Новости с конгресса Американской диабетической ассоциации

3/2008

С
С

6 по 10 июня 2008 г. в г. Сан-Франциско состоялась очередная 68-я научная сессия Американской диабе тической ассоциации. Центральное место в работе конгресса было уделено вопросам взаимоотношения интенсивного контроля гликемии и сердечно-сосудистых заболеваний при
сахарном диабете. Конгресс ознаменовался представлением
результатов сразу нескольких крупных международных рандомизированных контролированных исследований, где во главу
угла ставился именно вопрос возможного влияния уровня гликемического контроля на частоту развития и исходы сердечнососудистых заболеваний у больных сахарным диабетом 2 типа
(СД 2). Это исследования: ADVANCE (Action in Diabetes and
Vascular Disease: Preterax and Diamicron MR Controlled
Evaluation), VADT (Veteran Affairs Diabetes Trial), ACCORD
(Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes). Значимость
этих исследований определяется не только длительностью
наблюдений (в среднем около 5 лет) и количеством пациентов,
принявших в них участие (более 10 000 в исследовании
ADVANCE, более 9 000 в исследовании ACCORD и около 1700
в VADT), но, прежде всего, контингентом больных. В отличие
от исследования UKPDS, где в исследование включались пациенты с впервые выявленным СД 2, во всех трех исследованиях
это были пациенты с длительностью заболевания в среднем
9–10 лет, имеющими один и/или более факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Во всех трех исследованиях интенсивный контроль гликемии осуществлялся с применением комбинированной терапии с учетом достижения
целевых значений по уровню гликированного гемоглобина
ниже 6,5–7%. В исследованиях ADVANCE и ACCORD благодаря специальному дизайну удалось выделить две линии –
интенсивного гликемического контроля и контроля артериального давления. Таким образом, появилась возможность изолированной оценки влияния достижения близкого к нормогликемии состояния и контроля артериального давления на
конечные сердечно-сосудистые точки. Согласно данным,
полученным в исследовании ADVANCE, где в интенсивной
группе более 2/3 больных достигли целевого параметра гликированного гемоглобина менее 6,5%, было отмечено снижение
риска развития и прогрессирования диабетической нефропатии без возрастания риска сердечно-сосудистой и/или общей
летальности, а также снижение комбинированного показателя
частоты макрососудистых и микрососудистых явлений на 10%.
Данное сокращение частоты сосудистых осложнений произошло, прежде всего, за счет снижения на 21% риска развития и
прогрессирования диабетической нефропатии. В отношении
макрососудистых явлений была отмечена тенденция к уменьшению числа нефатальных инфарктов миокарда, инсультов,
сердечно-сосудистой летальности, однако данная тенденция не
носила значимого характера. Наиболее важным результатом
данного крупного исследования явилось то, что интенсивный
контроль гликемии не сопровождался увеличением ни сердечно-сосудистой, ни общей летальности, что имело место в группе интенсивного гликемического контроля в исследовании
ACCORD. Так, в группе интенсивного контроля было отмечено возрастание частоты гипогликемических эпизодов и риска
развития тяжелых гипогликемий. Тем не менее, данный показатель оказался значительно более низким, чем в аналогичных
исследованиях подобного рода, например, UKPDS. Общая
частота зарегистрированных эпизодов гипогликемий в группе
интенсивного наблюдения составила 0,7 случаев на 100 больных в год против 0,4 в группе стандартного контроля гликемии. Таким образом, результаты всех трех исследований

ADVANCE, ACCORD и VADT убедительно показали роль
гликемического контроля в предотвращении микрососудистых осложнений сахарного диабета. Данные, полученные в
ходе исследования ACCORD, где было отмечено увеличение
смертности среди пациентов группы интенсивного контроля,
требуют дальнейшего изучения и анализа. По крайней мере,
на сегодняшний день, нет убедительных данных, которые бы
указывали на возрастание риска сердечно-сосудистой летальности при достижении контроля гликемии, максимально близкого к нормогликемии. Ни вид лечения (инсулинотерапия,
комбининированная сахароснижающая терапия, отдельно взятые сахароснижающие препараты – розиглитазон) не ассоциированы с увеличением частоты летальных исходов. Не было
отмечено взаимосвязи между сердечно-сосудистой летальностью и частотой гипогликемических эпизодов. По мнению
большинства экспертов, принимавших участие в дискуссии по
возможному влиянию контроля гликемии и сердечно-сосудистой заболеваемости и летальности, оптимизация гликемического контроля имеет огромное значение у больных сахарным
диабетом с учетом возможности сокращения частоты хронических осложнений диабета. В отношении макрососудистых
осложнений следует учитывать многофакторный характер их
развития и соответственно учитывать огромные преимущества антигипертензивной и антилипидемической терапии в
предотвращении сердечно-сосудистых явлений. Учитывая
опыт исследования VADT, в котором принимали участие преимущественно пациенты старшего пожилого возраста, достижение целей по гликемическому контролю должно осуществляться менее агрессивно. 
В работе конгресса был предусмотрен симпозиум, посвященный новым сахаронижающим препаратам для лечения
пациентов сахарным диабетом 2 типа, включая ингибиторы
транспортера глюкозы и натрия 2 типа SGLT-2, активаторы
глюкокиназы, антагонисты рецептора глюкагона и сиртуины.
Профессор Роберт Генри представил данные по новому классу
препаратов SGLT-2, основной механизм действия которых
заключается в уменьшении реабсорбции глюкозы в почечных
канальцах и увеличении экскреции ее с мочой. Показано, что
у пациентов с сахарным диабетом 2 типа относительно здоровых лиц имеет место повышение обратного захвата глюкозы
почками. Благодаря механизму действия нового класса препаратов сахароснижающий эффект достигается у большинства
больных СД 2, вне зависимости от патогенетической причины
развития заболевания. Данная группа препаратов находится на
третьей стадии клинических испытаний. 
Другим новым классом препаратов являются активаторы
глюкокиназы. Известно, что глюкокиназа, является ферментом, играющим важную роль, как в осуществлении секреторной функции β-клеток, так и регуляции печеночной функции.
Недостаток этого фермента приводит к нарушению секреции
инсулина. Данные, предстваленные профессором Дэрил
Граннэр и Джо Дэвисом свидетельствуют, что использование
активаторов глюкокиназы способствует повышению утилизации глюкозы печенью и увеличению секреторной активности β-клеток. Препараты на основе данной субстанции находятся на первой стадии клинических испытаний. 
Профессор Китт Петерсен представил данные по субстанции антагониста к рецептору глюкагона. Эти препараты блокируют сахароповышающее действие, отмечаемой у больных
сахарным диабетом 2 типа повышенной продукции глюкагона. Данный класс препаратов также находится на первой стадии клинических испытаний. 

Новости с конгресса 
Американской диабетической ассоциации

Г.Р. Галстян
ФГУ Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий, Москва
(директор – академик РАН и РАМН И.И. Дедов)