Расследование несчастных случаев на производстве и в образовательных учреждениях

Министерство науки и высшего образования Российской Федерации 

НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ТЕХНИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ 
__________________________________________________________________________ 
 
 
 
 
М.Д. ГОРБАТЕНКОВ, В.А. ЛОМАН  
 
 
 
РАССЛЕДОВАНИЕ  
НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ  
НА ПРОИЗВОДСТВЕ  
И В ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ  
УЧРЕЖДЕНИЯХ 
 
 
Утверждено Редакционно-издательским советом университета 
в качестве учебного пособия  
 
 
 
 
 
 
 
 
НОВОСИБИРСК 
2019 

 

УДК 658.3-027.45(075.8) 
Г 671 
 
 
Рецензенты: 
канд. техн. наук  Г.Е. Асеев 
канд. техн. наук  В.В. Хомяков 
 
Работа подготовлена на кафедре безопасности труда 
 
 
 
Горбатенков М.Д. 
Г 671  
Расследование несчастных случаев на производстве и в образовательных учреждениях: учебное пособие / М.Д. Горбатенков, В.А. Ломан. – Новосибирск: Изд-во НГТУ, 2019. – 66 с. 

ISBN 978-5-7782-4066-7 

Рассматриваются основные термины и определения в области 
расследования несчастных случаев, а также порядок их проведения 
независимо от срока давности несчастного случая, как правило, 
с привлечением профсоюзного инспектора труда, а при необходимости – представителя другого органа государственного надзора как на 
производстве, так и в образовательных учреждениях с учетом возможных разногласий при расследовании.  
 
 
 
 
 
 
 
 
УДК 658.3-027.45(075.8) 
 
ISBN 978-5-7782-4066-7 
© Горбатенков М.Д., Ломан В.А., 2019  
 
© Новосибирский государственный 
 
технический университет, 2019 

 

ОГЛАВЛЕНИЕ  
 
Введение .................................................................................................................. 5 
Глава 1. Методика комплексного подхода и моделирования производственных процессов при поиске факторов производственных опасностей ............................................................................ 7 
1.1. Формирование производственных опасностей ....................................... 7 
1.2. Классификация факторов производственного травматизма .................. 8 
1.3. Причины производственного травматизма ............................................ 15 
Глава 2. Расследование и учет несчастных случаев на производстве ...... 17 
2.1. Нормативно-правовые документы по расследованию и учету 
несчастных случаев на производстве ..................................................... 17 
2.2. Несчастные случаи на производстве, подлежащие расследованию и учету .............................................................................................. 18 
2.3. Первоочередные обязанности работодателя при несчастном 
случае на производстве ........................................................................... 20 
2.4. Порядок расследования несчастных случаев на производстве ............ 23 
2.5. Подготовка необходимых документов и результаты расследования ......................................................................................................... 26 
2.6. Оформление материалов расследования несчастных случаев  
на производстве и их учет ....................................................................... 28 
2.7. Особенности установления причин несчастных случаев ..................... 30 
Глава 3. Расследование несчастных случаев с учащимися в образовательных учреждениях ................................................................. 35 
3.1. Несчастные случаи с учащимися в учебных заведениях, подлежащие расследованию ............................................................................. 35 
3.2. Первоочередные обязанности работодателя при несчастном 
случае в учебных заведениях .................................................................. 37 
3.3. Создание комиссии по расследованию несчастного случая ................ 38 

3.4. Порядок работы комиссии ....................................................................... 40 
3.5. Материалы, оформляемые при расследовании несчастного  
случая ........................................................................................................ 41 
3.6. Порядок представления отчетов о несчастных случаях  
с обучающимися ...................................................................................... 44 
Термины и определения ....................................................................................... 45 
Библиографический список ................................................................................. 48 
Приложение 1. Форма Н-1 о несчастном случае на производстве ................... 49 
Приложение 2. Порядок оформления акта формы Н-1 о несчастном 
случае на производстве ........................................................................................ 53 
Приложение 3. Методические принципы расследования несчастных 
случаев ................................................................................................................... 62 
 

 

ВВЕДЕНИЕ 
 
Производственный травматизм как следствие несчастных случаев (НС) и аварий давно стал актуальной проблемой. Во всех странах 
мира каждый год от травм умирает более 2,3 млн чел., что составляет 
почти 3,5 % от уровня общей смертности на планете [1]. По данным 
Росстата [2], за 2018 год около 23,6 тыс. граждан России получают 
производственные травмы, примерно 1,1 тыс. со смертельным исходом. 
Количество человеко-дней нетрудоспособности у пострадавших с 
утратой трудоспособности на один рабочий день и более и со смертельным исходом составило почти 1,2 млн. Более чем у 3,3 тыс. чел. 
зафиксированы профессиональные заболевания. При этом следует отметить, что Сибирский федеральный округ занимает третье место по 
количеству пострадавших человек (3,8 тыс. чел.) после Центрального 
(5,3 тыс. чел.) и Приволжского федеральных округов (4,7 тыс. чел.). 
Как отмечает Новосибирскстат, в 2018 году на предприятиях Новосибирской области пострадали 518 человек (321 мужчина и 197 женщин) [3]. Из них со смертельным исходом – 10 мужчин и одна женщина. 
Уровень, 
производственного 
травматизма 
работающих 
мужчин 
(1,5 пострадавших на 1000 работающих мужчин) в 1,4 раза выше, чем 
уровень 
производственного 
травматизма 
работающих 
женщин 
(1,1 пострадавших на 1000 работающих женщин). В среднем после 
каждого несчастного случая, приведшего к травме, работник провел на 
больничном 46 рабочий день. В итоге потери рабочего времени для 
производства составили более 23,7 тыс. рабочих дней. На мероприятия 
по охране труда предприятиями и организациями области в 2018 году 
было потрачено 3,6 млрд руб., в расчете на одного работающего – 
9,4 тыс. руб. 
В общей структуре причин несчастных случаев с тяжелыми последствиями на производстве более 60 % на сегодня занимают органи

зационные причины, в том числе: недостатки в обучении работников 
охране труда, безопасным приемам и методам выполнения работ, неудовлетворительная организация производства работ. 
Наряду с организационными причинами высокому травматизму 
способствуют: разнообразие видов работ в различных погодных и 
климатических условиях, изношенность технического оборудования, 
несовершенство техники, методов и средств профилактики травматизма, недостаточное внимание к подготовке дипломированных специалистов по охране труда, недостаток средств на охрану труда. Указанные 
факторы могут приводить к созданию неблагоприятных и опасных 
условий труда, следствием которых может быть повышение утомляемости в течение рабочей смены, что также служит причиной аварийных 
ситуаций на производстве и ведет к росту травматизма. 
Следует также уделить внимание несчастным случаям в учебных 
заведениях, так в России за год случается до 20 тыс. происшествий с 
учащимися. 
В связи с обилием несчастных случаев возникает необходимость 
комплексного подхода к оценке возможных опасных и вредных факторов с целью обеспечения превентивных мер по снижению травматизма. Важно также иметь представление о порядке расследования 
несчастных случаях, необходимой подготавливаемой документации, 
составе комиссии и т. д. 
Таким образом, цель настоящего пособия – показать важность 
комплексного подхода при поиске факторов производственной опасности, а также подробно представить порядок расследования несчастных случаев на производстве и в учебных заведениях. 
 
 
 

 

Г Л А В А  1  

МЕТОДИКА КОМПЛЕКСНОГО ПОДХОДА  
И МОДЕЛИРОВАНИЯ ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ 
ПРОЦЕССОВ ПРИ ПОИСКЕ ФАКТОРОВ  
ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ ОПАСНОСТЕЙ 

 
 
 
1.1. ФОРМИРОВАНИЕ  
ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ ОПАСНОСТЕЙ 

Формирование производственных опасностей происходит в результате сложного взаимодействия человеческих (ЧФ), машинных 
(МФ) факторов и факторов производственный среды (СФ) в системе 
«человек–машина–среда» (СЧМС) промышленного предприятия. Изучать производственные опасности и выявлять их причины следует на 
основе комплексного подхода. 
Комплексный подход в охране труда заключается в том, что выявление структуры причин, факторов, взаимосвязь между ними, количественный и качественный их анализ, систематизация осуществляются 
на основе рассмотрения сложной эргономической модели СЧМС. 
Для поиска факторов и причин производственных опасностей существует несколько моделей. 
1. Модель системы «человек–машина–среда». Система «человек–машина–среда» представляет собой сложную многофункциональную систему, включающую неживую, живую материю и общество. 
Структура СЧМС состоит: 
 из машины (М) – все то, что искусственно создано руками человека для удовлетворения своих потребностей (технические устройства, информационное обеспечение и т. д.); 
 человека (Ч) – человека-оператора, который при взаимодействии 
с машиной выполняет определенные функции управления для достижения поставленной цели; 

 среды, которую условно можно разбить на два вида: окружающую среду (ОС) и социальную среду (СС). 
Окружающая среда характеризуется такими основными параметрами, как микроклимат, шум, вибрация, освещенность, запыленность, 
загазованность. 
Социальная среда характеризуется социально-экономическими и 
политическими отношениями в обществе. 
2. Модель формирования опасностей в трудовом процессе. 
3. Модель поиска случайных и причинно-следственных факторов. 
4. Модель взаимовлияния комплекса факторов производственной 
опасности промышленного предприятия, как системы. 

1.2. КЛАССИФИКАЦИЯ ФАКТОРОВ  
ПРОИЗВОДСТВЕННОГО ТРАВМАТИЗМА 

Производственная травма представляет собой внезапное повреждение организма человека и потерю им трудоспособности, вызванные 
несчастным случаем на производстве. Повторение несчастных случаев, 
связанных с производством, называется производственным травматизмом. 
Чтобы получить качественную характеристику факторов, порождающих несчастные случаи, необходимо анализировать трудовой процесс, весь комплекс взаимосвязанных психофизиологических, санитарно-гигиенических, социально-психологических и эстетических 
факторов, а также факторов, непосредственно действующих на человека в процессе его трудовой деятельности.  
Применяя системно-структурный анализ, любой трудовой процесс 
можно представить взаимосвязью, показанной на рис. 1. 
В качественном аспекте изучения связей в системе требуется логическое их разделение, определение их элементов, их классификация. 
Определить все связи довольно сложно, поскольку техническая система 
«человек–труд» органически входит в систему общественных отношений, т. е. связывает воедино природу, технику и общество. 
С точки зрения охраны труда труд может быть представлен соотношением в системе ряда элементов (рис. 1), из которых укрупненно 
можно представить три: человек, машина, среда. 

Труд 

Человек 
Средства 
труда 

Предмет 
труда 
Продукт 
труда 

 

Рис. 1. Элементы трудового процесса 

Факторы, вызывающие кумулятивную опасность (проявляющуюся 
при накоплении энергии в объектах окружающей среды) и импульсную 
опасность, можно получить из системы СЧМС и представить во взаимосвязи (рис. 2). Как видно из рисунка, центральное место занимают 
экономические факторы, которые выступают как критерии социальной 
и экономической эффективности СЧМС, обусловленной, с одной стороны, возрастанием или сохранением объема производственного продукта труда, а с другой, – сохранением или ростом физических и духовных сил человека-оператора и т. д. 
 

 

Рис. 2. Системное представление элементов трудового процесса 

Знание факторов СЧМС, воздействующих на человека, не объясняет 
появления производственных травм. Нужен иной подход, который 
объяснил бы механизм формирования опасностей и несчастных случаев. Характерная особенность несчастных случаев – их внезапность. 
На практике постоянно встречаются травмоопасные факторы, создаваемые действиями людей, машинами и средой (рис. 3). 
 

 

Рис. 3. Взаимосвязь причин и факторов несчастных случаев в СЧМС 

Процесс случайного появления травмы можно представить, рассмотрев причинно-следственную связь элементов несчастного случая. 
Доказано, что любой несчастный случай есть сложное переплетение 
человеческого и машинного фактора. Модель формирования любого 
несчастного случая показана на рис. 4, а общая модель – на рис. 5 
Цепь заканчивается травмой только в том случае, если совпадают во 
времени периодически появляющиеся и постоянно существующие 
опасные факторы: машинные, человеческие и среды. 
Машинный фактор воздействует на человека при наличии случайных 
факторов: запнулся, недосмотрел, случайно зашел в опасную зону. Это 
обстоятельство указывает на то, что в появлении несчастного случая 
определенную роль играют факторы, объективно существующие в производственной обстановке, и случайные, управлять которыми сложно. 
Для безопасности производства необходимо устранять объективные 
производственные травмоопасные факторы и случайные факторы. 

Определенную трудность представляет систематизация опасных 
факторов, выявление их признаков критериев и принципов классификации. 
 

 

Рис. 4. Причинно-следственная модель формирования несчастного  

случая 

Ч
М
Ф
Ф
человеческие и машинные фа
 и 
кторы
i
i 
  

 

 

Рис. 5. Элементы причинно-следственной связи несчастных случаев 

Можно классифицировать все факторы на внешние и внутренние, 
исходя из их физической природы. К внешним относятся факторы, которые не участвуют непосредственно в процессе труда, не входят в 
элементы труда, но проявляются в процессе труда непосредственно 
через условия труда (метеорологические условия, загазованность, 
вибрация и т. д.) Внутренние факторы порождаются в системе «человек–труд». 

Другая классификация исходит из физической природы факторов, 
разделяя их на механические, физические, химические, геологические, биологические, социальные. Однако физическая классификация 
не имеет причинно-следственного обоснования событий, хотя она 
удобна для характеристики опасных факторов производства. 
Все факторы, влияющие на травматизм, предлагается разделить на 
три уровня. Используя вероятную связь признаков факторов с 
несчастными случаями, можно записать: 

 
I
II
III
(Ф , Ф , Ф
)
P
p

, 
(1) 

где 
I
Ф  – факторы I уровня в причинно-следственной структуре; 
II
Ф  – 
факторы II уровня, характеризующие элементы СЧМС предприятия; 
III
Ф
 – факторы III уровня, характеризующие влияние факторов вне 
СЧМС. 
Изучение научных источников и исследование степени влияния 
признаков факторов на травматизм позволило разработать структуры 
влияющих факторов (рис. 6) и уровней (рис. 7). 
Используя причинно-следственную связь элементов несчастных 
случаев, можно в общем виде определить последовательность формирования несчастных случаев на производстве (см. рис. 4 и 5). 
Все факторы и причины разделены на шесть групп по предметному 
признаку: организационные, технические, гигиенические, личностные, 
социальные, экономические. Такая классификация позволяет представить направления профилактики травматизма. 
Вероятность появления несчастных случаев в результате совпадения 
факторов, объективно существующих и случайных, определяется как 

 

Ф

j

j

j

Е
P







, 
(2) 

где Ф j
  – количественная величина j-го фактора; 
j
P  – частотность 
появления несчастных случаев от j-го фактора за период  .