Перспективы лечения диабетической ретинопатии: воздействие на фактор роста эндотелия

2/2009

Д
Д

иабетическая ретинопатия остается важной проблемой
для здравоохранения, поскольку у большинства пациентов, страдающих сахарным диабетом, отмечается ухудшение зрения. Проводимое традиционное лечение (компен сация
углеводного обмена и лазерная коагуляция сетчатки) не всегда
предотвращает прогрессирующее снижение зрительных функций. С момента выявления участия ростовых факторов в патогенезе ретинопатии начато клиническое применение
лекарственных препаратов, блокирующих сосудистый эндотелиальный фактор роста. Комбинированное лечение с применением средств, направленных на блокирование различных
звеньев патогенеза, является более эффективным и имеет лучший отдаленный прогноз. Однако до настоящего времени не
проведены крупные многоцентровые исследования с целью
изучения не только эффективности, но и безопасности такого
длительного лечения.
Несмотря на достижения в развитии современной офтальмологии, диабетическая ретинопатия (ДР) остается ведущей
причиной слепоты и прогрессивного снижения зрения у больных сахарным диабетом (СД) в возрасте менее 40 лет. В мире отмечается постоянный рост заболеваемости СД и увеличивается
распространенность ДР: почти у всех больных СД1 и более чем
у половины лиц с СД2 развивается ДР [1]. Диабетический макулярный отек (ДМО) – серьезное офтальмологическое осложнение, встречающееся наряду с ДР, но чаще возникающее у лиц
с СД2. ДМО редко вызывает слепоту, однако сопровождается
значительным снижением центрального зрения и почти всегда
присутствует при выявлении пролиферативной ДР у лиц с СД 2.
Основными принципами лечения ДР являются компенсация углеводного обмена и лазерная коагуляция (ЛК) сетчатки.
Своевременно проведенное лазерное лечение предотвращает
дальнейшее развитие патологического процесса в сетчатке [2],
однако оно не всегда бывает эффективным. Во-первых, ЛК связана с гибелью ретиноцитов под действием светового и теплового облучений и может привести к ухудшению цветоощущения
и сумеречного зрения, что ограничивает проведение повторных
сеансов лечения. Во-вторых, сама методика требует наличия
прозрачных сред глаза (роговицы, хрусталика и стекловидного
тела), в то время как у больных диабетом часто имеются витреальные и ретинальные кровоизлияния, отслойка сетчатки, у них
раньше и быстрее развивается помутнение хрусталика [3].
В-третьих, есть случаи тяжелого течения ДР, при которых, несмотря на проведение своевременного и адекватного лечения,
прогрессивно снижается зрение. 
В связи с этим в последнее время активно разрабатываются
и внедряются новые методы консервативного лечения ДР, применение которых в сочетании со стандартным лечением улуч
шает отдаленный прогноз. В клинической практике стали доступны средства, блокирующие сосудистый эндотелиальный
фактор роста (vascular endothelial growth factor, VEGF), являющийся ключевым звеном в механизме как неоваскуляризации,
так и сосудистой гиперфильтрации в сетчатке. Рассмотрение
патофизиологического и физиологического действия VEGF
может ответить на вопрос о потенциальной эффективности и
целесообразности применения, возможных нежелательных осложнениях использования ингибиторов VEGF, которые могут
представлять угрозу для пациентов с СД.

Роль ростовых факторов в патогенезе 
диабетической ретинопатии
Главным фактором развития и прогрессирования ДР является хроническая гипергликемия. Доказательством этого служит известный факт, что компенсация углеводного обмена
приводит к предотвращению прогрессирования ретинопатии,
а снижение уровня гликированного гемоглобина на 1% уменьшает риск тяжелого снижения зрения на 25% [4, 5]. Гипергликемия, в свою очередь, запускает целый спектр различных
патофизиологических, биохимических и молекулярно-генетических механизмов, которые реализуются в появлении диабетических изменений в сетчатке. 
Глюкозо-опосредованное повреждение эндотелиальных клеток сосудов сетчатки (посредствам окислительного стресса, активации полиолового шунта, накопления конечных продуктов
гликирования и липидных нарушений) активирует различные
механизмы, усиливающие секрецию цитокинов, ростовых факторов и белков экстрацеллюлярного матрикса, приводящих к
клеточной дисфункции, гибели или апоптозу. Было установлено,
что у больных СД уже на ранних этапах болезни нарушается эндотелий-зависимая вазодилятация, степень нарушения которой
коррелирует с компенсацией углеводного обмена. Повреждение
эндотелия микрососудистого русла имеет важное значении не
только в развитии ДР, но и диабетической нефропатии, кардиопатии и нейропатии. Эндотелиальная дисфункция проявляется
в преобладании вазоконстрикторных влияний, сопровождается
повышением секреции эндотелина-1, молекул адгезии и провоспалительных цитокинов (интерлейкинов, фактора некроза опухолей-α), снижением выработки NO и усилением адгезии
тромбоцитов. Вышеперечисленные патофизиологические изменения приводят к запустеванию сосудов, гибели перицитов, гиперфильтрации плазмы из сосудистого русла и кровоизлияниям,
что в конечном итоге вызывает гипоксию сетчатки. 
В ответ на гипоксическое повреждение в клетках сетчатки
повышается внутриклеточная концентрация специфического
белка, регулирующего транскрипцию генов, HIF-1 (подобная

Перспективы лечения диабетической ретинопатии:
воздействие на фактор роста эндотелия 

А.Г. Кузьмин, О.М. Смирнова, Д.В. Липатов, М.В. Шестакова

ФГУ Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий, Москва 
(директор – академик РАН и РАМН И.И. Дедов)

Ключевые слова: сахарный диабет, диабетическая ретинопатия, сосудистый фактор роста эндотелия, диабетический макулярный отек

Kuz’min A.G, Smirnova O.M., Lipatov D.V., Shestakova M.V.
Prospects for the treatment of diabetic retinopathy: Modulation of endothelial growth factor (Review of the literature) 

Key words: diabetes mellitus, diabetic retinopathy, vascular endothelial growth factor, diabetic macular oedema

08_Smirn_33-39:SD-2009new  6/15/09  12:08 PM  Page 33