённые оценке

закономерностей формирования соматического здоровья, изучению компенсаторно-адаптационных реакций организма, прогнозированию профессионального риска, а также комплексному подходу к проблемам профилактики и лечения профессиональной и производственно обусловленной патологии водителей грузового автотранспорта.

Цель работы. Определить ранние признаки воздействия вредных производственных факторов на организм водителей грузовых автомобилей, разработать 
комплексный подход к диагностике и лечению профессиональных и производственно обусловленных заболеваний водителей.

Задачи исследования
1. Провести анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности, 
определить структуру общей заболеваемости водителей и дать прогноз степени 
риска производственно обусловленных заболеваний.

2. Изучить состояние центральной и периферической гемодинамики у 
водителей, определить ранние признаки патологии сердечно-сосудистой системы.

3. Определить влияние неблагоприятных производственных факторов на 
метаболизм костной ткани и состояние костно-суставного аппарата водителей.

4. Выделить факторную структуру поражающего влияния неблагоприятных 
факторов труда водителей на жизнеобеспечивающие системы организма.

5. Разработать алгоритм оценки индивидуальных реакций организма водителей на воздействие производственных факторов.

6. Разработать комплекс диагностических и лечебных мероприятий для коррекции нарушений центральной, периферической гемодинамики, патологии нервной системы и опорно-двигательного аппарата с использованием немедикаментозных методов лечения.

Научная новизна.
Определены клинико-функциональные особенности воздействия комплекса 
неблагоприятных факторов производственной среды на организм водителей грузовых автомобилей.

Выявлены закономерности и выделена факторная структура повреждающего 
воздействия комплекса неблагоприятных производственных факторов на сердечно-сосудистую систему, минеральный обмен и костно-суставной аппарат водителей.

Разработаны кластерная модель реакций систем организма водителей на 
воздействие неблагоприятных производственных факторов и дискриминантная 
модель оценки этих реакций.

Разработан комплекс диагностических и лечебно-профилактических мероприятий для коррекции выявленных нарушений.

Практическая значимость работы.
На основании проведённых исследований были определены объективные 
критерии профессиональных и производственно обусловленных заболеваний у

водителей автотранспорта, разработан алгоритм системы медицинской и трудовой 
реабилитации водителей, подвергающихся действию комплекса неблагоприятных 
производственных факторов.

Для практического применения дискриминантной модели оценки реакций 
организма водителей на воздействие неблагоприятных производственных факторов разработано «дерево классификации» названных реакций.

Внедрено в клиническую практику устройство для локального вакуумного 
воздействия на биологически активные точки.

Внедрено 3 рационализаторских предложения в Самарском областном 
профпатологическом центре - ММУ МСЧ№5, Самарском санатории профилактории «Металлург», Самарском АО «Самаратрансавто».

Информативность использованных в работе методик позволяет рекомендовать их для включения в периодический профилактический медицинский осмотр 
на автотранспортных предприятиях с целью оценки состояния здоровья водителей 
грузовых автомобилей, выявления у них доклинических форм патологии.

Предложенные методы профилактики и лечения вертеброгенных и соматических расстройств позволят уменьшить вероятность развития как неспецифической, так и профессиональной патологии у водителей, что приведет к снижению 
общей и профессиональной заболеваемости, а также связанного с этим экономического ущерба.

Результаты исследования используются в процессе преподавания на кафедре профессиональных болезней и клинической фармакологии Самарского государственного медицинского университета и работе Самарского областного проф- 
патологического центра — ММУ МСЧ №5.

Положения, выносимые на защиту.
1. Влияние комплекса неблагоприятных производственных факторов на состояние центральной и периферической гемодинамики, метаболизм костной ткани, состояние опорно-двигательного аппарата, периферической нервной системы 
у водителей грузовых автомобилей.

2. Кластерная и дискриминантная модели реакций систем организма водителей на воздействие неблагоприятных производственных факторов.

3. Целесообразность применения немедикаментозных методов профилактики и лечения профессиональных и производственно обусловленных заболеваний 
водителей.

Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 17 печатных работ, из них 6 в 
центральной печати, 1 методическая разработка.

Апробация работы.
Материалы работы докладывались и обсуждались на Шестом и Седьмом 
Всероссийских Конгрессах «Экология и здоровье человека» (Самара, 1999, 2001),

Первом Всероссийском съезде профпатологов (Тольятти, 2000), конференциях 
молодых исследователей Самарского государственного медицинского университета «Аспирантские чтения» (Самара, 2000; 2001), Первом Губернском съезде врачей (Самара, 2001), научно-практической конференции «Кардиология и кардиохирургия XXI века (Самара, 2001), Четвёртом Российском научном форуме «Традиции Российской кардиологии и новые технологии в кардиологии XXI века» (Москва, 2002), Третьей Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2002).

Объём и структура диссертации.
Диссертация изложена на 171 страницах компьютерного текста и состоит из 
введения, обзора литературы, главы "Материал и методы исследования", 3 глав 
собственных наблюдений, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 292 наименований работ отечественных и 
134 — зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 11 рисунками и 33 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.
В соответствии с целью и поставленными задачами были проведены комплексные исследования, включающие анализ заболеваемости с временной утратой 
трудоспособности 1345 водителей грузовых автомобилей АТП г.Самары. 164 человека прошли углубленное амбулаторное обследование в Областном центре 
профпатологии. Кроме того, в условиях стационара проведено обследование и лечение 57 водителей.

По данным санитарно-гигиенических характеристик условий труда все обследованные в процессе работы подвергались воздействию комплекса таких вредных факторов производственной среды как общая низкочастотная вибрация (превышение ПДУ на 8-19 дБ в диапазоне частот 1-8 Гц), шум (превышение ПДУ на 5 
дБА), длительное пребывание в вынужденной позе, воздействие вредных веществ 
воздуха рабочей зоны (в пределах ПДК) и неблагоприятных микроклиматических 
условий.

По принятой в настоящее время классификации условий труда по степени 
вредности и опасности (“Гигиенические критерии оценки и классификации условий труда по показателям вредности и опасности производственной среды, тяжести и напряженности трудового процесса” Р.2.2.755-99) изученные профессии отнесены к 3.3. классу опасности, т.е характеризуется такими уровнями вредных 
факторов, которые приводят, как правило, к развитию профессиональной патологии в период трудовой деятельности, росту общесоматической патологии, включая повышенный уровень заболеваемости с временной утратой трудоспособности.

На первом этапе исследования в отделах кадров 2-х автохозяйств г. Самары 
(СПАТК-1; АТК-1817) были отобраны 1345 личных карточек водителей (ф.Т-2).

Затем на каждого попавшего в выборку водителя была заведена специальная карта. куда заносились паспортные данные, информация о профессии и стаже работы, 
а также сведения о временной утрате трудоспособности за 1998-2001гг. Анализ 
показателей заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ЗВУТ) проведен по числу болевших лиц, случаев и дней нетрудоспособности на 100 работающих в среднем за 3 года в целях апостериорной оценки риска возникновения 
соматической и вертеброгенной патологии у водителей. Было проведено также 
анкетирование для выявления наиболее типичных жалоб среди водителей грузовых автомобилей.

Наряду с общеклиническими методами скринингового контроля, проводимого в ходе периодических профилактических медосмотров, было проведено углубленное обследование 164 водителей в Самарском областном центре профпато- 
логии специалистами: терапевтом, невропатологом, оториноларингологом, урологом по общепринятой методике с использованием адекватных инструментальных 
тестов.

Контрольную группу составили 153 инженерно-технических работника автотранспортных предприятий, не испытывающих в процессе трудовой деятельности воздействия факторов производственной среды, относимых к производственным вредностям.

Возрастной состав обследованных водителей и лиц контрольной группы 
был однородным, что позволило в дальнейшем оценить репрезентативность полученных результатов клинических и клинико-инструментальных исследований.

Средний стаж работы водителей составлял 17,7 лет. Стаж работы представителей контрольной группы не подлежал учёту.

В клинике профессиональных болезней Самарского областного профпато- 
логического центра было проведено лечение 57 больных с различными клиническими синдромами, связанными с сочетанным воздействием неблагоприятных 
факторов труда водителей.

Наряду с традиционным клиническим обследованием, для объективизации 
вегетативно-сенсорных, двигательных и периферических сосудистых нарушений 
применялись альгезиметрия, паллестезиометрия, динамометрия кистей, капилляроскопия ногтевого ложа, электротермометрия кожи рук, холодовая проба.

Изучение биоэлектрической активности миокарда проводили электрокардиографическим методом на аппарате "МИОКАРД-11.31." (Виноградова Т.С., 
1986; Медведев В.П. 2001). Центральная гемодинамика изучалась методом тетра- 
полярной грудной реографии, которая проводилась на реоплетизмографе РПГ 2- 
02. Эхокардиографическое исследование выполняли на аппарате Hewlett Packard 
"Sanos" 1000 (Япония) в М и двумерном режимах по стандартной методике (Шиллер Н., Осипов М.А., 1993; Денисюк В.И., Иванов В.П., 1995; Колодин М.И. с со- 
авт., 1995). Реовазография кистей и стоп проводилась по общепринятой методике 
е последующей компьютерной обработкой по системе "РЕОРИСТ" (г. Таганрог).

Скорость распространения пульсовой волны по сосудам эластического и мышечного типа определялась по классической методике (Савицкий Н.Н., 1974; Бисяри- 
на В.П., Яковлев В.М., Кукса П.Я., 1986).

Минеральную плотность костной ткани (МПКТ) определяли методом ультразвуковой денситометрии пяточной кости на аппарате «Achilles +» (Zunar, USA). 
Определялись параметры Т (разница между МПКТ у конкретного пациента и 
средней величиной его у здоровых людей в возрасте 40 лет — возраст пика костной массы) и Z (разница между плотностью костной ткани у конкретного пациента и теоретической МПКТ у здоровых людей того же возраста). Результаты представлены в процентах к соответствующей норме, которая в данном случае принимается за 100% и в единицах стандартных отклонений (SD).

Показатели фосфорно-кальциевого обмена оценивали по содержанию кальция и неорганического фосфора в сыворотке крови, а также по уровню их экскреции с мочой.

О состоянии оссификации косвенно судили по активности щелочной фосфатазы, а костной резорбции — по уровню кальциурии, для чего определяли величину уровня кальция по отношению к экскреции креатинина. Определение этих 
показателей 
производилось 
фотометрическим 
методом 
наборами 
фирмы 
“Нитап”(Германия)’ с помощью биохимического анализатора “Screen master 
plus” (Швейцария).

Денситометрию, изучение параметров фосфорно-кальциевого обмена, трактовку результатов проводили в соответствии с рекомендациями, изложенными в 
соответствующих работах (Рожинская Л.Я., 1997; Дедов И.И., Марова Е.И., 1999; 
Вербовой А.Ф., 2000; Ермакова И.П., 2000; Funke М. et all, 1995).

Для изучения состояния опорно-двигательного аппарата проводилась стандартная рентгенография стоп, шейного и поясничного отделов позвоночника, в 
соответствии с требованиями, предъявляемыми к этой процедуре (Михайлов М.К. 
и др., 1993).

Статистическая обработка полученных результатов.
Результаты исследования анализировались с применением современных методов статистики с использованием дескриптивного, корреляционного, регрессионного, дисперсионного, факторного, кластерного и дискриминантного анализов 
(Айвазян С.А., Мхитарян В.С., 1998). Статистические гипотезы проверялись при 
помощи t-критерия, F-критерия, критерия хи-квадрат. Различия считались достоверными при Р<0,05. Обработка полученных данных проводилась в среде специализированного пакета статистических программ «Statistica» фирмы «StatSoft» 
(США).

Результаты исследований
Анализ ЗВУТ водителей грузовых автомобилей за исследуемые годы (1998- 
2001) позволил выявить стабильный рост как числа случаев, так и количества дней

нетрудоспособности, превышающий аналогичные показатели среди контрольной 
группы.

Среднегодовой уровень ЗВУТ за анализируемый период по всем показателям оценивался как «выше среднего» (по шкале Е.Л. Ноткина).

В структуре заболеваний с временной утратой трудоспособности превалируют болезни периферической нервной системы, включая вертеброгенные (17,4 
случая, 384,5 дня на 100 водителей в год при средней продолжительности одного 
случая 22,1 дней).

Болезни органов дыхания, не учитывая грипп и острые респираторные заболевания, занимают второе место среди причин временной утраты трудоспособности (15,35 случаев, 142,7 дня на 100 работающих в год). Сердечно-сосудистые заболевания (гипертоническая болезнь и ишемическая болезнь сердца) занимают 
третье место в структуре причин временной нетрудоспособности (8,7 случаев, 
189,1 дня, при этом средняя продолжительность одного случая составила 21,6. 
дней). Полученные результаты отличались от среднеотраслевой структуры ЗВУТ, 
поскольку на фоне уменьшения за исследуемый период заболеваний органов дыхания, резко возросло число заболеваний периферической нервной системы, 
включая вертеброгснную патологию.

В настоящее время является актуальным введение рядом авторов (Березин 
И.И., Денисов Э.И., 1998; Юшкова О.И., 1999; Фесенко М.А., 2001) индекса риска 
производственно обусловленных заболеваний (И1Т03).

Ипоз как модель расчета производственного риска интегрирует частоту и тяжесть производственно обусловленных заболеваний в одночисловое значение. 
Оценка Ипоз по нозологическим формам показывает, что болезни периферической 
нервной системы, включая вертеброгенные, и сердечно-сосудистая патология (гипертоническая болезнь и ИБС) относятся к категории существенного риска 
(ИпдаЮДЗ). Суммарный риск развития ПОЗ у водителей относится к категории 
высокого риска (Ип^О,46).

Следующий этап исследования включал в себя анкетирование для выявления наиболее типичных жалоб среди водителей грузовых автомобилей.

Анализ анкетного опроса по жалобам водителей большегрузного автотранспорта показал, что обследованные предъявляют жалобы, связанные с функциональными расстройствами центральной нервной системы (головокружение, головные боли, повышенную раздражительность), с вегетативно-сосудистыми нарушениями (боли, онемение, потливость рук, ног), и жалобы, связанные с воздействием вибрационного фактора на опорно-двигательный аппарат (боли в мышцах 
спины, в том числе в пояснице). Частота жалоб среди обследованных групп возрастает с увеличением стажа в профессии. Большинство опрошенных водителей 
предъявляли жалобы на боли в спине уже при стаже работы до 10 лет (52,5±8,7%). 
По мере увеличения стажа работы частота жалоб на боли в пояснице нарастала,

что составило при стаже работы более 20 лет 64,0±9,6 (в 3 раза больше, чем у лиц 
контрольной группы).

Следующим этапом нашей работы стало углубленное исследование состояния здоровья 164 водителей.

Проведенное обследование показало высокую соматическую заболеваемость среди водителей, преобладание патологии сердечно-сосудистой системы в 
виде артериальной гипертонии — 23,7%, ИБС -  6,1% и вегетативно-сосудистой 
дистонии — 18.2%; урогенитальной патологии — 31.1%, в виде гиперплазии 
предстательной железы — 11,9% и хронического простатита -  10,4%; патологии 
желудочно-кишечного тракта — 24,3%, и органов дыхания -  12,1%. Все указанные заболевания наблюдаются уже при стаже работы до 10 лет.

Патология позвоночника занимает ведущее место —- 51,2%, при этом преобладают изменения в пояснично-крестцовом отделе -  28,0% и сочетанная патология -  15,8%. В контрольной группе патология позвоночника выявлена в 18,9% 
случаев, таким образом, частота вертеброгенной патологии у водителей в 2,7 раза 
выше.

Неврологическое исследование выявило рефлекторные синдромы на шейном и поясничном уровне у 33,5 % водителей (болезненность и ограничение объема движений, тоническое напряжение мышц, болезненность паравертебральных 
точек, положительные симптомы натяжения). Вертеброгенные компрессионнокорешковые синдромы диагностированы у 17% обследованных.

Кроме того, выявлены изменения доклинического характера, свидетельствующие о формировании ранних признаков полиневропатии и нарушений периферической гемодинамики (гипалгезия кистей и стоп по полиневритическому типу; вегетативно-сосудистые нарушения на кистях и стопах в виде изменения окраски, гипергидроза).

При анализе электрокардиограмм признаки дистрофии миокарда были обнаружены у 9 (15%) водителей, гипертрофии левого желудочка у 17 (28,3%) водителей, что достоверно отличалось от контрольной группы.

Нормальная частота сердечного ритма отмечалась у 35 водителей (58,3%), у 
8 (13,3%) была брадикардия, у 17 (28,3%) -  тахикардия. У 9 (15%) водителей отмечалась интермиттирующая желудочковая экстрасистолия. Синдром укорочения 
интервала «Р- ф»имел место у 5 (8,3%) человек. Нарушение внутрижелудочковой 
проводимости по типу неполной блокады правой ножки пучка Гиса зарегистрировано у 4 (6,7%) водителей.

Среди водителей достоверно чаще по сравнению с контрольной группой 
встречались тахикардия, нарушения сердечного ритма, инверсия зубца «Т».

Состояние центральной гемодинамики изучалось методом тетраполярной 
грудной реографии.

Сравнительный анализ показателей центральной гемодинамики у лиц контрольной группы и водителей показал, что у последних увеличивался сердечный