Бедренная грыжа

БЕДРЕННАЯ ГРЫЖА

Москва
ИНФРА-М
2022

МОНОГРАФИЯ

УДК 616.34-007.43(075.4)
ББК 54.57
 
Б43

Белоконев В.И.

Б43 
 
Бедренная грыжа : монография / В.И. Белоконев, С.Ю. Пушкин, 

Н.С. Бурнаева [и др.]. — Москва : ИНФРА-М, 2022. — 152 с. — (Научная мысль). — DOI 10.12737/1856330.

ISBN 978-5-16-017466-2 (print)
ISBN 978-5-16-109996-4 (online)

Монография посвящена патогенезу, клинике и лечению больных с бе
дренной грыжей. Изложены анатомия сформированного бедренного канала, варианты расположения грыжи, классификации, клиника и диагностика неосложненной и осложненной бедренной грыжи. Приведены 
данные о возможности инструментальных методов (рентгеновского, УЗИ, 
КТ, а также лазерной спектроскопии) для оценки состояния надкостницы 
лонной кости. Приведен исторический обзор операций у больных с бедренной грыжей. Предложен способ лечения неосложненной бедренной 
грыжи с описанием нового варианта пластики бедренного канала при разрушении надкостницы лонной кости. Описаны тактика и техника операций у пациентов с ущемленной грыжей с простым и с осложненным течением. Представлены результаты лечения в зависимости от используемых 
способов и вариантов завершения операций.

Рассчитана на врачей-хирургов, студентов, ординаторов, аспирантов 

и научных работников, занимающихся изучением проблем экспериментальной и клинической герниологии.

УДК 616.34-007.43(075.4) 

ББК 54.57 

Р е ц е н з е н т ы:

Протасов А.В., доктор медицинских наук, профессор, заведующий 

кафедрой оперативной хирургии и клинической анатомии имени И.Д. Кирпатовского Медицинского института Российского университета дружбы народов;

Черепанин А.И., доктор медицинских наук, профессор, заведующий 

кафедрой хирургии Академии постдипломного образования Федерального научно-клинического центра Федерального медико-биологического агентства

ISBN 978-5-16-017466-2 (print)
ISBN 978-5-16-109996-4 (online)
© Коллектив авторов, 2022

Данная книга доступна в цветном  исполнении 
в электронно-библиотечной системе Znanium

Авторский коллектив

Белоконев Владимир Иванович – доктор медицинских наук, 
профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней 
№ 2 Самарского государственного медицинского университета.
Пушкин Сергей Юрьевич – доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры хирургических болезней № 2 Самарского государственного медицинского университета.
Бурнаева Наталия Сергеевна – ассистент кафедры хирургических болезней № 2 Самарского государственного медицинского университета.
Жаров Андрей Вячеславович – врач-хирург Самарской городской больницы № 10.
Захаров Валерий Павлович – доктор физико-математических наук, профессор, заведующий кафедрой лазерных и биотехнических систем Самарского национального исследовательского университета имени академика С.П. Королева.
Ковалева Зинаида Викторовна – кандидат медицинских 
наук, доцент, доцент кафедры хирургических болезней № 2 
Самарского государственного медицинского университета.

Список сокращений 
и условных обозначений

ВТЭО — венозные тромбоэмболические осложнения
ДГПЖ — доброкачественная гиперплазия предстательной 
железы
EHS — Европейское общество герниологов
ИБС — ишемическая болезнь сердца
КТ — компьютерная томография
НМГ — низкомолекулярный гепарин
НФГ — нефракционированный гепарин
ОУБГ — осложненные ущемленные бедренные грыжи
ПУБГ — простые ущемленные бедренные грыжи
ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии
ФГДС — фиброгастродуоденоскопия
ОКН — острая кишечная непроходимость
МИП — мангеймский индекс перитонита
Р — реактивная стадия перитонита
ЭН — энтеральная недостаточность
БТШ — бактериально-токсический шок
ПОН — полиорганная недостаточность

Предисловие

В исследованиях, посвященных бедренной грыже, показано, 
что этиология и патогенез бедренной грыжи изучены недостаточно, что затрудняет ее лечение. Заболевание встречается относительно редко, чаще наблюдается у женщин в связи с особенностями строения таза, перенесенными беременностями 
и возрастом. Подавляющее большинство исследователей отмечают сложности диагностики у больных неосложненной 
бедренной грыжи, так как на фоне пахового канала выявить 
ее формирование не всегда возможно. Чаще бедренная грыжа 
у мужчин выявляется во время операции по поводу паховой 
грыжи. Ущемление грыжи у лиц пожилого и старческого возраста часто приводит к неблагоприятному исходу. Уровень 
смертности среди пожилых пациентов при этом составляет 
около 5%. Задержка при поступлении в больницу является 
фактором, влияющим на этот показатель, увеличивая его 
до 40%. К сожалению, за последние десять лет ситуация не изменилась.
По данным многочисленных авторов, частота некроза кишечника в ущемленной бедренной грыже значительно выше 
по сравнению с паховой грыжей. При этом у 15% пациентов 
выполняется резекция кишечника из-за его некроза. Частота 
инфекционных осложнений при экстренной операции достигает 21–39%.
Рандомизированные исследования у пациентов с бедренной грыжей проводить сложно из-за разных размеров 
грыж и применяемых способов оперативного их лечения, 
а поэтому выделить самый эффективный и безопасный метод 
лечения не удается. Применение синтетического протеза 
при экстренных операциях у пациентов с ущемленными паховыми и бедренными грыжами остается спорным вопросом, 
особенно при нек розе кишечника. Хотя за последнее время 

В.И. Белоконев, С.Ю. Пушкин, Н.С. Бурнаева и др.

приведены данные о безопасности и эффективности использования синтетического протеза у больных с ущемленными 
паховыми грыжами, но уровень доказательности их недостаточно высок.
В патогенезе развития бедренной грыжи остается много неясных вопросов. Если при грыжах других локализаций грыжевые ворота образуются за счет соединительно-тканного 
рубца, то в бедренной грыже в их формировании участвует 
сосудистая стенка, паховая связка (соединительно-тканный 
э лемент) и кость, покрытая надкостницей. В грыжевых воротах такого строения сложно оценить закономерности 
морфологических изменений под действием расположенного в них грыжевого мешка. Однако такие сведения важны 
для обоснования технических приемов, используемых при выполнении операций.
Представленные выше аргумен ты явились основанием 
для проведения исследования, исполнителями которого стали 
хирурги, физик и врач ультразвуковой диагностики. Результаты настоящей работы дополняют имеющиеся сведения о патогенезе заболевания, диагностике и способах хирургического 
лечения бедренной грыжи, которые имеют важное практическое значение.

Президент
Всероссийской общественной организации
«Общество герниологов»,
заслуженный деятель науки РФ,
профессор А.П. Эттинген

Введение

Число пациентов с бедренной грыжей составляет всего от 2 
до 4% от всех заболевших грыжами (Calik B. et al., 2015). За два 
последних десятилетия результаты лечения грыж различной 
локализации заметно улучшились, но у пациентов с бедренной 
грыжей это наименее заметно (Емельянов С.И. с соавт., 2000; 
Гогия Б.Ш. с соавт., 2011; Григорьев С.Г. с соавт., 2007, 2012; 
Протасов А.В. с соавт., 2011; Капустин Б.Б. с соавт., 2016; 
Кривощеков Е.П. с соавт., 2018). Этому способствует целый 
ряд факторов. Заболевание часто встречается у лиц пожилого 
и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (Roth N. et al., 2010; Tanaka N. et al., 2010). Вначале 
бедренная грыжа имеет небольшие размеры, ее легко пропустить, особенно у лиц, страдающих ожирением; они длительно 
протекают бессимптомно и проявляют себя только при развитии осложнений (Suppiah A. et al., 2007; Whalen H.R. et al., 
2011). Скрытое течение неосложненной бедренной грыжи 
увеличивает период до операции, приводит к морфологическим изменениям в тканях грыжевого мешка и в зоне бедренного канала. Нередко бедренные грыжи ошибочно принимают 
за паховые, и пациентов направляют в стационар в плановом 
порядке, а поэтому окончательный диагноз устанавливается 
только во время вмешательства. Частота некроза кишки 
в ущемленной бедренной грыже чаще, чем при паховой грыже: 
36,3% против 11,3% (Dai W. et al., 2019).
Описано более 100 способов закрытия бедренного канала 
при неосложненной бедренной грыже (Дунье М.В., 1939; Белоконев В.И., Жаров А.В., 2018), выполняемых бедренным 
и паховым доступами местными тканями и с использованием 
протезов, чрезбрюшинным и внебрюшинным лапароскопическими способами. Хотя показания к операциям отработаны, 
но они сформулированы без учета размеров грыжевого мешка, 

В.И. Белоконев, С.Ю. Пушкин, Н.С. Бурнаева и др.

его содержимого, состояния тканей в зоне бедренного канала, 
длительности заболевания, сочетания бедренной грыжи с паховой, ранее перенесенных вмешательств в паховой области, 
развившихся осложнений, тяжести состояния пациента и сопутствующих заболеваний.
К факторам риска развития неблагоприятного исхода 
у пациентов с бедренной грыжей относятся: пожилой возраст, ущемление, сопутствующие заболевания, экстренная 
операция, срединная лапаротомия и способ анестезии (Ачкасов Е.Е., Мельников П.В., 2015; Стрижелецкий  В.В. с соавт., 
2017; Ермолов А.С. с соавт., 2018; Calik B. et al., 2015). Однако главными предикторами исхода заболевания являются 
длительность ущемления, острая кишечная непроходимость, 
нек роз кишки и перитонит (Calik B. et al., 2015).
Обоснование доступа, определение объема операции и показаний к первичному анастомозу или выведению кишечного 
свища зависят от стадии острой кишечной непроходимости 
и перитонита, на фоне которых выполняются вмешательства. 
Особое место при экстренных операциях занимает проблема 
выбора способа пластики бедренного канала, которая до настоящего времени обсуждается (Ачкасов Е.Е., Мельников П.В., 
2015; Калдаров А.Р. с соавт., 2017; Chan G. et al., 2008; Cohen J. 
et al., 2018; Chen H.R. et al., 2018).
Сбор и накопление материала для написания настоящей 
монографии стал возможен только при участии хирургов и сотрудников смежных специальностей ГБУЗ городской клинической больницы № 1 имени Н.И. Пирогова, ГБУЗ городской 
клинической больницы № 8, ГБУЗ городской клинической 
больницы № 10 городского округа Самара, в которых проводилось лечение пациентов с бедренной грыжей. Всем им выражаем искреннюю и сердечную благодарность.

Глава 1. 
АНАТОМИЯ СФОРМИРОВАННОГО 
БЕДРЕННОГО КАНАЛА

На основании многочисленных литературных источников известно, что подпаховая область (regio subinguinalis) 
сверху ограничена паховой связкой (lig inguinale), снизу — 
на уровне ягодичной борозды поперечной линией, латерально — перпендикулярной линией, проведенной вниз 
от передне-верх ней ости подвздошного гребня; медиально — 
медиальным краем бедра. Наружное отверстие бедренного 
канала (hyatus saphenus) проецируется между передневерхней ветвью подвздошной кости, лонным сочленением 
и пульсирующей бедренной артерией (Жебровский В.В., 
Ильченко Ф.Н., 2004).
Пространство между паховой связкой и костями таза делится подвздошно-гребешковой связкой (lig. iliopectineum) 
на две лакуны: мышечную (lacuna mnsculorum) и сосудистую 
(lacuna vasorum). Через мышечную лакуну, расположенную латерально, на бедро проходят подвздошно-поясничная мышца 
(m. iliopsoas) и бедренный нерв (n. femoralis). Подвздошная 
фасция, которая образует общее влагалище для мышцы 
и нерва, прочно срастается с паховой связкой и надкостницей 
костей таза, изолируя брюшную полость от области бедра, поэтому грыжи через мышечную лакуну выходят очень редко. 
Сосудистая лакуна, расположенная медиально, спереди отграничена паховой связкой, сзади — куперовской (лобковой), 
медиально — лакунарной, латерально — подвздошно-гребешковой связками. В сосудистой лакуне расположены бедренная артерия, бедренная вена, нервы (n. genitofemoralis, 
n. lumboiguinalis) и лимфатические сосуды, заключенные 
в тонкое фасциальное влагалище, происходящее из поперечной фасции.

В.И. Белоконев, С.Ю. Пушкин, Н.С. Бурнаева и др.

Сосудистая лакуна — это место, в котором образуется бедренная грыжа. Ее «слабым» местом является бедренное 
кольцо (anulus femoralis), образованное медиально — лакунарной, спереди — паховой, сзади — куперовской связками, 
а латерально — фасциальным влагалищем бедренной вены. 
В этом месте расположен крупный лимфатический узел Розенмюллера — Пирогова. Размеры бедренного кольца в диаметре у женщин достигают 1,8 см, у мужчин — 1,2 см.
 Формирование бедренного канала (сanalis femoralis) происходит только при образовании грыжи. Его внутренним 
отверстием является бедренное кольцо (annulus femoralis), 
наружным — овальная ямка (fossa ovalis). Овальная ямка отграничена рожками серповидной складки и имеет вид вытянутого в поперечном направлении полуовала. Спереди овальная 
ямка прикрыта решетчатой пластиной (lamina cribrosa f. latae), 
которая разрушается при прохождении грыжи.
Сanalis femoralis имеет треугольную форму, спереди образован задне-нижней поверхностью паховой связки и задней 
поверхностью участка поверхностного листка широкой 
фасции бедра, сзади — глубоким листком широкой фасции, 
снаружи — медиальной стенкой бедренной вены и ее фасциальным влагалищем. Бедренный канал имеет почти вертикальное направление, его длина составляет 2–3 см.
Следовательно, бедренный канал — это пространство, заключенное между поверхностным и глубоким листками широкой фасции бедра на протяжении от внутреннего до наружного отверстия. В норме оно заполнено клетчаткой и представляет собой канал только при наличии грыжи, грыжевой мешок 
которой выходит в подкожную клетчатку через одну из щелей 
решетчатой пластинки. Именно они являются местом ущемления бедренной грыжи (Кованов В.В., Бомаш Ю.М., 1967). 
Сложности строения бедренного канала следует учитывать 
при выполнении грыжесечения: в зоне бедренного канала 
встречаются аномалии расположения сосудов. Наибольшую 
опасность представляет латеральная стенка бедренного ка