Современная концепция диагностики и лечения хронических ран у больных с синдромом диабетической стопы

Современная концепция диагностики 
и лечения хронических ран у больных 
с синдромом диабетической стопы

А.Ю. Токмакова 
ФГУ Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий, Москва
(директор – академик РАН и РАМН И.И. Дедов)

Ключевые слова: синдром диабетической стопы, обработка ран, трофические язвы, вакуум-терапия.

Up-to-date principles of diagnostics and treatment of chronic wound in diabetic foot patients
A.Yu. Tokmakova
Key words: diabetic foot syndrome, wound treatment, trophic ulcers, vacuum therapy.

1/2009
14

ВВ

последние годы отмечен определенный прогресс в
лечении больных с синдромом диабетической стопы
(СДС). Это обусловлено, в первую очередь, усовершенствованием системы длительного наблюдения за больными сахарным диабетом (СД), открытием сети отделений и
кабинетов «Диабетическая стопа», внедрением в широкую
практику новых методов лечения, в первую очередь, хирургических методов реваскуляризации. Вместе с тем проблема
оказания помощи больным с поражениями стоп сохраняет
свою актуальность. Это обусловлено, на наш взгляд, значительным числом диагностических ошибок на начальных этапах лечения пациентов с СД и поражениями нижних конечностей, что влечет за собой ошибочный выбор терапевтической
тактики, несвоевременную коррекцию лечения и, как следствие, развитие тяжелых осложнений и вынужденную ампутацию конечности. Все перечисленное препятствует снижению числа инвалидов, повышает периоперационную смертность лиц с СД, существенным образом увеличивает расходы
здравоохранения и социального обеспечения. 
Длительное время в России лечение больных с СДС проводилось в хирургических стационарах, в большинстве случаев без активного участия врачей других специальностей.
Внедрение современных антибиотиков, методов адекватной
разгрузки конечности, средств местного лечения раневых
дефектов, появление специализированных диабетологических клиник позволило кардинально изменить тактику лечения пациентов с хроническими осложнениями СД. Стали
эффективно применяться консервативные методы лечения,
был сделан акцент на раннее выявление лиц с высоким
риском СДС и диспансерное наблюдение за ними в условиях
кабинетов «Диабетическая стопа». На сегодняшний день в
России организованы и успешно работают более 100 кабинетов и отделений «Диабетическая стопа».
Результаты изучения распространенности трофических
нарушений нижних конечностей при СД и частоты ампутаций
весьма неоднозначны и находятся в прямой зависимости от
того, какая группа больных (амбулаторная или стационар ная) была изучена. Естественно, что среди пациентов стационаров встречаемость поражений стоп и голеней будет заведомо выше, чем среди амбулаторных или в общей популяции
больных СД [1]. Показано, что среди больных эндокринологических отделений частота поражений нижних конечностей
составляет 20 из 132 обследованных, тогда как среди амбулаторных пациентов и в общей популяции лиц с СД этот показатель значительно ниже.
Проблема ампутаций нижних конечностей у больных СД
явилась основанием для проведения целого рада исследований.
Известно, что подобные оперативные вмешательства проводятся при СД в 17–45 раз чаще, чем в общей популяции [2]. По
данным зарубежных исследователей [3], частота ампутаций,
особенно высоких, находится в прямой зависимости не только
от возраста пациента и наличия сопутствующей патологии, но
и от региона, и колеблется от 2,1 до 13,7 на 1000 больных СД.
Она возрастает от 1,6% в группе 18–44 лет до 2,4% в группе
45–64 лет и 3,6% у лиц старше 65 лет. Ежегодные показатели
частоты больших ампутаций в индустриально развитых стра
нах колеблются от 0,06 до 3,86 на 10 000 лиц с СД [4]. Согласно
данным Государственного Регистра больных СД в России
частота ампутаций в этой группе варьирует от 0,76 до 18,2 (в
среднем 6,4) случаев на 1000 больных. Популяционные исследования показали, что большие ампутации составляют от 48,9
до 60%, а согласно когортным исследованиям – 24%. 
Возможные неудачи планируемого консервативного лечения больных с СДС могут основываться на неверной интерпретации результатов проведенного диагностического поиска. Улучшение оснащенности учреждений здравоохранения
современным оборудованием не всегда ведет к повышению
точности диагностики СДС, определению его клинической
формы, выработке правильной тактики дальнейшего лечения.
Во избежание возможных ошибок всех специалистов, принимающих участие как в диагностике, так и в лечении и реабилитации пациентов с СД и поражениями конечностей, а также
для обеспечения преемственности на различных уровнях оказания медицинской помощи группой экспертов было разработано Руководство по лечению диабетических язв [5]. 
Согласно современным международным правилам, все
положения этого Руководства основаны на результатах проведенных мультицентрововых рандомизированных исследований (1 уровень доказанности) или серии лабораторных
тестов (2 уровень доказанности). В том случае, если такие
данные отсутствуют, авторы сочли возможным опереться на
мнение международных экспертов, высказанное ими в опубликованных работах (3 уровень доказанности). Основные
разделы Руководства посвящены проблемам диагностики
раневых дефектов, обеспечению оптимальной разгрузки
пораженной конечности, принципам антибактериальной
терапии, подготовке раневого ложа, выбору перевязочного
средства, эффективным методам хирургической помощи,
адьювантным методам лечения и способам профилактики
рецидивов поражений.
Для того, чтобы правильно диагностировать клиническую
форму СДС, необходимо получить результаты исследования
периферической чувствительности и кровотока по артериям
конечностей. Снижение чувствительности при со храненном
артериальном кровотоке позволяет расценить имеющееся
поражение как нейропатическую форму СДС, а параллельное снижение кровотока и периферической иннервации дает
возможность говорить о нейроишемической форме синдрома. Ишемическая форма СДС (окклюзия периферических
артерий при сохраненной иннервации) встречается достаточно редко (5–7% случаев). Для определения периферической
чувствительности в нашей стране традиционно используется
градуированный камертон и 10-граммовый монофиламент.
Международным Консенсусом по диабетической стопе [6]
методом скрининга диабетической нейропатии признается
10-граммовый монофиламент как наиболее доступный, простой, дешевый метод диагностики нарушения периферической чувствительности. Эффективность его использования
подтверждают и авторы Руководства по лечению диабетических язв стоп (2 уровень доказанности). 
Традиционно в амбулаторной практике для диагностики
возможного окклюзирующего поражения артерий нижних