Ближайшие результаты бедренно-подколенного шунтирования в зависимости от вида трансплантата (практический аспект исследования): учебное пособие для медицинских вузов

 М. Х. Борсов 

БЛИЖАЙШИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ 
БЕДРЕННО-ПОДКОЛЕННОГО 
ШУНТИРОВАНИЯ В 
ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВИДА 
ТРАНСПЛАНТАТА  
(практический аспект исследования) 

Учебное пособие для медицинских вузов 
для ординаторов по направлению 31.00.00 — 
Клиническая медицина; для студентов  
по направлению 061.101.65 — Лечебное дело 

Москва 
Берлин 
2019 

УДК 6161 : 616–089 
ББК 88.3 
Б83 

Рецензент: 
М. С. Болоков — кандидат медицинских наук, доцент,  
заведующий кафедрой хирургии № 1 и последипломного образования  
Медицинского института Майкопского государственного  
технологического университета 

Борсов, М. Х.

Б83
Ближайшие 
результаты 
бедренно-подколенного 

шунтирования 
в 
зависимости 
от 
вида 
трансплантата 

(практический аспект исследования) : учебное пособие / 
М. Х. Борсов. — Москва ; Берлин : Директ-Медиа, 2019. — 39 с.

ISBN 978-5-4475-9824-2 

В учебном пособии представлены результаты проксимального бедренно-
подколенного шунтирования при атеросклеротическом поражении; показана 
зависимость послеоперационных осложнений от вида трансплантата. 
Особое внимание уделено анализу результатам проксимального бедренно-
подколенного 
шунтирования 
и 
результатам 
дистального 
бедренно-
подколенного шунтирования. 
Для ординаторов и студентов медицинских вузов по направлению 
31.00.00 — Клиническая медицина и 060.101.65 — Лечебное дело. 
Текст печатается в авторской редакции. 

УДК 6161 : 616–089 
ББК 88.3 

ISBN 978-5-4475-9824-2  
© Борсов М. Х., текст, 2019
© Издательство «Директ-Медиа», оформление, 2019

ВВЕДЕНИЕ 

Реконструктивные операции с атеросклеротическим ок-
клюзионным поражением брюшной аорты и артерий нижних 
конечностей вошли в повседневную практику отделении сосудистой 
хирургии и составляют около 2,0% всех хирургических 
вмешательств. Несмотря на развитие современной ангиологии 
и ангиохирургии, остается высоким процент неудач при лечении 
больных с поражением артерии в инфраингвинальном 
сегменте. Хирургическое лечение таких пациентов до настоящего 
времени является проблемой далеко не решенной, особенно 
в выборе оптимального метода реконструктивного сосудистого 
вмешательства и используемого трансплантата.  
Цель настоящего исследования: улучшение результатов лечения 
больных с окклюзионно-стенотическим поражением в 
инфраингвинальном сегменте путем использования оптималь-
ного трансплантата для бедренно-подколенного шунтирования 
и целенаправленной антитромботичской профилактики с пол-
ноценной реабилитацией (диспансеризацией) пациентов. Особая 
роль здесь принадлежит не только выбору хирургической так-
тики и показаний к повторным реваскуляризирующим операци-
ям при поздних тромбозах бедренно-подколенных шунтов, но и 
обоснованию сопутствующей поясничной симпатэктомии при 
бедренно-подколенном шунтировании.  
Наше исследование проводилось на базе Адыгейской рес-
публиканской клинической больницы с пациентами, имеющих 
окклюзионые поражения артерий нижних конечностей; связа-
но оно было с внедрением в клиническую практику методики 
дифференцированного подхода к антитромботической профи-
лактике в ранние и отдаленные сроки после бедренно-
подколенного шунтирования в зависимости от «гемореологи-
ческого профиля» пациента. Это позволило практически улуч-
шить результаты лечения: продлить сроки функционирования 
шунтов и увеличить продолжительность жизни пациентов по-
сле бедренно-подколенного шунтирования. 

1. Результаты проксимального
бедренно-подколенного шунтирования 
при атеросклеротическом поражении 

Наличие у пациентов изолированной окклюзии поверхност-
ной бедренной артерии при сохранной подколенной артерии и, 
как минимум, одной из берцовых артерий является показанием 
к выполнению бедренно-подколенного шунтирования (БПШ). 
Мы провели сравнительную оценку ближайших результа-
тов БПШ выше щели коленного сустава у больных атероскле-
ротическим поражением артерий бедренно-подколенного сег-
мента при использовании в качестве трансплантата аутовены 
и трех разновидностей сосудистых протезов. 
В исследование были включены 132 пациента с атероскле-
ротическим поражением бедренно-подколенного сегмента, ко-
торым 
были 
выполнены 
хирургические 
вмешательства-
бедренно-подколенные шунтирования с дистальным анасто-
мозом выше щели коленного сустава (проксимальное БПШ) 
аутовенозными трансплантатами и различными сосудистыми 
протезами. 

Рис. 1. Степень ишемии у больных при проксимальном БПШ 

У 56 (42,0%) пациентов была 2 Б стадия ишемии, у 42 
(32,0%) — 3 стадия ишемии и у 34 (26,0%) пациентов — 4 ста-
дия 
ишемии 
нижних 
конечностей 
по 
классификации 
R. Fontaine — А. В. Покровского, у 72 (80%) больных диагно-

56; (42%)

42; (32%)

34; (26%)

Ишимия II БСТ
Ишимия III СТ
Ишимия IV СТ

стирована сопутствующая ИБС, у 16 (15%) пациентов в 
анамнезе был острый инфаркт миокарда, у 5 (4,7%) — ишеми-
ческий инсульт; у 86 (81%) — сопутствующая артериальная 
гипертензия; сахарный диабет был у 10 (9,4%) пациентов. 
По классификации ТАSC поражений бедренно-подколенного 
сегмента с типом А было 6 (5,6%), с типом В — 57 (53,8%), с ти-
пом С — 43 (40.6%) пациентов. 
 

 

Рис. 2. Распределение больных по типам поражений  
бедренно-подколенного сегмента 
 
Все пациенты (132), которым было выполнено прокси-
мальное бедренно-подколенное шунтирование по стандартной 
методике, по разновидности используемых шунтов были рас-
пределены на 5 групп: 
в 1 группу включены 12 (9,0%) пациентов, которым выпол-
нено аутовенозное БПШ «in situ» по методике Gruss. Вальвуло-
томию проводили стрипперами фирмы «Bi-Braun» диаметрами 
3,5 мм, 4 мм и 5 мм; 
во 2 группу включены 19 (14,0%) больных, которым БПШ 
выполнено с использованием реверсированной большой под-
кожной вены. Таким образом, всего аутовенозный трансплан-
тат был применен у 31 (23,0%) пациента; 
 в 3 группу включены 39 (30,0%) больных, которым БПШ 
было выполнено с использованием эксплантата «Север» 8 мм; 
в 4 группу включены 32 (24,0%) больных, которым БПШ 
выполнено с использованием эксплантата «Басэкс»; 
в 5 группу включены 30 (23,0%) пациентов, которым БПШ 
выполнено с использованием эксплантата «Экофлон».  

57; (53%)

6; (6%)

43; (41%)

тип А

тип В

тип С

Рис. 3. Разновидности используемых шунтов 
 
Одновременно с реваскуляризирующими операциями у 
14 больных с 4 стадией ишемии были выполнены различные 
хирургические вмешательства на костно-суставной системе 
нижних конечностей: экзартикуляция пальцев — у 4, некрэк-
томии — у 6 пациентов.  
Результаты хирургического лечения в ближайшем послеоперационном 
периоде показали эффективность реконструктивных 
сосудистых вмешательств в бедренно-подколенном 
сегменте. Как видно из Таблицы 1, в первой группе больных 
сохранение конечности достигнуто у 92%, во второй — у 
95,1%, в третьей — у 90% пациентов, в четвертой — у 97% и в 
пятой группах — у 97% пациентов.  
 
Клинический пример: Больной П. 66 лет.  
Диагноз Атеросклероз, Окклюзия бедренно-подколенного 
сегмента слева. Ишемия левой нижней конечности III ст. 
ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Артериальная гипертензия 
3 ст., риск 4. ХСН 1 ст. Хр. обструктивный бронхит в ст. 
неполной ремиссии. Состояние после пульмонэктомии слева от 
2000 г., с последующими курсами ДГТ. ДН II ст. 
Жалобы на онемение, похолодание, боли в левой голени и 
стопе при ходьбе через 20 м. 
Лабораторные исследования: РВГ, ЭКГ, ФГДС, УЗИ ОБП,         
R-графия, ОГК. 
Ультразвуковая допплерометрия н. конечностей: лодыжеч-
но-плечевой индекс справа — 1, слева — 0,3 при поступлении. 
КТ. Ангиография 

12; (9%)

19; (14 %)

39; (30%) 

32; (24 %)
30; (23 %)

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Аутовена "insitu"
Аутовена реверсированная
"Север"
"Басэкс"
"Экофлон"

Выполнена операция — аутовенозное бедренно-подколенное 
шунтирование слева. Послеоперационный период протекал 
гладко. Швы сняты на 9 сутки. Онемение, боли в левой голени и 
стопе полностью купировались. УЗДМ от 4.05.11 ЛПИ справа — 
1, слева — 0.9. при выписке.  
Больной осмотрен через 6 месяцев, шунт проходим. Пульс 
отчетлив на всех уровнях. 
 
Ранние послеоперационные тромбозы шунтов развились у 
14 (11,0%) пациентов: в 1 группе — у 1 , во 2 группе — у 2 и в 
3 группе — у 5, в 4 группе — у 3, в 5 группе — у 3 пациентов. 
Причинами тромбоза шунтов в 1 группе (1) было недостаточно 
полное разрушение венозного клапана, во 2 и 3 группах — тех-
нические погрешности при выполнении дистального анасто-
моза (7) и плохие «пути оттока» (6), нераспознанные до опера-
ции. 
Все 
пациенты 
в 
срочном 
порядке 
своевременно 
реоперированы: выполнена тромбэктомия из шунта, у 8 паци-
ентов — в сочетании с реконструкцией дистального анастомо-
за. Восстановление магистрального кровотока вместе с интен-
сивной антитромботической терапией удалось добиться у 
6 больных, однако у 8 (6,0%) больных в связи с прогрессирова-
нием ишемии выполнена ампутация: бедра (2), голени (3) и 
стопы (3). Первичная проходимость шунтов составила 90,0%, 
вторичная — 94,0%. 
В целом, по всей группе больных (132) в раннем послеопе-
рационном периоде конечность сохранена у 124 (94,0%) при 
летальности 4 (3,0%). Причиной летальных исходов были ост-
рый 
 инфаркт миокарда (2) инсульт (1) и полиорганная не-
достаточность вследствие прогрессирования ишемии нижних 
конечностей (1). 

Таблица 1  

Ближайшие результаты проксимального БПШ (п = 132) 

n= 12  n= 19   n=39   n=32   n=30   n=132 

Осложнения
Аутовена
«Север» «Басэкс» «Экофлон»
Всего 

осложнений
«in situ» Реверс

Абс %
абс
%
абс %
абс %
абс
%
абс
%
абс
%

Тромбоз
1
8%
2 11,0 5 13,0
3
9,0
3
10,0
14
11,0

Сохранение
конечности
11 92% 18 95.0 35 90,0 31 97,0
29
97,0
124
94,0

Летальность 0
0
1
5,0
1
3,0
1
3,0
1
3,0
4
3,0

Клинический пример: Больной Г. С., 71 год. Диагноз: Атеро-
склероз. Окклюзия бедренно-подколенного сегмента с обеих сто-
рон. Аутовенозное бедренно-подколенное шунтирование справа 
(апрель, 2011). Ишемия нижних конечностей II Б степени. 
ИБС. Желудочковая экстрасистолия. Артериальная гипер-
тензия 2 ст., риск. Хронический обструктивный бронхит в ста-
дии неполной ремиссии. Поверхностный гастрит. Поступил в 
отделение с жалобами на боли при ходьбе в левой н/конечности 
на расстояние 30 метров. 
В апреле 2011 году больному в условиях OCX выполнено 
аутовенозное бедренно-подколенное шунтирование справа. Че-
рез месяц состояние левой н/конечности ухудшилось, возникли 
боли при ходьбе на расстояние около 30 метров. Лабораторные 
исследования, ЭКГ, Р-графия лёгких, ЭФГДС, УЗИ органов брюш-
ной 
полости, 
почек. 
Триплексное сканирование 
артерий 
н/конечностей — УЗ-признаки атеросклероза, кальциноза ар-
терий н/конечностей, состояние после шунтирования бедрен-
но-подколенного 
сегмента 
справа. 
Окклюзии 
подколенно-
берцового сегмента слева. 
Ультразвуковая допплерометрия н. конечностей при по-
ступлении: лодыжечно-плечевой индекс справа — 0,57, слева — 
abs. 
Под СМА выполнено — тромбэктомия из аутовенозного 
бедренно-подколенного шунта и ПА слева. Получал: Актовегин, 
сулодексид, реополиглюкин, гепарин, цефтриаксон, метрогил. 
Энап, верапамил, омепразол. 
 

11

1

Аутовена "insitu"
Тромбоз шунта

18

2
1

Аутовена реверсированная
Тромбоз шунта

Летальность

Рис. 4, 5, 6, 7, 8. Ближайшие результаты проксимального БПШ 
при атеросклеротическом поражении (132) 

Состояние левой н/конечности улучшилось, стопа теплая, 
термоасимметрии нет. Пульс на уровне подколенной артерии. 
Ультразвуковая допплерометрия н. конечностей: лодыжечно-
плечевой индекс справа — 0,8, слева — 0,67. При выписке боль-
ной осмотрен через 6 месяцев, шунт проходим. Пульс отчетлив 
на уровне подколенной артерии. Находится на диспансерном 
наблюдении. 

35

5

1

"Север"
Тромбоз шунта
Летальность

31

3
1

"Басэкс"
Тромбоз шунта
Летальность

29

3
1

"Экофлон"
Тромбоз шунта

Летальность

2. Зависимость количества и структуры
послеоперационных осложнений 
от вида трансплантата 

Распределение осложнений раннего послеоперационного пе-
риода, в зависит от вида трансплантата, представлено в Таблице 2. 
Максимальный процент осложнений отмечен после приме-
нения эксплантата «Север». Инфекционные осложнения в об-
ласти послеоперационной раны отмечены у 15,4%, кровотече-
ния — 
в 
области 
дистального 
анастомоза 
— 
у 
10%, 
лимфоррея — у 5% пациентов. Высокая проницаемость этого 
протеза создает предпосылки для образования парапротезных 
гематом и к инфицированию раны и трансплантата. Структура 
ткани недостаточно удерживает швы, способствует разволок-
нению и кровотечению в месте прокола. Эти особенности экс-
плантата «Север» могут объяснить наибольшее местных по-
слеоперационных осложнений при его использовании. 

Рис. 9. Послеоперационные осложнения (n=132) 

Таблица 2 
Частота осложнений раннего послеоперационного периода 

Осложнения
Аутовена «Север» «Басэкс» «Экофлон»
Всего 

осложнений

абс
%
абс
%
абс
%
абс
%
абс
%

Кровотечения
2
6,0
4
10,0
1
3,0
1
3,3
8
6,0

Раневая инфекция
2
6,0%
6
15,4
–
–
2
6,6
10
8,0

Лимфоррея
1
3,0
2
5,0
1
3,0
1
3,3
5
4,0

Всего больных
31
39
32
30
132
100

8; (6,06%)

10; (7,57%)

5; (3,78%)

Кровотечение
Раневая инфекция
Лимфорея