Грыжи живота: Современные аспекты этиологии, патогенеза, диагностики и лечения

В.И. Белоконев, С.Ю. Пушкин,  
З.В. Ковалева, Ю.В. Пономарёва, 
О.Н. Мелентьева

ГРЫЖИ  
ЖИВОТА

Современные аспекты  
этиологии, патогенеза, 
диагностики и лечения

Учебное пособие

Рекомендовано в качестве учебного пособия  
для студентов медицинских вузов и системы  
последипломного профессионального образования врачей  
по специальности 
«Хирургия»

МОСКВа 
2021

31.08.67

УДК 617
ББК 54.5
 
Б43

Р е ц е н з е н т ы :

И.Г. Лещенко — ведущий хирург Государственного бюджетного учреждения 
здравоохранения«Самарский областной клинический госпиталь для ветеранов 
войн», заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор кафедры 
хирургии Самарского медицинского института «РЕАВИЗ»;
А.Л. Шестаков — заведующий I хирургическим отделением (хирургии пищевода  
и желудка) ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. академика  
Б.В. Петровского», доктор медицинских наук.

Белоконев В.И. 

Грыжи живота : Современные аспекты  этиологии, патогенеза, диагно
стики и лечения : учебное пособие / В.И. Белоконев, С.Ю. Пушкин,  З.В. Ковалева, Ю.В. Пономарёва, О.Н. Мелентьева.
 — Москва : ФОРУМ ; ИНФРА-М, 

– 
2021.      184 с., цв. вкл. — (Высшее образование).

ISBN 978-5-00091-097-9 (ФОРУМ)
ISBN 978-5-16-011117-9 (ИНФРА-М, print)
ISBN 978-5-16-103185-8 (ИНФРА-М, online)

Учебное пособие посвящено современным аспектам лечения больных с гры
жами различной локализации, представлены история герниологии, хирургическая анатомия брюшной стенки, описаны патогенез заболеваний, клиника и 
методы диагностики, тактика, техника протезирующих комбинированных способов герниопластики передними доступами, осложнения и варианты их устранения, непосредственные и отдаленные результаты. 

Пособие предназначено для студентов и преподавателей высших медицин
ских учебных заведений, научных работников, врачей различных специальностей, а также для всех, кто интересуется хирургией, в частности, герниологией.

УДК 617
ББК 54.5

ISBN 978-5-00091-097-9 (ФОРУМ)
ISBN 978-5-16-011117-9 (ИНФРА-М, print) 
© Коллектив авторов, 2015 

ISBN 978-5-16-103185-8 (ИНФРА-М, online) 
© Издательство «ФОРУМ», 2015

Б43

Содержание

Содержание ..................................................................................................................................... 3

Список сокращений ...................................................................................................................... 4

Введение ........................................................................................................................................... 5

Глава 1. ИСТОРИЯ ГЕРНИОЛОГИИ ................................................................................... 8

Глава 2 . ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ БРЮШНОЙ СТЕНКИ .......................... 48

Глава 3.  ЭХОАНАТОМИЯ БРЮШНОЙ СТЕНКИ В НОРМЕ  
И У БОЛЬНЫХ С ГРЫЖАМИ ............................................................................. 56

Глава 4. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ГРЫЖ ............................................................... 60

Глава 5. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ ......................... 67

Глава 6. КЛАССИФИКАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ .................... 84

Глава 7. ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ  
У БОЛЬНЫХ С ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ ................................................. 88

Глава 8. ОСЛОЖНЕНИЯ И РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ 
С ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ  .....................................................................113

Глава 9. ПАХОВАЯ ГРЫЖА ................................................................................................128

Глава 10. РЕЦИДИВНАЯ ПАХОВАЯ ГРЫЖА ................................................................144

Глава 11. БЕДРЕННАЯ ГРЫЖА ...........................................................................................157

Глава 12. ПУПОЧНАЯ ГРЫЖА ............................................................................................164

Заключение ..................................................................................................................................168

Список литературы ...................................................................................................................170

Список сокращений

АКС 
— абдоминальный компартмент-синдром
ВБД 
— внутрибрюшное давление
ВКМЖ 
— верхняя косая мышца живота
ГПОД 
— грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
ДН 
— дыхательная недостаточность
ДГПЖ 
— доброкачественная гиперплазия предстательной железы
ДПК 
— двенадцатиперстная кишка
ЖК 
— желудочно-кишечный тракт
ЖКБ 
— желчнокаменная болезнь
ИБС 
— ишемическая болезнь сердца
ИВЛ 
— искусственная вентиляция легких
ИМТ 
— индекс массы тела
ЛСК 
— линейная скорость кровотока
КН 
— кишечная непроходимость
КТ 
— компьютерная томография
ЛГП 
— лапароскопическая герниопластика
НКМЖ 
— нижняя косая мышца живота
НМГ 
— низкомолекулярные гепарины
НПВ 
— наружная подвздошная вена
НФГ 
— нефракционные гепарины
ОКН 
— острая кишечная непроходимость
ОНМК 
— острое нарушение мозгового кровообращения
ОПН 
— острая почечная недостаточность
ПБС 
— передняя брюшная стенка
ПВ 
— полая вена
ПВГ 
— послеоперационная вентральная грыжа
ПГ 
— первичная грыжа
ПГС 
— проленовая герниосистема
ПЖ 
— предстательная железа
ПЖК 
— подкожная жировая клетчатка
ПИЖ 
— поперечный индекс живота
ПМЖ 
— поперечная мышца живота
ПП 
— паховый промежуток
ППП 
— площадь пахового промежутка
ПТФБ 
— посттромбофлебитическая болезнь
ПТФЭ 
— политетрафторэтилен
ПФ 
— поверхностная фасция
ПХЭС 
— постхолецистэктомический синдром
РГ 
— рецидивная грыжа
САР 
— снижение абсолютного риска
ТАПП 
— трансабдоминальная преперитонеальная пластика
ТЭП 
— тотальная экстраперитонеальная пластика
ТЭЛА 
— тромбоэмболия легочной артерии
УЗД 
— ультразвуковая диагностика
УЗИ 
— ультразвуковое исследование
ФГДС 
— фиброгастродуоденоскопия
ХОБЛ 
— хроническая обструктивная болезнь легких
ХПН 
— хроническая почечная недостаточность
ХОБЛ 
— хроническая обструктивная болезнь легких
ЦДК 
— цветное допплеровское картирование
ЭЭА 
— энтероэнтероанастомоз

Специфичность клинического мышления требует 
особых путей его формирования. Теоретическая подготовка сама по себе не может решить этой задачи. «Мыслить профессионально» нельзя научиться по учебникам 
и руководствам, как бы хорошо они ни были составлены. Для этого необходима практика под руководством 
преподавателя. Обучение клиническому мышлению 
должно производиться наглядным путем: «Смотри, как 
делает преподаватель, и сам поступай так же». Однако 
наглядный метод обучения без должных предпосылок и 
разъяснений малопродуктивен.
Клиническое мышление является особым типом 
профессионального логического системного мышления, 
являющегося важнейшим ориентиром в диагностической и лечебной деятельности. Его формирование осуществляется поэтапно: на основе общих и познавательных умений постепенное развитие специальных умений 
и навыков, составляющих основу будущей профессиональной деятельности.
А.Н. Краснов
«Профессиональное сознание врача», 2006 г.

Введение

Введение
Введение

Герниология — быстро развивающийся раздел хирургии. За последние 20 лет 
изменились взгляды на патогенез грыж. Доказано, что грыжа — это не местный 
процесс, а общее заболевание, при котором страдают все системы организма 
больного. Это подтверждается тем, что изменения в брюшной стенке у 8–40% 
больных сочетаются с патологией в органах брюшной полости. 
Новые данные позволяют дополнить, изменить и обосновать принципы лечения больных с грыжами. Актуальной является проблема профилактики послеоперационных вентральных грыж. По статистике после экстренных операций 
на органах брюшной полости грыжи образуются у 20–25% пациентов, после вмешательств по поводу колоректального рака — у 26% (которые, однако, при КТ 
(компьютерной томографии) выявляются даже у 40%). После операций на аорте 
грыжи образуются через один год у 12% пациентов, через два года — у 29%, через 
три — у 46%, через четыре — у 59%, через пять — у 70% больных.
К настоящему времени описано свыше тысячи способов операций грыжесечения, что затрудняет выбор лечения у конкретного больного, не позволяет 
провести сравнительный анализ их эффективности. С 1995 г. в нашей стране 
стали применять протезирующие способы пластики с использованием синтетических протезов, что существенно расширило возможности лечения больных 

Введение

с грыжами больших и гигантских размеров, пациентов в пожилом и старческом 
возрасте. 
Особенность протезирующих способов состоит в применении протезов. 
К сожалению, химический состав и физические свойства материала, из которого изготавливаются протезы, при имплантации в ткани меняются. Разобраться 
в их качестве становится все сложнее, так как каждый производитель старается 
представить свою продукцию как лучшую по сравнению с другими. 
Ключевым вопросом при лечении больного с грыжей является соблюдение принципа — операция не должна повышать внутрибрюшное давление 
(ВБД). Таким требованиям отвечают ненатяжные способы закрытия дефектов 
в брюшной стенке. При выполнении операций протезы могут быть расположены в позициях «on lay», «in lay», «sub lay». Однако использование протеза еще не 
означает, что выполняется ненатяжная пластика. Так, при вшивании протеза в 
края грыжевых ворот после вправления содержимого грыжевого мешка внутрибрюшное давление неизбежно будет повышаться, способствуя развитию рецидива грыжи из-за несостоятельности швов по линии фиксации эндопротеза. У 
больных с грыжами необоснованный выбор способа пластики приводит к натяжению тканей брюшной стенки и развитию абдоминального компартментсиндрома (АКС).
Изменившиеся подходы к лечению больных с перитонитом, острой кишечной непроходимостью и панкреатитом, у которых стали широко использовать 
временное закрытие брюшной полости путем формирования лапаростомы, привело к увеличению числа пациентов с большими и гигантскими грыжами. Их лечение особенно затруднено из-за выраженности спаечного процесса, разрушения 
элементов брюшной стенки и наличия в ней множественных дефектов. 
У больных с грыжами часто выявляются патология в желчном пузыре, органах малого таза, спаечная болезнь, хроническая и подострая кишечная непроходимость и др. Симультанные вмешательства у больных с грыжами имеют 
особенности, так как расположение органов, в которых имеется патология, может не совпадать с локализацией грыжи. Симультанные операции на брюшной 
стенке и на органах брюшной полости хотя и усложняют вмешательства, при 
тщательном их выполнении не утяжеляют течение послеоперационного периода. Поэтому сокращаются сроки лечения, снижается риск развития возможных 
после грыжесечения осложнений при обострении сопутствующих заболеваний 
и эмоциональных переживаний больного, связанных с необходимостью повторного вмешательства.
 Рекомендуемая при лечении больных с грыжами техника протезирующей 
предбрюшинной и внутрибрюшной герниопластики задним доступом травматична, сопровождается разрушением тканей брюшной стенки, а также является причиной развития болей после операций, что снижает качество жизни 
больного.
До настоящего времени сохраняются сложности и при лечении пациентов с 
паховыми, бедренными и пупочными грыжами. К ним относятся раневые осложнения после операций, стойкое развитие болевого синдрома и нарушения 
половой функции, рецидивы заболевания в поздние сроки после выполненных 
вмешательств. 
Сложной проблемой остается профилактика и лечение послеоперационных 
местных и общих осложнений, достигающих 35%. Большинство из них обуслов

Введение

лено техническими особенностями выполняемых операций. Эффективные методы контроля за течением раневого процесса у больных после грыжесечения с 
использованием цитологических, иммунологических и инструментальных методов имеют большое практическое значение.   
Для оценки результатов операций и выработки рекомендаций по их использованию большое значение придают рандоминизированным и мультицентровым 
исследованиям. Соблюдение заложенных в хирургические пособия принципов 
требует от медицинского персонала строгого соблюдения техники выполняемых вмешательств, однородности используемого при этом синтетического протезирующего и шовного материала.Такая задача выполнима, но при проведении 
проспективного исследования требует деления больных на группы, что с деонтологической точки зрения у хирургических больных вряд ли можно считать 
допустимым и возможным, так как учесть все факторы, влияющие на результат 
операций практически невозможно. Поэтому сегодня при выборе способа операции чаще приходится ориентироваться на подходы и результаты, полученные 
отдельными коллективами, накопившими опыт лечения при данной патологии. 
Такой принцип оправдан и позволяет решать задачи уже сегодня. 
С учетом актуальности этих положений написано данное пособие. Оно посвящено современным аспектам лечения больных с грыжами различной локализации, также представлены история герниологии, хирургическая анатомия 
брюшной стенки, описаны патогенез заболеваний, клиника и методы диагностики, тактика, техника протезирующих комбинированных способов герниопластики передними доступами, осложнения и варианты их устранения, непосредственные и отдаленные результаты.

Глава 1 
ИСТОРИЯ ГЕРНИОЛОГИИ

Глава 1
История герниологии

История герниологии насчитывает более двух тысячелетий и является отражением истории развития хирургии. Из сохранившихся археологиче ских раскопок 
и исторических документов известно, что еще неандер тальский человек владел 
техникой вскрытия абсцессов, наложения швов на рану, трепанации черепа. 
Прародиной цивилизации считается древний Египет, медицина которого в 
древности была наиболее совершенной. Обнаруженные при раскопках в Египте сохранившиеся хирургические инструменты, изображения на памятниках, 
гробницах и храмах, а также найденные в XIX–XX вв. древние медицинские 
папирусы Эберса, Смита, Херста и др. свидетельствуют о том, что уже в III–
II тысячелетиях до н.э. хирургия Египта была на высоком уровне. Историкохирургические свидетельства тех времен дают представления о больших возможностях целителей прошлого, о хорошем знании ими анатомии человека, 
полученном благодаря существующей традиции бальзамирования трупов. 
В папирусе Смита содержатся описания различных повреждений (головы, шеи, 
груди, позвоночника и др.) в форме «Наставлений» — предписаний, как следует 
поступать при различных болезнях и травмах. Каждое «Наставление» посвящено 
определенной нозологической форме: указаны симптомы, диагностика, способы 
лечения и прогноз. Очень интересны наставления хирургу по поводу различных 
опухолей, к которым древнеегипетские врачи относили самые различные увеличения размеров или форм органов и тканей (например, грыжи, карбункулы, гематомы, аневризмы, атеромы и т.д.). Активная хирургическая тактика рекомендовалась 
при лечении гнойной опухоли или гематомы. При других опухолях хирург обязан 
был проводить консервативную терапию с применением наружных лекарств либо 
вовсе «не касаться этой болезни — это может дать плохой эффект». 
Наиболее выдающиеся достижения древнеиндийской медицины связаны с 
оперативным лечением самых разных заболеваний, о чем свидетельствует Аюрведа, «Наука жизни», — одно из самых древних медицинских сочинений, относящееся к IX–III вв. до н.э. 
В древней Индии хирурги лечили раны, переломы и вывихи, ожоги, опухоли (к которым относились грыжи, аневризмы, фурункулы и т.д.), язвы, свищи; 
умели проводить пункцию брюшной полости; выполняли грыжесечение, кесарево сечение, ампутации конечностей, лапаротомии (с попытками устранить 
заворот кишок); удаляли камни мочевого пузыря с помощью литотомии, помутневший хрусталик при катаракте. 
Расцвет древнекитайской хирургии приходится на II–III вв. н.э. Именно в 
этот период жил и работал Хуа То — знаменитый врач и хирург, который выполнял такие операции, как трепанация черепа, чревосечение, кесарево сечение, 
ампутация конечностей, удаление селезенки и др. 
Медицина Китая и Индии оказала большое влияние на развитие медицины Японии, Кореи, Тибета. Хирургия древних цивилизаций Азии была самым 

История герниологии

передовым разделом медицины того времени, доказавшим возможность и целесообразность использования радикальных способов лечения.
Хирургия была хорошо известна и в Древней 
Греции. За несколько веков до нашей эры Гиппократом (460–377 гг. до н.э.), которому история 
присвоила титул «отца медицины», были разработаны способы лечения ран, переломов и вывихов, язв, описаны столбняк и сепсис (рис. 1.1). 
В его трудах встречаются сведения о грыжах. Уже 
в те давние времена Гиппократ лечил нагноение 
плевры торакотомией, применял простейшие аппараты для скелетно го вытяжения. Несомненной 
заслугой Гиппократа является то, что он выдвинул хирургию на передний край активной борьбы 
с болезнью и доказал, что основой медицинского 
знания и врачебного искусства является опыт.
Греческий мир, подаривший человечеству величайших мыслителей и философов, поэтов и драматургов, архитекторов и строителей, ученых и врачей, 
оказал огромное влияние на культуру, духовный мир, медицину Древнего 
Рима. В Древнем Риме хирургия всегда считалась составной частью медицины. 
Греческие врачи, приезжавшие в Рим из центров культуры эллинистического 
мира — Александрии, Афин, Пергама, Антиохи, — были олицетворением достижений медицины и хирургии того времени. Среди врачей Александрийской 
школы широкой известностью и большим авторитетом пользовались Герофил 
и Эразистрат, которые значительно расширили анатомические и физиологические знания благодаря вскрытию человеческих трупов и живосечению преступников, а также Горгий, изучавший пупочную грыжу, Герон, успешно лечивший 
грыжи. Именно хирурги Александрийской школы и другие греческие врачи во 
многом способствовали развитию хирургии в Древнем Риме. Эпохальной для 
своего времени стала деятельность древнеримского ученого-энциклопедиста 
и врача Авла Корнелия Цельса (Aulus Cornelius Celsus, 30 г. до н.э. — 50 г. н.э.) 
(рис. 1.2). Цельс был автором обширной энциклопедии «Artes» («Искусства»), 
обобщавшей знания по самым разным вопросам — агрономии, юриспруденции, философии, риторике, военному делу и т.д. Единственный дошедший до 
нас труд Цельса — книга «О медицине» — составляет часть этой энциклопедии (VI–XIII книги). В трактате «О медицине» Цельс много внимания уделял 
симптоматике и способам операций при пупочной грыже, он указал на необходимость готовить больного к вмешательству: «Воздержаться от пищи накануне 
операции… очистить клизмой желудок».
А. Цельс дал классическое определение грыжи как выпячивания любых 
внутренностей из нормальной полости тела через приобретенное или врожденное отверстие. Последователем А. Цельса был Клавдий Гален (130–200 гг. н.э.), 
ставший символом врачебного искусства того времени. Особую ценность представляли его исследования по анатомии и физиологии, он является одним из 
основоположников экспериментальной медицины (рис. 1.3). Есть данные о том, 
что при ранении сосудов Гален перевязывал центральный конец артерии шелковыми и нитяными лигатурами, тонкими струнами, а для дренирования ран 

Рис. 1.1. Гиппократ

Глава 1

использовал бронзовые трубки. К. Галену принадлежат концепция происхождения грыж и внедрение термина «грыжи» в практику.
В древнерусском государстве лечением людей занимались волхвы (жрецы), 
применявшие средства народной медицины. После принятия Древней Русью 
христианства стали значительно расширяться и укрепляться плодотворные 
связи с Византией — хранительницей достижений древней цивилизации. Древнерусская культура, в том числе и медицина, впитала не только византийские, 
но и восточные, и северо-европейские элементы.
С принятием христианства на территории Руси появились монастыри, 
которые были не только религиозными учреждениями, но и очагами науки 
и культуры, в том числе медицины. Именно в монастырях появились первые в 
древнерусском государстве больницы (X в.). В монастырских больницах работали лечцы (лекари), во всем подчиняющиеся церкви. Уже в XI–XIII вв. медицинской практикой, помимо монахов-лекарей, занимались мирские, или городские, лечцы, костоправы, травники и хирурги (их называли резалниками, 
рукоделниками). Среди них выделялись кильные мастера, которые лечили 
грыжи. 
В Средние века (конец V — середина XVII вв.) в Европе наступает упадок науки. Рели гия запрещает вскрытие трупов и пролитие крови. Лишенная естественнонаучных основ, не может развиваться и хи рургия. По мнению 
М.Б. Мирского (2000): «Медицина раннего Средневековья характеризовалась 
идиосинкразией к радикальным методам лечения, связанной, возможно, с влиянием адептов новой религии — христианства. В наибольшей степени это сказалось, вероятно, на хирургии: именно здесь очень многое из наследия древних 
цивилизаций было утрачено, и потом его пришлось воссоздавать вновь. Однако 
негативное влияние христианских запретов на развитие хирургии имело место, 
по-видимому, только на первых порах, да и то далеко не везде».
Например, возникающие на территории Византии начиная с IV в., христианские монастыри становились местом лечения больных и страждущих, в 
дальнейшем и организации больниц. Известны существовавшие в XIII–XIV вв. 
больницы при монастырях Пантократора, Продрома и Иоанна Предтечи, имевшие к тому же собственные медицинские школы. В середине IX в. в Византий
Рис. 1.2. авл Корнелий Цельс
Рис. 1.3. Клавдий Гален

История герниологии

Рис. 1.4.  Павел Эгинский
Рис. 1.5.  авиценна

ских монастырях стали создаваться высшие школы, в которых наряду с другими науками преподавали и изучали медицину и хирургию. 
Самым известным врачом того периода и автором медицинского сочинения, состоявшего из семи книг, был Павел Эгинский (626–690 гг.). В шестой 
книге, посвященной хирургии, он описал технику грыжесечения. Труд по хирургии Павла Эгинского вплоть до XVII в. использовался в различных странах 
Европы и как учебник для студентов-медиков, и как практическое руководство 
для врачей-хирургов (рис. 1.4). 
В средневековый период застоя науки в Европе больших успехов достигли арабские врачи. Важным достижением арабской медицины было открытие 
множества больниц, являвшихся одновременно учебными центрами, в которых 
готовили образованных врачей. Однако хирургия получила минимальное развитие из-за мусульманских традиций, согласно которым операции как на живом теле человека, так и на трупе были под запретом. 
Среди немногочисленных арабских врачей, занимавшихся хирургией, известен Альбукасис (Аз-Захрави) из Кордовы (около 936 г. — около 1010 г.). Альбукасис был автором нескольких медицинских сочинений, главным из которых 
считается «Книга аз-Захрави», состоящая из 30 томов. В XII в. она была переведена на латынь и стала настольной книгой хирургов Средневековья. В «Медицине пророка» Магомед учил, что излечение от болезней достигается тремя 
способами: приемом меда, насечками и прижиганиями. Прижиганиями Альбукасис лечил в том числе паховую и бедренную грыжи. При так называемой 
кишечной грыже, когда «кишки опускаются до одного из яичек», Альбукасис 
рекомендовал операцию, которая должна была сопровождаться кастрацией.
Огромный вклад в развитие медицины Средневековья внес ученый и мыслитель Востока Абу Али ибн Сина (Авиценна) (980–1037) (рис. 1.5). Излагая 
свое кредо врача, он утверждал: «Лечение совершается тремя вещами. Одна из 
них — режим и питание, вторая — применение лекарств, третья — применение 
действия рукой». В своем главном труде — «Каноне врачебной науки» — он заложил основы метода дрениро вания ран, рекомендовал создание оттока из раны 
специаль ными разрезами, применением тампонов и дренажей, пре дупреждал 
об опасности манипуляций с раковой опухолью и рекомендовал полное ее ис