СС

ахарный диабет 2 типа (СД 2) характеризуется
нарушением действия и секреции инсулина;
больные СД 2 составляют 85–90% всех больных
диабетом. Гипергликемия при СД 2 нарастает постепен-
но, и эта форма диабета может длительно оставаться
недиагностированной, что ведет к увеличению частоты
и опасности осложнений. Основными осложнениями
СД 2 являются микро- и макроангиопатии: ретинопа-
тия, нейропатия, нефропатия, ишемическая болезнь
сердца (ИБС), нарушения мозгового кровообращения.
Риск ИБС у больных диабетом в 2–4 раза, а риск
инсульта – в 2 раза выше, чем у лиц без метаболических
нарушений [1,2]. До 80% больных СД 2 умирают от сер-
дечно-сосудистых осложнений [3]. Поэтому очень
важно, чтобы препарат, выбранный для  контроля уров-
ня гликемии, обладал бы также  дополнительным кар-
диопротективным
эффектом. Результаты недавно
завершенного крупного контролируемого клиническо-
го исследования в Дании указывают на способность
новых препаратов сульфонилмочевины, таких как гли-
клазид МВ, уменьшать риск острого коронарного син-
дрома при СД 2 типа и увеличивать выживаемость
больных после перенесенного инфаркта миокарда
(ИМ). Кардиопротективный эффект связывают с про-
тивоатеросклеротическими, антитромботическими и
антиоксидантными свойствами гликлазида МВ.

Риск сердечно-сосудистых осложнений
при СД 2 

Согласно прогнозам ВОЗ, распространенность СД к
2030 г. составит 4,4% [4]. Иными словами, СД будут
страдать около 366 млн. человек. Эти прогнозы не учи-
тывают роста распространнености ожирения (извест-
ного фактора риска СД 2) и, таким образом, даже
недооценивают масштаб «эпидемии диабета». 
У больных СД процессы атеросклероза, в том числе
коронарных артерий, развиваются быстрее, в более
раннем возрасте и раньше приводят к выраженной кли-
нике сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с
лицами без метаболических нарушений [5]. Больные
диабетом более склонны к артериальному тромбозу
вследствие высокой активности тромбообразования и
снижения процессов фибринолиза. Ситуация еще более
усугубляется наличием автономной нейропатии, кото-
рая маскирует симптомы ИБС, приводя к развитию
«немой», или безболевой ишемии миокарда, что пре-
пятствует своевременной диагностике заболевания.
Риск микро- и макрососудистых осложнений тесно
связан с выраженностью гипергликемии. Иссле дование
UKPDS показало, что даже незначительное снижение
уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) сопро-
вождается уменьшением риска осложнений; наимень-
ший риск наблюдается при значениях этого показателя,
близких к норме.  В данном проспективном исследова-
нии риск сосудистых осложнений оценивали у 3642 паци-
ентов с СД 2. Снижение уровня HbA1c на 1% уменьшало
риск ИМ на 14% (8–2%, p<0,0001) и риска микрососуди-
стых осложнений на 37% (33–41%, p<0,0001) [6] (рис. 1). 

Лечение СД

За последнее десятилетие были снижены целевые
значения уровня гликемии [7,8]. Так, в последних реко-
мендациях Международной федерации диабета (IDF)
[8] в качестве целевого уровня предлагается принять
HbA1c<6,5%. Возможность достижения еше более низ-
ких уровней НbА1с должна способствовать дальнейше-
му снижению риска сосудистых осложнений. 
Основой любой терапии СД 2 является соблюдение
низкокалорийной диеты и изменение образа жизни с
целью снижения массы тела. Не менее важно контролиро-
вать уровень липидов крови и уровень артериального дав-
ления.  Если не удается добиться необходимых результатов

54
1/2007

Влияние препаратов сульфонилмочевины 
на сердечно-сосудистую систему

М.В. Шестакова

ФГУ Эндокринологический научный центр (дир. – акад. РАН и РАМН И.И. Дедов) Росмедтехнологий, Москва

Рис. 1. Частота инфаркта миокарда и микрососудистых
осложнений на 1000 пациентов-год в зависимости 
от уровня НвА1с (по данным исследования UKPDS).

0

20

40

60

5
6
7
8
9
10
11

Распространенность, %

Инфаркт миокарда
Микрососудистые 
конечные точки

Обзор литературы

HbA1c (%)

путем изменения образа жизни, врач может назначить
больному пероральные сахароснижающие препараты из
группы сульфонилмочевины и бигуанидов (метформин).
Метформин снижает
печеночную инсулинорезистен-
тность, приводя к уменьшению выброса глюкозы печенью,
и  не влияя на уровень инсулина  в плазме натощак, так как
этот препарат не обладает прямым действием на секрецию
инсулина поджелудочной железой. Препараты сульфонил-
мочевины, напротив, являются стимуляторами секреции
инсулина. Они вызывают закрытие калиевых аденозин-
трифосфатзависимых (К-АТФ) каналов в цитоплазмати-
ческой мембране β-клеток поджелудочной железы. К-
АТФ-каналы присутствуют и во многих других тканях, осо-
бенно в миокарде и гладкомышечных клетках сосудов, где
играют роль в процессах ишемического прекондициониро-
вания и вазодилатации. В зависимости от силы воздействия
на различные подтипы К-АТФ-каналов в клетках подже-
лудочной железы, сердца и сосудов  разные препараты
класса  сульфонилмочевины оказывают различное фарма  -
коло гическое действие. Так, закрытие К-АТФ-каналов кар-
диомиоцитов может нарушать  защитный процесс ишеми-
ческого прекондиционирования. Появление препаратов
сульфонилмочевины, селективно воздействующих только
на К-АТФ-каналы поджелудочной железы, позволило
эффективно контролировать гликемию, не нарушая кар-
диопротективных процессов [9]. К таким препаратам отно-
сится гликлазид МВ.
В исследовании UKPDS оценивали также эффектив-
ность диеты, препаратов сульфонилмочевины, метфор-
мина и инсулина в качестве длительной монотерапии
[10]. Через 3 года монотерапии у 50% пациентов уровень
НbА1с не соответствовал целевым значениям и превы-
шал 7%. В связи с этим больные были переведены на
комбинированную сахароснижающую терапию препара-
тами сульфонилмочевины и метформином. Поскольку
эти препараты имеют совершенно разные механизмы
действия, но примерно одинаково снижают гликемию, то
их сочетанное применение усиливает эффект каждого.

Клиническое подтверждение
кардиопротективного эффекта
пероральных противодиабетических
средств 

В исследовании UKPDS не было выявлено  достовер-
ного уменьшения риска макрососудистых осложнений,
несмотря на достижение целевых  значений гликемии
при интенсивной терапии. Единственным исключением
явилось использование метформина у больных СД 2 с
ожирением [11]. У 342 пациентов с ожирением, получав-
ших метформин, риск летальных исходов от диабета
(p=0,0034), любых причин (p=0,021) и инсульта (p=0,032)
оказался ниже, чем у больных, получавших другие саха-
роснижающие препараты (265 пациентов принимали
хлорпропамид; 277 – глибенкламид; 409 – инсулин). Более
того,  у больных, получавших метформин, риск ИМ был

на 39% ниже, чем в группе пациентов, получавших тра-
диционное лечение ( 411 больных с ожирением только на
диете); риск всех сердечно-сосудистых осложнений (ИМ,
внезапная смерть, стенокардия, инсульт и перифериче-
ские заболевания) снижался на 30% [11]. Этот эффект
нельзя было отнести только на счет улучшения контроля
гликемии, что позволило предполагать наличие у мет-
формина дополнительных кардиопротективных меха-
низмов действия (например, активацию фибринолиза).
Кроме того, в группе больных, получавших метформин,
отмечалось снижение массы тела и более редкое разви-
тие гипогликемий по сравнению с другими группами.
Поэтому метформин рекомендован в качестве препарата
выбора у пациентов с избыточным весом или ожирени-
ем, страдающих СД 2, при условии переносимости побоч-
ных эффектов препарата (главным образом желудочно-
кишечных) и отсутствия противопоказаний к его приме-
нению (нарушенние функции почек). 
В ходе UKPDS применение глибенкламида и хлорпро-
памида не было связано с учащением заболеваемости и
смертности [12]. Однако существуют данные о том, что
более «старые» препараты сульфонилмочевины (глибен-
кламид, глипизид и толбутамид) нарушают  ишемическое
прекондиционирование, т.е. процесс адаптации миокарда к
ишемии после ряда повторяющихся эпизодов преходящей
ишемии средней тяжести [13,15]. Это может служить при-
чиной увеличения риска ИМ и худшего прогноза после
перенесенного ИМ при приеме указанных препаратов.
Недавно в Дании было завершено сравнительное иссле-
дование риска ИМ у больных диабетом, принимающих раз-
личные препараты сульфонилмочевины, другие перораль-
ные сахароснижающие препараты или инсулин, и у лиц без
СД [16]. Это контролируемое популяционное исследование
включало около 9% всего населения Дании в период с 1994
по 2002 г. Было проанализировано 6738 случаев первичной
госпитализации с диагнозом ИМ, из которых 867 случаев
(12,9%) были связаны с СД. Также были проанализирова-
ны назначения противодиабетических средств перед госпи-
тализацией: 1) препараты нового поколения из группы
сульфонилмочевины (гликлазид МВ и глимепирид); 2) пре-
параты старого поколения из группы сульфо нил  мочевины
(глибенкламид, глипизид и толбутамид) и 3) препараты, не
относящиеся к группе сульфонилмочевины (метформин
[78%], акарбоза [19%] и репаглинид [3%]). Оценивали
отношение шансов (ОR) между развитием ИМ и смертно-
стью в течение 30 дней  в зависимости от приема различ-
ных противодиабетических средств, учитывая возможные
побочные факторы  (по 10 человек контрольной группы
для каждого случая) (табл. 1).
Исследование позволило заключить, что прием любо-
го противодиабетического средства увеличивает риск
ИМ. Однако поскольку риск ИМ у больных, принимаю-
щих противодиабетические средства, был ниже, чем у
больных диабетом, не использующих лекарственные
средства, можно утверждать, что лекарственная терапия
при СД уменьшает риск развития сердечно-сосудистых

Сахарный диабет
Обзор литературы

55
1/2007