Клинические ситуации. Принятие решений

Рекомендовано Учебно-методическим объединением 
по медицинскому и фармацевтическому образованию 
вузов России в качестве учебного пособия 
для студентов, обучающихся по специальности 
060101.65 «Лечебное дело».

Дворецкий Л.И.

КЛИНИЧЕСКИЕ 
СИТУАЦИИ.
ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЙ

Ростов-на-Дону
«Феникс»
2014

Министерство здравоохранения Российской Федерации
Государственное бюджетное образовательное учреждение 
высшего профессионального образования
ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ имени И.М. СЕЧЕНОВА

Серия «Библиотека МГМУ им. И.М. Сеченова»

УДК 616(075.8)
ББК 54.1я73
КТК 35
Д24

Дворецкий Леонид Иванович — доктор медицинских наук, профессор, 
заведующий кафедрой госпитальной терапии № 2 Первого Московского 
государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова

Дворецкий Л.И.
Д24   
   Клинические ситуации. Принятие решений : учеб. пособие / 
Л.И. Дворецкий. — Ростов н/Д : Феникс, 2014. — 203 с., [36] л. цв. ил.
— ( Библиотека МГМУ им. И.М. Сеченова).
 
ISBN 978-5-222-21658-3

В предлагаемом сборнике междисциплинарных клинических задач представлено 100 самых разнообразных клинических ситуаций, 
выходящих за рамки какой-либо одной врачебной специальности 
и ожидающих будущего врача в его практической деятельности. 
Отличительная особенность данного учебного пособия — междисциплинарность клинических ситуаций, большинство из которых 
представлены сочетанной патологией, требующей знаний и ориентировки не только в клинике внутренних болезней, но и в смежных 
клинических дисциплинах (неврология, инфекционные болезни, 
дерматология и др.).
Каждая задача сопровождается соответствующими иллюстрациями 
и кратким комментарием с обоснованием выбора наиболее правильного 
решения для конкретной клинической ситуации. Это позволяет использовать задачи не только для самоподготовки выпускников к итоговой 
государственной аттестации (ИГА), а также в качестве обучающего 
пособия студентов лечебных факультетов.
Подобные задачи в наибольшей степени позволяют формировать 
и развивать клиническое мышление будущего врача, интегрировать 
данные фундаментальных и смежных клинических дисциплин.
Предназначено для студентов старших курсов медицинских вузов 
по специальности 060101.65 «Лечебное дело».

УДК 616(075.8) 
ББК 54.1я73

  ISBN 978-5-222-21658-3
© Л.И. Дворецкий, 2014
© Оформление, «Феникс», 2014

СОДЕРЖАНИЕ

Задачи  ...........................................................................4

Ответы и комментарии  ............................................ 94

Задачи

Задача № 1

45-летний больной госпитализирован в связи с рвотой 
темным содержимым, резкой слабостью. В анамнезе — 
злоупотребление алкоголем, по поводу чего лечился 
у нарколога. В течение последнего месяца отметил увеличение живота в объеме.
Об-но: состояние тяжелое, заторможен. Кожные покровы бледные с желтушным оттенком, отеки нижних 
конечностей. ЧСС — 100 в мин. АД — 100/70 мм рт.ст. В 
легких — ослабление дыхания в нижних отделах справа. 
Живот увеличен в объеме за счет наличия жидкости. 
Анализ крови: Hb — 80 г/л, Л — 15×109/л. Формула без особенностей, ретикулоциты — 40‰. Во время 
проведения эзофагогастроскопии наступила смерть 
больного.
При патологоанатомическом исследовании выявлены 
изменения со стороны печени (рис. 1, см. на вклейке I).
Обсуждается патологоанатомический диагноз и причина смерти больного с учетом данных клинического и 
патологоанатомического исследования.

Какое суждение правильно?
А. Клинико-лабораторные признаки свидетельствуют 
об острой кровопотере.
Б. Невыявленный рак желудка с метастазами в печень.
В. Первичный рак печени.
Г. Застойная печень на фоне хронической сердечной 
недостаточности.
Д. Алкогольный стеатоз печени.

Задача № 2

27-летний больной доставлен в инфекционную больницу в связи с лихорадкой, кожными высыпаниями. 

Задачи

В течение двух недель отмечает повышение температуры тела до 38–39°С, выраженную потливость, слабость. 
Принимал по личной инициативе сумамед — без эффекта. В связи с сохраняющейся лихорадкой и появлением 
высыпания на коже голеней госпитализирован. Анамнез 
без особенностей. Курит. До заболевания в течение двух 
недель находился на курорте в Египте. Мать больного 
сообщила врачу, что сын употребляет наркотики в течение года. 
Об-но: состояние тяжелое. Питание пониженное. 
Кожные покровы влажные. Высыпания на коже стопы и голеней (рис. 2, см. на вклейке I). Число дыханий — 22 в мин. Дыхание ослаблено, хрипов нет. 
ЧСС — 100 в мин. АД — 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий б/б. Пальпируется край селезенки. Менингеальных 
знаков нет.
Анализ крови: Hb — 100 г/л, Л — 12×109/л. Э-2, П-8, 
С-68, Л-12, М-10. Тромбоциты — 180×109/л. СОЭ — 
40 мм/час. ВИЧ, РВ отрицательные. 
Анализ мочи: относительная плотность — 1015, 
белок — 1,66‰, Эр. 2–3 в п/зр. Цилиндры гиалиновые — 
1–2 в пр. Проведено рентгенологическое исследование 
и КТ органов грудной клетки (рис. 3, см. на вклейке I).

Какое суждение правильно?
А.  Системный васкулит с поражением кожи, легких 
и почек.
Б. Саркоидоз легких.
В. Милиарный туберкулез легких.
Г. Милиарный карциноз.
Д. Все утверждения неверны.

Задача № 3

27-летний больной доставлен в клинику с болями 
в области поясницы и бедра, ограничивающие двигательную активность. Повышение температуры — до 39°С 
с ознобами, слабость. Считает себя больным в течение 
двух недель, когда повысилась температура до 38–39°С. 

Клинические ситуации. Принятие решений

Лечился ампициллином — без эффекта. Спустя неделю 
стал отмечать боли в области крестца при движении. 
Диагностирован радикулит. Назначены аналгетики, 
физиотерапевтическое лечение. Состояние не улучшалось. Оставалась лихорадка, усилились боли, в связи 
с чем был госпитализирован. В прошлом ничем не болел. 
За несколько месяцев до заболевания упал с велосипеда —
без видимых повреждений и ближайших последствий.
Об-но: состояние тяжелое. Положение в постели вынужденное из-за болей в крестце. Пассивные и активные 
движения нижних конечностей ограничены также из-за 
болей. Болезненность мышц при пальпации отсутствует. 
Кожные покровы бледные. В легких дыхание везикулярное, без хрипов. ЧСС — 92 в мин. Тоны сердца ритмичные. Со стороны других органов — без изменений. При 
неврологическом осмотре патологии не выявлено. 
Анализ крови: Hb — 90 г/л. Эр. — 3,5×1012/л, 
Л — 10×109/л. Э-2, П-8, С-70, Л-12, М-8. Тромбоциты — 
350×109/л, СОЭ — 40 мм/час. При рентгенологическом 
исследовании позвоночника и таза костных повреждений не выявлено. Проведено сканирование костей с Тс99 
(рис. 4, см. на вклейке I).

Какое суждение правильно?
А. Нагноившаяся гематома мышц бедра.
Б. Остеомиелит костей таза.
В. Миеломная болезнь.
Г. Туберкулезный спондиллит.
Д. Анкилозирующий спондиллит.

Задача № 4

Больной 52 лет, доставлен машиной «скорой помощи» 
в связи с сильными болями в верхней половине живота. 
Боли беспокоят в течение суток. Принимал но-шпу —
без эффекта. В течение 10 лет страдает ревматоидным 
артритом, по поводу которого на протяжении 3 лет получает лечение метотрексатом и метипредом. Периодически с целью купирования болей в суставах принимает 

Задачи

НПВП (диклофенак). В анамнезе — язвенная болезнь 
двенадцатиперстной кишки.
Об-но: состояние средней тяжести. Кожные покровы умеренно бледные. Суставы кисти деформированы, 
безболезненные, движения в них ограничены. ЧСС — 
100 в мин. АД — 160/100 мм рт.ст. Тоны сердца ритмичные. В легких хрипов нет. Язык сухой. Живот напряжен 
в верхнем отделе, болезненность при пальпации в эпигастральной области. Перкуторно печеночная тупость отсутствует. Симптом раздражения брюшины сомнительный.
Анализ крови: Hb — 110 г/л, Л — 10×109/л. Э-2, П-8, 
С-72, Л-14, М-6. Тромбоциты — 120×109/л, СОЭ — 25 мм/час. 
Проведено рентгенологическое исследование брюшной 
полости (рис. 5, см. на вклейке I). Терапевт, хирург 
и рентгенолог обсуждают диагностические концепции 
относительно имеющейся внесуставной симптоматики 
и тактику ведения больного.

Какое суждение правильно?
А. Внесуставные проявления ревматоидного артрита.
Б. Побочное действие метотрексата.
В.  Для уточнения диагноза показана эзофагогастроскопия.
Г. Необходимо динамическое наблюдение хирурга.
Д.  Имеются абсолютные показания для проведения 
лапаратомии.

Задача № 5

Больная 52 лет обратилась с жалобами на затруднение 
глотания, трудности прохождения твердой пищи, отрыжку, изжогу. Подобные жалобы отмечает на протяжении 
нескольких месяцев. Потеряла в весе около 5 кг. В связи 
с подозрением на опухолевый процесс произведено рентгенологическое исследование пищевода, при котором 
были выявлены изменения (рис. 6, см. на вклейке I). 
Больная была направлена на консультацию к онкологу. 
При осмотре онколог обратил внимание на изменение 
пальцев кисти и рекомендовал для уточнения диагноза 

Клинические ситуации. Принятие решений

рентгенологическое исследование кисти. Кроме того, 
при расспросе больной удалось выяснить, что в течение 
года она отмечает чувство зябкости рук, побеление их 
на холоде. Выявленные на рентгенограмме пальцев рук 
изменения (рис. 7, см. на вклейке I) в сочетании с имеющейся клинической симптоматикой позволили высказать 
несколько диагностических гипотез. 

Какое утверждение наиболее правильно?
А. Системная склеродермия.
Б. Гипотиреоз.
В.  Гипертрофическая остеоартропатия на фоне рака 
пищевода.
Г. Подагрические тофусы.
Д.  Остеоартроз с поражением дистальных межфаланговых суставов.

Задача № 6

55-летняя больная в течение последнего года отмечает 
одышку при нагрузке и отеки голеней. За последние две 
недели состояние ухудшилось. Трижды наблюдались эпизоды потери сознания, в связи с чем госпитализирована. 
Анамнез без особенностей.
Об-но: состояние средней тяжести. ЧД — 22 в мин. 
В положении лежа отмечает уменьшение одышки. 
ЧСС — 92 в мин. АД — 120/80 мм рт.ст. Тоны сердца 
ритмичные. Расщепление I тона. Диастолический шум 
по левому краю грудины, меняющий звучность при перемене положения тела. 
Анализ крови: Hb — 120 г/л, Л — 9×109/л. Э-4, 
П-6-С-68, Л-15, М-7. СОЭ — 35 мм/час. Снята ЭКГ (рис. 8, 
см. на вклейке I). Проведена магнитно-резонансная 
томография сердца (рис. 9, см. на вклейке I). 

Какое суждение правильно?
А. Миксома левого предсердия.
Б. Дефект межпредсердной перегородки.
В. Митральный стеноз.

Задачи

Г. Инфекционный эндокардит.
Д. Аневризма восходящего отдела аорты.

Задача № 7

52-летний больной поступил с жалобами на кашель 
с выделением желтой мокроты в количестве около 
100 мл/сут, одышку при незначительной нагрузке. 
Повышение температуры — до 38°С. В течение длительного времени страдает хроническим обструктивным 
бронхитом с частыми обострениями (2–3 раза в год). 
Неоднократно госпитализировался. Назначалось лечение антибиотиками, отхаркивающими. За последние 
несколько месяцев состояние ухудшилось: количество 
выделяемой мокроты увеличилось до 100 мл/сут, отмечается периодически кровохарканье, усилилась одышка. 
Последнее обострение наблюдалось шесть месяцев назад, 
по поводу чего обследовался и лечился в стационаре. 
Курит — 20 пачко-лет.
Об-но: состояние средней тяжести, цианоз губ. 
Дыхание сквозь сомкнутые губы. ЧД — 22 в мин. 
Аускультативно на фоне жесткого дыхания, сухие свистящие хрипы. ЧСС — 88 в мин. АД — 140/80 мм рт.ст. 
Пульсация в эпигастральной области. Печень выступает 
из подреберья на 2 см. Пастозность голеней. 
Анализ крови: Hb — 110 г/л, Эр. — 3,9×1012/л, 
Л — 10×109/л. П-7, С-70, Л-20, М-3. СОЭ — 30 мм/час. 
Проведена компьютерная томография легких (рис. 10, 
см. на вклейке I). 

Какое утверждение правильно?
А.  Необходима бронхоскопия для исключения рака 
легкого.
Б.  Наиболее информативный диагностический метод — бронхография.
В.  Целесообразно назначение ингаляционных глюкокортикоидов.
Г. Показано назначение макролидных антибиотиков.
Д. Возможно хирургическое лечение.

Клинические ситуации. Принятие решений

Задача № 8

40-летняя больная доставлена в стационар после 
«обморочного состояния» в магазине с подозрением 
на желудочное кровотечение.
По данным анамнеза, страдает язвенной болезнью 
двенадцатиперстной кишки (последнее обострение — два 
года назад). В течение нескольких лет отмечает носовые 
кровотечения, возникающие спонтанно или при незначительных механических воздействиях. В последние 
несколько месяцев кровотечения участились, в связи 
с чем однажды была госпитализирована в ЛОР-отделение.
Об-но: состояние средней тяжести. Выраженная 
бледность кожных покровов и слизистых. На коже губ 
и языка участки расширенных капилляров (рис. 11, 
см. на вклейке I). ЧД — 20 в мин. В легких дыхание 
везикулярное, без хрипов. ЧСС — 88 в мин, АД — 
120/80 мм рт.ст. Тоны сердца ритмичные. Язык влажный 
с участками расширенных капилляров. Живот мягкий, 
при пальпации безболезненный. Пальпация по ходу 
толстого кишечника безболезненная. При ректальном 
исследовании на перчатке кал черного цвета.
Анализ крови: Hb — 60 г/л. Эр. — 3,5×1012/л, Л — 
8×109/л. Формула — без особенностей. Тромбоциты — 
450×109/л, ретикулоциты — 15‰. В мазке — микроцитоз 
и гипохромия эритроцитов. Анализ кала на скрытую 
кровь положительный. Эзофагогастроскопия: рубцовая 
деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. Осмотр ЛОР-врача: участки расширенных капилляров на 
слизистой носовых раковин. Терапевт, хирург, ЛОР-врач 
обсуждают тактику ведения больной, в частности вопрос 
о причине анемии и показаниях к трансфузии 
эритроцитов.

Какое суждение правильно?
А.  Клинико-гематологическая картина свидетельствуют об острой кровопотере.
Б.  Черный цвет кала на перчатке и положительная реакция на скрытую кровь свидетельствуют 
о кровотечении из ЖКТ.

Задачи

В.  Для уточнения источника кровопотери требуется 
проведение колоноскопии.
Г.  У больной имеется геморрагическая телеангиэктазия.
Д.  Больной показаны трансфузии эритроцитов.

Задача № 9

70-летняя больная доставлена с жалобами на резкую слабость, одышку при незначительной нагрузке, 
анорексию, похудание. 5 лет назад диагностирован рак 
желудка, по поводу которого произведена гастроэктомия. 
В течение 3 лет наблюдалась у онколога. На протяжении 
последнего года стала отмечать нарастающую слабость, 
одышку при нагрузке, потеряла в весе около 5 кг. 
При исследовании крови в поликлинике выявлено снижение показателей гемоглобина — до 50 г/л. Заподозрен опухолевый процесс и больная госпитализирована. 
Амбулаторно больной было сделано несколько инъекций 
цианкобаламина.
Об-но: состояние тяжелое, выраженная потеря массы 
тела, бледность кожи с желтушным оттенком. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких хрипов не 
прослушивается. ЧСС — 92 в мин, АД — 110/70 мм рт.ст. 
Увеличение печени (+3 см из подреберья) мягкоэластической консистенции. Отечность голеней.
Анализ крови: Hb — 50 г/л, Эр. — 1,2×1012/л, 
МСН — 40 pg, Л — 3,4×109/л. П-2, С-18, Л-75, М-5. 
Тромбоциты — 50×109/л, ретикулоциты — 110‰. Нормобласты — 3/100. Мазок периферической крови (рис. 12, 
13, см. на вклейке I). Билирубин — 45 мкмоль/л, сывороточное железо — 40 мкмоль/л.
С учетом анамнеза, выраженной анемии, лейко- 
и тромбоцитопении, а также похудания и анорексии 
консультирующий больную онколог предположил вероятность рецидива опухолевого процесса. Рекомендована 
эзофагогастроскопия, исследование костного мозга, 
от которых пациентка и ее родственники, убежденные 
в наличии опухолевого заболевания, отказываются.