Книжная полка Сохранить
Размер шрифта:
А
А
А
|  Шрифт:
Arial
Times
|  Интервал:
Стандартный
Средний
Большой
|  Цвет сайта:
Ц
Ц
Ц
Ц
Ц

Исследование и реабилитация пациентов после бедренно-подколенного шунтирования (практический аспект исследования)

Покупка
Артикул: 799039.01.99
В учебном пособии раскрыты клинические особенности пациентов с окклюзирующими заболеваниями артерий нижних конечностей; представлены клинические и лабораторные методы исследования. Особое внимание уделено медицинской реабилитации пациентов после бедренно-подколенного шунтирования. Для ординаторов и студентов медицинских вузов по направлению 31.00.00 — Клиническая медицина и 060.101.65 — Лечебное дело. Текст печатается в авторской редакции.
Борсов, М. Х. Исследование и реабилитация пациентов после бедренно-подколенного шунтирования (практический аспект исследования) : учебное пособие / М. Х. Борсов. - Москва : Директ-Медиа, 2019. - 57 с. - ISBN 978-5-4475-9826-6. - Текст : электронный. - URL: https://znanium.com/catalog/product/1934035 (дата обращения: 29.03.2024). – Режим доступа: по подписке.
Фрагмент текстового слоя документа размещен для индексирующих роботов. Для полноценной работы с документом, пожалуйста, перейдите в ридер.
М. Х. Борсов 

ИССЛЕДОВАНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ 
ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ БЕДРЕННО-
ПОДКОЛЕННОГО ШУНТИРОВАНИЯ 
(практический аспект исследования) 

Учебное пособие для медицинских вузов для 
ординаторов по направлению 31.00.00 — 
Клиническая медицина; для студентов по 
направлению 061.101.65 — Лечебное дело 

Москва 
Берлин 
2019 

УДК 6161 : 616–089 
ББК 88.3 
Б83 

Рецензент: 
М. С. Болоков — кандидат медицинских наук, доцент,  
заведующий кафедрой хирургии № 1 и последипломного образования  
Медицинского института Майкопского государственного  
технологического университета 

Борсов, М. Х.

Б83
Исследование и реабилитация пациентов после бедренно-

подколенного 
шунтирования 
(практический 
аспект 

исследования) : учебное пособие / М. Х. Борсов. — Москва ; 
Берлин : Директ-Медиа, 2019. — 57 с.

ISBN 978-5-4475-9826-6 

В учебном пособии раскрыты клинические особенности пациентов с ок-
клюзирующими заболеваниями артерий нижних конечностей; представлены 
клинические и лабораторные методы исследования. Особое внимание уделено 
медицинской реабилитации пациентов после бедренно-подколенного 
шунтирования.  
Для ординаторов и студентов медицинских вузов по направлению 
31.00.00 — Клиническая медицина и 060.101.65 — Лечебное дело. 
Текст печатается в авторской редакции. 

УДК 6161 : 616–089 
ББК 88.3 

ISBN 978-5-4475-9826-6  
© Борсов М. Х., текст, 2019
© Издательство «Директ-Медиа», оформление, 2019

ВВЕДЕНИЕ 

Цель настоящего пособия: познакомить ординаторов и сту-
дентов медицинских вузов с исследованием и реабилитацией 
пациентов с окклюзионно-стенотическим поражением в ин-
фраингвинальном сегменте; показать целенаправленную ан-
титромботическую профилактику с их полноценной реабили-
тацией (диспансеризацией).  
Наше исследование проводилось на базе Адыгейской рес-
публиканской клинической больницы с пациентами, имеющих 
окклюзионные поражения артерий нижних конечностей; свя-
зано оно было с внедрением в клиническую практику методи-
ки дифференцированного подхода к антитромботической 
профилактике в ранние и отдаленные сроки после бедренно-
подколенного шунтирования в зависимости от «гемореологи-
ческого профиля» пациента. Это позволило практически улуч-
шить результаты лечения: продлить сроки функционирования 
шунтов и увеличить продолжительность жизни пациентов по-
сле бедренно-подколенного шунтирования. 
Настоящее пособие предлагается ординаторам и студентом 
медицинских вузов по направлению 31.00.00 — Клиническая 
медицина и 060.101.65 — Лечебное дело.  

Глава 1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ 
И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 

1.1. Клиническая характеристика пациентов 

Наиболее тяжелой локализаций атеросклеротического по-
ражения артерий нижних конечностей, приводящей к угрозе 
потери конечности, является бедренно-подколенно-берцовой 
сегмент. В реконструктивной сосудистой хирургии инфраинг-
винального сегмента за последние три десятилетия достигну-
ты значительные успехи (А. В. Гавриленко, А. В. Покровский, 
И. И. Затевахин). 
В то же время, до сих пор дискутируются вопросы о сроках 
операции, об оптимальном виде реконструктивной операции, 
тактических аспектах ее проведения, о выборе трансплантатов, 
о методах профилактики тромботических осложнений. При 
ишемии конечности III–IV стадии сомнении в необходимости 
хирургического лечения больных нет, так как велика вероят-
ность первичной ампутации конечности.  
С нашей точки зрения, вопрос о необходимости оператив-
ного лечения больных при бедренно-подколенных атеросклеротических 
поражениях в стадии «перемежающейся хромоты» 
необходимо решать с учетом клиники, характера морфологических 
изменений в магистральных сосудах нижней конечности, 
трудоспособности и качества жизни пациента, а также 
факторов риска предполагаемой операции.  
Учитывая, что ишемия нижних конечностей при атеросклеротическом 
поражении артерий носит прогрессирующий характер, 
в группе не оперированных больных с окклюзией бедренно-
подколенного сегмента около 25% в период до 5 лет будут нуждаться 
в ампутациях. А через 5–6 лет у 30–40% пациентов наступит 
КИНК, прогноз при которой крайне неблагоприятен. 
Если необходимость реконструктивной операции при поражении 
бедренно-подколенного артериального сегмента у 
большинства авторов не вызывает сомнений, то вид и объем 
оперативного вмешательства до сих пор являются предметом 
дискуссий. 
Для прямой реваскуляризации нижних конечностей при 
атеротромботических 
поражениях 
на 
уровне 
бедренно-

подколенного сегмента применяются различные виды реконструктивных 
сосудистых операций: 
— Эндартерэктомия, выполняемая по различным методикам. 
— 
Бедренно-подколенное шунтирование (протезирование) 
с использование различных трансплантатов (аутовена, 
вена пупочного канатика новорожденных, ксеноартериальные 
трансплантаты, биосинтетические протезы, искусственные 
протезы). 
— Профундопластика в различных вариантах.  
— Артериализация венозного русла стопы. 
— Эндоваскулярная ангиопластика.  
В основу настоящего исследования положены результаты 
ретроспективного анализа результатов лечения 315 больных с 
окклюзирующими заболеваниями артерий нижних конечностей, 
находящихся в отделении хирургии сосудов Адыгейской 
республиканской клинической больницы с января 1997 года 
по январь 2012 года. Результаты лечения оценивали при выписке 
из стационара, при контрольных осмотрах в поликлинике 
АРКБ по программе диспансерного наблюдения и при поступлении 
для консервативного или повторного оперативного 
лечения. 
Возраст наблюдаемых больных был от 38 до 80 лет и составил 
в среднем 67,5±5,5 лет. Большинство больных (50,6%) были 
в возрасте от 51 до 67 лет, мужчин было 289 (92,0%), женщин 
26 (8,0%). 
 

 

Рис. 1. Распределение больных по полу от 38 до 80 лет 

289; 92%

26; 8%

Мужчины
Женщины

Рис. 2. Распределение больных по возрасту от 38 до 80 лет 
 
По классификации R. Fontaine — А. В. Покровского у 141 
(45%) пациентов была 2-Б стадия ишемии конечности («перемежающаяся 
хромота») и у 174 (55%) — критическая ишемия 
нижних конечностей (3 и 4 стадии ишемии). 
 

 

Рис. 3. Распределение больных по ишемии конечностей 
 
Проводили анализ исходов оперативного лечения в срок от 
6 месяцев до 10 лет с момента операции. С 30 (10,0%) пациентами 
потерян контакт, поэтому их «история болезни» использована 
только для изучения ближайших результатов лечения. 
Из 315 пациентов, включенных в исследование, 237 (75,0%) 
пациентов были оперированы на бедренно-подколенном сег-

0

10

20

30

40

50

60

31-40
41-50
51-60
61-70
71-80

3,00

17,00

58,00

50,00

32,00

возраст

141; 45%

174; 55%

Ишимия II Б
КИНК ( III и IV стадии)

менте; из них 177 первично и 60 повторно в связи с реокклю-
зией после предшествующего бедренно-подколенного шунтирования (
БПШ). Помимо этого, 78 пациентов включены в исследование (
как группы сравнения), получавших консервативное 
лечение; из них: 45 пациентов находились в стадии КИНК, 
по разным причинам неоперированные (15 — с атеросклеро-
тическим поражением и 15 — с диабетической макроангиопа-
тией), и 34 пациентов, ранее оперированных по поводу КИНК, 
по которым были получены результаты 3-летнего диспансер-
ного наблюдения. В группе оперированных больных более по-
ловины оперированных — 160 (68,0%) были в возрасте до 
60 лет, т. е. относились к активной, трудоспособной части 
населения. 

Рис. 4. Распределение больных по видам лечения 

Рис. 5. Распределение больных по периодам лечения 

237; 75%

78; 25%

Оперативное лечение
Консервативное лечение

177; 75%

59; 25%

Первично
Повторно

Рис. 6. Распределение больных по стадиям лечения КИНК 
 
Длительность заболевания составила от 3 до 10 лет, и в 
среднем, 5,3±2,2 лет. 
 У больных были выявлены следующие сопутствующие за-
болевания (Табл. 1). 

Таблица 1 

Сопутствующие заболевания у исследованных больных (п=315) 

Заболевания
Количество 

больных

%

1. Ишемическая болезнь сердца
267
85

Асимптомная форма
160
60,0

Стенокардия
64
24,0

2. Постинфарктный кардиосклероз
43
16,0

3. Артериальная гипертензия
174
55,0

4. Хроническая цереброваскулярная недостаточность
100
32,0

5. Сахарный диабет
28
9,0

6. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки
15
5,0

 

 

Рис. 7. Сопутствующие заболевания 

34

45

Стадии КИНК
Ранее оперированые

86

72

16

10
5

Гипертония

ИБС

ПИКС

Сахарный диабет

Инсульт

Как видно из Таблицы 1, большинство больных страдали 
ИБС различной формы. Наиболее часто у больных встречалась 
асимптомная форма ИБС, которая выявлялась специальными 
методами 
обследования 
(холтеровское 
мониторирование, 
Стресс-ЭХО КГ, ЧПСС). Опасность данной формы заболевания 
состоит в том, что невыявленное поражение коронарных арте-
рий может стать причиной серьезных осложнений во время 
операции и в раннем послеоперационном периоде. Определе-
ние коронарного резерва проводили следующими тестами: 
— ЧПСС — чреспищеводная сердечная стимуляция: сни-
жение интервала ST более чем на 2 мм при навязываемом рит-
ме 100–110 в минуту. 
— ЭхоКГ: выявление зон гипо- или акинезий отдельных 
сегментов миокарда или снижение фракции выброса до 40% и 
менее. 
При выявлении таких изменений определяли III–IV функ-
циональный класс стенокардии, что требовало проведение до-
полнительной интенсивной кардиотропной терапии с целью 
снижения риска осложнений в периоперационном периоде. 
Наиболее часто применялись бета-блокаторы, нитропрепара-
ты, антагонисты кальция, а также дезагрегантные препараты в 
средних терапевтических дозах. У больных с сердечной недо-
статочностью к лечению добавлялись сердечные гликозиды, 
бетта-блокаторы и ингибиторы ангиотензин-превращающего 
фермента (АПФ). При наличии аритмий применялись бета-
блокаторы и антагонисты кальция. При ФК I–II дополнитель-
ная терапия не требовалась. Мы считали обязательным вы-
полнение ЭхоКГ всем пациентам с постоянной формой мерца-
тельной аритмии, т. к. помимо оценки сократительной функ-
ции миокарда левого желудочка исследование позволяет вы-
явить наличие тромбов в полостях сердца. 
У 36 (39%) пациентов выявлены гемодинамически значи-
мые поражения брахиоцефальных артерий. 
С целью профилактики развития ОНМК 28 пациентам пер-
вым этапом были произведены реконструктивные операции 
на брахиоцефальных артериях. 
Артериальная гипертензия была отмечена у 111 (74%) боль-
ных. Особое значение придавалось стабилизации артериального 
давления у больных, планируемых на операцию в аорто-
бедренном сегменте. Для снижения систолического АД до 165 мм 

рт. ст., а диастолического меньше 95 мм рт. ст. назначали тера-
пию бета-блокаторами, ингибиторами АПФ и диуретиками). 
Больные с сахарным диабетом составили 28 (9,0%) всех па-
циентов. У всех пациентов отмечался диабет II типа с длительно-
стью заболевания от 1 до 22 лет. Диабетическая микроангиопа-
тия имела место у всех пациентов с данным заболеванием. Фаза 
декомпенсации диабета отмечена у 2-х пациентов (33,3%). Нали-
чие диабета являлось дополнительным фактором риска тромбо-
тических осложнений в послеоперационном периоде, поэтому 
большое значение придавалось компенсации диабета в предопе-
рационном и ближайшем послеоперационном периоде путем 
перевода всех больных на инсулины короткой и средней про-
должительности действия. Критериями компенсации считались 
уровень гликемии натощак не выше 5,5 ммоль/л, после еды ме-
нее 11 ммоль/л и отсутствие сахара в моче. 
Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки является 
фактором риска развития желудочно-кишечного кровотечения 
в периоперационном периоде на фоне применения антикоагу-
лянтов. Наличие любых эрозивно-язвенных изменений со сто-
роны верхних отделов желудочно-кишечного тракта обуслав-
ливало необходимость противоязвенного лечения. У больных с 
язвенным анамнезом во время операции и в послеоперацион-
ном периоде внутривенно вводился квамател по 20 мг 2 раза в 
сутки с последующим пероральным приемом. Оперативное 
вмешательство выполнялось только после достижения ремис-
сии. В послеоперационном периоде подобным больным назна-
чались кишечнорастворимые формы аспирина. 
Таким образом, у подавляющего большинства пациентов с 
атеросклерозом артерий нижних конечностей имелась сопут-
ствующая патология, которая не только повышала риск опера-
тивного вмешательства, но и влияла на отдаленные результа-
ты. Принципиально важно, чтобы обследование больных было 
всесторонним, а при выявлении сопутствующих заболеваний 
проводилось адекватное лечение имеющейся патологии. 
Помимо этого, дополнительными факторами риска у иссле-
дуемых больных являлось курение (у 81%) и повышенная мас-
са тела (у 28%).  
Среди оперированных по поводу ишемии 2 Б степени преоб-
ладали больные с длительностью анамнеза до 5 лет (58%). 
У большинства больных, оперированных по поводу критической 
ишемии, длительность анамнеза составила свыше 7 лет (65,5%).