Современный алгоритм лазерной коагуляции сетчатки при диабетической ретинопатии

3/2007

ЛЛ

азерная коагуляция сетчатки (ЛКС) является
наиболее эффективным методом лечения диабетической ретинопатии (ДР) и предупреждения слепоты [1, 2]. Лазерное воздействие направлено на
прекращение функционирования новообразованных
сосудов, формирующих основной риск инвалидизирующих изменений в органе зрения: гемофтальма, тракционной отслойки сетчатки, рубеоза радужки и вторичной глаукомы. Своевременно и квалифицированно
проведенная ЛКС позволяет сохранить зрение на
поздних стадиях ДР в среднем у 60% больных в течение
10–12 лет. Этот показатель может быть выше, если
лечение начато на более ранних стадиях.
В мировой практике применяют три основных метода ЛКС [3]: 1) фокальная лазерная коагуляция – нанесение коагулятов в местах просвечивания флюоресцина
при проведении ангиографии, на участках локализации
микроаневризм, мелких кровоизлияний, экссудатов;
2) барьерная лазерная коагуляция заключается в нанесении мелких коагулятов парамакулярно в несколько
рядов. Этот метод применяется при непролиферативной ДР в сочетании с отеком макулярной области;
3) панретинальная лазерная коагуляция – нанесение
коагулятов практически по всей площади сетчатки,
исключая макулярную область. Данный метод применяется в основном при пре- и пролиферативной ДР.
Перед ЛКС пациент должен быть проинформирован
о том, что лечение направлено на предотвращение дальнейшего снижения зрения, а не на восстановление нормальной остроты зрения. Рекомендуется также проведение флюоресцентной ангиографии (ФАГ) как до, так
и после ЛКС для оценки эффективности проведенной
терапии и необходимости дополнительной коагуляции.
Классические показания к панретинальной ЛКС
сформулированы в американских исследованиях [4].
В них приведены абсолютные, относительные и возможные показания к проведению панретинальной
лазеркоагуляции при ДР.
Абсолютными показаниями являются:
1) новообразованные сосуды на диске зрительного
нерва (ДЗН), площадью не менее 1/4–1/3 диаметра
ДЗН, с витреальными и преретинальными кровоизлияниями или без них;
2) витреальные или преретинальные кровоизлияния
в сочетании с новообразованными сосудами ДЗН (или
находящиеся в перипапилярной зоне до 1 диаметра

ДЗН), имеющими любые размеры, а также новообразованными сосудами на сетчатке любой локализации
площадью не менее 1/2 диаметра ДЗН.
К относительным показаниям относятся:
1) неоваскуляризация угла передней камеры с
сопутствующей пролиферативной ДР или без нее;
2) неоваскуляризация радужки в сочетании с ретинальной неоваскуляризацией с витреальными и преретинальными кровоизлияниями или без них.
Возможные показания включают:
1) пролиферативную ДР средней степени тяжести:
новообразованные сосуды ДЗН (или препапилярной
зоны до 1 диаметра ДЗН), площадью не менее 1/4–1/3
диаметра ДЗН; новообразованные сосуды на сетчатке,
занимающие площадь не менее 1 диаметра ДЗН, без
витреальных или преретинальных кровоизлияний;
новообразованные сосуды на сетчатке, площадью
менее 1 диаметра ДЗН, сочетающиеся с витреальными или преретинальными кровоизлияниями;
2) препролиферативную стадию ДР.
Методика панретинальной ЛКС, как способа лечения пролиферативной ДР, была разработана и предложена американскими офтальмологами. Основной
целью этой методики [5] является регресс новообразованных сосудов или, по меньшей мере, стабилизация
пролиферативного процесса. Более чем 35-летний
опыт применения ЛКС показал, что панретинальная
ЛКС малых объемов (200–500 коагулятов) с использованием мелких коагулятов (50–100 мкм) на пролиферативной стадии процесса неэффективна. Такая «щадящая» методика не влияет на развитие процесса и в
настоящее время не должна использоваться. Много численными исследованиями [6–8] показано, что панретинальную ЛКС целесообразно выполнять за 3–4 сеанса (проведение ее за один сеанс увеличивает вероятность возникновения осложнений). Методика состоит в
нанесении не менее 1400–1600 лазерных коагулятов
диаметром 250–500 мкм на расстоянии между коагулятами около 1 1/2 диаметра коагулята.
Более активная тактика показана в случаях быстропрогрессирующей формы пролиферации при сахарном
диабете 1 типа, при наличии новообразованных сосудов
ДЗН, при быстром прогрессировании процесса на другом глазу, при неоваскуляризации переднего отрезка
глаза. В этих случаях возможно выполнение за первый
сеанс не менее 800–1000 коагулятов, с последующим

Современный алгоритм 
лазерной коагуляции сетчатки
при диабетической ретинопатии

Д.В. Липатов, Н.Б. Смирнова, В.К. Александрова 

ФГУ Эндокринологический научный центр 
(дир. – член-корр. РАМН Г.А. Мельниченко) Росмедтехнологий, Москва