Фармакология : в 2 т. Т. 2

ФАРМАКОЛОГИЯ
Учебник
2

Федеральное государственное автономное образовательное 
учреждение высшего образования Первый Московский 
государственный медицинский университет имени И.  М. Сеченова 
Министерства здравоохранения Российской Федерации 
(Сеченовский Университет)

В двух томах

под редакцией
A. А. Свистунова
B. В. Тарасова

5-е издание, переработанное и дополненное, электронное

Москва
Лаборатория знаний
2022

Рекомендовано
Координационным советом по области образования 
«Здравоохранение и медицинские науки» в качестве учебника 
для использования в образовательных учреждениях, реализующих 
основные профессиональные образовательные программы 
высшего образования специалитета по специальностям 
33.05.01 «Фармация», 30.05.01 «Медицинская биохимия», 
30.05.02 «Медицинская биофизика», 
06.05.01 «Биоинженерия и биоинформатика»

УДК 615.0 (075.32)
ББК 52.81я723
Ф24

А в т о р ы:
Р. Н. Аляутдин, А. А. Замятнин, Н. В. Игнатьева,
С. В. Козин, К. А. Кошечкин, Д. А. Кудлай,
М. Л. Максимов, В. А. Меркулов, Н. Г. Преферанская,
М. Ю. Самсонов, А. А. Свистунов, С. С. Сологова,
О. И. Степанова, В. В. Тарасов, О. И. Терёшкина,
А. В. Чернавин

Ф24
Фармакология : учебник : в 2 т. Т. 2 / под ред. А. А. Сви-
стунова, В. В. Тарасова. — 5-е изд., перераб. и доп., элек-
трон. — М. : Лаборатория знаний, 2022. — 361 с. — Систем.
требования: Adobe Reader XI ; экран 10". — Загл. с титул.
экрана. — Текст : электронный.
ISBN 978-5-93208-605-6 (Т. 2)
ISBN 978-5-93208-603-2
Учебник
подготовлен
коллективом
авторов
ФГАОУ ВО
Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России (Сеченов-
ский Университет) с учетом всех требований, предъявляемых
Федеральным государственным образовательным стандартом
высшего образования последнего поколения. В новом издании
учебника, значительно переработанном и дополненном, пред-
ставлены основные разделы общей и частной фармакологии.
В томе 2 продолжается рассмотрение разделов частной фарма-
кологии. Приводится обзор средств, угнетающих воспаление
и регулирующих иммунные процессы, а также большая груп-
па противомикробных, противогрибковых, противовирусных,
противопаразитных и противоопухолевых средств. Введены
новые главы, посвященные средствам для лечения генетиче-
ских заболеваний, противоглаукомным средствам, средствам
для лечения новой коронавирусной инфекции (covid19) и др.
Изложены основы фармацевтической информации и другие
специализированные темы по фармакологии.
Для студентов медицинских вузов, провизоров, фармацев-
тов.
УДК 615.0 (075.32)
ББК 52.81я723

Деривативное издание на основе печатного аналога: Фарма-
кология : учебник : в 2 т. Т. 2 / под ред. А. А. Свистунова,
В. В. Тарасова. — 5-е изд., перераб. и доп. — М. : Лаборатория
знаний, 2022. — 358 с. : ил. — ISBN 978-5-93208-305-5 (Т. 2);
ISBN 978-5-93208-303-1.

В соответствии со ст. 1299 и 1301 ГК РФ при устранении ограничений,
установленных
техническими
средствами
защиты
авторских
прав,
правообладатель вправе требовать от нарушителя возмещения убытков
или выплаты компенсации

ISBN 978-5-93208-605-6 (Т. 2)
ISBN 978-5-93208-603-2

© ФГАОУ ВО Первый МГМУ
им. И. М. Сеченова Минздрава России
(Сеченовский Университет), 2021

© Лаборатория знаний, 2021

РАЗДЕЛ II

ЧАСТНАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

(ПРОДОЛЖЕНИЕ)

Д

Средства, угнетающие 
воспаление 
и регулирующие 
иммунные процессы

Глава 31  
Противовоспалительные 
средства

Воспаление является защитной реакцией организма, его органов и тканей 
на повреждающие факторы, относится к числу наиболее распространенных 
типовых патологических процессов и одновременно представляет собой 
важную защитно-приспособительную реакцию. Оно является центральной 
проблемой общей патологии на протяжении всей истории учения о болезни 
как процесс, лежащий в основе большинства заболеваний человека. Основ-
ная роль воспаления — ограничение и удаление повреждающих факторов, 
а также восстановление поврежденных тканей. Любое воспаление вклю-
чает три основных компонента: альтерацию — повреждение клеток и тка-
ней; расстройство микроциркуляции с экссудацией и миграцией клеток 
крови; пролиферацию — размножение клеток и восстановление целостно-
сти поврежденной ткани. Патогенез воспаления представляет собой слож-
ное сочетание нервных, гуморальных и эффекторных механизмов, лежа-
щих в основе большого числа воспалительных феноменов, составляющих 
выше перечисленные явления.
Общие проявления воспаления включают лихорадку, реакции крове-
творной ткани с развитием лейкоцитоза, повышение скорости оседания 
эритроцитов, ускорение тканевого метаболизма, измененную иммуноло-
гическую реактивность, явления интоксикации организма. Клинически-

Глава 31. Противовоспалительные средства

ми признаками воспаления являются: rubor — покраснение (гиперемия); 
calor — местное повышение температуры (гипертермия); tumor — тка-
невой отек (следствие гиперосмии); dolor — боль (гипералгия); functio 
laesa — нарушение функции, а также местный ацидоз (следствие гипок-
сии в области воспаления). Боль — наиболее частая причина обращения 
пациента за медицинской помощью. Четкого определения боли не суще-
ствует. ВОЗ приводит такое определение: «Неприятное чувственное и эмо-
циональное ощущение, связанное с действительным или потенциальным 
повреждением тканей или описываемое в терминах такого повреждения». 
Боль в результате воспаления возникает как защитная реакция на внеш-
ние раздражители.
Воспалительный процесс инициируется через повреждение клеточных 
мембран и опосредуется большим количеством медиаторов. Воспалитель-
ный процесс в организме условно можно разделить на две формы: острый 
и хронический. Острый воспалительный процесс является первоначаль-
ным ответом на повреждение тканей и опосредуется выделением медиато-
ров воспаления — гистамином, серотонином, брадикинином, простаглан-
динами и лейкотриенами. При хроническом воспалении высвобождается 
целый ряд медиаторов, не играющих важной роли в процессе острого вос-
паления — интерлейкины, интерфероны, ФНО-α. Все типы воспалительно-
го процесса связаны с активацией иммунной системы, но именно в случае 
хронического наибольшую роль в развитии играют иммунокомпетентные 
клетки.
При повреждении клеток в первую очередь страдают клеточные 
мембраны, содержащие фосфолипиды, из которых под действием фос-
фолипазы А2 образуется арахидоновая кислота — предшественник 
воспалительных эйкозаноидов. Метаболизм арахидоновой кислоты 
по циклооксигеназному пути ведет к образованию простагландинов, 
которые осуществляют вазодилатацию, увеличивают проницаемость 
капилляров, опосредуют болевые ощущения и хемотаксис. Хорошо из-
учены две изоформы циклооксигеназы (ЦОГ): ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Предпо-
лагается, что ЦОГ-1 постоянно находится в активированном состоянии 
и выполняет гомеостатические функции, а ЦОГ-2 активируется при вос-
палении и усиливает воспалительную реакцию. Под воздействием ЦОГ-1 
в организме постоянно синтезируются простагландины, которые регули-
руют функции многих органов и тканей (секрецию защитной слизи в же-
лудке, агрегацию тромбоцитов, тонус сосудов, кровообращение в поч-
ках, тонус и сократительную активность миометрия и т. д.). В норме 
активность ЦОГ-2 невелика, однако в условиях воспаления происходит 
индукция синтеза этого фермента. Избыточные количества простаглан-
динов Е2 и I2 вызывают в очаге воспаления расширение сосудов, увеличе-
ние проницаемости сосудистой стенки, сенсибилизируют ноцицепторы 
к брадикинину и гистамину. Перечисленные факторы приводят к разви-
тию основных признаков воспаления.
С целью уменьшения выраженности воспалительной реакции применя-
ют противовоспалительные средства.

Раздел II. Частная фармакология

КЛАССИФИКАЦИЯ

По химическому строению и особенностям механизма действия
A.  Стероидные противовоспалительные средства: глюкокортико-
стероиды
Б.  Нестероидные противовоспалительные средства
Б1.  С анальгетическим действием и слабовыраженной противовос-
палительной активностью

• Производные пиразолона: метамизол, пропифеназон, амино-
феназон
• Производные пара-аминофенола: фенацетин, парацетамол
• Производные уксусной кислоты: кеторолак
Б2.  С анальгетическим и противовоспалительным действием
• Производные салициловой кислоты: ацетилсалициловая кислота
• Производные фенилуксусной кислоты: диклофенак
• Производные пропионовой кислоты: ибупрофен, кетопрофен, 
напроксен
• Производные индолуксусной кислоты: индометацин
• Производные эноликовой кислоты: паризолидиндионы — фе-
нилбутазон, фепразон; оксикамы — пироксикам, лорноксикам, 
мелоксикам
• Производные анраниловой кислоты: мефенамовая кислота, 
этофенамат
• Некислотные производные: алкалоны — набуметон; производ-
ные сульфонамида — нимесулид; коксибы — целекоксиб, это-
рикоксиб
B.  Медленно действующие (базисные) противоревматоидные 
средства
• Препараты золота: натрия ауротиомалат, ауранофин, D-пени-
цил ламин
• 4-Аминохинолины: хлорохин, гидроксихлорохин
• Другие препараты: метотрексат, пеницилламин, сульфасалазин
По селективности действия препаратов в отношении циклооксигеназы*
А.  Высокоселективные (необратимые) ингибиторы ЦОГ-1: ацетил-
салициловая кислота (75–325 мг / сут.)
Б.  Селективные (обратимые) ингибиторы ЦОГ-1: ацетилсалицило-
вая кислота (0,5–1,0 г / сут.), индометацин, кетопрофен, пироксикам, 
напроксен
B.  Неселективные (обратимые) ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2: ибу-
профен, лорноксикам, диклофенак, ацеклофенак
Г.  Селективные (обратимые) ингибиторы ЦОГ-2: мелоксикам, нимесулид
Д.  Высокоселективные (обратимые) ингибиторы ЦОГ-2: целекок-
сиб, эторикоксиб

* Отдельно следует рассматривать парацетамол, являющийся ингибитором ЦОГ-3 (в ЦНС), 
однако противовоспалительным эффектом данный препарат не обладает.

Глава 31. Противовоспалительные средства

31.1. Стероидные противовоспалительные 
средства

Фармакологические свойства глюкокортикостероидов подробно обсуж-
даются в разделе 30.3 «Препараты гормонов стероидной структуры». Про-
тивовоспалительное действие глюкокортикостероидов связано с их способ-
ностью ингибировать фосфолипазу А2. При этом нарушается образование 
простагландинов, лейкотриенов и фактора активации тромбоцитов. Кроме 
того, глюкокортикостероиды подавляют экспрессию гена, ответственного 
за синтез ЦОГ-2.
Так как глюкокортикостероиды обладают также иммуносупрессивным 
действием, их часто применяют при аутоиммунных заболеваниях, сопро-
вождающихся воспалением (ревматоидный артрит, системная красная 
волчанка, бронхиальная астма, нейродермиты, экзема).
Длительное применение этих препаратов вызывает многочисленные 
побочные эффекты: снижение иммунитета, остеопороз, гипергликемию, 
ульцерогенное действие, нарушение синтеза белков, психические наруше-
ния, задержку ионов натрия и воды, повышение артериального давления, 
характерное перераспределение жировой ткани и др.

31.2. Нестероидные противовоспалительные 
средства

Механизм противовоспалительного действия нестероидных противовос-
палительных средств (НПВС) обусловлен ингибированием биосинтеза про-
стагландинов Е2 и I2 в очаге воспаления за счет нековалентного связывания 
с циклооксигеназой (рис. 31.1). НПВС наиболее эффективны при болях 
воспалительного характера.
Анальгетическое действие НПВС в основном обусловлено перифериче-
ским действием, связанным с блокадой синтеза простагландинов Е2 и I2 
и уменьшением действия брадикинина на ноцицепторы (простагландины 
Е2 и I2 сенсибилизируют нервные окончания к действию брадикинина). 
НПВС наиболее эффективны при болях воспалительного характера.
Жаропонижающее (антипиретическое) действие НПВС также связано 
со способностью блокировать синтез простагландинов. При воспалении ин-
терлейкин-1 стимулирует выработку простагландина Е2 в гипоталамусе, что 
приводит к лихорадке. Снижение активности интерлейкина-1 и биосинтеза 
простагландинов в гипоталамусе за счет ингибирования ЦОГ-2 или ЦОГ-3 
(парацетамол) приводит к развитию жаропонижающего действия. Жаропо-
нижающий эффект ненаркотических анальгетиков используется при забо-
леваниях, сопровождающихся повышением температуры тела выше 38 °С, 
а также при меньшей гипертермии, если она сопровождается риском судо-
рожного синдрома (маленькие дети) или плохо переносится. Нормальная 
температура тела при приеме НПВС снижается незначительно.

Раздел II. Частная фармакология

Неселективное ингибирование циклооксеназы (ЦОГ) влечет за собой 
ряд последствий, связанных со снижением синтеза эйкозаноидов в нор-
мальных физиологических состояниях (ЦОГ-1). Основной побочный 
эффект у неселективных НПВС — ульцерогенное действие — связано 
напрямую с ингибированием ЦОГ-1, снижением синтеза защитных про-
стагландинов группы Е, обладающих гастропротекторными свойствами 
(увеличивают секрецию слизи и гидрокарбонатного иона, уменьшают 
секрецию соляной кислоты, улучшают кровообращение в слизистой обо-
лочке желудка). Этот процесс вызывает нарушение в балансе факторов 
агрессии и защиты в желудке и влечет за собой изъязвление слизистой, 
вплоть до обильных кровотечений из ЖКТ (табл. 31.1). Для предупреж-
дения этого побочного эффекта зачастую советуют запивать НПВС боль-
шим количеством воды. Категорически не рекомендуется запивать НПВС 
щелочным питьем, так как в результате химических взаимодействий зна-
чительно снижается активность НПВС, являющихся по своей структуре 
слабыми кислотами. Нередко в качестве сопутствующей терапии назнача-
ют антациды, H2-блокаторы, ингибиторы протонной помпы или исполь-
зуют комбинированные формы с мизопростолом, например Артротек 
(диклофенак + мизопростол). Помимо этого, неселективные НПВС мо-
гут снижать агрегацию тромбоцитов за счет ингибирования в них ЦОГ-1 
и снижения синтеза тромбоксана А2, что влечет за собой дополнительные 
риски кровотечения.

Рис. 31.1. Механизм действия нестероидных противовоспалительных 
средств. Точки приложения

Глава 31. Противовоспалительные средства

Селективные ингибиторы ЦОГ-2 в терапевтических дозах ингибируют 
преимущественно индуцируемую воспалением форму циклооксигеназы, 
поэтому побочные эффекты, связанные с ингибированием ЦОГ-1, встречаются 
у них существенно реже (8–15%) и возникают обычно при длительном 
приеме препаратов. Длительное применение селективных препаратов (при 
противовоспалительной терапии) сопровождается индукцией экспрессии 
гена ЦОГ-2 (по механизму обратной связи). Это вызывает необходимость 
увеличения дозы приема препаратов, что в свою очередь снижает селективность. 
Также среди общих побочных эффектов стоит выделить гепатоток-
сичность, нефротоксичность, лейкопению, тромбоцитопению, нейтропе-
нию, энтеротоксичность, аллергические реакции.
Угнетение синтеза простагландинов, функции тромбоцитов, высокая 
степень связывания препаратов с белками плазмы крови могут привести 
к характерным межлекарственным взаимодействиям при назначении 
НПВС с препаратами других групп (табл. 31.2).
Кислота ацетилсалициловая — производное салициловой кислоты, 
необратимо блокирует ЦОГ за счет ацетилирования активного центра фер-
мента. Обладает значительно большим сродством к ЦОГ-1, чем к ЦОГ-2.

O
C

O

CH3

C O

OH

Ацетилсалициловая кислота

Ацетилсалициловая кислота быстро всасывается из желудка и тонкого 
кишечника, максимальная концентрация препарата в плазме крови отме-

Таблица 31.1. Сравнительный риск возникновения эрозивно-язвенных 
поражений при приеме различных НПВП: данные метаанализа

Препарат
Число работ, взятых для 
метаанализа
Относительный риск 
(М ±± m) 

Ибупрофен
11
1,0 ± 0

Диклофенак
8
2,3 ± 0,5

Дифлунизал
2
3,5 ± 0,5

Фенопрофен
2
3,5 ± 1,2

Аспирин
6
4,8 ± 0,5

Сулиндак
5
6,0 ± 0

Напроксен
10
7,0 ± 0

Индометацин
11
8,0 ± 0

Пироксикам
10
9,0 ± 0

Кетопрофен
7
10,3 ± 0,5

Раздел II. Частная фармакология

чается через 1–2 ч после приема. Средние дозы ацетилсалициловой кис-
лоты (500–1500 мг / сут.) используются для жаропонижающего и непро-
должительного анальгетического действия, высокие дозы (обычно более 
3000 мг / сут.) могут оказывать противовоспалительный эффект, но при 
этом чрезвычайно высок риск развития любых типичных побочных эффек-
тов НПВС.

Таблица 31.2. Межлекарственное взаимодействие НПВС с другими груп-
пами лекарственных средств

Взаимодействующий 
препарат (группа лекар-
ственных средств) 

Результат взаимодействия

Вальпроевая кислота
Увеличение токсичности вальпроевой кислоты за счет вы-
теснения из связи с белками плазмы крови, увеличение 
частоты развития гипопротромбинэмии

Ванкомицин, амино-
гликозиды
Увеличение ототоксичности

Пробенецид, сульфин-
пиразон
Повышение токсичности ацетилсалициловой кислоты

Парацетамол
Увеличение риска развития нефротоксических эффектов

Другие НПВС
Повышение ульцерогенного эффекта, снижение противо-
воспалительного и антиагрегантного эффекта, снижение 
концентрации диклофенака в крови

Гидралазин
Пониженный антигипертензивный ответ на гидралазин

Ингибиторы АПФ
Пониженный антигипертензивный ответ, снижение скоро-
сти клубочковой фильтрации

Метотрексат
Возможно повышение токсического действия метотрексата

Триамтерен
Понижение почечной функции

Фенитоин
Пониженный уровень метаболизма фенитоина в печени

Фуросемид / калий-
сбе регающие диуре-
тики

Пониженный диуретический, натрийуретический и анти-
гипертензивный ответ на фуросемид / Повышение вероят-
ности гиперкалиемии

Литий
Сниженная почечная экскреция лития

Пероральные антикоа-
гулянты
Ингибирование функции тромбоцитов, изъязвление желуд-
ка, повышенный гипопротромбинемический ответ

β-Адреноблокаторы
Сниженный антигипертензивный ответ

Дигоксин
Снижение почечной экскреции дигоксина

Хинолоны
Риск развития судорог, повышение сенсибилизирующего 
действия к УФ-излучению (диклофенак)