Экспертная деятельность в обязательном медицинском страховании

ЭКСПЕРТНАЯ

ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
В ОБЯЗАТЕЛЬНОМ
МЕДИЦИНСКОМ
СТРАХОВАНИИ 

Москва

ИНФРА-М

202ПРАКТИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

НАУКА и ПРАКТИКА

УДК 614.251.2
ББК 65.27
 
Э41

Экспертная деятельность в обязательном медицинском страховании : 

практическое пособие. — Москва : ИНФРА-М, 2023. — 184 с.  — (Наука 
и практика).

ISBN 978-5-16-011353-1 (print)
ISBN 978-5-16-103546-7 (online)

Книга посвящена вопросам экспертной деятельности в обязательном медицинском 

страховании: приводятся комментарии к нормативным документам, регламентирующим 
экспертную деятельность, излагаются принципы организации, методы проведения медико-
экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, обсуждаются 
вопросы использования результатов экспертной деятельности для повышения качества 
медицинской помощи в медицинских организациях. 

Данная книга создает целостное представление об экспертной деятельности в обязательном 
медицинском страховании в рамках единого методологического подхода, позволяет 
сформировать у читателя методические подходы к проведению медико-экономической 
экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.  

Книга предназначена для специалистов — экспертов страховых медицинских орга-

низаций, экспертов качества медицинской помощи, руководителей служб медицинской 
экспертизы страховых медицинских организаций, заместителей главных врачей по кли-
нико-экспертной работе и качеству медицинской помощи.

УДК 614.251.2

ББК 65.27

Э41

Р е ц е н з е н т ы:

И.В. Буромский — д-р мед. наук, проф. кафедры судебной медицины Рос-

сийского национального исследовательского медицинского университета 
им. Н.И. Пирогова;

В.А. Годило-Годлевский — д-р мед. наук, доц., эксперт качества медицинской 

помощи

А в т о р ы:

Березников А.В., д-р мед. наук, проф. — гл. 1–8 (в соавт.);
Конев В.П., д-р мед. наук, проф. — гл. 1–3 (в соавт.), 6–7 (в соавт.);
Онуфрийчук Ю.О., канд. мед. наук, доц. — гл. 6 (в соавт.), 8 (в соавт.);
Лебедева А.М., канд. мед. наук — гл. 3–8 (в соавт.);
Стрелков Д.Г., канд. мед. наук — гл. 1 (в соавт.), 8 (в соавт.);
Шкитин С.О., аспирант — гл. 4 (в соавт.), 6 (в соавт.)

ISBN 978-5-16-011353-1 (print)
ISBN 978-5-16-103546-7 (online)
© Коллектив авторов, 2016

Авторский коллектив

Березников Алексей Васильевич — доктор медицинских наук, про-
фессор кафедры терапии Медицинского института усовершенство-
вания врачей ФГБОУ ВПО МГУПП г. Москва, руководитель Ди-
рекции медицинской экспертизы ООО «АльфаСтрахование-ОМС»;
Конев Владимир Павлович — доктор медицинских наук, про-
фессор, заведующий кафедрой судебной медицины с курсом право-
ведения ГБОУ ВПО «Омский государственный медицинский уни-
верситет»;
Онуфрийчук Юлия Олеговна — кандидат медицинских наук, доцент 
кафедры медицинской реабилитации и физических методов лечения 
Медицинского института усовершенствования врачей ФГБОУ ВПО 
МГУПП г. Москва;
Лебедева Анастасия Михайловна — кандидат медицинских наук, 
главный специалист дирекции медицинской экспертизы ООО «Аль-
фаСтрахование-ОМС»;
Стрелков Дмитрий Геннадиевич — кандидат медицинских наук, 
главный специалист Департамента андеррайтинга и методологии 
ДМС  ОАО «АльфаСтрахование»;
Шкитин Сергей Олегович — аспирант кафедры терапии Медицин-
ского института усовершенствования врачей ФГБОУ ВПО МГУПП 
г. Москва, специалист Дирекции медицинской экспертизы ООО 
«АльфаСтрахование-ОМС»

Введение

Система обязательного медицинского страхования (ОМС) в 
2014 г. отметила свое двадцатилетие. Одним из основных разделов 
работы в данной системе является медицинская экспертиза.
На протяжении всего времени существования системы ОМС не-
сколько раз менялись порядок проведения медицинской экспертизы 
и ее принципы. Однако за эти годы накоплен бесценный опыт, 
большая практика экспертной деятельности в обязательном меди-
цинском страховании.
Законодательство РФ, охватывающее вопросы обязательного ме-
дицинского страхования, и нормативные документы, подготов-
ленные Федеральным фондом обязательного медицинского страхо-
вания, в полной мере регламентируют организацию экспертной 
деятельности, при этом вопросы методик проведения экспертиз из-
ложены в данных документах в общих чертах.
В этих условиях целесообразна разработка единого научно обос-
нованного методологического подхода к проведению медико-эко-
номической экспертизы и экспертизы качества медицинской по-
мощи. Именно методологические и методические вопросы 
эксперт ной деятельности в обязательном медицинском страховании 
рассмотрены в данном практическом пособии.
Мы остановимся подробнее на принципиальных изменениях, 
которые коснулись экспертной деятельности в обязательном меди-
цинском страховании в последние годы, — это выделение таких 
видов экспертизы, как медико-экономическая и экспертиза качества 
медицинской помощи; введение контроля экспертной деятельности 
страховых медицинских организаций территориальными фондами 
обязательного медицинского страхования в форме плановых про-
верок и реэкспертиз.
Подробно рассмотрим вопросы правового регулирования экспер-
тной деятельности в обязательном медицинском страховании, про-
ведем анализ нормативной документации, дадим конкретные мето-
дики проведения экспертиз и их научное обоснование, а также при-
ведем примеры использования этих методик.
Книга предназначена для практикующих врачей — экспертов 
страховых медицинских организаций и территориальных фондов 
обязательного медицинского страхования, экспертов качества меди-
цинской помощи, заместителей главных врачей по медицинской 

части, клинико-экспертной работе, по качеству и обязательному ме-
дицинскому страхованию, заведующих отделениями, а также всех 
интересующихся проблемами экспертизы качества медицинской 
помощи.
Мы искренне надеемся, что наш скромный труд будет интересен 
данной категории читателей, а предложенные методики — исполь-
зованы в практической деятельности.

Коллектив авторов

Глава 1 
Понятие об экспертизе страхового случая, 
правовой статус медицинской экспертизы 
в страховании

1.1. Общие ВОПрОсы эксПертизы

В настоящей главе приводится обзор основных нормативно-пра-
вовых актов, где затрагивается понятие экспертизы, при этом в ряде 
случаев в ее проведении может быть задействован врач.
Экспертиза — в широком понимании этого слова — это рассмот-
рение какого-либо вопроса, требующего специальных познаний в 
различных областях науки, техники, искусства, ремесла, экспертами 
для дачи заключения.
Эксперт — специалист, обладающий познаниями в той или иной 
области, дающий заключение при рассмотрении какого-либо во-
проса. Иначе говоря, под экспертизой в широком смысле этого слова 
понимается дача заключения соответствующими специалистами по 
соответствующим вопросам.
Условия проведения отдельных видов экспертизы регулируются 
в соответствующих нормативно-правовых актах (НПА), регули-
рующих отдельные правоотношения.
Перечень НПА, регламентирующих понятие, виды (в зависи-
мости от сферы действия НПА) и порядок проведения экспертизы, 
достаточно широк.
Согласно Кодексу РФ об административных правонарушениях 
(ст. 26.4), в случаях, если при производстве по делу об администра-
тивном правонарушении возникает необходимость в использовании 
специальных познаний в науке, технике, искусстве или ремесле, 
судья, орган, должностное лицо, в производстве которых находится 
дело, выносят определение о назначении экспертизы.
Согласно Гражданскому процессуальному кодексу РФ (ст. 79), 
при возникновении в процессе рассмотрения дела вопросов, тре-
бующих специальных знаний в различных областях науки, техники, 
искусства, ремесла, суд назначает экспертизу. Проведение экспер-
тизы может быть поручено судебно-экспертному учреждению, кон-
кретному эксперту или нескольким экспертам.
Также положения ГПК РФ выделяют отдельные виды экспертиз:
 
• комплексную (назначается судом, если установление обстоя-
тельств по делу требует одновременного проведения исследо-

ваний с использованием различных областей знания или с ис-
пользованием различных научных направлений в пределах одной 
области знания);
 
• комиссионную (назначается судом для установления обстоя-
тельств двумя или более экспертами в одной области знания);
 
• дополнительную и повторную (в случаях недостаточной ясности 
или неполноты заключения эксперта суд может назначить допол-
нительную экспертизу, поручив ее проведение тому же или дру-
гому эксперту).
Согласно Федеральному закону от 24.11.1995 № 181-ФЗ «О соци-
альной защите инвалидов в Российской Федерации» (глава 2), ме-
дико-социальная экспертиза — определение в установленном по-
рядке потребностей освидетельствуемого лица в мерах социальной 
защиты, включая реабилитацию, на основе оценки ограничений 
жизнедеятельности, вызванных стойким расстройством функций 
организма.
Медико-социальная экспертиза осуществляется, исходя из ком-
плексной оценки состояния организма на основе анализа клинико-
функциональных, социально-бытовых, профессионально-трудовых, 
психологических данных освидетельствуемого лица с использова-
нием классификаций и критериев, разрабатываемых и утверждаемых 
в порядке, определяемом уполномоченным Правительством РФ фе-
деральным органом исполнительной власти.
Кодекс административного судопроизводства РФ от 08.03.2015 
№ 21-ФЗ (ст. 77–83) регламентирует порядок назначения и прове-
дения экспертизы в административном судопроизводстве.
Согласно Гражданскому кодексу РФ (ст. 1384–1391), по заявке на 
изобретение, поступившей в федеральный орган исполнительной 
власти по интеллектуальной собственности, проводится формальная 
экспертиза, в процессе которой проверяются наличие документов, 
предусмотренных п. 2 ст. 1375 настоящего Кодекса, и их соответствие 
установленным требованиям.
Согласно Арбитражному процессуальному кодексу РФ (ст. 83–
87), для разъяснения возникающих при рассмотрении дела вопросов, 
требующих специальных знаний, арбитражный суд назначает экс-
пертизу по ходатайству лица, участвующего в деле, или с согласия 
лиц, участвующих в деле.
Уголовно-процессуальный кодекс РФ (гл. 27) регламентирует по-
рядок производства экспертизы в уголовном производстве.
Согласно Федеральному закону от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об ос-
новах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (гл. 7, ч. 
1 ст. 58 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Фе-
дерации»), медицинской экспертизой является проводимое в уста-
новленном порядке исследование, направленное на установление 

состояния здоровья гражданина в целях определения его способ-
ности осуществлять трудовую или иную деятельность, а также уста-
новления причинно-следственной связи между воздействием каких-
либо событий, факторов и состоянием здоровья гражданина.
Часть 2 данной статьи выделяет следующие виды медицинских 
экспертиз:
1) экспертиза временной нетрудоспособности;
2) медико-социальная экспертиза;
3) военно-врачебная экспертиза;
4) судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертизы;
5) экспертиза профессиональной пригодности и экспертиза связи 
заболевания с профессией;
6) экспертиза качества медицинской помощи.
Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном 
медицинском страховании в Российской Федерации» (ст. 40) регу-
лирует вопросы экспертной деятельности в обязательном меди-
цинском страховании.
Федеральный закон от 24.07.1998 № 125-ФЗ «Об обязательном 
социальном страховании от несчастных случаев на производстве и 
профессиональных заболеваний» (ст. 13) регулирует вопросы осви-
детельствования, переосвидетельствования застрахованного учреж-
дением медико-социальной экспертизы.
Согласно Федеральному закону от 21.07.2014 № 212-ФЗ «Об ос-
новах общественного контроля в Российской Федерации» (ст. 22), 
под общественной экспертизой в настоящем Федеральном законе 
понимаются основанные на использовании специальных знаний и 
(или) опыта специалистов, привлеченных субъектом общественного 
контроля к проведению общественной экспертизы на общественных 
началах, анализ и оценка актов, проектов актов, решений, проектов 
решений, документов и других материалов, действий (бездействия) 
органов государственной власти, органов местного самоуправления, 
государственных и муниципальных организаций, иных органов и 
организаций, осуществляющих в соответствии с федеральными за-
конами отдельные публичные полномочия, проверка соответствия 
таких актов, проектов актов, решений, проектов решений, доку-
ментов и других материалов требованиям законодательства, а также 
проверка соблюдения прав и свобод человека и гражданина, прав и 
законных интересов общественных объединений и иных негосу-
дарственных некоммерческих организаций.
Далее основное внимание мы уделим экспертной деятельности в 
обязательном медицинском страховании.
Следует подчеркнуть, что результаты экспертной деятельности в 
обязательном медицинском страховании могут быть использованы 
в рамках производства и рассмотрения административных, граж-

данских и уголовных дел, а экспертизы могут быть проведены по 
поручению соответствующих органов с учетом нормативной базы 
обязательного медицинского страхования.
Экспертиза в обязательном медицинском страховании не может 
служить заменой судебно-медицинской экспертизы и других видов 
судебных экспертиз, она является самостоятельным видом экспер-
тизы. Законодательные и подзаконные акты, регулирующие ме-
дико-экономическую экспертизу и экспертизу качества меди-
цинской помощи в обязательном медицинском страховании, четко 
ограничивают предмет экспертиз и круг вопросов, на которые 
могут быть даны ответы при их проведении, а также ответствен-
ность экспертов.
В ходе проведения медико-экономической экспертизы и экспер-
тизы качества медицинской помощи эксперт обязан проводить экс-
пертную оценку случая в соответствии с требования нормативной 
документации, регулирующей экспертную деятельность в обяза-
тельном медицинском страховании. Эксперту не следует в тексте 
экспертного заключения отвечать на вопросы, выходящие за пре-
делы его компетенции как специалиста-эксперта или эксперта ка-
чества медицинской помощи, работающего в системе обязательного 
медицинского страхования.

1.2. ПринциПы рАбОты эксПертА При ПрОВедении 
эксПертизы стрАхОВОГО случАя

Законодательно сформулированных принципов работы эксперта 
при проведении экспертизы страхового случая нет, однако ряд по-
зиций позволяют эксперту избежать заблуждений при проведении 
экспертизы и сделать ее максимально объективной. Условно назовем 
их принципами работы эксперта.
Страховой случай, подлежащий экспертизе, оценивается только 
в рамках предоставленных материалов.
Эксперт устанавливает и отражает в заключении только те факты, 
которые он выявляет из материалов, предоставленных на экспертизу.
Эксперт в заключении может оценивать только те факты, которые 
он выявил из материалов, предоставленных на экспертизу.
Использование в заключении информации и фактов, не подтвержденных 
материалами, недопустимо.
Выводы эксперта должны исходить из оценки фактов, выявленных 
в ходе экспертизы.
Следует помнить, что ответственность за достоверность данных 
экспертизы эксперт несет в пределах материалов, предоставленных 
на экспертизу.

Глава 2 
Методологические подходы к оценке качества 
медицинской помощи

В данной главе изложены современные представления о проблеме 
экспертной оценки случаев оказания медицинской помощи по 
данным отечественной и зарубежной литературы. В обзорной форме 
даются представления о различных подходах к оценке медицинской 
помощи. Поскольку объектом экспертных оценок являются процессы 
диагностики и лечения, авторы данного пособия сочли необходимым 
дать их характеристику с современных позиций. Далее 
приводятся основные понятия, используемые экспертами для 
оценки случаев оказания медицинской помощи, и в заключение — 
непосредственно методы экспертизы случаев оказания медицинской 
помощи. Такая последовательность изложения наиболее логична: 
характеристика объекта, его изучаемые свойства, методы выявления.
Существенную сложность при написании данной главы представ-
ляла разносторонность взглядов различных авторов на проблему 
экспертной оценки медицинской помощи. В связи с этим глава из-
ложена не в виде характеристики единого подхода, а как обзор ис-
пользуемых в отечественной и зарубежной практике подходов к 
оценке случаев оказания медицинской помощи, анализа их досто-
инств и недостатков.
Практическую медицину с позиций экспертной оценки в боль-
шинстве стран принято рассматривать как некую сложную техно-
логию. Врачу приходится одномоментно осуществлять две взаимо-
связанные технологические цепочки: психологическую, связанную 
с непосредственным общением с пациентом, и диагностики и ле-
чения [Ерофеев С.В., 2014; Малеина М.Н., 1995]. Нарушения в 
любой из цепей приводят к дефектам технологии, конфликтным си-
туациям между пациентами и врачами, что становится причиной 
возникновения гражданско-правовых споров, уголовных процессов 
[Новоселов В.П., 2000; Саркисян А.С., 1993; Сергеев Ю.Д., Бисюк 
Ю.В., 2008; Пашинян Г.А., Добровольская Н.Е., 2009; Конев В.П., 
2014].
Традиционно экспертов в меньшей степени интересуют навыки 
психологического общения врача с больным, так как данная техно-
логическая цепочка не является основополагающей в обеспечении 
эффективности медицинской помощи. Основное внимание при про-
ведении экспертизы уделяется технологии диагностики и лечения, 
так как именно от нее зависят эффективность медицинской помощи