Система лекарственного обеспечения населения во Франции

| И  ДЕЛО |

Москва | 2021

Иван Самсон 

Система 
лекарственного 
обеспечения 
населения 
во Франции

УДК 614.2
ББК 51.1
     С17

Иван Самсон — старший научный сотрудник Института общественных 
наук РАНХиГС при Президенте РФ

Самсон, И. 
Система лекарственного обеспечения населения во Франции / Иван Самсон; 
перевод с французского. —  Москва: Издательский дом «Дело» РАНХиГС, 2021. — 
288 с. — (Научные доклады: социальная политика). —  ISBN 978-5-85006-307-8

В книге рассматривается и объясняется парадокс французской системы здравоохранения: с одной стороны, наблюдается рост бесплатного обеспечения 
населения лекарственными препаратами, с другой —  их потребление находится под контролем (регулируется).
Почти бесплатное обеспечение населения лекарственными препаратами 
во Франции обеспечивается путем прохождения их через важнейший институт —  «фармацевтическую цепочку», в которую входят государственные 
органы здравоохранения, медицинские учреждения, врачи и фармацевты 
(аптеки).
Большое внимание уделяется проблеме регулирования расходов на здравоохранение. Во Франции оно осуществляется путем анализа данных о медицинских расходах и численности населения, регулирования цен в данной отрасли, бюджетного контроля со стороны парламента и контроля за расходами 
врачей и фармацевтов (аптек).
Книга предназначена для экономистов, преподавателей и студентов экономических вузов, государственных служащих и специалистов в области социальной политики. 

УДК 614.2
ББК 51.1
ISBN 978-5-85006-307-8

© ФГБОУ ВО «Российская академия народного хозяйства 
и государственной службы при Президенте Российской Федерации», 2021

С17

Содержание

ВВЕДЕНИЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Ч АСТ Ь 1. С И СТ Е М А СО Ц И А Л Ь Н О Й З А Щ И Т Ы  
В О Ф РА Н Ц И И .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 11

1.1. Философия французской системы социальной защиты . . 12

1.2. Организация социальной защиты . . . . . . . . . . . . 16

1.2.1. Управление системой социальной защиты . . . . . 18
1.2.2. Режимы социальной защиты  . . . . . . . . . . . 19
1.2.3. Направления социальной защиты . . . . . . . . . 21

1.3. Финансирование системы социальной защиты . . . . . . 26

1.3.1. Поступление средств в систему социальной  
защиты .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 27
1.3.2. Расходы системы социальной защиты . . . . . . . 31

1.4. Лекарственные средства в бухгалтерской отчетности  
системы социальной защиты . . . . . . . . . . . . . . . . 32

1.4.1. Национальные задачи в области расходов  
на медицинское страхование (Objectif National  
de Dépenses d’Assurance Maladie, ONDAM) . . . . . . . . 34
1.4.2. Потребление медицинских услуг и пользование  
имуществом медицинского назначения (Consommation  
de Soins et de Biens Médicaux, CSBM).  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 37
1.4.3. Финансирование расходов на здравоохранение 
и лекарственные средства . . . . . . . . . . . . . . . 42

1.5. Карточка медицинского страхования VITALE . . . . . . . 46

Ч АСТ Ь 2. СХ Е М А РАС П Р Е Д Е Л Е Н И Я  
Л Е КА РСТ В Е Н Н Ы Х С Р Е Д СТ В  . . . . . . . . . . . . . 51

2.1. Лекарственные средства  . . . . . . . . . . . . . . . . 51

2.1.1. Определение лекарственного средства . . . . . . . 52
2.1.2. Обращение лекарственных средств  . . . . . . . . 54
2.1.3. Кодирование лекарственных средств.  .  .  .  .  .  .  . 62
2.1.4. Ценовая политика на рынке лекарственных средств  . 65

2.2. Фармацевтическая промышленность  . . . . . . . . . . 69

2.2.1. Фармацевтическая промышленность  
в мире и во Франции  . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
2.2.2. Плохая репутация медицинских лабораторий  
во Франции .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 70
2.2.3. Рынок фармацевтической промышленности  
во Франции .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 71

2.3. Фармацевтика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

2.3.1. Сертифицированные фармацевты .  .  .  .  .  .  .  .  . 74
2.3.2. Профессия фармацевта .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 75
2.3.3. Фармацевты-первостольники .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 77
2.3.4. Аптеки  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
2.3.5. Рентабельность аптеки . . . . . . . . . . . . . . 83

2.4. Врачи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84

2.4.1. Статусы врачей.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 85
2.4.2. Регулирование деятельности врачей  
и процесса назначения лекарственных средств  . . . . . 87
2.4.3. Схема работы лечащего врача .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 90
2.4.4. Медицинская демография  . . . . . . . . . . . . 92

2.5. Больница и медицинские учреждения . . . . . . . . . . 94

2.5.1. Медицинские учреждения.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 94
2.5.2. Потребление лекарственных средств больницами.  . 98

Ч АСТ Ь 3. КО М П Е Н СА Ц И Я СТО И М О СТ И  
Л Е КА РСТ В Е Н Н Ы Х С Р Е Д СТ В  . . . . . . . . . . . . 101

3.1. Условия компенсации стоимости лекарственных средств 101

3.1.1. Лекарственные средства, на которые  
распространяется компенсация стоимости . . . . . . 102
3.1.2. Правила назначения и отпуска лекарственных  
средств .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  104
3.1.3. Отпуск лекарственных средств без рецепта.  .  .  .  106

3.2. Динамика компенсации стоимости лекарственных  
средств . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

3.3. Общий режим и доля компенсации  . . . . . . . . . .  111

3.3.1. Доля компенсации . . . . . . . . . . . . . . .  111
3.3.2. Структура потребления лекарственных средств  
по уровню компенсации стоимости в 2018 г.  . . . . .  113
3.3.3. Организации дополнительного страхования  
(organismes complémentaires, OC) .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  116

3.4. Выплата по страхованию в пользу лечебного учреждения 120

3.4.1. Механизм выплаты по страхованию в пользу  
лечебного учреждения .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  120
3.4.2. Факультативное применение механизма выплаты 
по страхованию в пользу лечебного учреждения .  .  .  .  122
3.4.3. Механизм выплаты по страхованию в пользу  
родильного лечебного учреждения . . . . . . . . . . 123
3.4.4. Применение механизма частичной выплаты  
по страхованию в пользу лечебного учреждения .  .  .  .  124

3.5. Стойкая утрата трудоспособности (affections de longue  
durée, ald) и покрытие расходов в размере 100%  . . . . . . 126

3.5.1. Типы стойкой утраты трудоспособности  
(affections de longue durée, ALD).  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  126
3.5.2. Применение механизма выплаты по страхованию  
в пользу лечебного учреждения в случаях стойкой утраты 
трудоспособности (affections de longue durée, ALD) .  .  .  128

3.6. Компенсации для лиц с низкими доходами .  .  .  .  .  .  .  132

3.6.1. Пособие Всеобщая медицинская защита  
(Protection universelle maladie, Puma) . . . . . . . . . 132
3.6.2. Всеобщее медицинское обеспечение  
(Couverture Maladie Universelle, CMU),  
Дополнительное всеобщее медицинское обеспечение  
(couverture maladie universelle complémentaire, CMU-C) .  134
3.6.3. Пособие на оплату договора дополнительного  
медицинского страхования  
(aide au paiement d’une complémentaire santé, ACS) . . . 138
3.6.4. Дополнительное солидарное медицинское  
обеспечение (complémentaire santé solidaire, CSS)  . . . 139
3.6.5. Государственная медицинская помощь  
(aide médicale d’État, AME) . . . . . . . . . . . . . . 143

3.7. Остаток, оплачиваемый домохозяйствами  
(reste à charge des ménages, rac) . . . . . . . . . . . . . . 144

3.8. Анализ состава населения, в отношении которого  
действуют меры социальной помощи, связанные  
с дополнительным медицинским обеспечением, в 2019 г. .  .  152

Ч АСТ Ь 4. В О П РО С Ы П ОЛ И Т И К И В О Б Л АСТ И 
Л Е КА РСТ В Е Н Н Ы Х С Р Е Д СТ В  . . . . . . . . . . . . 157

4.1. Потребление лекарственных средств во Франции .  .  .  .  158

4.1.1. Контролируемое потребление  
в период с 2010 по 2020 г.  . . . . . . . . . . . . . . 158
4.1.2. Медицинские расходы Франции в сравнении  
с другими странами . . . . . . . . . . . . . . . . . 166

4.2. Непатентованные лекарственные средства .  .  .  .  .  .  .  180

4.2.1. Появление непатентованных лекарственных  
средств: оригинальные препараты и дженерики .  .  .  .  180
4.2.2. Что такое дженерик? . . . . . . . . . . . . . . 181
4.2.3. Компенсация стоимости дженериков  . . . . . . 188
4.2.4 Производство и потребление: рынок дженериков .  192

4.3. Управление расходами государства на здравоохранение 
и лекарственные средства  . . . . . . . . . . . . . . . . 196

4.3.1. Факторы, определяющие рост расходов  
на здравоохранение . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
4.3.2. Медицинский подход к расходованию средств 
на здравоохранение . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
4.3.3. Меры тарифного контроля участников системы  
оборота лекарственных средств  . . . . . . . . . . . 203
4.3.4. Меры финансового контроля . . . . . . . . . . 222

4.4. Бесплатные лекарства и их безопасность  
для здоровья.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  231

4.4.1. Закон от декабря 2011 г. об усилении безопасности 
лекарственных средств  . . . . . . . . . . . . . . . 232
4.4.2. Необходимость обоснованного, экономичного  
и постоянного контроля использования препарата.  .  .  238
4.4.3. Непропорционально большая доля  
фармацевтической промышленности .  .  .  .  .  .  .  .  .  248
4.4.4. Проблемы фармацевтической промышленности,  
связанные с глобализацией  . . . . . . . . . . . . . 271

С П И СО К И СТОЧ Н И КО В . . . . . . . . . . . . . . . 283

Введение

Целью настоящего исследования является обзор 
французской системы бесплатного предоставления 
лекарственных средств. Приведенный анализ может представлять интерес при соответствующих изменениях в лекарственном обеспечении населения 
в России. Проблему лекарственного обеспечения населения нельзя рассматривать отдельно от системы 
здравоохранения, поскольку во Франции на долю 
лекарственного обеспечения приходится 16% расходов на здравоохранение. В Европе бесплатное 
предоставление лекарственных средств никогда 
не было целью. Вместе с тем в настоящее время лекарства предоставляются почти бесплатно, а затраты домохозяйств на лекарства стремятся к нулю. 
Во Франции в 2019 г. они составляли 7% от стоимости потребляемых лекарств. Организация бесплатного предоставления лекарств осуществляется путем 
компенсации или погашения расходов. Финансирование данной системы во Франции и в Германии 
происходит по принципу страхования из средств, 
полученных в рамках обязательных отчислений 
с доходов. В Бельгии финансирование осуществляется за счет средств государственного бюджета. 
Также может применяться система частного страхования, находящаяся под контролем государства,  

Система лекарственного обеспечения населения во Франции

8

как, например, в Нидерландах. Еще один вариант, существующий в Европе, меньше напоминает систему бесплатного предоставления лекарственных средств. Государство обеспечивает 
медицинское обслуживание на национальном уровне, а его финансирование осуществляется за счет налоговых поступлений. 
Центральные или местные органы власти финансируют большинство текущих расходов системы здравоохранения. В этом случае 
перечень бесплатных медицинских услуг строго определен. Примером такой системы может служить Национальная служба здравоохранения Великобритании (National Health service, NHS). Когда возникает нехватка средств, это может привести к огромным 
очередям на медицинское обслуживание. Кроме того, есть риск 
параллельного развития системы частного медицинского обеспечения для самых богатых. Это так называемая двухступенчатая 
система. Примерами такой системы являются страны Южной Европы (Греция, Италия и Португалия).
Анализ французской системы бесплатного предоставления лекарственных средств должен проводиться в рамках исследования 
всех элементов медицинского обеспечения, в том числе системы медицинского страхования (Национальная касса страхования на случай временной нетрудоспособности (Caisse nationale 
d’assurance maladie, CNAM)). Она является вторым по значимости направлением социальной защиты после направления, связанного с пенсионным обеспечением (часть I). Также нужно обладать знаниями об элементах, входящих в систему оборота 
лекарственных средств, как и о самих лекарственных средствах, 
фармацевтической промышленности, фармацевтах-первостольниках и врачах (часть II). Именно внутри данной системы обеспечивается бесплатное предоставление лекарственных средств 
под контролем Национальной кассы страхования на случай временной нетрудоспособности (Caisse nationale d’assurance maladie, 
CNAM) (часть III). Французский подход бесплатного предоставления лекарственных средств имеет определенный успех, поскольку в течение последних 10 лет расходы на лекарственные средства 
остаются на одном уровне, а размер остатка, оплачиваемого домохозяйствами, продолжает снижаться. При этом, однако, у этой 
системы есть свои слабые места, в частности из-за того, что фармацевтические компании могут навязывать государству высо

Введение

кие цены, которые формируются непрозрачно. Успехи и сложности, с которыми сталкивается политика в сфере лекарственных 
средств, проанализированы в части IV с учетом детального рассмотрения структуры расходов на лекарственные средства и применения дженериков. Затем рассматриваются меры, принимаемые государством для сдерживания расходов, и в заключение 
обсуждаются актуальные вопросы безопасности лекарственных 
средств.

Часть 1. Система социальной 
защиты во Франции

Системе социальной защиты во Франции исполнилось 75 лет. Она сформировалась в послевоенный 
период на базе Национального Совета Сопротивления в 1945 г. Народ единогласно выступил за ее сохранение. Это национальное объединение, помимо 
решения политических задач, послужило стимулом 
для реализации комплексного плана мероприятий 
в сфере социальной защиты, имевшего целью «обеспечить всех граждан средствами к существованию 
во всех тех случаях, когда они не способны обеспечить их самостоятельно, под руководством представителей заинтересованных лиц и государства». 
Кроме общего режима, который действует в отношении всех наемных работников компаний частной 
формы собственности и сотрудников, работающих 
не по найму, к базовым режимам относятся режим 
сельскохозяйственных работников (наемные работники, занятые в сельском хозяйстве, и фермеры) 
и режим самозанятых (ремесленники и предприниматели; данный режим был создан совсем недавно, 
в 2008 г.). Данная база дополнена также полутора десятками специальных режимов.

С момента своего появления система социальной 
защиты представляет собой одновременно совокупность страховых выплат, сеть организаций и модель 

Система лекарственного обеспечения населения во Франции

12

социального диалога. Предоставление выплат (поддержки) осуществляется с учетом основных социальных рисков, связанных 
с утратой дееспособности (сентябрь 2009 г.), при наступлении 
определенных событий в жизни: производственная травма, заболевание, беременность, рождение ребенка, пенсия и т. д. Органы 
социальной защиты осуществляют управление всеми покрываемыми рисками, за исключением общего режима, который, ввиду 
своей масштабности, требует наличия специальной организации, 
представленной различными направлениями: Основной фонд 
медицинского страхования (Caisse primaire d’assurance maladie, 
CPAM); Касса по выплате семейных пособий (Caisse d’allocations 
familiales, CAF); Касса пенсионного и медицинского страхования работников (Caisse d’assurance retraite et de santé au travail, 
CARSAT); Объединение по сбору отчислений в фонды социального страхования и семейных пособий (Union de recouvrement de 
sécurité sociale et d’allocations familiales, URSSAF).

1.1. Философия французской системы 
социальной защиты

Первоначальная концепция системы социальной защиты представляла собой оригинальную модель репрезентативного управления, в которой социальный диалог играл ключевую роль в процессе принятия решений. Каждая организация как на местном, 
так и на национальном уровне управлялась органом, состоящим из представителей сообщества, непрямых представителей 
из числа членов профсоюзов для общего режима, участников режима в случае режима сельскохозяйственных работников и квалифицированных специалистов, назначенных государством. 
Эта французская модель системы социальной защиты соответствует принципу общественного блага, т. е. ресурса, распределяемого группой людей, а также принципу общности, и исходит 
из возможности самоорганизации и самоуправления граждан 
без вмешательства государственных или частных организаций 1. 
Таким образом, система социальной защиты в своем первона
         1 Drillon Gaël: À propos de la Sécurité sociale française. La Sécu est-elle 
toujours un bien commun?, Éthique publique, vol. 17, No. 2, 2015. https://
doi.org/10.4000/ethiquepublique.2289

Система социальной защиты во Франции

чальном виде не представляла собой ни частную организацию, 
поскольку не имела единого собственника, представленного физическим или юридическим лицом, ни государственное учреждение, так как управление ею осуществлялось без участия государственного органа. В целом она даже не была в строгом смысле 
слова организацией, поскольку стремительно развивалась, что 
было обусловлено коллегиальностью принятия решений.
Первоначальная философия системы социальной защиты образца 1945 г. претерпела ряд изменений. Были ли эти изменения 
отказом от принципов 1945 г. или только реакцией на перемены, 
произошедшие в мире? Дискуссия продолжается в 2020 г., и мы 
постараемся осветить некоторые ее аспекты. Система социальной защиты по-прежнему остается общественным благом. Она 
является основополагающим фактором сосуществования людей 
в обществе и смягчает экономические и социальные кризисы. 
За последние 70 лет удалось достичь значительных успехов, в том 
числе благодаря основополагающим принципам системы социальной защиты:

 
– «Создается система социальной защиты, которая должна защитить работников и их семьи от любых рисков, которые могут уменьшить их возможность зарабатывать или полностью 
лишить их заработка, обеспечить женщин в период беременности и помочь покрыть необходимые семейные расходы» 1.
 
– «Каждый человек как член общества имеет право на социальное 
обеспечение и на осуществление необходимых для поддержания 
его достоинства и для свободного развития его личности прав 
в экономической, социальной и культурной областях путем национальных усилий и международного сотрудничества и в соответствии со структурой и ресурсами каждого государства» 2.

За 75 лет своего существования французская система социальной защиты пережила множество реформ. На основании конституционного закона 1996 г., а также законов 2005 и 2008 гг. 

         1 Статья 1 указа от 4 октября 1945 г. «О создании системы социальной защиты. https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JO

RFTEXT000000698857#:~: text=Il%20est%20institu%C3%A9%20une%20
organisation, de%20famille%20qu’ils%20supportent.
         2 Статья 22 Всеобщей декларации прав человека.

Система лекарственного обеспечения населения во Франции

14

были внесены изменения в Конституцию 1958 г. В статью 34, касающуюся полномочий парламента, был добавлен новый абзац. 
В результате этих реформ была создана прямая связь между финансами системы социальной защиты и государственными финансами, а парламент и в особенности правительство заняли 
главное место в цепи принятия решений по вопросам расходов 
и поступлений от системы социальной защиты. Закон о финансировании системы социальной защиты устанавливает основные направления политики в этой сфере, а также основные цели 
системы, общие условия ее финансового равновесия, позволяет спрогнозировать объемы поступлений, цели расходования 
средств, а также финансовую сбалансированность. Условия, касающиеся целей и принципов управления, по каждому режиму 
формализуют договорной подход между государством и главами 
сети (указ № 344 от 24 апреля 1996 г.). Эти договоры, инициированные государством, усиливают давление на органы социальной защиты путем предъявления требований к продуктивности 
в рамках парадигмы «цель —  результат».
Интересно также отметить, что с момента принятия закона 
от 13 августа 2004 г. роль паритетного органа по управлению системой медицинского страхования (общий режим) в рамках долгосрочного договора с государством сведена до консультативной 
и совещательной. Это не так очевидно для других направлений 
или режимов социальной защиты: статья L-200–3 того же кодекса 
делает акцент на «консультативных полномочиях органов социальной защиты». Управление системой социальной защиты перестало осуществляться на основании социального диалога. Система 
незаметно перешла к государственному управлению на основании показателей эффективности по образцу других организаций, 
нацеленных скорее на экономическую выгоду, нежели на общественную пользу.
Реформа 2008 г. ограничивает сферу применения статьи 49–
3, которая позволяет правительству принимать положения законодательства без голосования по проекту закона. Но при этом 
ее действие распространяется на проекты законов, касающихся финансов и финансирования системы социальной защиты. 
Об исчезновении системы управления, основанной на необходимости договариваться, свидетельствуют и другие факты,